15. Nowotwory jamy ustnej – lek. dent. Jakub Bargiel

NOWOTWORY JAMY USTNEJ – STATYSTYKI I SKALA PROBLEMU W POLSCE

MAGDA KARPIŃSKA: Cześć Kuba, bardzo dziękuję Ci za to, że przyjąłeś zaproszenie do naszego podcastu. W ramach wstępu powiem, że spotykamy się w Krakowie, w mieście, z którym jesteś związany i życiowo, i zawodowo. Tutaj pracujesz i chyba dość mocno jesteś związany przede wszystkim ze Szpitalem Uniwersyteckim, gdzie pracujesz na oddziale Chirurgii Szczękowo-Twarzowej i tutaj wraz z zespołem specjalistów zajmujecie się dość trudnymi pacjentami, którzy zmagają się z różnego typu urazami występującymi w obrębie głowy, twarzy, ale też wadami wrodzonymi, z nowotworami, z nowotworami też jamy ustnej i właśnie to będzie tematem przewodnim naszej rozmowy. Dodam jeszcze tylko dla osób, które być może nie miały okazji jeszcze Cię poznać, że Ty z nowotworami jamy ustnej można powiedzieć, że obcujesz na co dzień, prawda?

JAKUB BARGIEL: Tak, można tak powiedzieć. W klinice, w której pracuję, jest to oddział kliniczny od 2020 roku, przyjmujemy pacjentów, tak jak powiedziałaś, z różnymi problemami w zakresie twarzoczaszki, jamy ustnej, zasadniczo głowy i szyi, ponieważ te obszary się przenikają. Natomiast skoro mamy mówić dzisiaj o nowotworach jamy ustnej, no to prawda, jest to jakby nasz chleb powszedni, ponieważ pacjenci zgłaszają się do nas, są kierowani przez lekarzy, przez onkologów celem leczenia chirurgicznego właśnie.

MK: Przedstawiając Cię muszę wspomnieć, że Ty dość mocno jesteś kojarzony też z tematem ankyloglosji. Szkolisz z tego tematu wielu lekarzy i to nie tylko lekarzy dentystów. Jak to się w ogóle stało, że zainteresowałeś się tematem wędzidełek?

JB: To jest bardzo dobre pytanie, bo sam nie do końca wiem. Na pewno pewne rzeczy się nałożyły na siebie. W pewnym sensie zaczęło się to od tego, że jednym z częstszych nowotworów jamy ustnej jest język. Gdzieś tam w praktyce klinicznej w poprzednim szpitalu, w którym jeszcze robiłem rezydenturę, gdzie pracowaliśmy w większym zespołach, mieliśmy pacjentów z nowotworami języka. Można było zaobserwować, że u nich po dużych zabiegach ablacyjnych, gdzie trzeba było usunąć chorobę nowotworową, często z dużym fragmentem języka, jednak ta jakość życia znacząco się pogarszała. I dzięki temu można było wyciągnąć wniosek, jak bardzo ważną strukturą jest język właśnie w naszym życiu codziennym. A później w praktyce już takiej mniejszej, gdzieś tam w gabinetach, w których pracowałem, pojawiali się pacjenci coraz to częściej kierowani właśnie z problemem ankyloglosji, czyli tego wariantu wędzidełka, można powiedzieć wady rozwojowej jamy ustnej, najczęstszej wady rozwojowej jamy ustnej, gdzie ten język jest przyrośnięty do dna jamy ustnej. I okazywało się, że te funkcje również są u tych pacjentów zaburzone, może nie w takim zakresie jak u pacjentów onkologicznych oczywiście, ale to są takie podstawowe funkcje codzienne, tak jak właśnie odżywianie, połykanie, oddychanie, czy to najważniejsza nasza komunikacja, artykulacja. W okresie noworodkowym jest to duży problem, często bagatelizowany, był przynajmniej, bo mam nadzieję, że jakąś tam cegiełkę, przynajmniej w Polsce, dołożyłem do tego tematu, że ten temat obecnie nie jest taki poboczny i często też na moich szkoleniach pojawiają się lekarze ze wszystkich dziedzin medycyny i stomatologii, co mnie bardzo cieszy.

MK: Myślę, że to temat na przynajmniej dwugodzinny podcast.

JB: Ja mogę mówić nawet 10 godzin na ten temat i go nie wyczerpię.

MK: Żałuję, że nie możemy teraz tego wątku rozwinąć, więc przejdę do tematu, w sprawie którego się dzisiaj spotkaliśmy, czyli nowotworów jamy ustnej. I w ramach takiego wstępu, mojej refleksji, to chyba doczekaliśmy się czasów, w których każdy z nas zna kogoś, kto na nowotwór chorował lub choruje. Generalnie jeżeli chodzi o nowotwory, to jest to druga przyczyna zgonu w Polsce zaraz po chorobach układu krążenia, ale jeżeli chodzi o nowotwory jamy ustnej, to chyba możemy powiedzieć, że one nie są zbyt powszechne, bo różne są badania, ale zazwyczaj mówi się, że około tysiąca rocznie pacjentów w tym zakresie przybywa. Z jednej strony nie jest to dużo, ale z drugiej strony są to suche statystyki, za którymi stoją konkretni ludzie, konkretne historie, pewnie nie zawsze zbyt optymistyczne. Jak Ty patrzysz na te dane? Jak Ty patrzysz na te statystyki jako lekarz, który na co dzień spotyka się z tego typu pacjentami?

JB: Zacznę od tego, że tak jak powiedziałaś, to są suche statystyki, czyli tak naprawdę to, co oceniamy, to ilość zgłoszonych przypadków nowotworów jamy ustnej. Ta liczba 1200-1500 w zależności od lat, które były oceniane, może nie budzić takiego podziwu, może nie budzić strachu, natomiast pamiętajmy, że obszar anatomiczny jamy ustnej to jest obszar, w którym znajduje się wiele struktur, wiele obszarów, gdzie przenikają się funkcje i utrata jednej z tych funkcji może diametralnie obniżyć jakość życia. Natomiast jeżeli chodzi o tę częstość występowania, to myślę, że niepokojące jest to, że ona cały czas rośnie i coraz częściej spotykamy się z wirusową chorobą nowotworową brodawczaka ludzkiego u osób młodych, która teraz jest powszechna, coraz częściej chorują właśnie osoby młode. Ale to, co najbardziej mnie niepokoi, to nawet nie ta liczba zgonów, a to co się dzieje u tych pacjentów, czyli fakt, że nawet dwie trzecie pacjentów umiera z powodu tej choroby nowotworowej. W zależności od statystyk, nawet dwie trzecie osób nie dożywa 5 lat. Myślę, że to jest większy problem, nie to, że ta choroba jest powszechna, bo wiemy, że najczęstszą chorobą nowotworową u kobiet to jest na przykład rak piersi, u mężczyzn to jest rak prostaty i rokowanie u tych pacjentów jest znacznie lepsze, w zależności oczywiście od zaawansowania, natomiast tutaj problem jest z profilaktyką i zwracaniem uwagi na objawy, które we wczesnym stadium pozwalają wykryć chorobę nowotworową. Myślę, że ta profilaktyka w Polsce niestety nie jest na takim poziomie, jakbyśmy sobie mogli tego życzyć.

JAK WCZEŚNIE WYKRYĆ RAKA JAMY USTNEJ? ZASADA DWÓCH TYGODNI

MK: Mówisz o profilaktyce, ale mi się wydaje, że z nowotworami jamy ustnej jest tak, że one nie bez powodu czasem są ignorowane przez pacjentów, bo w jamie ustnej pojawiają się nam bardzo często różnego typu zmiany. Jesteśmy do tego przyzwyczajeni i może dlatego nie zawsze pojawia nam się taka czerwona lampka, że może być to jakaś zmiana nowotworowa. No i to, o czym wspomnieliśmy na początku, czyli to, że te nowotwory nie są zbyt powszechne, więc między innymi pewnie dlatego są często ignorowane przez pacjentów. Ale pytanie, czy tylko przez pacjentów?

JB: To jest bardzo ważny temat, który poruszyłaś. Te zmiany bywają niepozorne w zakresie jamy ustnej i przez to, że częstość tych nowotworów jest tak mała, praktycznie nie znamy, albo rzadko znamy osoby, które chorowały na nowotwory jamy ustnej. Częściej mamy pacjentów, czy mamy w rodzinie osoby, które chorowały na te częstsze nowotwory innych obszarów. I to jest pierwsza rzecz, która sprawia, że może bagatelizujemy te wczesne objawy. Natomiast też pamiętajmy, że jama ustna jest obszarem, gdzie dużo się dzieje. Jesteśmy narażeni na ciągłe urazy, na zapalenia błony śluzowej gardła, jamy ustnej, na wirusy opryszczki ludzkiej i inne, wobec czego każdy z nas przynajmniej kilka razy w ciągu swojego życia ma jakiś stan, który wymieniłem, czy to aftę na przykład, takie owrzodzenie bólowe. I to, na co powinniśmy zwrócić uwagę, to nawet może nie obecność samych zmian, ponieważ każdy z nas będzie miał jakieś problemy w zakresie błony śluzowej jamy ustnej, dziąseł, przyzębia, ale czas, który należy analizować tutaj w aspekcie ewentualnie potencjalnej choroby nowotworowej. Przyjęła się taka zasada i jest przekazywana lekarzom medycyny i stomatologii w trakcie zajęć – ja też byłem uczony w trakcie mojej specjalizacji przez wybitnych specjalistów – tego, że każda zmiana, która pojawia się w zakresie jamy ustnej, ale nie tylko, bo oczywiście leczymy też nowotwory twarzy, skóry i ślinianek i całej głowy i szyi, która powstała i w ciągu dwóch tygodni, a w zasadzie 10 do 14 dni nie mija, nie leczy się spontanicznie, czyli tak naprawdę nie ustępuje albo powiększa się, wymaga diagnostyki onkologicznej. Nie jest błędem pobranie wycinka ze zmiany, która nie jest nowotworowa, błędem jest bagatelizowanie problemu i leczenie choroby nowotworowej zachowawczo przez wiele tygodni, wiele miesięcy, co niestety często jest czynione.

MK: Czy to jest tylko tak, że tutaj najważniejsze jest jak długo ta zmiana występuje w naszej jamie ustnej? Czy też może powinniśmy zwrócić uwagę na to, jak ta zmiana wygląda?

JB: Jeżeli mamy dawać jakieś tipy dla młodych lekarzy czy pacjentów, jeżeli pacjenci będą słuchać, to najważniejszy w tym momencie nie jest wygląd tej zmiany, jeżeli chcemy coś pomóc pacjentowi albo pokierować go do specjalisty. Bo oczywiście dla nas chirurgów oceniamy wygląd, średnicę, czynniki ryzyka, wywiad pacjenta itd. Natomiast z punktu widzenia diagnostyki onkologicznej najważniejszy jest czas. Przynajmniej w tej wstępnej diagnostyce, dlatego że on budzi jakiś niepokój. Jeżeli mamy sytuację, w której pojawia się, dajmy na to, guz, guzek, czyli zmiana jakiejś wypukłej błony śluzowej, czy jakaś rana i ona nie goi się spontanicznie, to albo jest czynnik, który powoduje podtrzymywanie tej zmiany, czy to może być zapalny, czy urazowy, albo doszło do powstania choroby nowotworowej. To, jak wygląda zmiana, nie ma aż takiego wielkiego znaczenia z punktu widzenia diagnostyki wstępnej, ponieważ z reguły nowotwory we wstępnym stadium – my mówimy o T1, czyli to jest taki mały guzek poniżej 2 cm – wyglądają bardzo często podobnie, bardzo przypominają zmiany łagodne, kiedy nie dochodzi jeszcze do owrzodzenia tej zmiany. To są czasami zwykłe tylko wypuklenia błony śluzowej, one nie bolą, nie drażnią, nie zaburzają żadnych funkcji, wobec tego ten wygląd jest mniej istotny. Powinniśmy bardziej zwrócić uwagę na te wszystkie sytuacje związane właśnie z obecnością czegoś nowego w jamie ustnej, czegoś, co powoduje asymetrię i niekoniecznie daje dolegliwości. A pamiętajmy, że jeszcze wracając do języka, że mamy taki narząd właśnie w jamie ustnej bardzo precyzyjny, który jest w stanie wyłapać każdą nierówność. Pamiętamy, że każdy z nas chodzi do stomatologa regularnie i jeżeli mamy jakieś nierówności w zakresie wypełnienia, to automatycznie wychodząc z gabinetu już jesteśmy źli, że coś być może poszło nie tak, ale oczywiście jest to związane z nowym wypełnieniem. Czujemy szorstkość, nierówne brzegi, resztki pokarmowe między zębami, to na pewno wyczujemy jakikolwiek asymetrię nową w zakresie podniebienia, błony śluzowej, warg, policzków, dna jamy ustnej, tam gdzie język sięga, więc naprawdę jest to łatwe do wykrycia w tym przynajmniej przednim odcinku jamy ustnej.

MK: Łatwe do wykrycia, ale chyba na początku też jest tak, że te zmiany nie powodują aż tak dużego dyskomfortu. Możemy ją wyczuwać językiem, ale to nie jest zmiana, która wywołuje ból lub może się coś z niej sączyć, tak jak to może się wydarzyć na późniejszym etapie. Wydaje mi się, że to jest dość niebezpieczne i coś, co uspokaja pacjentów, że może to samo z siebie minąć.

JB: Tak, tutaj mamy dwa czynniki. Przede wszystkim mamy jeden czynnik, to jest nadzieja pacjenta, drugi to jest strach przed chorobą. Nadzieja pacjenta to jest taki czynnik, który sprawia, że chcemy, żeby to się wygoiło samo, spontanicznie i często stosujemy różne preparaty, które nie do końca mają uzasadnienie. No i często takie coś się goi, rzeczywiście. Powiedzmy, jakieś drobne zmiany w jamie ustnej, które powodowane są przez uraz, to goją się spontanicznie bardzo szybko. Natomiast niepokój przed chorobą onkologiczną powoduje, że pacjent zwleka z wizytą u lekarza, ponieważ panicznie boi się choroby nowotworowej, która obecnie kojarzy nam się z jednym, a nie powinna, ponieważ choroby nowotworowe są uleczalne, jeżeli jesteśmy w stanie je wcześniej rozpoznać. Natomiast to, co powiedziałaś, jest bardzo ważne, bo pamiętajmy, że ból, który występuje, to najczęstszy objaw w zakresie tych zmian występujących w jamie ustnej. Wszędzie zasadniczo będzie wynikać z pewnego elementu, który musi nastąpić, czyli albo musi dojść do powstania rany, ponieważ rana, która powoduje przerwanie ciągłości błony śluzowej, czyli tej bariery, która daje nam odporność na bodźce bólowe, jeżeli dojdzie do przerwania ciągłości błony śluzowej, to wtedy mamy ranę i ona boli. Ona jest narażona na czynniki zewnętrzne, czyli mamy zaburzenie ciągłości tej naturalnej struktury. Drugi czynnik, który jest bardziej już rokowniczo niekorzystny i świadczy o zaawansowaniu zmiany, to jest ewentualnie naciekanie, uciskanie nerwów czuciowych. Wtedy rzeczywiście ta zmiana, która potencjalnie jest niewielka, może być tak naprawdę wierzchołkiem góry lodowej. I tutaj należy o tym pamiętać, że każdy ból występujący w zmianie na pewno powinien budzić nasz niepokój. Każda zmiana w tym typie, czy to podejrzenia afty, którą teraz wszyscy mamy na ustach i słyszymy o tym z telewizji. To też jest temat, który chciałbym poruszyć – reklam w telewizji, które są absurdalne. Nie wyobrażam sobie sytuacji, że jest w ogóle pozwolenie na reklamowanie preparatów do gojenia pewnych ran samodzielnie. To jest dla mnie niedopuszczalne, że reklamowany jest preparat, a w zasadzie produkt medyczny, wyrób medyczny, który nie jest lekiem i pacjent jest uspokajany: to jest tylko afta, to jest nic strasznego, zastosuj i minie. Uważam, że takie reklamy powinny być zabronione, ponieważ jest to jeden z czynników, który wpływa niekorzystnie na potencjalne rozpoznawanie tych nowotworów. Powinny być kampanie, które mówią: masz zmianę, aftę, idź do lekarza, a nie zastosuj preparat. Oczywiście wiemy, że to są wielkie firmy farmaceutyczne, które zarabiają na tym olbrzymie pieniądze, ponieważ my jako ludzie z natury bojaźliwi chcemy najprostszych rozwiązań, dlatego częściej weźmiemy preparat do smarowania albo jakiś suplement diety, który z definicji nie jest lekiem i nie działa. Natomiast wierzymy w to, ponieważ widzimy obraz, reklamę uśmiechniętych ludzi i chcemy, żeby to zadziałało, więc bierzemy ten półprodukt i stosujemy zamiast leczyć się. Mamy sytuację, w której mamy dolegliwości jakiekolwiek ze strony jamy ustnej. Brzucha. Boli nas brzuch? Weźmiemy tabletkę. Boli nas głowa? Weźmiemy tabletkę. Mamy zmianę na błonie śluzowej? Weźmiemy preparat na afty do smarowania, nawet nie sprawdzimy, co jest w składzie, nie sprawdzimy działania tego preparatu z ciekawości, czy na przykład nie smarujemy afty kwasem salicylowym, bo często ma to miejsce. Czyli tak naprawdę owrzodzenie, które teoretycznie ma być wyleczone, leczy się spontanicznie do pięciu dni, nie trzeba z nim nic robić, absolutnie i każdy preparat stosowany to jest overtreatment. Smarujemy kwasem i szczypie, piecze, niby ma działanie przeciwzapalne, natomiast tak naprawdę dochodzi do samowygojenia. Czy podejrzewamy grzybicę, kiedy mamy już olbrzymie owrzodzenie jamy ustnej. Niestety, głównym problemem jest niewiedza pacjentów, ale no niestety też lekarzy z dziedzin takich ogólnych, bo z tym się spotykamy. Niestety najczęściej, jeżeli mamy chorobę nowotworową, dowiadujemy się z rozmowy, wywiadu z pacjentami, że na przykład byli diagnozowani gdzieś tam w POZ-cie u siebie, byli leczeni na grzybicę przez trzy miesiące, pół roku, kiedy ta choroba nowotworowa tak postępowała, że na przykład już z małego guza kilkucentymetrowego mamy nowotwory nieoperacyjne i pacjentowi z punktu widzenia chirurgicznego nie jesteśmy w stanie nic zaproponować. Albo bardziej moglibyśmy zaproponować, ale z punktu widzenia nauki nie zwiększy to szans na przeżycie, czyli rokowania, dlatego że pamiętajmy, że nie jesteśmy bogami, lekarze nie są bogami, nigdy nie będą i to, że mamy możliwości chirurgiczne usunięcia guza, to w niektórych przypadkach klinicznych nie powinno być to robione. Nie dlatego, że nie mamy tych umiejętności, tylko dlatego, że choroba nowotworowa będzie i tak postępować. Pacjenci tego często nie wiedzą, nie rozumieją i właśnie to jest kolejny etap niewiedzy tego, że jak zgłaszają się w takim już stadium wyniszczenia nowotworowego z dużymi nowotworami, z przerzutami miejscowymi – bo odległe przerzuty to jest w ogóle inna dyskusja – to my pacjentom często mówimy albo, że trzeba rozpocząć leczenie alternatywne do chirurgii i być może skończy się to na leczeniu chirurgicznym, albo mówimy, że bardzo nam przykro, ale nie jesteśmy w stanie tego zabiegu wykonać. I kolejnym wykładnikiem tej niewiedzy jest to, że spotykamy się teraz z taką modą na sprzedawanie tej informacji w mediach, w telewizji, że jakiś zabieg nieprawdopodobny został wykonany w jednym, drugim, trzecim ośrodku. Przecież pacjenci nie dowierzają, nie są w stanie zaakceptować tego stanu i szukają dalej chorób. Są zbiórki na różnych stronach, gdzie tak naprawdę ta zbiórka, ta gonitwa za życiem przekreśla szansę na przeżycie pacjenta. Ponieważ oni rezygnują z tego leczenia, które my proponujemy, czyli leczenia onkologicznego, chemio- czy radioterapii, która może być leczeniem tak naprawdę neoadiuwantowym, czyli takim przygotowawczym do ewentualnie leczenia chirurgicznego, albo leczeniem paliatywnym, czyli tak naprawdę leczeniem, które ma za zadanie zatrzymać chorobę, czyli przedłużyć czas przeżycia pacjenta, a nie wyleczyć chorobę. Natomiast ci pacjenci, którzy nie mieli wiedzy na początku z racji występowania choroby, nie są w stanie zaakceptować albo nie są w stanie zrozumieć, że to jest niewykonalne. Szukają pomocy i operowani są czasami w jednostkach w Polsce lub za granicą, w bardzo dobrych jednostkach. Natomiast nie przeżywają tych lat, które mogliby przeżyć, ponieważ tak czy inaczej, pomimo tej wielkiej operacji ablacyjnej, czas przeżycia się nie zwiększy. Pacjenci nie umierają dlatego, że usunie się im trzy czwarte struktur w jakiejś jamie ustnej, tylko umierają z powodu wznowy choroby nowotworowej, przerzutów odległych i wyniszczenia nowotworowego. Tak naprawdę nie zabieg tutaj jest decydujący, tylko zapanowanie nad chorobą po prostu.

ROLA DENTYSTY W ONKOLOGII – KARTA DILO I CZYNNIKI RYZYKA

MK: To powiedz konkretnie: lekarze dentyści, bo do nich skierowany jest ten podcast, co mogą zrobić, by takich pacjentów było jak najmniej?

JB: Chyba musimy wrócić tutaj do diagnostyki i do sytuacji, w której do gabinetu danego lekarza trafia pacjent, który ma jakieś zmiany w jamie ustnej i lekarz ma trudność z ocenieniem na ile jest to niebezpieczna zmiana, jak powinien się zachować w tej sytuacji, aby z jednej strony niepotrzebnie nie wystraszyć pacjenta, a z drugiej strony odpowiednio zareagować. Powinniśmy wrócić do podstaw przede wszystkim, czyli wchodzi pacjent do gabinetu, o czym często zapominamy, i zbieramy wywiad, bo to jest najbardziej istotne w aspekcie ewentualnej diagnostyki onkologicznej. Przede wszystkim choroby ogólne, współistniejące, nawyki, praca, charakter pracy, którą wykonuje, bo być może jest narażony na jakieś czynniki chemiczne. Później przechodzimy do badania. Badamy jamę ustną, węzły chłonne, oglądamy pacjenta. To są takie istotne czynniki, które właśnie w aspekcie profilaktyki powinny mieć miejsce. Co z tego, że znamy tę osobę latami, jak nie badamy porządnie tego chorego. Natomiast jeżeli już pacjent zgłasza się, to rzeczywiście jest problem, jak już przeszliśmy ten etap i zaglądamy do jamy ustnej już ostatecznie i widzimy zmianę, która budzi nasz niepokój. Nawet nie z punktu widzenia klinicznego, ale gdzieś ten wywiad nam się nie podoba, bo zadaliśmy pytania np. o to, czy pacjent spożywa alkohol, czy pacjent pali papierosy. Pamiętajmy, że spożywanie alkoholu, szczególnie tego wysokoprocentowego, i palenie papierosów ma działanie takie multiplikatywne, czyli znacząco zwiększa się częstość występowania nowotworów u tych pacjentów.

MK: Czy da się powiedzieć, jaka ilość wypijanego alkoholu czy liczba wypalanych dziennie papierosów sprawia, że my przybliżamy się do tych nowotworów jamy ustnej? Zadaję Ci to pytanie, bo na przykład w periodontologii mówi się o czterech papierosach wypalanych dziennie. Czy tutaj da się przywołać takie liczby?

JB: Myślę, że nie ma to aż takiego znaczenia ile papierosów pacjent wypala. Z punktu widzenia profilaktyki jest to czynnik ryzyka. Oczywiście w medycynie określa się w ilości paczkolat, co się przekłada oczywiście na to, jakie mogą być inne choroby ogólne, choroby płuc i tak dalej. Natomiast jest to czynnik ryzyka, zupełnie niepotrzebna rzecz. Jest to nawyk, którego można się pozbyć. Ja nie mówię, że nie paliłem papierosów, bo oczywiście, że paliłem papierosy na studiach, gdzieś tam podpalałem do nauki, szczególnie anatomia była na tyle stresująca, że kończyło się to na niezdrowych nawykach picia kawy, popijania i paleniu papierosów. Na szczęście nigdy nie miałem tej sytuacji, że muszę zapalić papierosa. Nigdy. Mimo, że tych papierosów w swoim życiu dużo wypaliłem. Nigdy nie miałem poczucia nałogu. Alkohol tak samo. Kiedyś na studiach szaleliśmy w trakcie imprez, ten alkohol nam towarzyszył. Teraz od dwóch lat alkoholu nie piję, poza naprawdę sporadycznymi przypadkami. I powiem Ci, że życie jest piękne, nie sądziłem, że tak się może stać. Też często zachęcam pacjentów, jak z nimi rozmawiam, mówię że to jest po prostu niepotrzebne. Przeszliśmy na temat jakości życia, ale wiesz, wszyscy mamy dużo pracy, ja też dużo pracuję i wiem, że każdy ma ciężko. Pamiętam, że wracało się w weekend i człowiek myślał o lampce wina, żeby się uspokoić, usiąść, coś zjeść, może nawet niezdrowego. No i myślałem, że bez tego żyć nie można i powiem ci, że to jest tak cudowne, że w ogóle tego nie potrzebuję. Na przykład jadę na wesele do znajomych samochodem, wracam samochodem, jest cudownie, świetnie się bawię. Gdzie żyjemy w kulturze, w której mamy leki czy suplementy diety na wszystkie choroby tego świata, a później jeszcze ładujemy do tego używki, ponieważ można. Jest na to przyzwolenie społeczne, „no jak ze mną się nie napijesz?”. Jak wchodzimy do sklepu, pierwszą rzeczą, którą widzimy za ladą, to są alkohole, małpki. To się najlepiej sprzedaje w Żabce o 6, 7, 8 rano. To jest straszne. Jak moja żona robiła specjalizację w Krakowie i chodziła rano sobie kupić kawę, to widziała ludzi „pod krawatem”, którzy kupowali te małpki, wypijali na raz i szli dalej do pracy. Dla mnie, jeżeli pacjent mówi, że pije alkohol na przykład codziennie – no bo są takie sytuacje, że pacjent może pić codziennie lampkę wina – no to jest to już jakaś forma alkoholizmu. I nie można od tego unikać, że ktoś mówi, ale to jest tylko lampka, ale to jest tylko piwo i tak dalej. Cała Europa Zachodnia z racji tego, że ten alkohol spożywany jest do obiadu, bo to jest jakaś forma kultury, to to już jest jakaś forma uzależnienia, tak samo jak od kawy. Ja espresso piję pięć razy dziennie. Piłem więcej, ale powstały badania, które powiedziały, że pięć espresso dziennie to jest okej i się ograniczyłem, ale to jest mój nałóg. Tak samo jest z innymi używkami, więc tutaj nie ma znaczenia, czy pacjent wypija jedną lampkę wina, czy pięć lampek wina, czy piwo, czy to jest wódka. Jest to alkohol w wywiadzie i ja to dodaję do wywiadu i koniec, kropka. Od dawna już wiemy, że nie ma czegoś takiego jak antyoksydanty w winie, które przedłużają życie. No nie, to są tak sprzeczne doniesienia naukowe na ten temat. Są badania, które są pro picie wina i są przeciwko piciu wina, więc tutaj trzeba zawsze na to patrzeć rozsądnie. Natomiast jeżeli ten pacjent trafia i dostaję te informacje w wywiadzie i ma tę zmianę, która jest w pewien sposób niepokojąca, no to jeżeli nie ma doświadczenia, specjalizacji, specjalności chirurgicznej – pamiętajmy, że jest jeszcze cała duża grupa, w zasadzie największa grupa chirurgów stomatologicznych, którzy są przeszkoleni w taki sposób, że w zasadzie mogą zrobić wszystko. Mogą i pobierają taki wycinek, jeżeli oczywiście zmiana budzi niepokój, czyli spełnia te wszystkie warunki, które omówiliśmy, czyli ten czas, zmiana, która jest podejrzana, nie ma czynników ryzyka, nie ma jakichś przyczyn zapalnych, zębopochodnych, bo dużo zmian, które w jamie ustnej występują to jednak mimo wszystko może się okazać, że guzek na dziąśle to jest po prostu przetoka ropna od zęba. Nie ma doświadczenia, nie ma warunków. Nawet będąc świetnym chirurgiem to nie jest obciach, tylko to jest kwestia tego, żeby pacjentowi nie zaszkodzić, nie przedłużać tej diagnostyki, bo pamiętajmy, że pobranie wycinka nieprawidłowo, czyli nierozpoznanie choroby pomimo jej obecności, to strata 10-14 dni, ponieważ tyle mniej więcej trwa ocenianie. Oczywiście są miejsca, gdzie dzieje się to szybciej, ale zakładam, że do dwóch tygodni będziemy mieć wynik. No to tracimy dwa tygodnie. Więc jeżeli mamy jasne przypuszczenie choroby nowotworowej, to standardem powinno być skorzystanie z karty onkologicznej, która chyba w 2015 roku powstała w styczniu. To jest karta DILO, to zielona karta, która jest de facto białą kartą, ale tak była nazywana kiedyś, czyli to jest karta leczenia onkologicznego.

MK: Co to jest?

JB: To jest sytuacja, w której pacjent ma wszystko praktycznie bez kolejek. Określony jest czas, w którym powinien mieć wszystko robione. Wszystko jest refundowane, jeżeli mówimy o diagnostyce i leczeniu. Czyli pacjent z podejrzeniem choroby nowotworowej może mieć taką kartę założoną i taką kartę zakłada albo lekarz podstawowej opieki zdrowotnej – i myślę, że w 90% przypadków tak się dzieje, ponieważ dostępność do lekarzy POZ jest olbrzymia w porównaniu na przykład do specjalistów – albo drugą grupą zawodową, która może to wystawić, jest lekarz specjalista. Dostępność do lekarzy specjalistów, chirurgów szczękowo-twarzowych, laryngologów, onkologów, chirurgów onkologicznych i tak dalej jest trudna, ciężko się dostać. Wtedy kierujemy, piszemy informacje od nas z gabinetu. Nie mówimy pacjentowi „proszę iść do lekarza”, bo on nie pójdzie, jeżeli mu nie napiszemy na kartce: imię, nazwisko, PESEL, datę dzisiejszą, „uprzejmie proszę o założenie karty onkologicznej DILO, diagnoza: podejrzenie choroby nowotworowej, podejrzenie albo guz dziąsła, guz jamy ustnej”. Jeżeli tego nie zrobimy, to pacjenta stracimy. I na 100% tak się stanie, dlatego że pacjent to zbagatelizuje. Jeżeli dostanie od nas informację, którą ma jeszcze dodatkowo na piśmie, że jest jakieś podejrzenie choroby nowotworowej, on tego samego dnia albo kolejnego będzie u lekarza rodzinnego. I to jest niezwykle istotne.

MK: Rozumiem, że robimy to przed pobraniem wycinka? Możemy coś takiego zrobić w momencie, kiedy widzimy, że ta zmiana zdecydowanie wskazuje na to, że mamy do czynienia z nowotworem.

JB: Ja specjalnie wspomniałem chirurgów stomatologicznych, bo wielu z nich do nas kieruje te osoby, które znam np. z Katowic, Kielc, Wrocławia. Świetni specjaliści, którzy pobierają wycinek od razu, wiedzą, że to jest to, zakładają kartę onkologiczną z wynikiem badania. Natomiast to jest rzadszy scenariusz. Jednak jeżeli mamy podejrzenie tej choroby nowotworowej, nie chcieliśmy tracić czasu, a nie mamy takiego doświadczenia, kierujemy się tą ścieżką założenia karty onkologicznej na podstawie podejrzenia, bo jeżeli my nie rozpoznamy prawidłowo choroby nowotworowej, to się nic strasznego nie stanie, ponieważ to jest założenie karty onkologicznej i później się ją zamyka. Czyli pacjent trafia np. do lekarza rodzinnego, lekarz zakłada, kieruje do specjalisty i specjalista sprawdza albo czy zmiana się wygoiła i super, zamykamy kartę, albo okazuje się, że zmiana jest łagodna, czyli wycinamy zmianę, okazuje się, że to jest np. włókniak, czyli taki najczęstszy nowotwór łagodny w jamie ustnej. No to okej, pacjent wyleczony, zmiana została usunięta i zamykamy kartę. Tak, przestraszyliśmy pacjenta, ale ja bym chciał, żeby wszyscy tak straszyli pacjentów. Żeby to było na zasadzie pozytywnego strachu, że możesz mieć chorobę nowotworową, ja się o ciebie martwię – bo to trzeba powiedzieć, a nie mówić, że wszystko będzie dobrze, bo to są takie najgorsze rzeczy, co można powiedzieć pacjentowi. Trzeba powiedzieć: ja zrobię wszystko, żeby ci pomóc i chcę ci pomóc, a żebym mógł to zrobić, to daj mi sobie pomóc. Idź do lekarza, ja daję ci zaświadczenie, skierowanie, bo nie ma na co czekać. Ale nie pocieszamy pacjentów, nie tracimy czasu na to, że będziemy z nim siedzieć i mu mówić, że wszystko będzie dobrze, bo moja ciotka gdzieś tam miała podobne. Nie, nie robimy czegoś takiego, bo pacjent tego nie potrzebuje. Pacjent jak jest chory, nie potrzebuje pocieszania, tylko potrzebuje wsparcia. To jest bardzo istotne.

GDZIE NAJCZĘŚCIEJ POWSTAJĄ NOWOTWORY W JAMIE USTNEJ?

MK: Dobrze, to mamy takiego pacjenta, u którego zdiagnozowaliśmy nowotwór. Najczęstszym sposobem leczenia jest wycięcie tej zmiany. Powiedz nam jeszcze, gdzie te zmiany najczęściej występują.

JB: Tak, rzeczywiście najczęstszym sposobem leczenia jest leczenie chirurgiczne, ale też nie zawsze, bo są pewne zmiany czy predyspozycje, miejsca, które predysponują do leczenia radioterapią. Czyli leczenie jest niechirurgiczne, ale destrukcyjne i to też trzeba pamiętać. Dlatego teraz na przykład w ustnej części gardła czy migdałka są diagnozowane i leczone radioterapią z powodzeniem i nie trzeba nic więcej robić. Znaczy leczymy radioterapią, czasami radiochemioterapią i pacjent unika skalpela. I to jest świetna możliwość. Oczywiście w zakresie jamy ustnej też są takie możliwości, są ograniczone z racji okolicy anatomicznej. Natomiast jeżeli mówimy o częstości występowania, to się bardzo przenika, bo różne okolice mamy w różnym okresie. Z tego, co obserwujemy u nas w klinice czy w Krakowie, bo jakby nasze doświadczenie jest dość rozległe w czasie, to najczęściej były to nowotwory języka, nowotwory jamy ustnej, czyli tego, co się znajduje na dole, pod językiem, później dziąsło. Jest specjalna klasyfikacja, czyli rak dziąsła. To jest podła zmiana, ponieważ jest bardzo łatwa do zbagatelizowania, ubogoobjawowa, czasami jest tylko rozchwianie zęba, czyli to, co my nazywamy paradontozą. Wiemy, że oczywiście nie ma czegoś takiego jak paradontoza, jest choroba przyzębia, dziąseł i przyzębia, są różne klasyfikacje, ale w jamie ustnej, w każdym miejscu może się rozwinąć nowotwór. W każdym miejscu w naszym ciele może się rozwinąć nowotwór – wszędzie tam gdzie jest komórka, może dojść do powstania nowotworu. Mamy jeszcze nowotwory podniebienia, anatomicznie mamy różne struktury. Mamy nabłonek, mamy gruczoły, mogą być nowotwory pochodzenia nabłonkowego, mogą być nowotwory pochodzenia nienabłonkowego, mogą być nawet chłoniaki, czyli te choroby układu krwiotwórczego, którymi my się nie zajmujemy, leczą to lekarze hematolodzy. Możemy mieć czerniaka – jest to bardzo rzadka choroba, ale niestety rokowanie jest bardzo poważne. Możemy mieć przerzuty, możemy mieć nowotwory śródkostne, możemy mieć guzy zębopochodne, których jest co niemiara, gdzie część z nich wymaga bardzo agresywnego leczenia, więc tak naprawdę obszar anatomiczny jamy ustnej jest bardzo bogaty. My tu mówimy o nowotworach błony śluzowej, natomiast też należy zwrócić uwagę na to, że ta profilaktyka stomatologiczna nie istnieje, jeżeli chodzi też o rentgenodiagnostykę. I tu mam żal akurat do lekarzy stomatologów pod tym kątem – nie wszystkich, tylko oczywiście tych, którzy nie robią tego, co powinni robić, czyli wykonywania prześwietlenia w postaci zdjęcia pantomograficznego raz na jakiś czas. Nie ma jednoznacznych wytycznych, które mówią: zrób co pół roku, co rok, co dwa. Ja uważam, że co rok, co dwa wykonać zdjęcie pantomograficzne to jest nasz obowiązek. Podobnie jak robimy zdjęcie klatki piersiowej na przykład, dlatego że w tym obszarze anatomicznym, gdzie mamy zęby i im towarzyszą różne tkanki, z których może rozwinąć się nowotwór, który nie daje objawów, albo daje późno, albo guz, torbiel... My tego nie będziemy widzieć do momentu, kiedy zmiana nie pokona bariery kostnej. Dlatego wykonywanie tych zdjęć jest niezwykle istotne. U dzieci tak samo. Ponieważ dawka promieniowania jest niewielka, przypomina lot na Wyspy Kanaryjskie czy kilka dni ekspozycji na promieniowanie słoneczne. Ludzie boją się promieni rentgena, boją się zdjęć punktowych, gdzie te dawki są tak śmiesznie niewielkie, porównywalne właśnie z tak zwanym promieniowaniem tła. Moglibyśmy pacjentom uratować wielokrotnie zdrowie albo życie, więc to jest bardzo ważne. I każdy stomatolog – a jest ich bardzo dużo – który do nas skierował pacjenta, w jakiś sposób uratował pacjentowi życie, jeżeli oczywiście wszystko się powiodło. Jeżeli nie, to przynajmniej pomógł temu pacjentowi znaleźć drogę do tego, aby nie cierpiał. Nie zawsze jesteśmy w stanie pacjentów uratować, ale przynajmniej możemy zrobić tak, żeby pacjent nie cierpiał, żeby te ostatnie miesiące jego życia nie przebiegały w bólu, bo pamiętajmy, że ból jest jedną z rzeczy, która towarzyszy chorobie onkologicznej.

ZABURZENIA POTENCJALNIE ZŁOŚLIWE – LEUKOPLAKIA I LISZAJ

MK: Po czym poznać tak zwane zmiany przednowotworowe? Mam tu na myśli na przykład leukoplakię czy liszaje.

JB: Obecnie mówi się: zaburzenia potencjalnie złośliwe. Ta nazwa została zmieniona z racji tego, że nie każda zmiana jest potencjalnie złośliwa i będzie dawała początek choroby nowotworowej. Rzeczywiście jest to problem powszechny i tym właśnie zajmują się lekarze periodontolodzy. Jest taka specjalizacja – bo to lekarze wiedzą, natomiast pacjenci nie wiedzą – że jest specjalista chorób błony śluzowej jamy ustnej i przyzębia. I ja ich bardzo cenię. Dla mnie to są, tak jak Ci powiedziałem zanim zaczęliśmy ten podcast, tacy interniści w stomatologii, którzy mają szeroką wiedzę na ten temat. I rzeczywiście jest to problem, który wymaga szerszej diagnostyki. Te zmiany też są niepozorne. To są często zmiany barwy nabłonka, czy w przypadku liszaja czy leukoplakii, które wyglądają podobnie. Oczywiście specjalista zna pewne cechy, dzięki którym może je zróżnicować. Są to z reguły białe zmiany, siateczki takie, które występują w błonie śluzowej, często w miejscach, gdzie jest duże narażenie na uraz, ale są też na przykład zmiany występujące w postaci zaczerwienienia. Tych zmian, zaburzeń potencjalnie złośliwych jest dużo. Zaburzeniem potencjalnie złośliwym może być też rana przewlekła, czyli pacjent, który nosi protezę niezgodnie ze standardami – które powinny być wymieniane, mówię oczywiście o protezie osiadającej – i nie zmienia jej. Dochodzi do powstania odleżyny czy przewlekłej rany, to już jest zaburzenie potencjalnie złośliwe. Pamiętajmy, że w każdej sytuacji gojenia tkanki może powstać mutacja i powstanie nowotworu de novo. Na szczęście w naszym organizmie te komórki, gdy mutują, w większości przypadków są zabijane, po prostu wyłapywane przez nasz układ odpornościowy. Natomiast są też sytuacje, w których to się nie dzieje i właśnie powstaje choroba nowotworowa. Wszędzie tam, gdzie mamy jakikolwiek narażenie na czynniki zewnętrzne, powinniśmy dbać o to, żeby wyeliminować te czynniki. A jeżeli mamy cokolwiek, co nas niepokoi w zakresie zmiany barwy, zmiany struktury nabłonka, warto odwiedzić lekarza periodontologa na początku. To jest bardzo ważne.

CHIRURGIA ABLACYJNA I WYCINANIE ZMIAN Z MARGINESEM

MK: Chciałabym, żebyśmy jeszcze wrócili do tematu chirurgicznego usuwania zmian nowotworowych. Obszar ten wydaje się bardzo trudny, ponieważ jest mocno powiązany z wieloma funkcjami naszego organizmu, jak i z estetyką. Mówiłeś wcześniej o nowotworach policzka. Przy usuwaniu tego typu zmiany każdy milimetr wydaje się bardzo ważny, ponieważ poza tym, że musi zostać wycięta sama zmiana nowotworowa, to musi ona zostać wycięta z pewnym marginesem. Jak duży jest to margines?

JB: To jest bardzo trudny obszar anatomiczny. To jest ta strefa, gdzie jak mamy jakiś defekt, to jakość życia diametralnie spada. My dzielimy to na chirurgię ablacyjną i rekonstrukcyjną. I nie ma czegoś takiego jak zbyt duży margines w chorobie onkologicznej – to są najczęstsze błędy, które się popełnia. My to widzimy na szczęście nie w zakresie jamy ustnej, bo jednak większość tych pacjentów trafia do nas, chirurgów szczękowo-twarzowych. Natomiast widzimy to w zakresie skóry, czyli obawę przed ewentualnym defektem estetycznym. Pamiętajmy, że jeżeli choroby nowotworowej nie usuniemy w całości za pierwszym razem, to może być tak, że będziemy ją gonić do końca życia pacjenta, nie wiadomo jak długie ono będzie. Więc w chirurgii ablacyjnej jest zasada taka, że nowotwór trzeba zawsze wyciąć z adekwatnym marginesem. Zawsze. I tu nieistotne jest to, czy poświęcimy jakiś dany narząd, gałkę oczną, nos, połowę żuchwy, czy język. Dlatego, że my chcemy pacjentowi przedłużyć życie, chcemy wyleczyć chorobę nowotworową. Na szczęście mamy różne możliwości rekonstrukcji tych ubytków. Krwawienie nie jest elementem, który w chirurgii nam przeszkadza, dlatego że po pierwsze mamy różne techniki i możliwości, od atraumatycznej chirurgii po narzędzia, które zmniejszają to ryzyko krwawienia. Nie jest to chirurgia otwartej klatki piersiowej, gdzie trzeba duże arterie otwierać i tam jest krwawienie. U nas zwykle ta utrata jest bardzo niewielka, bo robimy to powoli, delikatnie. I to się da zrobić znając anatomię i stosując nowoczesne techniki. Natomiast jeżeli chodzi o te obszary, które musimy poświęcić, to niestety, my usuwając dany narząd, daną jednostkę anatomiczną czy dany obszar, powodujemy duży defekt estetyczny, funkcjonalny i my staramy się zawsze odtworzyć to w taki sposób, żeby pacjentowi odtworzyć tę funkcję. Nie zawsze się to daje. Oczywiście jeżeli mamy małe zmiany, zakres wycięcia w zależności od typu nowotworu może być różny. Standardowo ten bezpieczny margines obecnie, mówi się, że to jest taki 5 mm. Ale to 5 mm często jest jednym centymetrem śródoperacyjnie, bo tkanka się obkurcza. Natomiast nie margines jest istotny obecnie w onkologii. To nie jest to, że my wytniemy 4 centymetry na zewnątrz, na przykład wytniemy zmianę centymetrową z 4-centymetrowym marginesem, tylko ważny jest stopień, głębokość naciekania. Czyli mała zmiana, która nacieka w głąb, na przykład powyżej 5 milimetrów – to jest bardzo mało, wyobraź sobie 5 milimetrów, czyli mamy centymetrowy guzek, który nacieka powyżej 5 milimetrów w głąb tkanek – to już jest niekorzystny czynnik rokowniczy. I to jest istotne, że my ten margines głęboki traktujemy bardzo poważnie i tutaj pomijając to, że trzeba usunąć bardzo szeroko, to też bardzo głęboko te nowotwory. Posługujemy się badaniem śródoperacyjnym, czyli w trakcie wycinania oceniamy marginesy wielokrotnie, sprawdzamy czy jest nowotwór, czy nie ma. Jeżeli jest, poszerzamy i dopiero wtedy przystępujemy do rekonstrukcji.

REKONSTRUKCJE MIKROCHIRURGICZNE TKANEK TWARZOCZASZKI

JB: Dobrym zwyczajem jest w chirurgii to, że są dwa zespoły. Pierwszy zespół, jeżeli mówimy o dużych zabiegach ablacyjnych, wtedy kiedy musimy stosować zabiegi mikrochirurgiczne, czyli teraz obecnie to jest standard. To nie jest nic nowoczesnego. Ja też widzę często w telewizji: jakiś ośrodek wykonał zabieg pierwszy raz i jest wielkie święto, że zrobili rekonstrukcję żuchwy. To są stare techniki, które już są od lat 80., 90. ubiegłego wieku i fajnie, że się chwalimy. Ja wiem, jaki jest cel pokazywania tego, bardzo dobry cel. Oni chcą pozyskać pacjentów, świetnie i tak być powinno, i pokazują, że takie rzeczy się robi, ale pacjenci muszą wiedzieć, że to są techniki... Bo też ja zawsze jak widzę taki materiał w telewizji, mam pewien niepokój. Cieszę się, że ktoś to zrobił, ale mam pewien niepokój, że pacjent to zobaczy i pomyśli, że to jest jakaś nowość i on nie chce nic nowego, że nie chce nowych technik, bo się boi nowości. Także pacjenci muszą wiedzieć, lekarze muszą wiedzieć, że mamy dużo możliwości. My możemy pobrać z każdej okolicy ciała płat do rekonstrukcji. Jeżeli mamy rekonstrukcję na przykład języka, to pobieramy płaty często schowane. Możemy pobrać oczywiście z przedramienia, to jest taki płat najstarszy, najprostszy, który widać, że coś zrobiliśmy na przedramieniu, czyli fragment skóry pobieramy. Możemy też z brzucha pobrać, z wewnętrznej powierzchni uda, z pośladków, z każdej okolicy. Płatów perforatorowych jest 300-400 na całym ciele i cały czas są to dla nas nowe, wymyślane po prostu. Czyli w ogóle masz 400 okolic, z których możesz pobrać płaty. Jeżeli mówimy o rekonstrukcji języka, to robimy rekonstrukcję z przedramienia, robimy z uda rekonstrukcję. Jeżeli robimy rekonstrukcję żuchwy, to pobieramy fragment biodra, pobieramy fragment strzałki. To są takie uniwersalne płaty i z reguły to wystarcza. Czyli tak naprawdę, jeżeli chirurg ma w asortymencie 4-5 płatów mikrochirurgicznych, to praktycznie jest w stanie wszystko zoperować w zakresie głowy, szyi. Oczywiście musi mieć gdzieś tam umiejętność pobrania innego, bo być może trzeba będzie pobrać w sumie dwa płaty, czasami trzy. To są płaty chimeryczne. To są bardzo rzadkie przypadki, gdzie rzeczywiście ta chirurgia jest taka aż nieprawdopodobna. Już teraz się tego nie robi, bo to była taka chirurgia popisowa. Jak jeździło się na kongresy i pokazywali ośrodki, że są ośrodki, które codziennie robią taki płat mikrochirurgiczny i rewelacja. I to są ośrodki referencyjne i wtedy do nich się jeździ uczyć się tej chirurgii. Natomiast to już jest taka trochę boska chirurgia. Ja to tak zawsze nazywam, może nieładnie, ale ja to nazywam kompleksem Boga. Czyli w tej sytuacji, kiedy chirurg przekracza taką niebezpieczną linię, w której nie jest lekarzem od leczenia, tylko chce robić rzeczy niemożliwe. Czyli stara się sobie i wszystkim udowodnić, że jest najlepszy. I tak było na kongresach. Pokazywano trzy, cztery płaty. Wyobraź sobie, że ktoś na przykład wycinał język, całą żuchwę, krtań. Od góry na dół całkowicie i jeszcze fragment przełyku. I pokazywali, jak w zespole chirurg szczękowo-twarzowy, laryngolog, chirurg plastyk i inni w 20 osób wykonywali ten zabieg i pokazywali, że na przykład zrobili 4 płaty mikrochirurgiczne. Coś nieprawdopodobnego. Wiesz, ryzyko, że tam się coś wydarzy w trakcie gojenia jest olbrzymie. Udało się, super, pokazali jeden przypadek, tylko pokaż go za 5 lat, czy pacjent żyje. Bo oni nie żyją, ci pacjenci umierają po prostu. I to jest ten kłopot, który jest taki bardzo trudny w chirurgii, że jest taki moment, w którym chcesz najlepiej dla pacjenta, ale czasami musisz się od tego odciąć, ponieważ to jest twoja praca, ty robisz tylko swoją pracę, ty nie jesteś nikim nadzwyczajnym, ty robisz po prostu to, czego się nauczyłeś. I trzeba po prostu czasami patrzeć na to trzeźwo zupełnie, że w tym momencie masz człowieka, któremu musisz pomóc, ale jak nie umiesz albo wiesz, że mu zaszkodzisz, to nie rób tego.

JAKOŚĆ ŻYCIA, FUNKCJE JAMY USTNEJ I POWIKŁANIA POOPERACYJNE

MK: A udaje Ci się odciąć od tych emocji, jak wychodzisz i zamykasz drzwi szpitala?

JB: Tak, ale to nie jest to, że ja się odcinam. Ja cały czas myślę o pracy. Ja myślę o pracy w taki sposób jak nasz prezydent. Ja cały czas się uczę. Ja cały czas myślę. Wyobraź sobie, że księgowy idzie do domu i nie myśli o księgowości albo ktoś jest szefem firmy, nie idzie do domu i nie myśli o firmie. Ja myślę, jaki zabieg mam zrobić jutro, pojutrze. Czasami wracam o 21 do domu, a następnego dnia jak mam skomplikowaną operację, to ja się przygotowuję do niej jeszcze przed snem, jak mam coś skomplikowanego. Wiesz, nie ma czegoś takiego, że człowiek wszystko umie. Na przykład anatomię można umieć, pamiętać, ale warto ją sobie przypominać od czasu do czasu. Warto przypomnieć techniki, uczyć się nowych. Dla nas też jest świetnie teraz, bo mamy YouTube. Pacjenci oglądają różne rzeczy, uczą się. My też się uczymy nawzajem. Też sobie wrzucamy, oglądamy techniki. To jest świetne. Kiedyś tego nie było. Jak ja zaczynałem specjalizację, to miałem przyjść do stołu operacyjnego wiedząc. Ja miałem wiedzieć. I skąd miałem wiedzieć? To nie były czasy, gdzie już YouTube był, że mogłem sobie obejrzeć zabieg. Nie, miałem wiedzieć. Więc ja szukałem w starych książkach jak głupi, siedziałem w domu, czytałem, bo było mi głupio. A nie chciałem zapytać kogoś, bo chciałem dojść do tego sam, w zasadzie czułem się zobowiązany. I dlatego to było cenne doświadczenie, bo dużo trzeba było się nauczyć, żeby coś osiągnąć. Oczywiście wiadomo, że nie można trzy razy koła odkrywać na nowo. Więc uczony byłem cały czas, natomiast podstawy trzeba było zdobyć samemu.

MK: Taki ostatni mój komentarz do dzisiejszego tematu, bo muszę przyznać, że jak przygotowywałam się do tej rozmowy, zgłębiałam ten temat, to pojawiła mi się taka refleksja, że nowotwór jest wyjątkowo trudny i obciążający dla pacjentów. I zastanawiam się, czy ty patrzysz na to podobnie, bo powiedzmy sobie szczerze, każda diagnostyka nowotworowa, jakiej części organizmu ona by nie dotyczyła, jest bardzo ciężkim doświadczeniem dla pacjenta. Najpierw pewnie psychicznym, gdy pojawia się diagnoza, potem fizycznym. Ale w kontekście jamy ustnej dochodzi nam jeszcze ten aspekt wielu funkcji, które się tutaj znajdują, czy to są związane z jedzeniem, czy to z oddychaniem. No i dochodzi to, o czym mówiliśmy wcześniej, czyli ta zmiana naszego wyglądu, zmiana estetyki. Mówię tutaj już o tym, co się dzieje po usunięciu zmiany nowotworowej. Jak Ty na to patrzysz? Czy też masz poczucie, że przez tę wieloaspektowość tego nowotworu jest on niezwykle obciążający dla pacjenta na wielu płaszczyznach?

JB: To, co powiedziałaś, to jest bardzo ważne. Jest to mały obszar anatomiczny, na którym są praktycznie wszystkie te najważniejsze nasze podstawowe funkcje. Czyli rozpoczynając od wyglądu, który ma olbrzymie znaczenie dla nas – umówmy się, że to, że ktoś jest niezadowolony z tego, że może ma za duży nos, to jest co innego, jeżeli ktoś nie ma na przykład połowy języka albo zniekształcony policzek, nie ma gałki ocznej bądź żuchwy jeszcze niezrekonstruowanej. To jest przyjmowanie pokarmów, to jest jedzenie, to jest dbanie o inne aspekty. Pamiętajmy, że jeszcze aspekt, który zawsze taki wstydliwy bywa, to są jeszcze czynności seksualne, erotyczne. To są też rzeczy ważne w życiu i jesteśmy społeczeństwem, które choruje nie tylko w wieku, powiedzmy, bardzo obciążonych, starszych osób, tylko mamy pacjentów 40-letnich, 50-letnich i też chcą żyć, też chcą funkcjonować, więc to jest niezwykle istotne. To jest trudne. Tutaj mamy taką sytuację, która nas usprawiedliwia do tych zabiegów. Ja to zawsze porównuję do innych zakresów, które wykonujemy, czyli np. do chirurgii ortognatycznej czy chirurgii urazowej, gdzie mamy pacjenta ciężko chorego onkologicznie z nowotworem. I my musimy mu usunąć ten nowotwór i w pewien sposób zrekonstruować i jesteśmy tym usprawiedliwieni. A z drugiej strony mamy pacjenta młodego, dwudziestoletniego z olbrzymią wadą twarzoczaszki. I on jest zdrowy, on jest na początku swojego życia, nieobciążony, nie ma rodziny jeszcze, nic się nie dzieje i my musimy zrobić też olbrzymią operację, żeby mu pomóc, ale możemy strasznie zaszkodzić. Czyli mamy dwie grupy pacjentów. Więc myślę, że z punktu widzenia takiego chirurgicznego ci pacjenci będą lepiej się odnosić do tych ewentualnych powikłań. Może to jest mój punkt widzenia oczywiście tylko, ale ja porównuję po prostu skalę problemów, które mogą powstać po danym zabiegu. Bo pamiętajmy, że chirurgia nie jest zerojedynkowa. Potrafimy być zadowoleni z zabiegu, a później w trakcie gojenia może dojść do sytuacji katastrofalnych, gdzie oczywiście czasami może być nasza wina, ale w większości przypadków nie. Mamy powikłania, które mogą mieć różną etiologię i tutaj pacjent chce żyć, więc pacjent chce się pozbyć tego nowotworu. Jeżeli mamy młodą osobę, która doznała urazu potencjalnie niedużego, czy robimy jakieś inne zabiegi, które wspomniałem, i dojdzie do powikłań poważnych, martwiczych albo zapalnych, gdzie musimy usunąć również część kości, gdzie zniekształcimy twarz, to może być trochę trudniejsze niż ta pierwsza sytuacja kliniczna. Więc wiesz, nie stopniowałbym tego tak, co jest trudniejsze, bo tutaj mamy naprawdę nowotwór, którego pacjent chce się pozbyć, bo jak tego nie zrobimy, to on umrze. Po prostu. A z drugiej strony mamy pacjenta, który przychodzi zdrowy i on może tak żyć do końca życia. Co z tego, że będzie zniekształcony? Ale jak mu zaszkodzimy, to my też przekreślimy mu jakość życia. Co z tego, że będzie żył, nie umrze na chorobę nowotworową, jak jakość życia będzie bliska zeru? To też są takie sytuacje. Może pacjent stracić wzrok po prostym urazie na przykład, czy po zabiegu endoskopowym. Pacjent przychodzi na operację zatok, budzi się i stało się najgorsze powikłanie, jakie może się stać, czy jedno z gorszych – ślepota oka na przykład. Więc dla jednej osoby brak połowy języka może być końcem świata, a dla drugiej osoby brak widzenia może być końcem świata. Dlatego byłbym daleki od tego stopniowania. Myślę, że każdy zabieg jest niebezpieczny. Usunięcie zęba ósmego, mądrości, może spowodować brak czucia wargi dolnej. Teoretycznie co to za powikłanie? Nie będziesz czuł wargi. Dla niektórych to jest koniec świata. Brak czucia w trakcie pocałunków, w trakcie spożywania pokarmu, w trakcie picia, objawy uszczerbionej szklanki. To są takie sytuacje. Myślę, że to wszystko zależy od człowieka.

ODPOWIEDZIALNOŚĆ ZAWODOWA I RADZENIE SOBIE ZE STRESEM

JB: Podsumowując ten wywód, staram się przekazać to, że uważam, że do wszystkiego powinniśmy podchodzić poważnie. Żeby każdy pacjent, każdy najmniejszy zabieg był traktowany tak samo. Nie możemy tego stopniować tak, że to jest najważniejsze, musimy to zrobić. Nie, każdy zabieg, jeżeli możemy potencjalnie zaszkodzić pacjentowi w najprostszy sposób, najprostszym, najmniejszym zabiegiem, to uważam, że to jest poważne. Dlatego też nie uważam, że nasza specjalność jest jakaś taka szczególnie trudna. Jest ciężka, ale głównie wynika z tego, że trzeba się poświęcić. To jest minus. Dlatego widzę, co się dzieje ze specjalistami, ile osób pracuje w szpitalu, ile osób chce się poświęcić. Ja to rozumiem. Ile razy ja chciałem powiedzieć stop, ale nie potrafię, uzależniłem się od tego i lubię to. Lubię swoją pracę i to jest najważniejsze.

DROGA ZAWODOWA DR. JAKUBA BARGIELA I SPECYFIKA PRACY W SZPITALU

MK: Czyli rozumiem, że jak wybierałeś tę specjalizację, to nie spodziewałeś się, że będzie tak ciężko?

JB: Ja w ogóle nie chciałem być chirurgiem szczękowo-twarzowym.

MK: To jak to się stało?

JB: Złośliwi mówią, że chciałem robić co innego, ale mi nie wyszło, tak kiedyś usłyszałem. Może tak jest, ale zupełnie serio powiem Ci, że mam w rodzinie lekarzy. Ojciec jest ginekologiem, mama jest stomatologiem. Widziałem, jaka to jest ciężka praca. Wydawało mi się, że ja nie do końca chyba pasuję do tego szpitala. I stwierdziłem, że chcę być lekarzem, że chcę być lekarzem wolnym, bo widziałem, że to jest fajne, że można pracować w zawodzie, pomagać ludziom, leczyć ludzi, no ale wiesz, zamknąć drzwi, skończyć pracę i spokój, nie? W trakcie studiów, na pierwszym roku tak się złożyło, że trafiłem na chirurgię ogólną na dwa miesiące na staż, bo mieliśmy staż lekarski. Byłem na tej chirurgii ogólnej i tak mówię: kurczę, jaka to jest fajna praca, na zasadzie praca w szpitalu to jest zupełnie inny schemat pracy i inaczej to wygląda, ponieważ wiesz, masz grupę ludzi, spędzasz z nimi czas, nie wszystko zależy od ciebie, bo tak naprawdę pracuję teraz w takim zespole, że się uzupełniamy, pracujemy wzajemnie, nie ma rzeczy niemożliwych. Jeżeli ktoś wypada, to inny go zastępuje. Ufamy sobie, mamy takie umiejętności, że można powiedzieć, każdy zabieg byłby wykonany przez każdą osobę w podobny sposób. Oczywiście mamy pewne podziały, że każdy robi jakąś tam dziedzinę, ale ja wiem, że każdy wykona ten zabieg doskonale. I tak samo było w miejscu, gdzie trafiłem, że zobaczyłem, że fajnie tam jest, że to wcale nie jest takie złe. Później studia poszły, bo oczywiście nikt nie chce zmieniać kierunku, więc powiedziałem, że też będzie fajnie. Jak to trafiasz na studia, to każda rzecz ci się podoba. Ja nie byłem asem na studiach, nie uczyłem się tygodniami, ale zawsze na ostatnią chwilę wychodziło mi. Tak byłem skonstruowany. Nie lubiłem tych studiów często za to, jakiej głupoty trzeba się uczyć i teraz też ubolewam nad tym, czego moi studenci muszą się uczyć. Program jest fatalny. Ja miałem szczęście takie, że jeszcze szedłem starym programem, gdzie te dziedziny medyczne były obecne. Teraz program się zmienił i wiesz, masz tak, że wszystko masz wrzucone do jednego kotła, masz okrojone. My normalnie mieliśmy internę, chodziliśmy do pacjentów, więc mieliśmy takie lekarsko-dentystyczne prawdziwe studia. Jak skończyłem studia i staż, jeszcze nie wiedziałem jaką specjalizację wybrać, nie wiedziałem, że istnieje taka specjalizacja jak chirurgia szczękowo-twarzowa. Jak poszedłem na zajęcia na piątym roku, zobaczyłem co tam się dzieje i że to robią lekarze stomatolodzy w większości, to pomyślałem, że to fajna specjalizacja. Zawsze chciałem coś chirurgicznego robić, podobało mi się to. Uważałem na początku, że chirurg to musi być fajny gość i powolutku odchodziłem od rzeczy zachowawczych w stomatologii, bo przestało mi się podobać. Umówmy się, nie byłem w tym dobry, a jak ja nie jestem w czymś dobry, to mnie szlak trafia i nie idę w to, bo nie udaję. Nie umiem malować, to nie będę teraz wystaw robił. Trafiłem na staż do pracy w bardzo fajne miejsce, ale mi się strasznie nie podobało. Powiedziałem, że tego nie chcę robić. Przypomniałem sobie to wszystko, co było na stażu na pierwszym roku. Po drugim roku byłem na stażu na torakochirurgii w Bystrej, też świetne miejsce. Jakoś tak chciałem pracować w tych szpitalach. Wiesz, ile ja książek przeczytałem ucząc się do specjalizacji w trakcie studiów... Ile się z tego pamięta? Tyle, co praktykujesz albo co powtarzasz. Wielokrotnie sobie powtarzam pewne rzeczy, bo mam zajęcia ze studentami, no to też przeczytam sobie rozdział wcześniej, no bo nie umiem tego na pamięć. Chyba że dwudziesty raz robisz to samo zajęcie, to wiadomo, że wszystko jest w małym palcu. Chciałem obcować z taką medycyną, żeby później być bardziej pewnym siebie w pracy, bo uważam, że to jest bardziej korzystne, jeżeli więcej rzeczy praktycznych, np. jak założyć wkłucie, rurkę intubacyjną, chciałem, żeby mnie uczyli. Często robili to niechętnie, pytali po co mi to jest, ale były też fajne osoby, które spotkałem w swoim życiu, które mi pozwoliły pewne zabiegi wykonać, np. wkładać ręce w brzuch, wyrostek wyciągnąć własnymi rękami. To było strasznie fajne. Później stwierdziłem, że będę niezadowolony, jak będę pracował w gabinecie, po prostu. Jakoś nie leżało mi to. Nie widziałem siebie w tych zabiegach, nie sprawiało mi to przyjemności, a głównie też dlatego, że nie do końca mi to wychodziło i nie czułem potrzeby nawet nauki tego i stwierdziłem, że to nie jest dziedzina, którą chcę robić. Mówię o takich właśnie zachowawczych typowo. Następnie poszedłem do szpitala. Pierwszy rok w ogóle nigdzie nie pracowałem w gabinecie, tylko siedziałem, ryłem, bo wiesz, trzeba było się nauczyć pewnych rzeczy takich, których brakuje, bo jednak ogólnomedyczne przedmioty się kończą w pewnym momentu i przestajesz pamiętać, jak tego pacjenta dokładnie zbadać. Przypominałem sobie, uczyłem się, sprawiało mi to przyjemność i to zaskoczyło. I tak jestem tutaj, nie zamierzam z tego rezygnować, bo uważam, że jak ktoś lubi swoją pracę, to jest połowa sukcesu. Widziałem, co znajomi zarabiali i co myśmy zarabiali, ale ja nigdy w życiu nie patrzyłem na aspekt materialny, jakoś tak zostałem wychowany, że to nie jest najważniejsze. Nie brakowało niczego, nie potrzebowałem sportowych samochodów, takich rzeczy. To jest przedmiot, to jest nieistotne. Ja chciałem mieć fajną rodzinę, wcześniej wszystko się udało, więc co mi więcej do szczęścia potrzeba. A sukces przyszedł sam. Jest coś takiego, że nie gonisz tego sukcesu na zasadzie, że musisz za rok mieć wszystko, tylko po prostu idziesz powolutku, krok po kroku po swoje. Jeżeli trzeba zapłacić frycowe tak zwane, to trzeba móc zapłacić. Trzeba było się upokorzyć albo gdzieś tam skulić głowę, bo ktoś cię upokarzał, nie rezygnować. A jednak ciężkość tej specjalizacji, w ogóle dziedzin chirurgicznych jest taka, że człowiek wielokrotnie gdzieś tam ma przykre sytuacje.

CHIRURGIA SZCZĘKOWO-TWARZOWA – CZY WARTO WYBRAĆ TĘ SPECJALIZACJĘ?

MK: Co byś powiedział lekarzom, którzy myślą o takiej specjalizacji, jaką Ty wybrałeś?

JB: Pierwszą rzeczą, jaką bym powiedział, to może, żeby zapomnieli o tym, co mówiłem wcześniej. Teraz jest trochę inne pokolenie. To brzmi może jakbym był stary, tak nie jest, ale ja już widzę, że jestem innym pokoleniem. Widzę to po nowych osobach i ja nie mam tego, co mają oni teraz. Oni walczą o swoje. Jak zarabiają mało, tupną nogą. Jak chcą iść do domu, tupną nogą. Mnie to trochę wkurza w środku, ale rozumiem. Mimo że to rozumiem, to mnie to strasznie doprowadza do szału, bo ja bardzo dużo pracowałem na to. I u nas jest super, więc jak najwięcej osób niech przychodzi do nas, bo my lubimy i chcemy jak najwięcej osób, bo pamiętajmy, że kadra musi się cały czas powiększać. I zapraszamy. Myślę, że potwierdzą to rezydenci, którzy z nami są. Nas jest naprawdę wciąż mało, mamy dużo pracy, ale staramy się ich uczyć operować. My chcemy, żeby oni operowali. To, co było zawsze – ten strach, że pójdziesz na chirurgię i nie będziesz operować. Tak było kiedyś. Ja byłem z takich czasów, że gdzieś tam takie rzeczy krążyły. Chcemy uczyć i chcemy mieć fajny zespół. Nie może być już tak jak kiedyś, takie rozpychanie łokciami, że tylko ja jestem niezastąpiony. To już nie istnieje, bo nie ma ludzi niezastąpionych. Coraz więcej osób się uczy i myślę, że za 10-15 lat ta specjalizacja będzie bardziej znana, bo ona jest nieznana w tym momencie. Jak założyłem pierwszy profil w mediach społecznościowych, to nazwa brzmiała „chirurgia szczękowo-twarzowa”, bo ja się denerwowałem tym – to było też podyktowane przejściem do tej kliniki, stwierdziłem, że trzeba coś zrobić, żeby mieć pacjentów. Nowy szpital, nowy oddział to jest duże przedsięwzięcie, żeby tutaj też było dużo pacjentów. Chciałem pokazać, co my robimy. Bo chirurg szczękowo-twarzowy kojarzy się z chirurgiem szczękowym. Chirurgii szczękowej nie ma. Nie ma czegoś takiego jak chirurgia szczękowa, jest stomatologia szczękowo-twarzowa. I to się tak przenikało, że pacjenci w zasadzie do szczękowo-twarzowego to do usunięcia ósemki. A to jest zupełnie inna specjalność. Więc jeżeli ktoś chce w przyszłości pracować w szpitalu, chce robić fajne zabiegi, pracować w super zespole, ale chce łączyć gdzieś tam tę pracę w szpitalu z jakimiś innymi zabiegami wykonywanymi po południu, to można oczywiście. Ale jeżeli ktoś chce pracować w szpitalu, niech przychodzi do tej specjalizacji. Jeżeli ktoś chce robić specjalizację szczękowo-twarzową po to, aby zostać chirurgiem w gabinecie stomatologicznym, to proszę, żeby nie składał papierów na tę specjalizację, bo to jest bez sensu i to jest blokowanie miejsc dla osób, które naprawdę chcą skończyć tę specjalizację. Chirurgia szczękowo-twarzowa to nie jest chirurgia implantologiczna, to nie jest chirurgia zębowo-wyrostkowa, to nie jest chirurgia jamy ustnej. Jeżeli ktoś składa dokumenty na tę specjalizację po to, żeby po sześciu latach ciężkiej specjalizacji, egzaminie ustnym, pisemnym powiedzieć: „dziękuję, ja idę do gabinetu zarabiać pieniądze”, to naprawdę taka prośba, żeby nie zaczynał tej specjalizacji. Nie zabronimy, bo się nie da, ale to jest naprawdę szkoda, bo ta specjalizacja jest medyczno-stomatologiczna. Mogą składać papiery lekarze medycyny, lekarze stomatolodzy. Chętnych jest naprawdę dużo i fajnie by było, żeby też to było wykorzystane w przyszłości, bo nas jest coraz mniej. Nas ubywa po prostu i wiadomo, że ta praca w szpitalu, zarobki są zupełnie inne, ale będzie dobrze. Za 20 lat będzie super. Ja jestem przekonany, bo widzę, że to idzie ku dobremu. Dofinansowanie będzie większe. Jak będziemy coraz więcej mówić o tej specjalności, to też będzie traktowana poważnie, a w każdym dużym szpitalu jesteśmy i jesteśmy bardzo dobrymi i rentownymi oddziałami, bo my potrafimy robić fajne zabiegi i dla każdego szpitala potrafimy wyrabiać dobre kontrakty i jesteśmy naprawdę wydolni.

PODSUMOWANIE, PODEJŚCIE DO PACJENTA I WORK-LIFE BALANCE

MK: Dobrze, to już ostatnie takie podsumowujące pytanie. Trzy takie najważniejsze myśli, z którymi chciałbyś zostawić osoby, które będą słuchały tego podcastu?

JB: Przede wszystkim, żeby badać pacjentów. To jest pierwsza rzecz. Jeżeli przychodzi pacjent, to dotknijmy go w różne miejsca. Dziwnie to brzmi, ale może dzięki temu zostanie zapamiętane. Zbadajmy go. Jeżeli przychodzi z problemem A, to sprawdźmy, czy nie ma problemów B, C i D. Dlatego, że ja sam się na tym łapię, wiele osób się na tym łapie, natomiast jeżeli pacjenci przychodzą z danym problemem, to my zwykle skupiamy się na tym. I nie mówię o tym, że pacjent przyszedł zrobić jednego zęba, a my robimy mu plan leczenia na 100 tysięcy. W drugą stronę oczywiście. Chodzi mi o to, żeby zapomnieć, że zęby istnieją i zacząć od tego, co jest niezębowe, a dopiero później, jak już zbadamy wszystko i będziemy mieć wszelkie wątpliwości rozwiane, że pacjent być może nie ma jakiegoś innego problemu zdrowotnego, zacznijmy leczyć to, z czym się do nas zgłosił. Myślę, że to jest cenna rzecz. Druga rzecz: pamiętajmy, że choroba nowotworowa może dotykać każdego z nas, że nawet jeśli nie znamy osób, albo nie słyszeliśmy, albo myślimy, że nie spotka nas to w gabinecie stomatologicznym, taki pacjent onkologiczny, to możemy spowodować duży problem. Pamiętajmy, że rozpoznanie chociażby jednej choroby onkologicznej we wczesnym stadium i skierowanie pacjenta do optymalnego leczenia to jest ratowanie życia, więc tak naprawdę w tym momencie z racji całej specjalności czy dziedzin, które będą tym pacjentem się zajmować, to tak naprawdę nie jest najważniejszy ten, kto wytnie nowotwór, ten kto da ewentualnie radioterapię, chemioterapię czy zrobi tomografię, tylko jest najważniejszy lekarz, który rozpoznał tę chorobę, bo to jest osoba, która odpowiednio rozpoznała i pokierowała pacjenta. Więc z punktu widzenia leczenia onkologicznego najważniejsza jest ta pierwsza ścieżka i ta pierwsza informacja dla pacjenta, więc to trzeba zapamiętać. Trzecia rzecz: work-life balance. Starajmy się pracować i łączyć pracę z przyjemnym, ale z małą gwiazdką. Pamiętajmy, że ten zawód to jest pewne zobowiązanie. Składamy przysięgę Hipokratesa i pomijając to, że mieliśmy też przysięgać, że mamy przede wszystkim nie szkodzić, ale też fajnie by było, żebyśmy przede wszystkim pomagali i byli dostępni, bo to jest myślę bardzo istotne, ponieważ pacjenci tego oczekują. Tu nie o to chodzi, żeby później odbierać maile od pacjentów, którzy proszą o prostą diagnozę i się denerwować, bo też takie informacje widziałem gdzieś tam, że zobaczcie co mi wysłał pacjent, o jaki skandal. To nie jest skandal. Pacjent jest tylko człowiekiem, wy też jesteście tylko ludźmi. Jeżeli pacjent wyśle wam zdjęcie pantomograficzne i zapyta was, czy ten ząb jest do usunięcia, to zamiast się obrażać na niego, to mu ładnie odpiszcie, że na podstawie zdjęcia radiologicznego i braku możliwości zbadania pacjenta nie jesteśmy w stanie prawidłowo zdiagnozować i podjąć tematyki leczenia, a nie obrażać się na cały świat i wrzucać to jeszcze na fora społecznościowe dla dentystów, bo są takie fora, gdzie są różne informacje, dlatego że pacjent może nie wiedzieć, może być to jego pierwszy kontakt, może się boi, może to, że wy go potraktujecie niesprawiedliwie albo niegrzecznie spowoduje to, że jeszcze bardziej będzie bał się tego kontaktu i już nigdy w życiu do dentysty nie pójdzie. Pamiętajmy o tym, że zawsze mamy po drugiej stronie człowieka. To jest niezwykle ważne.

MK: Kuba, pięknie Ci dziękuję. Życzę Ci przede wszystkim tego, żeby ten trzeci punkt się jak najbardziej spełniał u Ciebie, czyli ten work-life balance, żeby tej równowagi trochę pomiędzy życiem prywatnym a zawodowym było jak najwięcej.

JB: Dziękuję. Mam nadzieję, że uda mi się to uzyskać. Trochę dziś podszedłem do tematu filozoficznie, ale się cieszę z moich wyborów. Lubię swoją pracę, lubię swoje życie, jest super.