dr n. med. Agnieszka Pacyk - znieczulenia: jak znieczulać, żeby nie bolało
Brak bólu podczas podania znieczulenia oraz całego zabiegu stomatologicznego, jest dla pacjenta najważniejszym kryterium finalnej oceny lekarza dentysty i całej wizyty. Jak więc wykonywać znieczulenia aby wyeliminować ból lub go zminimalizować? To m.in. wyjaśnia w kolejnym naszym podcaście dr n. med. Agnieszka Pacyk, która tematem tym zajmuje się już od wielu lat.
Z tej rozmowy dowiesz się:
- co zrobić, aby wyeliminować lub zminimalizować ból podczas podawania znieczulenia
- znieczulenie powierzchniowe – czy warto zawsze je stosować
- schładzanie miejsca, w które będzie wprowadzana igła
- igła – jak wybrać właściwą?
- znieczulenia komputerowe – czy warto z nich korzystać?
- ból po podaniu znieczulenia – co dalej?
dr n. med. Agnieszka Pacyk
Od ponad dwudziestu lat wykłada i prowadzi szkolenia w Polsce oraz za granicą. W 2005 roku obroniła pracę doktorską dotyczącą materiałów kompozytowych. Od 17 lat jest adiunktem w Zakładzie Stomatologii UMED w Łodzi. Przez studentów została uhonorowana dwukrotnie tytułem „Najlepszego nauczyciela akademickiego”. Zajmuje stanowisko vice Regenta w International College of Dentists. Prowadzi konto na Instagramie na temat materiałoznawstwa i znieczuleń dla studentów i dentystów: dentystka_idea_listka.
Spis treści
- 03:46 - Dlaczego wyeliminowanie bólu jest tak ważne?
- 10:10 - Znieczulenie powierzchniowe
- 14:34 - Schłodzenie miejsca, gdzie będzie wprowadzana igła
- 20:00 - Jak dobierać właściwe igły
- 25:00 - Dlaczego nie powinniśmy używać już metalowych karpul
- 29:30 - Zakłucia w gabinecie stomatologicznym
- 32:30 - Dobór leku znieczulającego
- 38:46 - Kiedy należy znieczulić ponownie pacjenta
- 52:00 - Znieczulenia komputerowe - kiedy warto z niego korzystać?
- 01:07:00 - Alergia na lek znieczulający
- 01:20:00 - Jak radzić sobie z pacjentami, którzy ból odczuwają zawsze?
Transkrypcja
JAKIMI TECHNIKAMI OBNIŻYĆ BÓL ODCZUWANY PRZEZ PACJENTA PODCZAS PODAWANIA ZNIECZULENIA?
AGNIESZKA PACYK: Zacznijmy od samego wkłucia, bo to jest coś, co postrzegane jest przez pacjentów jako szalenie istotne i tego się najbardziej obawiają. I tutaj lekarz co może zrobić? Przede wszystkim może i powinien zadbać o zastosowanie znieczulenia powierzchniowego, czyli znieczulić to miejsce, w którym nastąpi wkłucie. Ale ważne jest nie tylko dobór tego środka, ale i rozumienie specyfiki jego działania, ponieważ w przypadku żeli, które najczęściej stosujemy, ten żel powinien mieć szansę działania przez klika minut - szacuje się, że to około najczęściej 2 minuty. W związku z tym proste położenie żelu, najczęściej jest to lidokaina, i natychmiastowe wykonanie wkłucia zakończy się tym, że pacjent jednak będzie to czuł. Następnie dobrze napięta śluzówka, dobra igła i wkłucie, ale też nie od razu wkłucie zbyt głębokie, pamiętając o tym, że ten środek znieczulenia powierzchniowego działa nie głęboko, tylko około 2 mm po to, żeby rzeczywiście wykonać to wkłucie, a następnie ewentualnie podać jedną kroplę i tak techniką ścieżki przesuwać się w głąb tkanek. Kolejną techniką, która umożliwia nam wykonanie maksymalnie komfortowo wkłucia jest wykorzystanie mechanizmu bramkowania, czyli mechanizmu, który zakłada, że w momencie ucisku w punkcie wkłucia, bodźce dotykowe będą szybciej przewodzone niż bodźce bólowe, więc to te bólowe mają szansę być troszeczkę zminimalizowane i pacjent to lepiej toleruje. Warto wobec tego to połączyć: znieczulenie powierzchniowe na patyczku, następnie znieczulenie powierzchniowe z jednoczesnym uściskiem i wtedy uzyskujemy najlepszy możliwy efekt. Jest jeszcze opcja skorzystania z krioterapii. Niska temperatura jest tu bardzo korzystna i możemy schłodzić miejsce wkłucia na przykład patyczkiem kosmetycznym przechowywanym w zamrażalniku. Wtedy wystarczy bardzo krótki dotyk, bo 10 sekund jest równoważne właśnie z dwuminutowym działaniem lidokainy, więc również jest to dobre rozwiązanie.
CZY PRZY SCHŁADZANIU MIEJSCA WKŁUCIA MOŻNA RÓWNIEŻ UŻYĆ KOSTKI LODU?
AP: Można, ale należy uważać u pacjentów, którzy mają na przykład nadwrażliwość w okolicy przyszyjkowej, bo jeżeli umiejscowimy zbyt dużą kostkę lodu zanim jeszcze zęby są znieczulone, to wtedy dyskomfort będzie wynikał z nadwrażliwości tej okolicy. Z tego powodu jak najbardziej to jest super metoda, tylko kostki muszą być bardzo małe, albo jest to pacjent, który nie ma nadwrażliwości przyszyjkowej. Oczywiście ta kostka jest zwinięta w gazik i tak dalej, ale są też pacjenci, którzy mają bardzo wysoką nadwrażliwość okolic przyszyjkowych. Jeżeli to o nich wiemy, to to im się nie spodoba, bo wtedy reagują na tą kostkę lodu w sposób przez nas nieoczekiwany.
LEPIEJ KORZYSTAĆ ZE ZNIECZULENIA POWIERZCHNIOWEGO W ŻELU CZY W SPRAYU?
AP: Najlepszym rozwiązaniem będzie jednak forma żelu, ponieważ żel ma za zadanie utrzymać się punktowo w danym miejscu. Natomiast ze sprayem mamy tutaj niebezpieczeństwo utraty kontroli nad dawką, ponieważ jedno naciśnięcie to jest określona ilość leku. Trudno tutaj szacować, że uda nam się wcelować w konkretne miejsce, bo przez naciśnięcia również może się okazać, że jest tego leku za dużo, co jest bardzo ważne u pacjentów małych, ale też u dorosłych z niską wagą, bo wtedy dawka znieczulenia powierzchniowego musi wchodzić w ogólną dawkę podaną pacjentowi. Poza tym spray będzie szybko wchłonięty, jeżeli nam się nieopatrznie skieruje dysza w złym kierunku na śluzówkę, to bardzo szybko jest wchłaniany. W związku z tym nie ma tutaj takiej precyzyjnego podawania leku, jak byśmy chcieli - tego należy unikać.
REKOMENDUJE PANI DOKTOR STOSOWANIE ZNIECZULENIA POWIERZCHNIOWEGO U WSZYSTKICH PACJENTÓW?
AP: To nam umożliwia wykonanie bezbolesne wkłucia. Bez tego nie ma możliwości, żeby pacjent nie poczuł iniekcji, która wiąże się z traumatyzacją tkanek. Nie ma takiej możliwości. Oczywiście skala doznań będzie różna. Dla jednego to będzie nic specjalnego, ale dzisiaj mówimy o tych pacjentach, którzy się bardzo boją i bardzo ich boli. W związku z tym próg odczuwania bólu jest też pewną cechą indywidualną, która ulega zmianie w ciągu życia pacjenta, więc dla jednego wkłucie będzie żadnym problemem, a dla innego będzie taką traumą, która każe mu się wycofywać ze znieczulenia i mówi, że proszę mi tylko nie robić zastrzyku, ja wytrzymam, bo jest to dla nich tak traumatyczne.
JAK DOBRAĆ IGŁĘ DO ZNIECZULENIA?
AP: Podstawowa kwestia jest taka, że igła musi być dobrej jakości, musi być ostra, co nie jest tak oczywiste, bo kiedy śledzimy badania pokazujące jakość tych igieł, to okazuje się, że wykonywane są z lepszych lub gorszych stopów, że ta końcówka nie jest idealnie gładka. W związku z tym jeżeli ta powierzchnia samej końcówki widziana w powiększeniu ma nierówności, chropowatości albo wręcz takie ostre zadziory, to nic dziwnego, że w trakcie podawania znieczulenia, przesuwając się w obrębie miękkich tkanek, my czujemy nieuzasadniony opór, takie tępe wchodzenie igły i to już dla lekarza powinno być takim sygnałem, że jakość tego narzędzia nie jest dobra. Oprócz tego, że traumatyzujemy tą igłą tkanki miękkie, to też istnieje tutaj niebezpieczeństwo parestezji, ponieważ taka igła przechodząc w pobliżu nerwu językowego może na skutek wystających nierówności uszkodzić ten nerw, co manifestuje się tym, że pacjent mówi, że czuje prąd w języku i odczuwa mniejszą lub większą utratę czucia wynikającą z mechanicznego uszkodzenia nerwu. Jeśli chodzi o igłę to bardzo ważne jest szczególnie w tych procedurach, gdzie wymagana jest długa igła, żeby zwrócić uwagę czy w trakcie, jak podajecie to znieczulenie, czy nie ulega nadmiernemu wygięciu. Bo jeżeli się ugina nadmiernie - po prostu kupiliśmy nową partię igieł i obserwujemy, że zachowuje się ona inaczej niż poprzednia, to to jest bardzo ważna obserwacja. Wszystkie długie igły się uginają. To jest związane oczywiście z fizyką, natomiast faktem jest, że są igły, które uginają się mniej i takich trzeba szukać. Uginają się mniej ze względu na budowę, jakość tego stopu, ale też jest jedna reguła, która ma wpływ na to właśnie zjawisko. Im większa średnica igły, tym się mniej ugina. I to jest bardzo ważne, żeby o tym lekarze pamiętali, że w obrębie tych średnic, które my stosujemy w stomatologii 03, 04, 05, w przypadku tych długich igieł, najbardziej nam się sprawdza 0,5, bo ona będzie się najmniej uginała. Jeżeli igła się bardzo ugina, to spada precyzja i kontrola nad techniką podawania. Podsumowując, wybierajmy raczej igły 0,5, obserwujmy te długie igły i obserwujmy w jaki sposób przy pierwszym kontakcie z tkankami ta igła wchodzi w tkanki miękkie. To powinno być łagodne, bezoporowe - wtedy wiemy, że igła ma dobrą jakość.
JAKICH KARPULI UŻYWAĆ DO ZNIECZULANIA?
AP: Po pierwsze, karpuli metalowych nie powinniśmy już używać. Otóż karpula metalowa to jest po prostu w oczach pacjenta narzędzie zbrodni, i dla dziecka i dla pacjentów dorosłych. Jeżeli już pracujemy karpulą, to należy ją dobrać do rozmiaru swojej dłoni. Są też różne opcje aspiracji i teraz te, które wiążą się z tą karpulą. Cofaniem tłoka w trakcie wykonywania znieczulenia, to też oczywiście my się tego uczymy i potem już to robimy, ale to nie jest wygodne i zawsze jak muszę cofnąć ten tłok, przesunąć go, to jest ryzyko, że przesunę również igłę w tkankach, więc spada precyzja, dlatego inne rozwiązania są lepsze. Pracując z karpulą też trzeba usunąć ją z pola widzenia pacjenta i tak starać się usiąść, żeby tej karpuli w trakcie wykonywania po prostu dziecko nie widziało. Znieczulenie najlepiej podawać u pacjenta leżącego i wtedy jest też łatwiej ukryć tą metalową karpulę. Natomiast są inne rozwiązania pod tytułem bezpieczne strzykawki. To jest też rodzaj karpuli, która zupełnie nie przypomina tego narzędzia zbrodni, raczej przypomina klasyczną jednorazówkę i taką de facto jest. Jest to lekkie narzędzie, które ma kształt strzykawki, gdzie pojawiająca się na przykład krew jest łatwa do wykrycia, a nie tak jak w metalowej karpuli, gdy w tym okienku nie jestem pewna, czy ta aspiracja była dodatnia, czy też ujemna. W związku z tym bezpieczne strzykawki z tego punktu widzenia też są lepsze, też rozwiązują problem tego, że po zdjęciu nasadki z igły nie wolno nam tej nasadki założyć powtórnie na igłę. I teraz pracując standardową karpulą jesteśmy w potrzasku, bo nie wiemy co zrobić. Według rozporządzenia Ministra Zdrowia oraz dyrektywy Unii Europejskiej mamy pracować narzędziami bezpiecznymi i jednocześnie respektować zakaz powtórnego nałożenia nasadki na igłę. W związku z tym bezpieczna strzykawka jest właśnie dlatego bezpieczna, że ja po wykonaniu iniekcji mogę przesunąć ruchomą część tej strzykawki na poziom igły i w ten sposób igła znajdzie się w takim zewnętrznym cylindrze i może być odłożona. Dlaczego tak się stało? Otóż badania pokazują, że personel medyczny, głównie dentyści i pielęgniarki ulegają nieintencjonalnym zakłuciom właśnie w tym newralgicznym momencie, kiedy powtórnie nakładają tą nasadkę.
JAKI ŚRODEK DO ZNIECZULENIA WYBRAĆ DO DANEGO PACJENTA?
AP: Dobór leku zawsze ma znaczenie, ponieważ cała nasza medycyna idzie w kierunku leczenia kontekstowego, więc oczywiście w tym obszarze cała farmakologia ma w przyszłości dobierać leki do określonego pacjenta. Na razie mamy leki, które uważane są za najbezpieczniejsze w całej medycynie, jeżeli są stosowane prawidłowo. To jest pierwsza uwaga. Druga uwaga to jest taka, że są to leki wywodzące się z tej samej grupy chemicznej, czyli leki amidowe o podobnych właściwościach. Natomiast są pewne różnice. Jeden z nich jest szczególnie istotny, jedna substancja, ponieważ ona została zsyntetyzowana konkretnie na potrzeby lekarzy, dentystów. Jest to artekaina. Rzeczywiście artekaina jest tym środkiem najnowszym, ale nie aż tak nowym, ponieważ została zsyntetyzowana w 1969 roku. W Polsce pojawiła się w latach 90., a teraz właściwie jest we wszystkich gabinetach i lekarze doskonale wiedzą, że to jest najlepszy wybór, bo artekaina spełnia nasze oczekiwania w kontekście efektywności znieczulenia. Jeżeli jest prawidłowo podana, to jak najbliżej danego nerwu, żeby znieczulić ten obszar, na którym nam zależy, więc jeżeli jest podana prawidłowo, to działa, zawsze działa. Bardzo ważne jest dla lekarza, ale też dla pacjenta, jak długo czekam na to znieczulenie. Tutaj to rozpoczęcie znieczulenia to w granicach minuty już mamy ten efekt, że pacjent powinien czuć objawy prawidłowo działającego środka znieczulenia miejscowego. Jeżeli znieczulenie nie działa to nie jest to wina środka, tylko najczęściej miejsca podania, bo to miejsce podania może być nie tym miejscem, ale nie dlatego, że lekarz źle podał, tylko że podając znieczulenie, każda iniekcja jest wykonywana na ślepo. Czyli nawet znając perfekcyjnie anatomię, nie możemy wykluczyć sytuacji, że ten konkretny pacjent ma inny przebieg np. nerwu zębodołowego dolnego, czyli cała procedura została wykonana jak najbardziej prawidłowo, a nie ma efektu albo częściej jest efekt, ale nie całkowity, czyli pacjent donosi o tym, że znieczuliły mu się tkanki miękkie, zakładamy, że ząb również, rozpoczynamy procedurę i przez moment możemy ząb opracowywać i nagle jest protest, że boli. W związku z tym to nie jest wina tego, że środek nie zadziałał, tylko że pacjent ma inaczej unerwiony ten ząb. To jest ta komplikacja, która powoduje, że mamy powikłania w znieczuleniu miejscowym, ale powikłania w rozumieniu braku efektu. I to jest frustrujące, bo jeżeli to się powtórzy kilkukrotnie, no to pacjent w dalszym ciągu jest leczony w sposób, który go nie chce zaakceptować, ponieważ go boli. Często słyszymy od pacjentów w takich rozmowach poza gabinetem, czyli gdy się z nimi gdzieś tam spotykamy, że ktoś tam dobrze znieczula albo w końcu ktoś mnie znieczulił. Być może ten kolejny lekarz zastosował inną technikę albo, bo to nie wynika ze środka, wszyscy pracujemy generalnie tymi samymi znieczuleniami, ale nasi pacjenci się różnią. Tak jak w innych obszarach medycyny, anatomia tutaj może być zmienna i jedyną stałą w anatomii jest jej zmienność. W związku z tym trzeba o tym więcej mówić, że są techniki, które mówią nam jak zachować się na przykład jeżeli nie mam efektu przy znieczuleniu w żuchwie. Co po kolei powinnam zrobić, próbując odnaleźć to chociażby dodatkowe unerwienie. Jeszcze inną sytuacją jest taka sytuacja, kiedy jest obrzęk zapalny i wtedy w dane miejsce, które zwykle robiliśmy nasiękowo, na przykład znieczulenie, nie możemy podać, bo wtedy to znieczulenie nie zadziała. Nie zadziała ze względu na reakcję chemiczną, ponieważ w środowisku kwaśnym znieczulenie samo w sobie z reguły istnieje. Jest roztworem kwaśnym i teraz żeby ono zadziałało to organizm musi je zbuforować. Co oznacza, że potrzebny jest czas. Jeżeli jest tam stan zapalny, czyli dużo jonów wodorowych, to to się po prostu nie zadzieje, więc my podamy odpowiednią dawkę, a efektu nie będzie. Więc trzeba zmienić miejsce podanie, zrezygnować z opcji znieczulenia nasiękowego i umieć znieczulić, mówiąc kolokwialnie, wyżej. Czyli znaleźć to miejsce, znać to miejsce, gdzie nawet w szczęce trzeba wykonać znieczulenie przewodowe, czyli np. znieczulenie nerwu zębodołowego górnego tylnego, czy środkowego, czy zębodołowego górnego przedniego.
JAK DOBRAĆ DAWKĘ LEKU DO PONOWNEGO ZNIECZULENIA?
AP: To zależy ile podaliśmy wcześniej, bo też należy wziąć pod uwagę, że o ile nasze znieczulenia są bardzo bezpieczne również w obszarze dawki, kiedy mamy pacjenta standardowego takiego wadze 70-75kg, to my rzeczywiście pracując z ampułkami jesteśmy dość daleko od dawek maksymalnych. Czyli dla właśnie takiej wagi, dla zdrowego pacjenta dawką maksymalną jest z reguły ilość ampułek około 6-7. Oczywiście tutaj są pewne różnice, bo mamy różne procentowości, ale chciałabym ten obraz uogólnić. My w standardowej procedurze najczęściej wykonujemy znieczulenie jedną ampułką, dwiema ampułkami, czasami zdarza się, że trzy. Natomiast patrząc ma mniejszą wagę, im pacjent jest bardziej obciążony, starszy i obciążony wielochorobowością, tym bardziej musimy tutaj kontrolować dawek. Więc podsumowując, to są bezpieczne znieczulenia. My podajemy niewielkie dawki, ale nawet te niewielkie dawki trzeba kontrolować, wliczając to znieczulenie powierzchniowe w pewnych grupach pacjentów, czyli u dzieci. I u pacjentów starszych z niską wagą, ponieważ to ma bardzo duże znaczenie na możliwości biotransformacji tego leku i defektu stężenie, jakie on może osiągnąć w krwi tego człowieka. I wtedy rzeczywiście jakieś reakcje ogólne mogą się pojawić. Jeżeli nie mamy efektu znieczulenia, to podajemy w kolejne miejsce. Jeżeli to jest artekaina, to w zależności znowu od miejsca, bo są miejsca chociażby na podniebieniu, gdzie lekarz doskonale wie, że nie może podać dużo, ponieważ nie ma przestrzeni dla tego leku. Ale np. przy znieczuleniu nerwu zębodołowego dolnego jesteśmy przyzwyczajeni do podawania jednej ampułki, biorąc pod uwagę też znieczulenie nerwu policzkowego w czasie tej jednej procedury. Natomiast jeżeli ząb w dalszym ciągu reaguje i pracujemy artekainą, czyli tym najsilniejszym lekiem, bo on ma 4% stężenie w tej jednej ampułce, to następna iniekcja powinna być wykonana mniejszą ilością leku. Musimy mieć też ten margines, żeby dodać, gdyby jeszcze dalej były jakieś problemy, czyli mówiąc w skrócie, gdyby to podanie wyżej, głębiej nie zadziałało, wtedy musimy umieć zmienić strategię postępowania. W dalszym ciągu będziemy mieli wtedy sytuację, że podaliśmy półtorej ampułki, a nie dwie, więc jesteśmy w dalszym ciągu w tych bezpiecznych granicach, żeby jeszcze podać z innej strony. Jeżeli chodzi o reakcję na znieczulenie miejscowego, oprócz tej takiej zasady, którą my znamy w stomatologii, że te leki są skuteczne, należy wziąć zawsze pod uwagę w medycynie indywidualną reakcję na lek. I to dotyczy również tej grupy leków. Otóż z krzywej Gaussa wynika, że około 68% pacjentów, populacji naszych pacjentów na dany lek, czy to będzie artekaina, czy aspiryna, czy antybiotyk, 68% pacjentów zareaguje tak, jak zakładamy, czyli znając te mechanizmy opisane w podręcznikach farmakologii. Natomiast istnieje też część populacji, 15%, która zareaguje na lek podany w mniejszej dawce i to tych pacjentów bardzo lubimy, ponieważ wystarczy im tam wtedy podać nawet 1 trzecią, a efekt jest naprawdę znakomity. To warto odnotować w karcie, żeby wiedzieć, że temu pacjentowi nie trzeba dużo podawać. Na następnej wizycie na pewno się pochwali, że pani doktor, to znieczulenie mnie trzymało jeszcze tyle godzin. To była naprawdę dla niego duża dawka. W związku z tym nie musimy podawać zawsze standardowo każdemu tej jednej czy pół ampułki. Bo są pacjenci, którzy wymagają podawania mniejszej ilości leków, a pamiętajmy o kolejnej zasadzie z farmakologii, że podajemy najmniejszą skuteczną dawkę leku każdemu. Natomiast mamy jeszcze jedną grupę pacjentów i z nimi jest problem, którzy na skutek mechanizmów związanych chociażby z biotransformacją tego leku, ich genetycznymi predyspozycjami, oni na daną dawkę leku nie zareagują albo będzie działał ten lek bardzo krótko. I to też jest warte odnotowania w karcie, żeby wiedzieć, że np. dla takiego pacjenta znieczulenie nasiękowe, kiedy leczymy kilka zębów nie jest dobrym rozwiązaniem, bo trzeba brać pod uwagę zsumowanie się kolejnych dawek, które on wymaga podania w krótszym czasie niż zakładamy. Wtedy lepiej zrobić zawsze znieczulenie przewodowe, które sumarycznie znieczula większy obszar i wymaga mniejszej podania dawki.
CZY TEMPERATURA ZNIECZULENIA MA ZNACZENIE?
AP: Lek, który podajemy powinien być podawany w temperaturze pokojowej. To podgrzewanie leku, o którym czasami słyszymy, jest o tyle potencjalnie niebezpieczne, że rozkładowi szybkiemu może ulec adrenalina. Adrenalina, która jest zawarta w naszych znieczulenia jest tam po to, żeby wywoływać efekt kurczenia naczyń krwionośnych, co jest bardzo ważne z punktu widzenia trwałości znieczulenia, bo jeżeli będą te naczynia rozszerzone, to znieczulenie się szybko wchłonie i nie będzie działało tyle, ile my chcemy. W związku z tym preferujemy współcześnie znieczulenia z adrenaliną. Kiedyś mieliśmy jeszcze znieczulenia z noradrenaliną i tutaj uwaga praktyczna, z nich się wycofaliśmy, chociaż w dalszym ciągu są na rynku. Dlaczego nie należy wybierać, jeżeli Państwo kupujecie znieczulenia z noradrenaliną? Ten środek zwężający naczynia jest obarczany winą za większą ilość działań niepożądanych w postaci np. skoków ciśnienia. Adrenalina jest w związku z tym aktualnie uważana za najlepszy środek zwężający naczynia, nieidealny, ale najlepszy jaki ma medycyna. Zimne znieczulenie, schłodzone do temperatury 4 stopni, nie daje nam szansy podania w sposób komfortowy, aczkolwiek czasami ma to głębszy sens. I są takie prace w piśmiennictwie pokazujące, że w szczególnych sytuacjach schłodzenie z kolei znieczulenia ma sens.
CZY JEST SENS PODGRZEWANIA METALOWYCH KARPULI?
AP: Dotyk zimnego narzędzia w momencie, kiedy pacjent jeszcze się dodatkowo stresuje i boi, potęguje nieprzyjemne doznania. Więc tak, dobrym rozwiązaniem jest podgrzanie, tak żeby ten metal był ciepły i są nawet na rynku takie podgrzewacze, ale to już myślę, że jest to przerost formy nad treścią, można sobie tam poradzić inaczej - żeby asysta zadbała o to, żeby ta karpula nie była tak upiornie zimna.
CZY WARTO W GABINECIE MIEĆ ZNIECZULENIA KOMPUTEROWE?
AP: Oczywiście, że warto, natomiast też nie jest tak, że bez znieczulenia komputerowego lekarz nie jest w stanie zrobić perfekcyjnego znieczulenia, bo to też nie jest prawda. Znieczulenie komputerowe jest wielką pomocą. We współczesnym gabinecie i ma niewątpliwie duże oddziaływanie marketingowe dla pacjenta, który słysząc, że to jest znieczulenie komputerowe, z jakichś niewiadomych dla nas przyczyn kojarzy to właśnie z bezbolesnym znieczuleniem. Ale to też trzeba umieć zrobić. To co rzeczywiście robi znieczulenie komputerowe to jest kontrola nad tempem podawania znieczulenia. Więc na końcu przecież mamy tę samą igłę, tę samą bądź podobną. Więc nasza technika podawania przy wkłuciu, wszystkie te zasady pozostają te same. Natomiast to czym się wyróżnia ta koncepcja i za co ją sobie osobiście bardzo cenię, to jest fakt, że ustawiając dany program, znieczulenie podawane jest w bezpieczny sposób. A bezpieczny sposób to jest wolny sposób. Podanie jednej ampułki w 15 sekund, co jest nawykiem często wielu lekarzy, czyli szybkie podanie znieczulenia, to jest nie tylko to, że większe jest prawdopodobieństwo, że pacjent nie polubi nas za to, ale też to, że w momencie kiedy znajdziemy się w naczyniu krwionośnym, oczywiście zakładamy, że my w tym naczyniu nie jesteśmy, wykonujemy aspiracje, ale mogą być próby fałszywie negatywne i w związku z tym lekarz ma przeświadczenie, że nie jest w naczyniu i podaje bardzo szybko, co oznacza, że wzrasta ryzyko przedawkowania. Przedawkowania w tym kontekście nie że podaliśmy wiele ampułek, tylko że w bardzo krótkim czasie szybko podniosło się stężenie tego leku we krwi, a pierwszym organem, który zostanie jakby dotknięty tym jest ośrodkowy układ nerwowy i on zareaguje. Jest to wtedy realne ryzyko wprowadzenia pacjenta w stan przeddrgawkowy albo nawet drgawkowy. W związku z tym podanie takie bezpieczne jednej ampułki to są dwie minuty. To jest długo. Ale co zyskujemy? Zyskujemy wolne podawanie, czyli pacjent mniej odczuwa, jest mniejsze rozpieranie tkanek. No ale przede wszystkim. To jest to bezpieczeństwo. I to jest minimum. To jest minimum, jedną ampułkę powinniśmy podawać 120 sekund. Jedna ampułka w krajach Unii Europejskiej ma zawsze tę samą pojemność, czy kupujemy od producenta A, B, C czy D. To jest zawsze 1,8 ml i ta zasada obowiązuje właśnie dla takiej pojemności. Drugą opcją, którą warto docenić w znieczuleniu komputerowym jest to, że mamy też program do znieczulenia śródwięzadłowego. Które jest znieczuleniem dosyć wymagającym technicznie, ponieważ w bardzo wąską przestrzeń musimy wprowadzić płyn, używając odpowiedniej siły, ale tak, żeby nie uszkodzić włókien ozębnych. A tutaj te urządzenia rzeczywiście pozwalają nam to zrobić łatwiej, mieć nad tym kontrolę, bo wszystkie te czynności zabiegowe, które wykonujemy tradycyjnie, są wykonywane za każdym razem trochę inaczej. Tak. Jesteśmy ludźmi i raz przyłożymy taki wektor siły, a u innego pacjenta już troszkę inny. Natomiast to, że możemy mieć to wystandaryzowane przez urządzenie i zawsze tak samo jest podawane, jest bardzo ważną zaletą tych urządzeń.
JAK GŁĘBOKO POWINNIŚMY WPROWADZIĆ IGŁĘ PODCZAS ZNIECZULANIA?
AP: Bardzo płytko wprowadzamy w przypadku znieczulenia nasiękowego i to jest na wysokości wierzchołka danego korzenia, bo się wkuwamy i to nie jest duży dystans, ale jeżeli już znieczulamy zęby żuchwy, no to tam wtedy rzeczywiście grubość tkanek nad otworem żuchwowym to się szacuje na 20-25 mm. W związku z tym to jest ta głębokość, na którą powinniśmy się znaleźć. Jeżeli jest za krótko, to nie jesteśmy w tym miejscu, ale jeżeli jesteśmy głębiej, to też dla nas jest sygnał, że być może nie jesteśmy w tym miejscu, co trzeba, więc mamy pewne takie punkty referencyjne przy tych wszystkich technikach, więc musimy sobie tutaj na bieżąco to odświeżać i sprawdzać, czy być może są jakieś nowsze techniki i te punkty referencyjne są dla nas ważne.
CZY ETAP WYJMOWANIA IGŁY OD ZNIECZULENIA MA JAKIEKOLWIEK ZNACZENIE?
AP: Już nie tak bardzo, bo po pierwsze, jak robimy to techniką ścieżki, czyli takiego powolnego też podawania, to po drodze już te tkanki są znieczulone. Z perspektywy pacjenta to pewnie jest jeszcze ten aspekt mentalny, że jak wyjmiemy, to czuję ulgę, więc myślę, że to jest akurat ten etap, który jest najlepiej tolerowany przez pacjenta, bo już jest koniec, bo już wyjęto mi tą igłę z jamy ustnej i tutaj jakby z tym lekarze nie mają problemu. Oprócz tego, żeby rzeczywiście odpowiednio zabezpieczyć tą igłę, żeby nie doszło w żadnym przypadku do zranienia ani przez lekarza, ani przez asystę, ani przez na przykład dziecko, które machnie ręką, a gdzieś odłożona była niefortunnie karpula i gdzieś tam ta igła się znalazła.
JAK DŁUGO CZEKAMY, AŻ ZNIECZULENIE ZACZNIE DZIAŁAĆ?
AP: Sprawdzamy po prostu, czy dany obszar, czy ząb reaguje. No i jeżeli nie reaguje, to przystępujemy do zabiegu, aczkolwiek jest ta możliwość, że rzeczywiście jest dodatkowe unerwienie i my podejmujemy decyzję o tym, że rozpoczynamy leczenie, ale w trakcie pojawiają się dolegliwości i to jest rzeczywiście coś, co każe nam przerwać czynności zabiegowe i zastanowić się, co jest przyczyną i gdzie podać dodatkową, często niewielką ilość znieczulenia, która odetnie to dodatkowe unerwienie. To najczęściej dotyczy rzeczywiście zębów żuchwy, chociaż w linii pośrodkowej też siekacze narażone są na taką sytuację w związku z tą opcją, że u niektórych pacjentów unerwienie z jednej strony może przechodzi jakby na drugą stronę ciała i wtedy na przykład siekacz centralny jest unerwiony tradycyjnie, ale ma jeszcze ma dodatkowe unerwienie z lewej strony i to też trzeba wtedy podać w inne miejsce, bardziej właśnie w kierunku tutaj przykładowo z lewego siekacza. Najszybciej zaczyna działać artekaina, bo tutaj szacowany czas w zależności od pacjenta, ale oscyluje w około minuty, to jest 4% stężenie. Artekaina daje rzeczywiście najgłębsze znieczulenie, a co do trwałości, to wszystkie te znieczulenia, czyli dokaina, czy mepiwakaina z adrenaliną, one umożliwiają nam wykonanie zabiegu w ciągu godziny. A potem trzeba wziąć pod uwagę dodanie tego znieczulenia, jeżeli zabieg się przedłuża. Najkrócej działa znieczulenie tzw. czyste, które nie ma adrenaliny, bo wtedy mamy tylko pół godziny, może czasami trochę dłużej na wykonanie zabiegu. Ale takie znieczulenie też jest nam potrzebne dla całej grupy pacjentów, którzy ze względów zdrowotnych nie mogą mieć podawanej dodatkowo adrenaliny.
NA CO ZWRACAĆ UWAGĘ PRZY PODAWANIU ZNIECZULENIA PRZY PACJENTACH Z NADCIŚNIENIEM?
AP: W Polsce dużym problemem są pacjenci z nadciśnieniem i tutaj na nich trzeba uważać, i jeżeli pacjent podaje w wywiadzie, że ma nadciśnienie, to należy go zweryfikować - pytamy czy bierze leki, bo pewną niestety złą cechą polskich pacjentów jest to, że biorą, ale nie codziennie, niesystematycznie, nie prowadzą tych dzienniczków i teraz pacjent, który mówi ja mam nadciśnienie, ale ja biorę leki, dzisiaj wziąłem, ale generalnie nie wiemy czy on to bierze systematycznie albo co gorsza idzie do dentysty, więc tego wszystkiego nie wziął tego leku. Więc nie polegamy na pacjencie, tylko musimy zmierzyć to ciśnienie przed zabiegiem. I to zmierzyć dwukrotnie, bo pierwszy pomiar może być trochę spowodowany efektem białego fartucha. I może dać wyższe dawki. Obserwujemy tego pacjenta. Im większa jest wielochorobowość, tym też większe ryzyko polipragmazji, czyli tego, że pacjent bierze wiele różnych leków i tych rzeczywiście musimy prześwietlić w kontekście interakcji, które występują. Najczęściej tu mówimy też o interakcjach właśnie leków znieczulających i samej adrenaliny z lekami, które pacjent przyjmuje i w ogóle adrenaliny, na którą może zareagować, jeżeli na przykład jest po udarze. Więc tych pacjentów też mamy bardzo dużo. Ten wywiad kardiologiczny jest tu ważny. Tym niemniej kardiolodzy i tak uważają, że ilości adrenaliny, które znajdują się w znieczuleniu w jednej ampułce są znikome i że aż tak nie musimy się tego obawiać, ale u pacjenta, który wzbudza nasze podejżenia swoim zachowaniem, swoim wyglądem, wynikami, które uzyskaliśmy podczas pomiarów, lepiej odstąpić od wykonania zabiegu i skonsultować się zawsze z lekarzem prowadzącym, żeby nie narazić pacjenta na jakieś niepożądane sytuacje, a samych siebie na stres związany z tym, że coś się zadzieje w czasie zabiegu.
JAK RADZIĆ SOBIE Z PACJENTAMI, KTÓRZY TWIERDZĄ, ŻE MAJĄ JAKĄŚ NIEPOTWIERDZONĄ ALERGIĘ? CZY MOŻE WYNIKAĆ TO Z POPRZEDNICH DOŚWIADCZEŃ WYNIESIONYCH Z INNYCH GABINETÓW?
AP: To jest bardzo, bardzo ważne pytanie, ponieważ często przychodzą pacjenci pierwszorazowi, którzy zaznaczają, że poprzednio wykonywane znieczulenie było źle tolerowane, nazywają to alergią i że nie chcą mieć wykonane znieczulenia. Dla nas to może być sytuacja kłopotliwa, ponieważ chociażby spodziewamy się trudnego zabiegu i wiemy, że będzie on dla pacjenta bolesny. Mało kto z nas przecież chce, żeby pacjent cierpiał, zaryzykuje, że nikt nie chce. W związku z tym pacjent, który odmawia znieczulenia przy zabiegu, który będzie go bolał, wzbudza nasz niepokój, bo może też się zachować w jakiś sposób niekontrolowany. Więc bardzo ważne jest, żeby rozprawić się z tą alergią i zidentyfikować, czy to jest prawdziwa alergia na lek, czego nie można wykluczyć, czy też jest to sytuacja, która na skutek indywidualnych doświadczeń pacjenta została przez niego zinterpretowana jako alergia. Prawdopodobnie miał do czynienia z sytuacją, kiedy źle się poczuł, słabo, albo miał jakieś kołatanie, albo nawet omdlał. Lekarz odstąpił od wykonywania znieczulenia, zajmując się bieżąco jego reakcjami, ale całość pacjent sobie wytłumaczył, że to wina leku. W związku z tym często może z ust personelu padła jakaś niefortunna uwaga na temat, że to ja już nie będę podawać tego leku, tego znieczulenia. No i stąd prosta droga do tego, żeby pacjent unikał znieczulenia, co nie jest dobrym wcale dla nas doświadczeniem, ani łatwym leczeniem takiego pacjenta, zwłaszcza kiedy przyjdzie do leczenia chirurgicznego, bo jakże mu usunąć ząb bez znieczulenia. Otóż wtedy pierwsza rzecz, o której każdy lekarz wie, to jest to, że nie wolno nam podać żadnego leku, o którym pacjent mówi, że jest na niego uczulony. Teraz musimy zweryfikować tę wiadomość. Do tego celu służy tak zwany wywiad alergiczny, czyli trzeba przejść przez co najmniej 10 punktów kolejnych, kiedy pacjenta pytamy, co się wydarzyło, ale bardzo szczegółowo, czyli co się wydarzyło podczas tej wizyty, kiedy poczuł się źle, czyli pytamy go o konkretne objawy: czy miał pokrzywkę, czy miał jakiś świąd, czy miał wyciek z nosa, czy rzeczywiście te reakcje były takie nasilone, czy też to było właśnie poczuł się słabo, miał kołatanie serca, uczucie duszności, co jest reakcją typową dla przeszywającego strachu. Dlatego w tej sytuacji, kiedy pacjent przeżywa tak silny stres, że reaguje podniesionym poziomem adrenaliny i uruchamia się ta naturalna reakcja z poziomu tzw. mózgu gadziego, czyli ucieczka, że najchętniej by uciekł z tego fotela. Natomiast to nie jest alergia. Niektórzy pacjenci są tak utalentowani aktorsko, że pokazują te objawy w ten sposób, że lekarz rzeczywiście może zwątpić. Więc pytamy go dalej, jak rozwiązano tę sytuację, czy wystarczyło tylko położenie go i otworzenie okna i mu wszystko przeszło? Bo jeżeli tak, to nie była żadna alergia. Czy też lekarz musiał podać jakieś leki, czy mu podano w ogóle jakieś leki, bo jeżeli nic mu nie podano i samo mu przeszło, to nie jest żadna alergia, a tym bardziej wstrząs anafilaktyczny. Pytamy dalej - czy wezwano pomoc, czy przyjechała karetka, jeżeli przyjechała karetka, to też, czy tylko go zbadali, czy podano leki, czy podano leki dożylnie, domięśniowo, to wszystko musimy zweryfikować, bo wstrząsu anafilaktycznego nie możemy wyeliminować, to jest sytuacja zagrażająca bezpośrednio życiu, ale tak naprawdę rzadko spotykana jako reakcja na znieczulenie miejscowe. Nawet na oddziałach chirurgii szczękowej bardziej mówi się o reakcji anafilaktycznej na antybiotyki niż na znieczulenie sensu stricto, ale nie można tego oczywiście wykluczyć. To na końcu musi pacjent trafić do poradni alergologicznej. Dlaczego musi? Żeby przerwać ten krąg, ponieważ on dalej będzie, jeżeli tego nie wyjaśnimy, to dalej będzie do następnego gabinetu trafiał z informacją, że ma alergię i lekarz będzie odstępował od wykonania czegoś, co jest niezbędnym elementem zabiegu, wielkim dobrodziejstwem i możliwością tego, żeby leczyć pacjentów w sposób zgodny z aktualnym stanem wiedzy, czyli bezboleśnie, bo to rzeczywiście możemy zrobić i powinniśmy robić. Lekarz jest też zobligowany do tego, żeby zapewnić pacjentowi opiekę po zabiegu, czyli opiekę w tym sensie, żeby dokładnie mu powiedzieć, a najlepiej napisać jakie leki przeciwbólowe ma zastosować. To jest pewne niedociągnięcie, jeżeli z naszych ust pada sformułowanie, to proszę w domu sobie wziąć coś przeciwbólowego. To są też leki stosowane przez pacjentów nieumiejętnie, czyli w za małej dawce nie zadziała, więc sięga po następny, po następny i robi sobie koktajl z różnych leków, to dlatego, że to nie działa, nie jest dobrym rozwiązaniem. Nawet jeżeli chcemy zaordynować pacjentowi leki takie niewymagające recepty, to dobrym doświadczeniem lekarskim jest to, żeby napisać konkretnie, co ma wziąć, w jakiej dawce i co ile godzin, ponieważ te leki ogólnodostępne są sprzedawane w niskich dawkach dla bezpieczeństwa naszych pacjentów, ale po konkretnym zabiegu kiedy ja wiem, że go będzie bardzo bolało, to po prostu ta dawka, która jest na opakowaniu nie zadziała najczęściej. W związku z tym na pewno zacznie się szukanie w szufladach innych specyfików i stwarzanie niebezpieczeństwa, że te leki nie zadziałają tak jak powinny, a wręcz przyjęcie ich będzie się wiązało tylko z ujawnieniem ich działań niepożądanych. W związku z tym po zabiegu też pacjent ma wiedzieć, jeżeli to nie jest lek na receptę, bo jeżeli jest na receptę to wie jak ma stosować, ale jeżeli nie jest na receptę też ma wiedzieć co ma wziąć. I w jakich odstępach czasu i jak długo. Uzupełniającą praktyką przy takich zabiegach związanych z dużym bólem jest to, żeby wieczorem zadzwonić do tego pacjenta. Oczywiście najczęściej jest do tego zobligowana asysta, ale to ma taki bardzo głęboki ludzki, psychologiczny wydźwięk. Tego, że pacjent ma w nas wsparcie i że my jego zdrowiem jako lekarze jesteśmy zainteresowani. Ale podkreślam, nie po każdym zabiegu, nie po wypełnieniu zwykłego ubytku, tylko po tych zabiegach, gdzie my doskonale wiemy, że ryzyko, że będzie cierpiał jest, żeby po prostu zadzwonić do niego i zapytać się, czy wszystko jest w porządku. I to jest w moim odczuciu już idealna opieka.
PSYCHICZNE ŹRÓDŁA BÓLU I SPOSOBY POMAGANIA PACJENTOM Z DENTOFOBIĄ
AP: Tak, to prawda. Też my lekarze musimy często przypominać sobie o definicji bólu, że ból to nie jest tylko doświadczenie na poziomie fizjologicznym, ale również na poziomie psychologicznym i te dwa komponenty dopiero powodują, że dany człowiek tak, a nie inaczej czuje ból. W związku z tym też nie powinno padać ze strony personelu medycznego nigdy w żadnym gabinecie sformułowanie, to nie może Pana boleć, bo może. Każdego z nas boli inaczej i jak wcześniej powiedziałam, ten próg bólu różni się w zależności od płci. I w zależności od wieku pacjenta i u tego samego pacjenta on może się zmieniać. Mamy do czynienia też z pacjentami pocovidowymi i z całą pewnością tutaj model odczuwania bólu, te dolegliwości są inne niż te, które były wcześniej. Również pacjenci, którzy mają lub nie mają zdiagnozowaną depresję też odczuwają inaczej i to jest ich absolutnie osobiste, indywidualne doświadczenie, a naszą rolą absolutnie nie jest ocena, tylko pomoc. W związku z tym musimy uwzględniać, że pacjenci są różni, jeżeli kogoś boli nawet nasze spojrzenie to jest fakt. Jeżeli tak się dzieje, to naturalnie takie procedury zabiegowe nie pomogą i potrzebne są umiejętności psychologiczne. Dlatego w gabinecie stomatologicznym, który kojarzy się z bólem i stresem, dentysta, który ma te umiejętności, który wykształci w sobie na najwyższym poziomie umiejętność współodczuwania, jest odbierany za tego idealnego dentystę. I nawet jak mu się zdarzają potem jakieś niepowodzenia, to tolerancja tych pacjentów na to wzrasta w sposób niesamowity, ponieważ oni wiedzą, że otrzymują od nas coś więcej, to wsparcie psychologiczne, które w medycynie jest bardzo ważne. Teraz jeżeli pacjent się boi, jeżeli ma taki lęk na poziomie poznawczym, czyli się boi wszystkiego, to te nasze procedury wykonania znieczulenia są zagrożone tym, że będzie ono mniej skuteczne. W związku z tym w naszym interesie jest też to, żeby ten lęk umieć zminimalizować, a po jakimś czasie wręcz wyeliminować z naszej relacji. I to jest dobra relacja pomiędzy dentystą a pacjentem, że ten pacjent się nie boi, że ma do nas zaufanie. Natomiast jeżeli przychodzi pacjent z wysokim poziomem lęku, to nie jest jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki, że pierwsze nasze spotkanie wyeliminuje ten problem, bo najczęściej nie jest to możliwe. Tu potrzebny jest czas i miejsce na rozmowę, czego być może w gabinecie nie ma. Zwłaszcza ten czas jest potrzebny z małym pacjentem, który chce, żeby mu wyjaśniać najczęściej wszystko, co się dzieje, więc nawet u takiego dziecka widzimy, że ta potrzeba wynika z jakichś naszych naturalnych potrzeb, żeby wyeliminować po prostu ten strach. Pacjent, który się nie boi, który współpracuje, jest pacjentem też, który lepiej poddaje się rekonwalescencji i to udowodnione już bardzo dawno, że ludzie, którzy przed zabiegami operacyjnymi bardzo się boją, którzy nie otrzymują wsparcia ze strony personelu medycznego oraz wsparcia ze strony bliskich, którzy są pozostawieni w tej sytuacji sami, również gorzej poddają się tym zabiegom, a potem gorzej się goją w cudzysłowiu. W związku z tym to nie są jakieś tam mity, to są fakty, że nasz organizm reaguje z poziomu psyche i soma i te dwie komponenty współgrają, w związku z tym jeżeli chcemy mieć pacjentów współpracujących, to tym lękowym w tej pierwszej fazie tej pierwszej wizyty, drugiej, a czasami i trzeciej, trzeba znaleźć dla nich czas. Ja rozumiem, że może to być trudne, ale otrzymujemy coś, co jest wielką gratyfikacją, ponieważ ten pacjent jest pacjentem wtedy szalenie wdzięcznym i bardzo chce się tą wdzięcznością podzielić ze światem. W związku z tym zyskujemy reklamę, bo on chce powiedzieć wszystkim dookoła, na każdej imprezie rodzinnej, że znalazł wymarzonego dentysty. Więc myślę, że trochę tutaj można zachęcić lekarzy do tego, żeby poświęcili swój czas, więcej niż przysłowiowe 5 minut, na takich pacjentów, żeby ich odczulić. Bo tak to się nazywa, desensytyzacja to jest walka z dentofobią, to jest walka z trypanofobią, to jest walka ze wszystkimi fobiami. Czyli nieważne, czy pacjent się boi igły konkretnie, czy ma lęk przed dentystą, czy ma lęk przed bólem, bo to trzeba doprecyzować, czego konkretnie się boi. Można go, znając te narzędzia rodem z gabinetu psychoterapeutycznego, zrobić w gabinecie stomatologicznym. Z tym, że on przestał się bać. Czyli takie odczulanie jest bardzo skuteczną metodą, tyle że trudno oszacować, ile u danego człowieka to będzie trwało. Więc mamy też taką opcję, że jeżeli mamy pacjenta, który być może reaguje nadmiarowo i my nie umiemy sobie z tym poradzić, ale chcemy mu pomóc, żeby poinformować go, że tą walką z lękiem nadmiernym powinien się zająć psychoterapeuta, ale w tym sensie że kilka spotkań potrafi zamienić tego pacjenta w osobę współpracującą. Współpraca z psychoterapeutą coraz częściej jest ważnym elementem działania stomatologa, bo na przykład ten psychoterapeuta pomoże nam również u pacjentów z bruksizmem, gdzie nie wystarczy powiedzieć pacjentowi proszę nie zaciskać zębów i nie zgrzytać zębami, gdzie problem jest gdzie indziej. Jeżeli się tego nie wyeliminuje, to nasze leczenie jest skazane prędzej czy później na porażkę. W związku z tym psychoterapeuta na szczęście przestał się jawić w świadomości współczesnego człowieka jako ktoś, kto leczy tylko osoby niezrównoważone psychicznie, ale jako realna pomoc, która na pewnych etapach naszego życia... Jest na wyciągnięcie ręki. To nie jest tak, że wtrącamy pacjenta w jakąś tam psychoterapię. To jest kilka spotkań i pacjent przestaje się bać wiertła, przestaje się bać igły i poddaje się tym zabiegom. Oczywiście my na naszych kursach, które prowadzimy z obszaru Znieczulenia miejscowego. Też uczymy tej desensytyzacji, bo to można też samemu zrobić. Natomiast jeżeli ktoś nie chce tego zrobić, bo uważa, że to nie leży w zakresie jego kompetencji, to powinien przekazać informację, gdzie i jak sobie z tym problemem poradzić, bo to się samo nigdy nie rozwiąże. Fobia to jest lęk nadmiarowy, który nie wnosi nic dobrego w nasze życie, tylko nam je utrudnia. I czy to jest lęk przed dentystą, czy przed bólem, bo agliofobia to jest na przykład lęk przed bólem i to powoduje, że pacjent nawet jak go boli, nie szuka pomocy. Szuka już wtedy, kiedy sobie nie może poradzić, w związku z tym pacjenci, którzy mają dentofobię, agliofobię, trypanofobię, to są pacjenci narażani na to, że przyjdą do nas w stanie krytycznym, gdzie wszystkie procedury będą i trudniejsze i droższe dla nich, więc to też jest kolejny argument, żeby przestać się bać, bo jeżeli leczymy normalnie, systematycznie pacjenta, to nie doprowadzamy do na przykład konieczności leczenia kanałowego, czy też nie pojawi się ropień, bo będziemy w stanie temu zapobiec wcześniej, ale ten pacjent, który się boi, nie przyjdzie wcześniej. On przyjdzie wtedy, kiedy już będzie spuchnięty, kiedy właściwie zostanie przewieziony przez członków jego rodziny, bo sam i tak nie będzie chciał do naszych drzwi zapukać i wtedy dopiero obie strony mają problem, bo my mamy problem ze znieczuleniem tego pacjenta, z wykonaniem zabiegów, z większym ryzykiem powikłań i generalnie w pamięci tego pacjenta tylko utrwala się to przeświadczenie, że dentysta to jest coś, czego absolutnie muszę unikać. W związku z tym pomagajmy tym pacjentom, jeżeli sami nie umiemy, nie mamy czasu, predyspozycji, kierujmy ich na psychoterapię, bo wtedy zyskujemy sobie możliwość współpracy z ludźmi, których będziemy lepiej, skuteczniej, efektywniej i na końcu, a może na początku właściwie bezboleśnie leczyć. W medycynie mamy wszystko praktycznie, jeżeli chodzi o postępowanie i procedurę, zbadane i wiemy z piśmiennictwa, że taki idealnie przeprowadzony wywiad z pacjentem pierwszorazowym musi mieć pewne ramy czasowe i może to do Państwa będzie też ciekawostką, że szacuje się, że ten wywiad powinien trwać 17 minut i teraz zastanówmy się, czy rzeczywiście tyle poświęcamy czasu i uwagi, żeby tego pacjenta poznać. Jeżeli to jest pacjent, który ma dodatkowe potrzeby, to ten czas jest większy. Wiem, że wielu dentystów na tą pierwszą wizytę traktuje jako konsultację i to jest bardzo dobra praktyka, ponieważ wtedy rzeczywiście możemy zająć się tylko i wyłącznie poznaniem pacjenta i zdefiniowaniem jego potrzeb zdrowotnych, ale też określeniem, jakie on ma predyspozycje psychiczne, jakie ma oczekiwania i po prostu przygotowaniem się potem kontekstowo do leczenia tego konkretnego człowieka, co jest bardzo ważne.
EDUKACJA PACJENTÓW A STRACH PRZED WIZYTĄ DENTYSTYCZNĄ
AP: Smutnym faktem jest to, że nasze dzieci, dwunastolatkowie według badań PTS-u są jednym z najbardziej zaniedbanych grup w Europie, jeżeli chodzi o intensywność procesu próchnicowego. Z czegoś to wynika, najczęściej to wynika po prostu z zaniechań na poziomie tego, że nie mają kontaktu z dentystą albo mają incydentalny, nikim nie mówi jak mają się też rodzice zająć tymi dziećmi, bo przychodzą bardzo rzadko do dentysty, ponieważ to jest trauma dla całej rodziny. W związku z tym to zatacza bardzo szerokie kręgi i ta edukacja pacjentów, że można się nie bać, że może nie... Nie boleć? A przynajmniej będzie to zabieg komfortowy, czyli coś tam poczuję, ale to jest w granicach mojej indywidualnej preferencji. To jest prawda o wizycie w gabinecie stomatologicznym. Natomiast w pewnych środowiskach mniej wyedukowanych wciąż straszy się dzieci, że pójdzie do dentysty jak nie będzie mył zębów i te wszystkie takie drobne błędy wychowawcze powiedzmy, to że zamiast mycia zębów jest jedzenie jabłka i to wychowanie w takim klimacie dzieci to jest to, że potem mamy do czynienia z pacjentem dorosłym, który ma bardzo dużo zębów zniszczonych, nieadekwatnie do jego wieku i to implikuje też to, że to leczenie jest trudniejsze i droższe, bo częstym argumentem jest to, że to leczenie jest drogie. No tak jest drogie w momencie, kiedy staje się skomplikowane, więc ta edukacja, tłumaczenie pacjentów, że w ich interesie jest chodzenie do dentysty. Obstajemy przy tym, że profilaktyka jest najważniejsza. W związku z tym oni nie przychodzą do gabinetu albo przychodzą zbyt rzadko bojąc się, więc my musimy w końcu z tym ich strachem coś zrobić. I to rzeczywiście jest ważne, żeby nad tym problemem się pochylić, zastanowić i z poziomu każdego swojego gabinetu podjąć decyzję, co ja osobiście w tej kwestii mogę zrobić i co wprowadzić do swojej praktyki, a może się zainteresuje, który psychoterapeuta mi w tym pomoże, bo mam już kilku takich pacjentów, którzy są dla mnie trudni. Bo to również jest tak, że często widzimy dane nazwisko w naszym planie dnia i my sami stresujemy się, bo wiemy, że to jest ten pacjent trudny. A pamiętajmy, że z punktu widzenia psychologicznego najczęściej jest tak, że pacjent trudny to jest ten, który się boi. Bo ten, który się boi i jest wciśnięty w fotel to jest jedna strona medalu, ale ten, który jest agresywny i nieprzyjemny to jest druga strona medalu. To jest również pacjent, który najczęściej się bardzo boi, ale ten strach próbuje sobie z nim poradzić będąc właśnie agresywny i chcąc mieć wykonane wszystko natychmiast, jak najkrócej. To też nie jest dla nas komfortowa sytuacja, w związku z tym chciałabym tutaj, korzystając z okazji, zachęcić moich kolegów i koleżanki, żeby tą stroną psychologiczną się bardziej zainteresować. Co możemy zrobić, czy możemy trochę być lepszymi jeszcze lekarzami w tym obszarze, bo wiemy, że każdy z nas kształci się w obszarze wiedzy i umiejętności takich proceduralnych, ale może możemy coś więcej zrobić w obszarze tych miękkich umiejętności, bo one akurat w naszej specjalizacji są bardzo, bardzo ważne.
Szkolenia
Codzienna stomatologia zachowawcza - odcinek boczny
lek. dent. Marcin Krupiński
Kurs od zera, „must have” dla każdego lekarza wykonującego zabiegi stomatologii zachowawczej. Idealny, jeśli jesteś na V roku studiów, na stażu lub niedawno rozpocząłaś/eś samodzielną pracę w gabinecie. Poznasz praktyczne podejście odbudowy ubytków klasy I i II w odcinku bocznym.
Mistrzowskie odbudowy zębów bocznych
lek. dent. Jakub Mikołajczyk
lek. dent. Bartłomiej Załęski
Modelowanie anatomiczne, klasa II, nakłady bezpośrednie, uzupełnienia pośrednie – tego nauczysz się na szkoleniu. A jego założenie jest proste – po kursie będziesz w stanie rozwiązać każdy problem w odcinku bocznym z jakim może przyjść do Ciebie pacjent (może poza implantami 😉).
Może Cię również zainteresować
Przez 10 lat naszej działalności zorganizowaliśmy ponad 850 kursów oraz przeszkoliliśmy ponad 11 100 osób. I te liczby cały czas rosną!