16. Wpływ chorób przyzębia na zdrowie całego organizmu – dr n. med. Lidia Jamróz-Wilkońska:

CZYM SĄ CHOROBY PRZYZĘBIA I CO O NICH WIEMY?

MAGDALENA KARPIŃSKA: Dzień dobry Pani Doktor! Bardzo cieszę się, że spotykamy się ponownie. Zdradzę tylko, że tym razem widzimy się w Krakowie.

LIDIA JAMRÓZ-WILKOŃSKA: Dzień dobry.

MK: Tak jak już wspomniałam, widzimy się po raz drugi w ramach tego podcastu. Całkiem niedawno nagrywałyśmy rozmowę poświęconą badaniom krwi w chirurgii stomatologicznej. Jeżeli ktoś z Was jeszcze nie miał okazji wysłuchać tego odcinka, to mocno Was do tego zachęcam. Podlinkuję go Wam również oczywiście pod dzisiejszym podcastem. Natomiast dziś spotykamy się, aby porozmawiać o tym, jak choroby przyzębia wpływają na choroby ogólne i na to, co dzieje się w naszym całym organizmie. I nie bez powodu właśnie Panią Doktor zaprosiłam do tego tematu, gdyż jest Pani specjalistą periodontologiem, prawdziwą pasjonatką periodontologii, szkoli Pani Doktor też od wielu już lat innych lekarzy właśnie z obszaru periodontologii, także między innymi u nas w Dental Day. Odnośnie tematu właściwego naszej rozmowy, to chciałabym, żebyśmy jeszcze dosłownie przez chwilę porozmawiały o samych chorobach przyzębia. I moje pierwsze pytanie jest następujące. Co współcześnie wiemy w ogóle o chorobach przyzębia?

LJW: Choroby przyzębia to takie choroby wśród społeczeństwa mało znane. „Jakieś gdzieś tam coś” o dziąsłach. Natomiast realnie, klinicznie w medycynie choroby przyzębia to choroby zapalne, które charakteryzują się takim postępującym zniszczeniem aparatu zawieszeniowego zęba. Powoli dochodzi do klinicznej utraty przyczepu, utraty kości wyrostka zębodołowego, pojawiają się kieszenie przyzębne i nieodłącznym elementem jest krwawienie z dziąseł. Powoli choroba postępuje aż do takiego momentu, w którym możemy tracić zęby nawet samoistnie, czyli czasami dla pacjentów pierwszym objawem choroby jest utrata zęba. Jeżeli chodzi o źródło chorób przyzębia, to w pewnym sensie źródłem jest z jednej strony higiena pacjentów, ale z drugiej strony są to bakterie. I jeszcze mamy po drugiej stronie barykady układ odpornościowy pacjenta. Na stan przyzębia mają oczywiście wpływ takie nawyki jak palenie, ale także otyłość, choroby, takie jak cukrzyca – tu zależność jest w ogóle dwukierunkowa. Cukrzyca wpływa też na choroby przyzębia i stan jamy ustnej, a choroba przyzębia modyfikuje cukrzycę i nasila jej powikłania. Także choroba przyzębia to jest taka choroba, która ma ogromny wpływ na nasze zdrowie ogólne.

PŁYTKA NAZĘBNA, UKŁAD ODPORNOŚCIOWY I ŹRÓDŁA STANÓW ZAPALNYCH

MK: Co jest źródłem chorób przyzębia? Chciałabym, żebyśmy to rozwinęły, bo w dużym uproszczeniu każdy z nas w pierwszym momencie ma skojarzenie, że choroby przyzębia biorą się stąd, że nie myjemy zębów i nieodpowiednio dbamy o higienę jamy ustnej. Czy to faktycznie jest tak?

LJW: Jest to zbyt duże uproszczenie, dlatego że na pewno każdy z nas zna osobę, która albo nie lubi myć zębów, albo ich nie myje i nie choruje na choroby przyzębia, a mamy takie osoby, u których pojawiało się niemycie zębów jako na przykład epizod, gdzieś byli w szpitalu i raz nie umyli zębów przez tydzień, bo byli chorzy, bo nie mogli wstać z łóżka, i nagle rozwinął się u nich proces zapalny, który nie przestawał się toczyć i zaczęli chorować na chorobę przyzębia. To wynika z tego, że inicjacją choroby jest płytka nazębna, ale w niej są bakterie. I dochodzi do takiej dysbiozy w kieszeniach, gdzie zbiera się ta płytka nazębna. Te bakterie stają się coraz to bardziej negatywne, patogenne, ponieważ normalnie w buzi mamy jakąś równowagę, jak w przyrodzie. Czyli mamy i te dobre, i te złe, tak jak w jelitach. I w momencie, kiedy zacznie się ta dysbioza, zacznie się zbierać coraz to więcej tej płytki nazębnej, a trafi to wszystko na osobę, która jest w pewnym sensie bardziej podatna na choroby immunologiczne, czyli ma bardziej wrażliwy układ immunologiczny, to wtedy rzeczywiście się to rozwija. Kiedyś dzieliliśmy choroby przyzębia na choroby przyzębia agresywne i przewlekłe. Dzisiaj już tego nie mamy, tego podziału, dlatego że ta sprawa jest dużo bardziej skomplikowana, czyli wiąże się to bezpośrednio z immunologią, jakby z odpowiedzią na reakcję na bakterie – czyli to nie te bakterie jedzą naszą kość i jedzą nasze dziąsła, ale to, co te bakterie wytwarzają, powoduje w konsekwencji rozwój stanu zapalnego, który jest inicjowany w pewnym sensie przez nas samych w ramach obrony przed tymi bakteriami.

WPŁYW PALENIA PAPIEROSÓW, OTYŁOŚCI I GENETYKI NA DZIĄSŁA

MK: A jak jest z tym paleniem, o którym wspomniała Pani Doktor chwilę wcześniej? Jak duże znaczenie dla przyzębia ma palenie papierosów?

LJW: Palenie ma ogromny wpływ, bo palenie papierosów oprócz wpływu kancerogennego, czyli wpływu na to, że może powstać rak jamy ustnej (różne typy nowotworów mamy w jamie ustnej i jest ich coraz więcej w Polsce), to palenie powoduje, że nie powstają nowe naczynia krwionośne i jakby nie ma etapu gojenia. Czyli jeżeli zaczyna się proces zapalny i organizm chce sobie z tym poradzić, to troszeczkę to jest utrudnione. Dodatkowo palenie zmienia temperaturę w jamie ustnej. Jest cieplej, więc jest lepsze środowisko do rozwoju bakterii beztlenowych. Palenie powoduje też zmianę ilości tlenu w jamie ustnej. Wbrew pozorom palacz zmienia po prostu środowisko jamy ustnej i dlatego ułatwia rozwój tym bakteriom. Ale ciekawostka: palacze często nie mają objawu krwawienia z dziąseł. Bardzo długie lata palą papierosy i jakbyśmy się ich zapytali, czy kiedykolwiek podczas szczotkowania mieli jakiekolwiek krwawienie z dziąsła, to by powiedzieli, że nie. Ale to właśnie wynika z tego zaburzenia rozwoju naczyń krwionośnych. Po prostu nie następuje gojenie. Jeszcze jest taka grupa pacjentów, to też warto wspomnieć – oprócz tych, którzy nie myją zębów, nie dbają o higienę – dodałabym tutaj takie bardzo rzadkie, ale jednak, choroby genetyczne, o których się nie mówi, ale one są. Na przykład jest zespół Papillona-Lefèvre, który jest chorobą dziedziczoną autosomalnie recesywnie, i mamy wówczas do czynienia z zapaleniem przyzębia i zaburzeniem kodowania białka katepsyny C, i to wpływa negatywnie na produkcję kolagenu, a dodatkowo mamy taki objaw rogowacenia dłoni i stóp. Jest to bardzo przykre, ale tę chorobę diagnozuje się najczęściej u dzieci. I o czym się nie mówi, ale takie dzieci się zdarzają i po pierwsze rodzice idą oczywiście z dłońmi i stopami do dermatologa, mało kto zagląda do jamy ustnej – no bo niestety nie jest to w Polsce popularne, żeby lekarz ogólny zaglądał do jamy ustnej, a szkoda. Myślę, że gastroenterolodzy zaglądają, ale dermatolodzy raczej rzadko. Więc ta choroba jest dość poważna, ponieważ dzieci tracą zęby tak jak dorośli, ale często są to już zęby stałe. Bo na przykład ktoś ma kilkanaście lat i już miałby zęby stałe, i wiemy, że ta osoba będzie osobą praktycznie bezzębną. Trzeba będzie to zaplanować, długo się leczy. Ważne jest prowadzenie takich pacjentów, żeby te zęby utrzymać jak najdłużej, ponieważ dziecko się rozwija, rośnie kość. I jak rośnie kość i są zęby, to ten przebieg rozwoju jest zupełnie inny niż gdyby tych zębów nie było. Chciałam o tym wspomnieć, ponieważ choroby przyzębia to nie jest tylko płytka nazębna i niemycie zębów, tylko jak widać, to jest bardzo dużo rzeczy. Wiemy też, że otyłość ma ogromny wpływ. Wiemy nawet, że są badania przeprowadzane wśród różnych ras, gdzie ktoś rzeczywiście bardziej ma predyspozycje do chorowania. Okazało się, że jedna z grup Indian jest bardziej na to podatna. Zresztą to też pokazuje związek z otyłością. Indianie są na przykład grupą etniczną, która jest uwarunkowana na bycie w głodzie, na przetrwanie. I stąd, ponieważ zmieniły się czasy i oni normalnie żyją, mogą jeść o każdej porze, kiedy chcą, dlatego są otyli, bo ich genetyka jest uwarunkowana na gromadzenie. I to samo jest z chorobami przyzębia. U nich jest to skorelowane.

JAK OBJAWIAJĄ SIĘ CHOROBY PRZYZĘBIA W JAMIE USTNEJ?

MK: Jak choroby przyzębia objawiają się w jamie ustnej? Pani Doktor powiedziała na przykład o krwawieniu, jakie może pojawić się w jamie ustnej. Często mówi się też o różnych zaczerwienieniach, obrzękach. Co jeszcze warto wymienić?

LJW: Generalnie to jest tak, że ci pacjenci, którzy nie palą, będą widzieć to krwawienie i jest taka jedna rzecz, na którą chciałabym zwrócić uwagę. Często pacjenci z chorobami przyzębia, którzy przychodzą do mnie pierwszy raz, a już mają chorobę zaawansowaną albo wreszcie trafili do periodontologa pomimo tego, że już ta choroba się toczy, na pytanie co robili, gdy krwawiło dziąsło, odpowiadają przede wszystkim, że zaprzestawali mycia zębów, bo myśleli, że to będzie bardziej korzystne, jeśli nie będą tych dziąseł dotykać i drażnić, bo im się to wygoi. Naszą rolą jako lekarzy dentystów jest uświadomienie ich, że zabrudzona rana, zabrudzona tą płytką na zewnątrz, nigdy się nie wygoi. To będzie proces, który będzie się cały czas toczył. I to jest taka drobna rzecz, ale gdybyśmy każdemu pacjentowi odwracali to myślenie, to bardzo wielu pacjentów poprawiłoby higienę na etapie początkowym. A często jest właśnie tak, że pacjenci sami próbują sobie radzić i uznają, że dobrze, krwawi, to przestaję, może czymś tam popłuczę buzię. Oczywiście zawsze wtedy wybierają środki chemiczne, które nie zabijają tych bakterii, więc nie pomaga im to. I tak się toczy ta choroba powolutku aż do pierwszego rozchwiania zębów, przemieszczenia tych zębów i wtedy, czyli już w zaawansowanej chorobie, najczęściej trafiają pacjenci do periodontologa.

MK: Jakie są jeszcze objawy choroby przyzębia?

LJW: To jest bardzo różne. Może być to nieprzyjemny oddech. Niektórzy pacjenci są na tym punkcie wyczuleni, ponieważ to są bakterie beztlenowe. Często wytwarzają one siarkowodór, więc jest nieprzyjemny zapach z jamy ustnej. Czasami jest to związane z halitozą – to też jest dość specyficzne rozpoznanie, niekoniecznie związane zawsze z chorobami przyzębia, ale może być. I wtedy ci pacjenci zgłaszają się na przykład nie z powodu choroby przyzębia czy krwawienia z dziąseł, tylko dlatego, że mają nieprzyjemny oddech. A to, że odkrywamy, że są chorzy, to jest dodatkowa rzecz. Czasami choroba przyzębia jest niestety w taki smutny sposób diagnozowana w momencie, kiedy pacjent traci na przykład implant. Okazuje się, że owszem, tracił zęby, były wszczepione implanty, ale nikt nie zdiagnozował choroby przyzębia i wytworzyło się periimplantitis, pacjent traci implant i wtedy zaczyna się taka trudna droga, dlatego że już zazwyczaj są odsłonięte inne implanty, śruby, pacjent ma aktywną chorobę przy innych zębach i pozostaje pytanie, w którą drogę iść. Czy wszystko zresetować, usunąć i na przykład wprowadzić nowe implanty, czy leczyć? Zawsze leczyć, dlatego że pamiętajmy, iż owszem, periimplantitis jest spowodowane przez inne bakterie niż choroby przyzębia – to wiemy, to już jest udowodnione – ale choroba przyzębia wpływa na metabolizm kości. Jeżeli obok implantu jest ząb z chorobą przyzębia, to nie jest to bez znaczenia, bo to się po prostu razem kumuluje. I to samo na przykład dotyczy próchnicy. Jeśli mamy pacjentów z chorobą przyzębia, to ważne jest, żeby też leczyć ubytki próchnicowe, dlatego że te bakterie wspomagają biofilm periodontologiczny. Z kolei źle wyleczone zęby kanałowo też będą współgrać z biofilmem perio i będzie się to nakręcało, a zmiany endo-perio są bardzo trudne do leczenia. I pacjent ma właściwie 50% szans na utratę zęba, czyli to jest bardzo dużo, to jest taka gra pół na pół, więc jest trudno to leczyć.

WPŁYW CHORÓB PRZYZĘBIA NA ZDROWIE CAŁEGO ORGANIZMU

MK: Wydaje mi się, że po wstępie dotyczącym chorób przyzębia możemy przejść do głównego tematu, czyli do tego, że to, co się dzieje w jamie ustnej, wpływa na nasz cały organizm. Jak choroby przyzębia wpływają na zdrowie całego organizmu?

LJW: Choroby przyzębia wpływają wielokierunkowo na cały organizm. Mamy konkretne szczepy bakterii, które już zostały zbadane i wiemy, że wywołują konkretne problemy. Na przykład dotykają układu krwionośnego poprzez aktywację zapalenia w naczyniach krwionośnych, bo już w dzisiejszych czasach wiemy, że miażdżyca to jest proces zapalny. Nie tylko spowodowany problemami z lipidami, ale przede wszystkim proces zapalny naczyń. I tutaj ogromne znaczenie mają właśnie te bakterie. Mogą prowadzić też do zawału serca, zatoru, powodują cukrzycę. Także dużo chorób ogólnych, które są tak naprawdę bardzo powszechnymi chorobami. Jeżeli chodzi o wielkość tego stanu zapalnego wokół wszystkich zębów, to porównywalna jest ta rana do wielkości dłoni. Jeżeli uświadomimy sobie, że mamy krwawiącą ranę wielkości dłoni na naszym ciele, która jest obłożona bakteriami, no to gdyby to było na nodze, podejrzewam, że każdy wylądowałby na SOR-ze i nie wyszedł stamtąd tak szybko, chciałby, żeby coś z tym zrobić. Tylko trzeba to uświadomić naszym pacjentom, no bo tego nie widać na pierwszy rzut oka. My tę krew, która jest, połykamy, te bakterie też połykamy, to oczywiście ma też wpływ na układ pokarmowy. Ma wpływ na układ immunologiczny. Czyli mamy taki przewlekły stan, mamy bakterie o specyficznych cechach oraz wiele czynników pośrednich wywołujących uszkodzenie też układu immunologicznego. Niektóre z tych bakterii potrafią wniknąć bezpośrednio do limfocytu i zacząć sobie tam żyć. Bardzo poważna sprawa, to jest taki wróg od środka. I te choroby ogólnoustrojowe przykrywają często problem, że jest też problem z przyzębiem. A niestety lekarze, którzy prowadzą leczenie tych chorób – muszę powiedzieć, że akurat kardiolodzy, reumatolodzy i diabetolodzy zwracają na to uwagę, ale często pacjenci są prowadzeni przez lekarzy pierwszego kontaktu. Mają rozpoznaną cukrzycę, ale później już lądują gdzieś u lekarza w przychodni, gdzie jest kontynuacja podawania leków, ale nikt nie zwraca uwagi na to, co dzieje się w jamie ustnej. I tutaj jak mamy wywiad taki pierwszorazowy w gabinecie, to byłoby dobrze, żeby od razu wyłapać tych pacjentów pod tym kątem. Mamy naprawdę bardzo duże szanse, nawet 90% szans, że ci pacjenci z cukrzycą mają problemy z przyzębiem. Musimy ich po prostu tylko wyłapać, a mamy w zasadzie to napisane w karcie.

MK: Ja jeszcze o tych pacjentów z cukrzycą na pewno zapytam na dalszym etapie tak bardziej szczegółowo. A teraz chciałabym, żebyśmy rozwinęły ten wątek z mechanizmem działania bakterii zgromadzonych w jamie ustnej. Jaki jest mechanizm działania bakterii zgromadzonych w jamie ustnej?

LJW: Patofizjologia zapalenia przyzębia polega na tym, że początkowo na brzegu dziąsła i w szczelinie dziąsłowej gromadzi się biofilm, który staje się coraz to bardziej dysbiotyczny, a to z kolei prowadzi do dysregulacji odpowiedzi immunologicznej zapalnej gospodarza, czyli człowieka, w którym bytują te bakterie. I taka rozkręcona dysbioza prowadzi do utraty tkanek przy zębie. W jamie ustnej znajduje się około 26% bakterii z całego organizmu. W jelitach mamy 29%, więc to, co dzieje się w jamie ustnej, ma ogromne znaczenie i ma prawo mieć wpływ nawet na cały organizm. I tak samo jak w jelitach ta dysregulacja (to, o czym się czasami mówi o takim SIBO, rozrost tej patologicznej flory) powoduje naprawdę duże problemy u pacjentów, to podobnie jest w chorobach przyzębia. Nagle bakterie, które powinny żyć w jakimś porządku w jamie ustnej – mamy też te pozytywne bakterie, mamy też grzyby, które sobie bytują i wszystko żyje w jakiejś równowadze – nagle to wszystko zaczyna źle działać, mamy przewagę tych negatywnych, których albo nie powinno być, albo są, ale w małej ilości. Mamy po prostu zaburzoną odpowiedź immunologiczną. Oprócz tego te bakterie potrafią wyłączać nam układ odpornościowy, podkręcać też ten stan zapalny, więc bardzo trudno się leczy te choroby. Nie możemy podać na przykład, jak pacjenci czasem myślą, że wystarczy podać lek przeciwzapalny i powinno zadziałać. No niestety nie zadziała, dlatego że wiemy, iż nie jesteśmy w stanie zabić tych bakterii. Jesteśmy w stanie przede wszystkim w pierwszej kolejności ograniczyć ich ilość, żeby układ odpornościowy mógł zadziałać. I o to w tym chodzi. Także jeszcze warto zwrócić uwagę na taki fakt, który już jest mocno udowodniony naukowo, że choroba przyzębia ma wpływ na metabolizm kości. I na przykład samo usunięcie wszystkich zębów i nagłe zastąpienie ich implantami nie zatrzyma tego procesu jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki. Dzieje się tak dlatego, że na przykład osteoklasty, czyli komórki powodujące resorpcję kości, powstają z osteocytów, osteoblastów oraz specyficznych limfocytów. Aktywacja tych osteoklastów do działania następuje wydzielaną przez te periopatogeny endotoksyną, jaką jest lipopolisacharyd, albo poprzez zaburzenie równowagi metaloproteinaz. Także dzięki periopatogenom aktywowane są interleukiny, takie jak interleukina 6, 11, 17. I najważniejszym zaburzeniem jest układ RANKL/RANK, który odpowiada za resorpcję kości. Oczywiście w wielu dziedzinach to jest poruszane, no bo każdy, kto zajmuje się resorpcją i regeneracją, zna ten układ, ale wyobraźmy sobie, że tutaj te bakterie promują wszystko, co jest tylko możliwe, żeby ta resorpcja następowała. Więc to, że nagle usuniemy zęba, nie znaczy, że bakterie dostają maila i wyprowadzają się, tylko to się będzie nadal toczyło. Dlatego tak ważne jest, żeby pacjenta przed implantacją, który ma chorobę przyzębia, wstępnie pod leczyć. Leczymy chorobę przyzębia i dopiero w takim stanie lepszym usuwamy zęby i dopiero wtedy robimy implantację, bo prawda jest taka, że nie wyłączymy tego jakbyśmy nacisnęli guzik – to tak nie zadziała.

CHOROBY PRZYZĘBIA A IMPLANTY ZĘBOWE

MK: Czyli leczenie chorób przyzębia jest to proces i może być on rozciągnięty nawet na kilkanaście miesięcy?

LJW: Choroby przyzębia leczy się czasem długo. Pierwsze to musimy zapanować nad chorobą ogólną. Dlatego robimy też badania krwi i badamy, na co pacjent choruje, i odsyłamy do odpowiednich specjalistów, żeby to regulować z tej strony. A my z naszej strony musimy leczyć chirurgicznie i niechirurgicznie choroby przyzębia. A z trzeciej strony jest jeszcze pacjent, który musi zmienić swoje nawyki higieniczne. Jak to wszystko zadziała na tych trzech etapach, to jesteśmy w stanie dokonać remisji choroby i rzeczywiście pacjenci z bardzo rozchwianymi zębami nagle patrzą i widzą, że te zęby się nie chwieją, nie krwawią, że jest stabilnie. I w dzisiejszych czasach leczymy też takich pacjentów ortodontycznie – te przemieszczenia zębów naprawiamy i nawet to jest bardziej wskazane niż od razu implantacja i ekstrakcja. Według tych najnowszych badań orto-perio mówi się o tym, żeby nawet jeśli planujemy docelowo albo myślimy, że być może ten ząb nie będzie w dobrym stanie i będziemy musieli go usunąć, jest w zaawansowanej chorobie przyzębia, mamy dużą utratę kości – to leczymy ortodontycznie, oczywiście po wstępnej fazie leczenia perio, ustawiamy zęby w odpowiednim ułożeniu na wyrostku i w tych badaniach wychodziło, że zęby, które pierwotnie wskazywaliśmy jakby na niebyt, w większej części zostają. I usuwamy ich zdecydowanie mniej. Czy to jest korzystne? Bardzo korzystne, no bo wiemy też z takich badań z ortodoncji i periodontologii, że w PDL-u, czyli w tych komórkach przestrzeni ozębnowej, mamy czynniki, które odpowiadają za budowę kości: BMP-2, BMP-4, i rzeczywiście to ma ogromne znaczenie. Te badania były przedstawione ostatnio w Singapurze, to były badania przeprowadzone na Uniwersytecie w Hongkongu, które troszkę odwracają trend: czyli mamy bardzo chorego pacjenta, leczmy go i starajmy się naprawić ustawienie zębów, a później okazuje się, że te zęby nie wszystkie idą do ekstrakcji.

DLACZEGO NAWET LEKKIE ZAPALENIE PRZYZĘBIA WPŁYWA NA ZDROWIE OGÓLNE?

MK: Pani Doktor dużo powiedziała o takich pacjentach, którzy są już w dość ciężkim stanie. Mam tu na myśli to, że mają ruchomość zębów albo tracą zęby. I zakładam, że choroby przyzębia w takim stanie wpływają na nasz cały organizm i na to, co się w tym organizmie dzieje. Na jakim etapie muszą być choroby przyzębia, by wpływały na cały organizm?

LJW: Nawet na początku choroby przyzębia, to znaczy jeśli mamy samo krwawienie, to najprawdopodobniej będzie to zapalenie dziąseł, jeżeli nie ma tych innych elementów choroby przyzębia, o których mówiłam na samym początku. Nawet to zapalenie dziąseł czy wstęp do choroby przyzębia, nawet lekkie czy umiarkowane zapalenie ma wpływ na zdrowie ogólne. No bo wiemy już, że te choroby powolutku, dyskretnie wpływają na zmiany w organizmie. Jeżeli pojawiają się te bakterie związane z chorobami przyzębia, to one już mają zdolność do przechodzenia w inne miejsca w naszym ciele, więc siłą rzeczy działają. To jest tak, jakbyśmy mieli taki dyskretny, przewlekły stan zapalny, czyli coś takiego, jak mają czasami pacjenci reumatologiczni, że na początku choroby, w takich nieagresywnych chorobach reumatologicznych, dyskretnie coś się dzieje. Więc to będzie wpływało na nasze samopoczucie, na to, czy na przykład drobne infekcje przechodzimy trudniej, czy lżej. Więc jeżeli mamy takie problemy, to z każdą rzeczą, z którą zmagamy się w medycynie, będzie dużo gorzej. Będziemy się dużo gorzej goić, rany nie będą tak szybko się nam zasklepiały. Będziemy mieć problemy ze skórą, bo to też będzie miało wpływ na nasz przewód pokarmowy, bo my to cały czas połykamy, więc siłą rzeczy tak to się będzie działo. A jeżeli chodzi o zaawansowanie w stosunku do leczenia, im dalej, im bardziej zaawansowana choroba, tym trudniej się leczy, bo mamy więcej siłą rzeczy powikłań. Już mamy wtedy powikłania ogólnoustrojowe i w jamie ustnej. Najlepsze jest to, że najmniej zaawansowana choroba przyzębia ma ogromny wpływ już na zdrowie ogólne, a w jamie ustnej jest taka dyskretna, że albo jej nie widać, albo jeszcze nie czujemy tego wpływu. Więc tak naprawdę wcześniej pojawiają się problemy ogólnoustrojowe.

MK: Czy choroby przyzębia przyspieszają u pacjenta pojawienie się zupełnie nowych chorób ogólnych, których dotychczas nie miał, czy być może przyspieszają rozwój chorób już zdiagnozowanych?

LJW: Jeśli chodzi o pojawienie się nowych chorób, ma to wpływ na układ sercowo-naczyniowy i wpływ na cukrzycę. Natomiast zawsze choroba przyzębia będzie pogarszać stan wszystkich chorób wewnątrz nas – czy to będą choroby reumatyczne... Zauważmy, że każdy dobry reumatolog zawsze zapyta się nas o stan jamy ustnej, poprosi o zaświadczenie od lekarza. Czy jak mamy hematologicznych pacjentów, czyli bardzo ciężko chorych, to od razu zwracamy uwagę na jamę ustną. I wcale nie chodzi tu o próchnicę, tylko chodzi o choroby przyzębia. Jeśli popatrzymy na wytyczne co do na przykład wskazań do antybiotykoterapii przy różnych schorzeniach, to zawsze jest pytanie: a co z uzębieniem? Dodatkowo zwróćmy uwagę, że uważa się, iż pacjenci periodontologiczni i zabiegi periodontologiczne to są zabiegi, przy których będzie dużo większe krwawienie niż przy innych. Czyli są to zabiegi wysokiego ryzyka krwawienia, no bo tam mamy do czynienia z bardzo poważnym stanem zapalnym. I jeszcze warto przypomnieć, o czym raczej każdy stomatolog wie, że jak usuwamy zęba, to od razu mamy taką przejściową bakteriemię w organizmie. I może nawet dojść do podwyższenia temperatury ciała tak do doby po usunięciu zębów, szczególnie im w gorszym stanie ząb, tym większe szanse na to. To pokazuje taką reakcję Schwartza-Sanarellego, z którą zmaga się organizm przy takim wysiewie bakteryjnym do krwiobiegu. U tych pacjentów periodontologicznych zawsze ta ekstrakcja jest dużo gorzej odbierana tak ogólnoustrojowo. Ci pacjenci się naprawdę dużo gorzej czują, bo my wypuszczamy wtedy bardzo dużo bardzo toksycznych bakterii i dlatego też przy pacjentach chorych ogólnie częściej dajemy antybiotykoterapię, żeby nie było problemów ogólnoustrojowych, bo wypuszczamy na krwiobieg bardzo dużo bakterii, a na przykład pacjent jest z grupy ryzyka infekcyjnego. Także to jak najbardziej ma wpływ na zdrowie i ma wpływ na przebieg chorób tych poważnych – czyli na przykład jeżeli mamy pacjenta też kardiologicznego, to jest pacjent, który wymaga szczególnej uwagi, dlatego że ci pacjenci często dowiadują się, że mają chorobę przyzębia (przynajmniej ja mam takie niestety smutne doświadczenie) po pierwszym zawał serca. Oni trafiają interwencyjnie na kardiologię, doprowadzani są powiedzmy do stanu takiego, w którym mogą opuścić szpital, no ale jest informacja, że należy zająć się też uzębieniem i wtedy pojawiają się oczywiście kłopoty, bo ci pacjenci często nie mogą mieć wielu zabiegów od razu takich interwencyjnych z racji tego, że są na podwójnej terapii przeciwpłytkowej z racji tych zabiegów kardiologicznych, i zaczyna się problem. Najprawdopodobniej te zawały są powodowane w pewnym sensie przez te bakterie, tylko dowiadują się post factum. Nie zawsze to są osoby otyłe, bo myślimy, że zawał serca czy miażdżyca to musi być osoba otyła i taka bardzo schorowana. Czasami są to osoby normalnie funkcjonujące w społeczeństwie i nagle się dowiadujemy, że ktoś miał zawał serca. No i właśnie to jest ta grupa, która zazwyczaj ma problemy periodontologiczne.

CHOROBA ALZHEIMERA A PATOGENY W JAMIE USTNEJ

MK: Jest tak, że te choroby przyzębia przyspieszają rozwój pewnych chorób, a czy one mogą być jedynym źródłem jakichś konkretnych chorób?

LJW: Obecnie mamy trochę takich konkretnych bakterii i konkretnych badań. Na przykład myślę, że bardzo ciekawy jest związek – myślę, że taki ciekawszy i nowocześniejszy, jeżeli chodzi o badania – z chorobami neurodegeneracyjnymi, czyli na przykład z Alzheimerem. Bo do tej pory myśleliśmy, że to są płytki amyloidu, gdzieś tam dopatrywano się związku różnych chemikaliów, genetyki, ale okazuje się, że Tannerella forsythia, Treponema denticola czy Porphyromonas gingivalis mają związek z tymi chorobami. Jako główny mechanizm tego związku podaje się, upatruje się w reakcji autoimmunologicznej tkanek centralnego systemu nerwowego w odpowiedzi na produkty właśnie tych bakterii, ich egzotoksyn. I tak jak wcześniej wspomniałam o lipopolisacharydach, a drugą składową tej interakcji z tkanką mózgową jest uszkodzenie śródbłonka naczyniowego w mikrokrążeniu w centralnym systemie nerwowym. Czyli jeżeli znajdujemy te bakterie tam, no to to są bardzo zjadliwe bakterie, że mogą tam po pierwsze dotrzeć, a po drugie okazuje się, że taka bardzo poważna i społeczna choroba jak Alzheimer ma duży związek z chorobami przyzębia. Muszę powiedzieć, że zdarzają mi się pacjenci z chorobą Alzheimera w początkowej fazie, ale niestety to jest tylko kwestia dbania rodziny. Natomiast widzę, że oni mają choroby przyzębia.

DWUKIERUNKOWA ZALEŻNOŚĆ: CUKRZYCA A CHOROBY PRZYZĘBIA

LJW: Inną chorobą, która ma duży związek już odkryty z konkretną bakterią, to jest na przykład cukrzyca. I ta stymulacja jest dwukierunkowa, czyli pacjent ma zły cukier, nie może go wyregulować, a z drugiej strony ma chorobę przyzębia. W chorobie przyzębia nie możemy czegoś zrobić, bo ma ten cukier taki, a diabetolog sobie z tym nie radzi i to jest bardzo trudne, ale jeżeli ma się taki dobry team do współpracy, to naprawdę udaje się tych pacjentów wyprowadzić. Nawet mam taką pacjentkę z bardzo zaawansowanym zapaleniem przyzębia, która z racji tego, że w tej chwili refundowane są te czytniki do cukru, jest w stanie bardzo dokładnie, precyzyjnie i szybko badać ten cukier, więc to plus właściwa higiena, rozpoczęcie procesu leczenia choroby przyzębia spowodowało, że właśnie ta cukrzyca zaczęła się lepiej leczyć. I mamy takich pacjentów dwukierunkowo: czyli albo oni mają cukrzycę, albo my ją odkrywamy.

MK: Pamiętam, jak Pani Doktor mówiła na jednym ze swoich szkoleń, że bardzo często diagnozuje takich pacjentów, którzy mogą mieć cukrzycę, nie są tego świadomi, nie przyjmują żadnych leków, pojawiają się w gabinecie z jakimiś problemami periodontologicznymi, mają nadwagę i Pani wysyła ich na stosowne badania w kierunku cukrzycy.

LJW: Rzeczywiście jest tak, że widzimy po pacjencie, że pacjent jest otyły, jest taki bardziej rumiany, czerwony na twarzy, troszkę źle mu się oddycha. Jak napisze w karcie, że absolutnie nie leczy się na nic, a my już widzimy, że on ledwo oddycha, że dla niego wysiłkiem było wspiąć się do nas z poczekalni, a już dyszy. To jest pacjent, którego i tak musimy zbadać wielokierunkowo, ale rzeczywiście to są pacjenci, którzy najczęściej mają problemy z przyzębiem i do tego nakładają się jeszcze choroby błony śluzowej, bo też to są pacjenci, którzy często mają liszaje. Jest też taki zespół Grinspana, który jest uznawany przez niektórych periodontologów, przez niektórych nie – to jest nadciśnienie, cukrzyca i otyłość, taka triada. To są ci pacjenci, którzy są bardzo charakterystyczni, po prostu od razu widać wszystkie rzeczy, że to jest to. Tu bym jeszcze chciała wspomnieć o takiej bakterii jak Porphyromonas gingivalis, której poświęcono bardzo dużą ilość badań w periodontologii, i jednym z polskich profesorów (notabene z Krakowa) jest profesor Jan Potempa. Zbadał i odkrył taki związek jak gingipainy i one odgrywają ogromną rolę w cytrulinacji białek we współpracy z deaminazą peptydyloargininową, i taka cytrulinacja powoduje powstawanie nowych antygenów w organizmie. I to jest bardzo ważne, bo to może powodować wywołanie takiej reakcji immunologicznej jak autoalergia. I to jest bardzo duże odkrycie – tej gingipainy – które naprawdę umiejscowiło profesora Potempę wśród najbardziej wpływowych profesorów na świecie. Mało może kto o tym wie, ale tak jest. On nadal pracuje w Krakowie i pewnie bada. I taka sytuacja powoduje, że wiąże się obecnie też właśnie tę bakterię z chorobami reumatologicznymi, a mamy tych chorób bardzo dużo. Bardzo podobnie ta cytrulinacja zachodzi w tych chorobach autoimmunologicznych, na przykład jak patrzymy na paciorkowce. Do tej pory myśleliśmy tylko o paciorkowcach, na przykład gdzieś tam w migdałkach, że ktoś ma jakąś przewlekłą infekcję. Ale okazuje się, że właśnie ta bakteria, która jest prawie u każdego pacjenta z takim zaawansowanym perio, ma ogromny wpływ właśnie na to. Dlatego często ci pacjenci tak naprawdę trafiają do nas, jak już są chorzy na coś innego, na przykład na chorobę reumatologiczną.

WPŁYW ZDROWIA PRZYZĘBIA NA PŁODNOŚĆ, CIĄŻĘ I WAGĘ URODZENIOWĄ

LJW: Myślę, że jeszcze warto wspomnieć o utrzymaniu ciąży i możliwości zajścia w ciążę, bo to też ma bezpośredni związek. Niektórzy lekarze ginekolodzy zajmujący się in vitro myślą o tym i rzeczywiście kierują pacjentki czy do dentysty, czy już rzeczywiście stricte do periodontologa, bo mamy jedną bakterię, która autentycznie ma ogromny wpływ na zajście w ciążę i utrzymanie ciąży, i powiem szczerze, że to ma ogromne znaczenie i jest bardzo istotną sprawą dla tych pacjentek. Ja mieszkam nie tak daleko Cieszyna, a bardzo dużo klinik in vitro jest też właśnie po naszej drugiej stronie granicy. Z racji takiego stanu rzeczy, jaki ostatnimi czasy był, dużo kobiet z okolic Śląska decydowało się na in vitro właśnie tam – ze względów finansowych, trochę ze względów też możliwości wykonania wczesnych badań prenatalnych. No i bardzo dużo właśnie tych ginekologów z tych klinik wysyła do periodontologów w celu zbadania, żeby jakby odhaczyć wszystkie rzeczy, które mogłyby mieć wpływ. Mnie zdarzyło się kilka takich pacjentek, które na przykład były już po kilku nieudanych zabiegach in vitro i ich pobyt tak naprawdę u dentysty był związany z estetyką, a ja wiedziałam, że jest problem inny i muszę powiedzieć, że mam kilku rodziców dzieci, które się później urodziły i nie były związane już z in vitro. Także to ma duże znaczenie.

MK: Jaka to jest bakteria?

LJW: Prevotella intermedia.

MK: Jak się ją bada i jak się jej pozbyć?

LJW: Nie da się tak zbadać i pozbyć. Można badać, są testy, ale te testy nie zawsze wyjdą. Przede wszystkim musimy się skupić na tym, że te bakterie są beztlenowe. Więc jeżeli byśmy chcieli zbadać, to nie będzie to taki klasyczny wymaz z jamy ustnej. Musielibyśmy mieć badanie genetyczne, czyli taki real-time PCR. I myślę, że nawet to badanie trzeba umieć pobrać. Natomiast to i tak nic nie da, bo i tak trzeba leczyć chorobę przyzębia. Tutaj liczy się ograniczenie ilości tych bakterii i sposób leczenia tak, jak leczymy chorobę przyzębia. Natomiast nie ma sensu celować tutaj w antybiotyki, dlatego że to może nie zadziałać, bo gdyby tak było, to każdy pacjent z chorobą przyzębia, który raz by sobie wziął w życiu antybiotyk, na przykład penicylinopochodny na zapalenie oskrzeli, nie miałby choroby przyzębia, a tak nie jest po prostu, niestety. To wynika też z dystrybucji antybiotyków. Nie jesteśmy w stanie ich wetrzeć w kieszonki, chociaż kiedyś tak się też leczyło. Było bardzo dużo różnych terapii. Mieliśmy terapie LDD, które polegały też na podawaniu dokieszonkowym antybiotyków, które też miały wpływ nie tylko na samą antybiotykoterapię i zabicie bakterii, ale przede wszystkim wpływ na immunologię. Natomiast okazało się, że to nie jest najlepszy pomysł, bo też w dobie problemów z antybiotykami nie możemy tak nimi szafować, że będziemy bardzo nieregularnie i w niesprawdzony sposób je podawać. Dlatego wycofujemy się z podawania antybiotyków w ogóle w stomatologii dokieszonkowo. Tak, to nie jest dobry pomysł.

CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA, MIAŻDŻYCA I ZAWAŁ SERCA A BAKTERIE PERIO

MK: A co z chorobami układu krążenia?

LJW: Tak jak mówiłam, ten Porphyromonas gingivalis jest najbardziej związany z układem krążenia, czyli on może powodować miażdżycę, przewlekły stan zapalny naczyń, on będzie miał wpływ generalnie na reakcje immunologiczne w naczyniach, ale też ta bakteria była odnajdywana u pacjentów, którzy już nie przeżyli zawału, w tej płytce miażdżycowej, która zamknęła naczynie. Więc stąd też wiemy, że ta bakteria potrafi zawędrować bardzo daleko, w odległe miejsca i ma też taką zdolność diapedezy, przechodzenia przez tkanki, taką zdolność, której nawet nasze niektóre komórki nie mają. Nasze komórki, żeby gdzieś przejść, potrzebują dostać taki sygnał, dotknąć pewnych czynników, żeby się coś zadziało. A tutaj to się działo dużo prościej, czyli trochę taka superbroń, i nie da się tego procesu, tak jak już mówiłam o tych ekstrakcjach, odwrócić, że usuniemy zęby i nagle wszyscy znikną. Takie czary-mary nie istnieje.

MK: A jak choroby przyzębia wpływają na choroby serca?

LJW: Tu głównie problemem są zatory, zawały z płytki miażdżycowej. Generalnie jak Porphyromonas gingivalis dotyka naczynia, to mogą powstawać komórki piankowate i inicjuje to miażdżycę. Czyli to jest dokładnie taki jakby proces aktywacji i powstawania płytki. Jak ta płytka się uwolni, zamknie naczynie, no to siłą rzeczy mamy problem. Chyba największy wpływ jest na to. Zatorowość tak samo. Ale też może mieć wpływ na problemy z krzepliwością, także tutaj jest wielokierunkowo. Bardzo dużo pacjentów ma problemy właśnie z podwyższonym cholesterolem, ale nie wszyscy oni mają taką zaawansowaną miażdżycę jak ci pacjenci, którzy mają zaawansowane perio i na przykład są otyli do tego. Tutaj rzeczywiście jest ciężko. Zresztą w Polsce jest taki smutny obraz, że bardzo dużo pacjentów trafia na oddziały interwencyjne, czy naczyniowe, czy oddziały kardiologiczne w bardzo złym stanie od razu. My nie mamy takiej profilaktyki, a ta profilaktyka to też właśnie leczenie chorób przyzębia.

MK: Jeszcze chciałabym wrócić do tematu, o którym Pani Doktor mówiła wcześniej, czyli wpływ chorób przyzębia na zajście w ciążę i utrzymanie tej ciąży. Jest jeszcze zagadnienie, o którym nie wspomniałyśmy, czyli niska masa urodzeniowa dzieci, bo tutaj to przyzębie będzie też miało duży wpływ.

LJW: To się wiąże z tą bakterią, która odpowiada właśnie typowo za problemy z utrzymaniem ciąży, bo to też inicjuje szybszy poród. A siłą rzeczy to będzie miało wpływ na niską masę urodzeniową dziecka.

MK: Czyli to jest ta sama bakteria, która wpływa na zajście w ciążę, na utrzymanie tej ciąży i na niską masę urodzeniową dzieci.

LJW: Tak, tak. Pośrednio tak, natomiast jeszcze dodatkowo powiedziałabym, że wszystkie te bakterie... W ogóle stan zapalny w organizmie będzie miał wpływ też na przykład na problem z utrzymaniem ciąży, bo to jest jakby ciągła walka, tak? No więc taka osoba, która stara się utrzymać ciążę, powinna wcześniej, jeżeli jest taka możliwość, przed zajściem w ciążę, pójść na wizytę do periodontologa. Zdarzają się też pacjentki, które przychodzą do mnie w trakcie ciąży z zaostrzeniem choroby przyzębia i wtedy jest to rzeczywiście duży problem. Ale leczymy. Tak samo leczymy w ciąży i nie powinniśmy też bać się podawać wtedy antybiotyków, jeżeli jest bardzo ostry stan. Ja pamiętam, że kiedyś miałam taką pacjentkę, która bardzo długo starała się o zajście w ciążę i była w drugim trymestrze. Oczywiście nie wiedziała, że ma chorobę przyzębia. Przyszła do mnie z fatalnym stanem: wszędzie wysięki ropne, bardzo głębokie kieszenie, czyli bardzo zaawansowany i jeszcze zaostrzony stan, wysoka temperatura. Wykluczone już były wszystkie inne możliwości, tylko została ta jama ustna, ogromny ból i ta ciąża, gdzie tutaj jakby priorytetem było utrzymanie tej ciąży. Wtedy jest to taka trudna decyzja, ale leczymy po prostu, działamy, bo to jest jedyna możliwość, żeby to się udało. Na pewno nicnierobienie niczego dobrego nie zrobi. Mamy możliwość podawania antybiotyków, one są zazwyczaj z grupy B leków, jeżeli chodzi o bezpieczeństwo. Ale wciąż też kobiety jedzą różne rzeczy, więc jeżeli to ma być ratowanie, to myślę, że nie będzie się to źle kończyło. Zazwyczaj się źle nie kończy. Źle się kończy wtedy, kiedy nic nie zrobimy. Nie będzie interwencji pierwszej pomocy.

DIAGNOSTYKA PACJENTÓW PERIO I KLUCZOWE WNIOSKI W PRAKTYCE

MK: Przywołała Pani tę pacjentkę i mówiła, że ona już była w wielu miejscach i do Pani trafiła na końcu. I na podstawie tego, co Mówiła Pani do tej pory, moja refleksja jest taka, że wpływ chorób przyzębia na zdrowie całego organizmu jest bardzo duży, ale chyba skierowanie do periodontologa to jest ostatnia myśl, jaka przychodzi w ogóle do głowy lekarzom pierwszego kontaktu czy lekarzom, którzy prowadzą pacjentów w jakichś zaawansowanych chorobach. Jak Pani to ocenia?

LJW: To jest takie troszkę smutne, bo w sumie periodontologia to jest taki bardzo szeroki dział stomatologii, ogromny, i w sumie każdy na studiach ma z tym do czynienia. Nie wiem, dlaczego tak jest, że jesteśmy lekarzem ostatniego kontaktu, a powinniśmy być trochę pierwszego kontaktu. Periodontologów jest stosunkowo mało w Polsce, więc są tak przeładowani pracą, że nie ma potrzeby, żeby się martwić, żeby chcieli z tymi pacjentami robić wszystko. Nie ma takiej potrzeby. Natomiast myślę, że obecnie bardzo dużo lekarzy młodych chce leczyć pacjentów, tylko czasami nie wie jak. To wynika też trochę z systemu edukacji. Jest związane z tym, że lekarz podczas studiów widzi, głównie kojarzy leczenie periodontologiczne z usuwaniem kamienia. A to wynika z programu studiów, ponieważ lekarz na tym etapie edukacji, jeszcze nie lekarz, student, nie może niczego innego zrobić. Nie może robić otwartej higienizacji, nie może podawać niektórych leków, nie może robić zabiegów różnych chirurgicznych. Więc widzi tylko to usuwanie kamienia i z tym mu się to kojarzy. Poza tym kojarzy mu się też z tym tysiącem bakterii, których nie rozumie, takimi podziałami i klasyfikacjami. Nawet niektórzy śmieją się z periodontologów, że my słyniemy z klasyfikacji, które się ciągle zmieniają, ale te klasyfikacje mają swój sens, bo one mają nam upraszczać leczenie, pomagać. Myślę, że byłoby fantastycznie, gdyby lekarze dentyści przede wszystkim umieli rozpoznać chorobę, diagnozować, jeśli potrafią to leczyć, a jeżeli nie, to żeby chociaż powiedzieć pacjentowi rozpoznanie. Bo to jest połowa sukcesu, żeby pacjent wiedział: ma chorobę przyzębia i musi wybrać się do periodontologa albo jakiegoś lekarza, który zajmuje się leczeniem chorób przyzębia, bo to też nie musi być specjalista. I często pacjenci, którzy do mnie trafiają, mówią, że albo nikt im nie powiedział, że mają chorobę przyzębia, albo sami znaleźli sobie rozwiązanie w internecie. Albo mówią, że usłyszeli na końcu leczenia, że można byłoby iść do periodontologa, bo w sumie coś tam jest z dziąsłami, ale to nie jest rozpoznanie. Pacjent potrzebuje takich jasnych, klarownych instrukcji, bo on nie jest lekarzem i jeżeli on wie, że ma chorobę przyzębia, czyli jest konkretnie na coś chory, to on już się tym zainteresuje. Natomiast jak on tak do końca nie wie, o co chodzi, no to nie będzie na to zwracał uwagi, po prostu będzie sobie chodził i żył z tym aż do kryzysu.

MK: Bo ja pamiętam, jak Pani Doktor kiedyś mówiła, że pacjentów periodontologicznych jest bardzo, bardzo dużo i każdy lekarz niemal każdego dnia ma takich pacjentów w swoim gabinecie, i bardzo ważne jest to, aby problemy tych pacjentów były zauważane.

LJW: Najważniejsza dla mnie jest ta diagnoza, żeby stwierdzić, że jest choroba, bo i tak wyraźnie to wyartykułować, bo to tak jak widzę po pacjentach, oni czekają na rozpoznanie. Jak się im to powie, oni zaczynają chcieć to leczyć. Diagnoza to po pierwsze. Po drugie, no oczywiście, że można wykonać higienizację. Zresztą byłoby fajnie, gdyby do periodontologa przychodzili pacjenci już wyhigienizowani, bo my często nie mamy czasu na to, żeby od podstaw prowadzić pacjenta, a już to będzie o krok do przodu. Jeszcze a propos takich problemów ze zdiagnozowaniem pacjentów w Polsce – czy każdy lekarz ma takiego pacjenta na fotelu? Podam taką statystykę. Większość z nas leczy pacjentów w takim wieku między 35 a 44 lata. To jest pacjent dorosły, który często chodzi do lekarza dentysty, bo już ma jakieś problemy stomatologiczne, bo już przeszedł tę fazę, kiedy był młody, miał piękne uzębienie i coś się zaczęło dziać. I teraz, uwaga: zaledwie 1% z tych pacjentów w Polsce nie ma problemów z przyzębiem. Raczej na 100% mamy kilku pacjentów dziennie, którzy mają problemy z przyzębiem, tylko my nie wyłapujemy tych problemów. Te problemy gdzieś tam są. Ale to znaczy, że w ogóle w Polsce jest bardzo źle z tymi pacjentami i z ich stanem uzębienia.

MK: Nie wyłapujemy, bo nie mamy wiedzy, czy nie mamy czasu?

LJW: Albo nie chcemy też tego widzieć, bo z jednej strony myślę, że teraz jest też taka dziwna stomatologia: stomatologia życzeniowa. Czyli przychodzi pacjent i mówi, że on przyszedł na wykonanie licówek. Konkretny cel. Nie interesuje go nic innego, tylko to. Niestety z racji takiego targetu dużych klinik stomatologicznych, no to wtedy lekarz mówi sobie: dobrze, muszę to zrobić, to jest rzeczywiście intratny zabieg, okej. Ale dużo więcej zyskamy, jeśli powiemy temu pacjentowi: proszę Pana, tu jest zapalenie przyzębia. Po pierwsze spróbujmy to poleczyć, a później jak te licówki wykonamy, to będzie fantastyczny efekt i to będzie rzeczywiście spełniało wszystkie zalety takiej pracy estetycznej. A w momencie, kiedy zrobimy to na chore dziąsła i chore przyzębie, to nie będzie efektu takiego długofalowego, pięknego, zawsze będzie jakiś problem, będziemy właśnie mieć problemy z pacjentami też. Ja tu dałam przykład licówek, ale to może dotyczyć mnóstwa rzeczy: w protetyce, implantologii. Także wydaje mi się, że ta życzeniowość to jest jedno. A druga sprawa, to ja wierzę w to, że młodzi lekarze się uczą i że oni wierzą w choroby przyzębia, chociaż zdarza mi się spotykać osoby, które mówią (niestety to jest smutne), że choroby przyzębia nie istnieją, tylko są brudni pacjenci. Ale jak już tu mówiliśmy o tej immunologii, o tym wszystkim, to chyba wiadomo, że tak nie jest i nie można wszystkiego zwalić na higienę, po prostu nie można. Wydaje mi się, że coraz więcej młodych ludzi widzi to i widzi potrzebę. Zresztą bardzo dużo młodych ludzi przychodzi na nasze szkolenia i oni bardzo chcą leczyć tych pacjentów. Nie wszyscy muszą być specjalistami. Zresztą według naszego prawa każdy z nas może leczyć stomatologicznie właściwie wszystko, bylebyśmy posiadali tę wiedzę. Jak ją mamy, to nikt nas nie będzie pytał, czy jesteśmy specjalistami. Jeśli jakikolwiek nam się problem pojawi w trakcie leczenia, czego nie życzę nikomu, i wylądujemy w sądzie lekarskim, to zapytają się, czy ktoś jest specjalistą, ale to nie będzie miało wpływu na ocenę lekarza takiego, jak ma wpływ to, czy miał tę wiedzę, czy nie. Bo jeżeli tę wiedzę ma i postępował zgodnie ze sztuką, to wszystko jest okej. Więc to jest bardzo ważne.

MK: Czy to jest tak, że jak u Ciebie pojawia się pacjent z bardzo zaawansowaną chorobą przyzębia, to czy przeprowadzasz z nim pogłębiony wywiad w kierunku innych chorób, bo wydaje Ci się, że ta choroba jest tak rozwinięta, że nie ma możliwości, żeby ona nie wpływała na zdrowie całego organizmu?

LJW: Ja zawsze daję pacjentowi do wypełnienia wywiad, który jest podwójny, żeby wyłapać błędy. I pacjenci zawsze się dziwią, dlaczego wypełniają dwa prawie takie same wywiady, ale nie są takie same. I tam są praktycznie wszystkie choroby z całego ciała wymienione, i muszą przyjść na wizytę pół godziny wcześniej i wypełnić to. A później ja to biorę do dłoni i rozmawiamy. I wtedy ja wyłapuję te miejsca, w których oni nie wiedzieli na przykład, co napisać, albo zapomnieli, bo to bardzo łatwo wyłapać, jak jest taki podwójny wywiad. Także tak naprawdę ja to mam na tacy podane, bo każdego pacjenta proszę, żeby przyszedł z listą leków i żeby miał ten taki spokojny czas w poczekalni, żeby się zastanowić, na co choruje. Albo niekoniecznie musi wiedzieć, że ma cukrzycę, ale na przykład pisze tam objawy. To jest bardzo szczegółowy wywiad ogólnolekarski, taki internistyczny. My periodontolodzy jesteśmy uczeni w trakcie specjalizacji: mamy staże właśnie na internie, gdzie na oddziałach pracujemy i zbieramy wywiady. Uczymy się takiej diagnostyki internistycznej, dlatego wyłapujemy to. Czasami zdarza się, że tych pacjentów rzeczywiście wyłapujemy, że są na coś chorzy – na przykład na cukrzycę. To jest choroba, którą najczęściej diagnozuję. Jedna z najczęstszych w ogóle, oprócz choroby przyzębia. Bo jeżeli widzę w wywiadzie, że coś się dzieje, to oczywiście kieruję na badania krwi. Później się okazuje, że mamy jednak nieprawidłowe wartości cukrów. I wtedy kieruję pacjenta do diabetologa, bo tak naprawdę periodontolog to jest taki czasami lekarz pierwszego kontaktu. To nie jest tak, że my będziemy leczyć tę chorobę, ale musimy ją zdiagnozować po to, żebyśmy mogli leczyć właściwie chorobę przyzębia, bo bez tego nie będzie efektu. Jeżeli pacjent ma bardzo głęboko ukryty problem, to będzie to trudne, no bo czasami nie widać, ale zawsze patrzę na pacjenta, jak siada na fotelu. Jak ma ręce pacjenta reumatologicznego, ma spuchnięte stawy – czasami się od razu pytam, czy ma problemy reumatologiczne. Jak pacjent mi mówi, że nie, aha, ale ja już widzę objawy, to znaczy, że coś jest na rzeczy. Jeżeli pacjent mi mówi, że ma problemy z przysypianiem w ciągu dnia, że źle się czuje, no to też ukierunkowuje nas powolutku tak na tę cukrzycę, chociaż nie zawsze tak jest. Ale bardzo ważny jest ten wywiad internistyczny.

MK: Czyli to jest tak, że jeżeli pacjent ma chorobę przyzębia, dodatkowo jakąś chorobę i nie bierze odpowiednich leków na tę konkretną chorobę, którą Ty mu zdiagnozowałaś, to nie ma szans na skuteczne wyleczenie choroby przyzębia?

LJW: Trochę tak, trochę tak, bo to ma wpływ na to. Na przykład choroby autoimmunologiczne to są choroby, które często zaczynają się jakimś stanem zapalnym w organizmie. Nie zawsze powiązanym z zębami, bo może być to zapalenie na przykład w jelitach przewlekłe. Dużo jest tych chorób, które jakby startują od tego, że aktywują układ immunologiczny, czyli to nie zawsze jest choroba przyzębia. Ale już ta choroba autoimmunologiczna, która wpływa na takie rozregulowanie układu immunologicznego – żeby ona mogła być dobrze leczona, to też potrzebne jest dobro w jamie ustnej. No i wtedy to ma dwukierunkowe działanie, czyli moje leczenie będzie nieskuteczne i leczenie tego drugiego lekarza będzie nieskuteczne. Ja mam to szczęście na przykład w chorobach reumatologicznych, że współpracuję z lekarzami ze szpitala w Ustroniu i muszę powiedzieć, że nie tylko tam jest bardzo wysoki poziom leczenia reumatologicznego, oni dostrzegają w ogóle periodontologów i stomatologów. To jest ogromny sukces, bo my nie zawsze jesteśmy zauważeni przez dentystów, a co dopiero przez lekarzy ogólnych. A dzięki temu oni mają fajne efekty leczenia, a ja też. To ma dwukierunkowy wpływ.

MK: Z czym chciałabyś zostawić słuchaczy tego podcastu? Trzy najważniejsze myśli.

LJW: Takie trzy myśli to przede wszystkim to, że zawsze warto w nauce medycyny kierować się zasadą od ogółu do szczegółu. Czyli po pierwsze: nauczmy się od podstaw tej periodontologii, jeśli nas to interesuje, a następnie tych zaawansowanych technik, metod chirurgii plastycznej, które są elementem periodontologii. I dzięki temu będziemy mieć mało powikłań w leczeniu. I tu polecamy nasze szkolenia, bo my uczymy tych podstaw, czyli jak zacząć. A jeśli chodzi o naukę w ogóle i rozwój w periodontologii, to rzeczywiście trzeba opierać się zawsze na medycynie opartej na faktach, a nie na jakimś guru czy na tym, że ktoś ważny powiedział gdzieś tam na Instagramie, że tak robi, to my też tak będziemy, czy jakiś niesamowity profesor z Włoch powiedział: „a ja robię tak”. Dlatego że współczesna medycyna tak naprawdę to jest nauka ścisła i musimy za tym podążać, patrzeć na to w ten sposób. Dlatego jeżeli tak będziemy patrzeć, to nie będziemy popełniać błędów, bo jeżeli chodzi o periodontologię, to wiele rzeczy zostało zbadanych, więc warto na to patrzeć. Trzecia rzecz to myślę, że taka pokora i uważność: że nigdy nie będziemy wiedzieć wszystkiego o danym pacjencie, ale zawsze musimy być czujni, uważni. Bo dzięki temu unikniemy później jakichkolwiek błędów. Nasze leczenie będzie przewidywalne, my będziemy spokojni, nic się nie będzie działo nagłego i nieprzewidywalnego w gabinecie. Także szczególnie trzeba być takim pokornym po wielu latach pracy. Bo wpadamy w taką rutynę i wydaje nam się, że już tak dużo wiemy, byliśmy na tylu szkoleniach, jest wszystko fajnie. I też muszę powiedzieć, że właśnie ta pokora i uważność to jest coś, co też widzę na naszych szkoleniach, ponieważ przychodzą też osoby, które skończyły studia 20-25 lat temu po to, żeby zobaczyć jak wygląda periodontologia współczesna. No bo przecież to się wszystko zmienia. Cały czas musimy być pokorni w zawodzie i dokształcać się, żeby to działało fajnie, żebyśmy dobrze leczyli pacjentów.

MK: Czego Ty jesteś żywym przykładem, bo szkolisz się cały czas. Jeżeli ta rozmowa Was zainspirowała, zachęciła i chcielibyście dowiedzieć się więcej na temat podstaw periodontologii albo rozszerzyć w sposób bardziej zaawansowany swoją wiedzę, to mocno zachęcam, abyście wybrali się na szkolenia dr Lidii Jamróz-Wilkońskiej do nas do Dental Day. Są szkolenia zarówno dla tych osób, które są na tym początkowym etapie, jak i dla osób, które mają już jakieś podstawy za sobą.

LJW: Tak, tak, zdecydowanie. Muszę powiedzieć, że też mamy już taki mały nasz sukces, bo bardzo dużo osób po naszych szkoleniach postanowiło jednak iść na specjalizację z periodontologii.

MK: Myślę, że w dużym stopniu jest to Twoja zasługa, bo Ty jesteś inspirującą osobą, więc przyczyniłaś się do tego w dużym stopniu.

LJW: Bardzo się cieszę. Mam rozsiane swoje dzieci po całej Polsce i mam z nimi cały czas aktywny kontakt, uczą się i będą kiedyś specjalistami periodontologii, co jest bardzo fajne.

MK: Słuchajcie, także jeżeli chcecie dołączyć do tego grona, to ja zapraszam na szkolenia do nas, do Dental Day. A ze swojej strony bardzo dziękuję za tę rozmowę i za czas, który nam Pani Doktor dzisiaj poświęciła.

LJW: Ja też dziękuję.