14. Badania krwi w chirurgii stomatologicznej – dr n. med. Lidia Jamróz-Wilkońska

WSTĘP – BADANIA KRWI W CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ

MAGDALENA KARPIŃSKA: Bardzo dziękuję w imieniu swoim, ale też osób, które będą słuchały dzisiejszego podcastu za to, że znalazła Pani Doktor czas, aby odnieść się do pytań, które pojawiły się podczas Pani wykładu zatytułowanego badanie krwi w chirurgii stomatologicznej. Przypomnę, że ten temat przedstawiła Pani Doktor podczas naszej całodniowej akcji webinary od serca, z których dochód zasilił Wielką Orkiestrę Świątecznej Pomocy. Wykład trwał godzinę i czas nie pozwolił nam na to, by mogła się Pani odnieść do kilkunastu pytań, które pojawiły się na czacie, więc jeszcze raz dziękuję za to, że zgodziła się Pani doktor odpowiedzieć na nie właśnie w formie podcastu.

CZERWIENICA A WARTOŚCI RBC I ERYTROCYTOZA

MK: Pierwsze pytanie. Czerwienica od jakiej wartości RBC?

LIDIA JAMRÓZ-WILKOŃSKA: Czerwienica, czyli tak zwana nadkrwistość lub erytrocytoza, to jest taka sytuacja, kiedy mamy zwiększone wartości ilości czerwonych krwinek, czyli erytrocytów. Norma u mężczyzn to jest 4,5 do 6 milionów na 1 milimetr sześcienny, a u kobiet od 4 do 5,4 na milimetr sześcienny. I mamy dwa rodzaje tej nadkrwistości. Jedna to jest taka nadkrwistość stymulowana niedotlenieniem i to może być fizjologiczne. Wtedy, kiedy na przykład bardzo długo przebywamy w górach i produkuje się dużo erytropoetyny – o to zazwyczaj jest dużo hałasu w przypadku sportowców, bo tak można rzeczywiście zwiększyć ilość produkcji krwinek, a przez to możemy być bardziej wydajni fizycznie. Ale druga grupa też, posiadająca fizjologiczny wzrost erytrocytów, to są palacze tytoniu, ponieważ u nich blokowana jest część hemoglobiny przez toksyny z dymu tytoniowego albo przez tlenek węgla i wówczas dochodzi do takiej sytuacji, gdzie musi być doprodukowywana dodatkowa wartość erytrocytów i czasem jest ich nadprodukcja. Pomimo tego, że one nie spełniają swojej funkcji, to jest ich bardzo dużo. Może być też czerwienica wtórna w wyniku choroby płuc lub serca. Więc może być pacjent niezdiagnozowany kardiologicznie, ale możemy się dopytać, czy przypadkiem nie ma jakichś objawów właśnie ze strony układu oddechowego lub serca. Natomiast czerwienica taka pierwotna, która jest chorobą hematologiczną, to jest coś zupełnie innego i jest to bardzo niebezpieczna choroba. Najczęściej na nią chorują osoby między 40 a 80 rokiem życia. Paradoksalnie im starsza osoba, tym lepsze rokowanie. Najczęściej objawia się bólem głowy, zawrotami głowy, świądem skóry, sinicą dłoni, ale przede wszystkim takim osłabieniem. Tutaj wymagane jest leczenie hematologiczne. W przypadku tych młodszych osób to leczenie będzie dożywotnie, dlatego że ono ma tylko przedłużyć życie i dać komfort w życiu, natomiast trudno ją wyleczyć u tych młodych osób. U starszych, tak jak powiedziałam, rokowanie jest dużo lepsze. I teraz jakie wartości są takie niebezpieczne? To będzie też różnica między kobietami i mężczyznami. U kobiet to będzie 16 gram na decylitr i wtedy mamy też zwiększony hematokryt. A u mężczyzn to będzie 16,5 na decylitr i też hematokryt powyżej 49%, u kobiet powyżej 48%. Jeżeli te dwie rzeczy plus to, że wykluczymy fizjologiczny wzrost erytrocytów, to wtedy musimy podejrzewać niestety tę czerwienicę pierwotną i skierować pacjenta do hematologa.

PODSTAWOWY ZESTAW BADAŃ KRWI PRZED ZABIEGIEM CHIRURGICZNYM A FERRYTYNA

MK: Jaki najlepiej zlecić pacjentowi podstawowy zestaw badań przed grubszą chirurgią? Jeśli żelazo i parametry krwinkowe są w porządku, a ferrytyna jest tym słabym punktem.

LJW: Jeśli mamy zamiar wykonać jakiś zabieg chirurgiczny, to dla nas najważniejszym parametrem jest krzepnięcie, bo to od tego wiele zależy. I to krzepnięcie tu i teraz. Jeśli pacjent ma parametry krwinkowe i parametry płytkowe w porządku, to badanie ferrytyny nie jest badaniem rutynowym. My możemy nawet nie wiedzieć, że taki pacjent ma problem, dlatego że to nie jest obligatoryjne przed zabiegami chirurgicznymi, więc moglibyśmy wykonać już sporo zabiegów, nie wiedząc nawet, że pacjent ma takie problemy. Natomiast jeśli mamy jakieś wątpliwości, to zawsze możemy wysłać pacjenta do lekarza prowadzącego czy lekarza gastroenterologa na konsultację, pytając, czy możemy podjąć się zabiegu w takich warunkach. Z zakresu chirurgii stomatologicznej zawsze najlepiej jest zadać pytanie na piśmie, uściślając, jaki zabieg i o jakim charakterze będzie. Najczęściej piszemy nasze nazwy stomatologiczne, ale jeśli zwracamy się do lekarzy ogólnie praktykujących, lekarzy ogólnych, to bardziej wartościowym dla nich jest stwierdzenie: zabieg wysokiego ryzyka krwawienia, albo niskiego, albo średniego, bo tak to jest określane przez kardiologów. Jeśli obawiamy się, że nasz zabieg jest bardzo niebezpieczny, no to warto się zapytać. No i oczywiście my nie zajmujemy się leczeniem przyczyny niedoboru ferrytyny. Możemy zwrócić pacjentowi uwagę na to, że jest taki problem, ale myślę, że możemy podjąć się większości zabiegów stomatologicznych nawet z obniżonym poziomem, bo tak jak powiedziałam, moglibyśmy nawet tego nie wiedzieć.

POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE I PERIO U PACJENTÓW Z DEPRESJĄ

MK: Czy u pacjentów z depresją, których jest coraz więcej, zwracać uwagę na jakieś szczególne zmiany we krwi, leki, jeśli chodzi o leczenie perio/chirurgiczne?

LJW: Przede wszystkim pacjent z rozpoznaną depresją powinien być leczony. Jest to bardzo ciężka i poważna choroba. Oczywiście różnie długo się ją leczy i bardzo różna jest skuteczność leczenia ze względu na to, że na samo leczenie i skuteczność leków, które przyjmują pacjenci z depresją, czasem trzeba odczekać nawet 2-3 miesiące. Więc taki pacjent czasami będzie wymagał jakiegoś leczenia chirurgicznego. Przede wszystkim powinniśmy porozmawipoać z pacjentem i w niektórych ciężkich przypadkach powinniśmy uzyskać zgodę pisemną od lekarza prowadzącego na wykonanie zabiegu. Inną sprawą są leki, jakie biorą pacjenci, ponieważ niektóre z leków mogą mieć wpływ na przebieg tych zabiegów ze względu na krzepnięcie, ale też mogą wpływać na decyzyjność pacjenta, co z prawnego punktu widzenia może mieć znaczenie przy wyrażeniu zgody na zabieg chirurgiczny. Czy on rzeczywiście jest zabiegiem niezbędnym w danym momencie, czy możemy na przykład poczekać na ustabilizowanie się sytuacji. Musimy brać pod uwagę też to, że depresja w trakcie leczenia jest bardzo nieprzewidywalną chorobą. Nasz zabieg może spowodować na przykład to, że u pacjenta zaostrzy się stan, więc to jest trudna decyzja. Jeżeli mamy taką możliwość, to zawsze prosimy na piśmie o konsultację. Ja mam właśnie jedną z pacjentek, która leczy się w dość ciężkim stanie, ma również dentofobię – to połączenie jest naprawdę trudne, ale dobrze prowadzona, przygotowywana, przychodzi dużo wcześniej na wizyty, nawet potrafi godzinę siedzieć wcześniej w poczekalni. To bardzo dużo daje i można było u niej wykonać już kilka zabiegów chirurgicznych, idziemy do przodu, ale wymagało to rzeczywiście konsultacji z lekarzem prowadzącym. Pamiętajmy, że depresja to też są pacjenci często niedoborowi i zanim lekarz psychiatra podejmie się na przykład leczenia depresji, często wyklucza wszelkie inne choroby. I to może być nawet anemia, to mogą być problemy z przewodem pokarmowym, często colitis ulcerosa w związku z niedoborem wchłaniania różnych witamin typu D, B12. Także taki pacjent musi mieć na pewno diagnozę postawioną i plan leczenia. I ewentualnie konsultacja pisemna z naszej strony.

ROLA PROBIOTYKÓW I REDUKTAZY ŻELAZOWEJ WE WCHŁANIANIU ŻELAZA

MK: Jakie probiotyki najlepiej zalecać celem podniesienia poziomu reduktazy żelazowej? Jakich szczepów szukać?

LJW: Obecnie nie ma tak naprawdę wystarczających badań na poziomie wysokiej dowodowości evidence-based medicine, ale są badania kliniczne we wcześniejszej fazie badań klinicznych dotyczące szczepów wspomagających wchłanianie żelaza. Do tej pory udowodniono w kilku dość dużych badaniach klinicznych pozytywne działanie bakterii Lactobacillus plantarum 299V. Dodawanie jej do posiłków według tych badań randomizowanych z podwójną ślepą próbą udowodniło, że zwiększa ono wchłanianie żelaza. Żelazo wchłaniane jest w postaci jonów dwuwartościowych na powierzchni erytrocytów. Jest też tam reduktaza żelazowa, która zmienia Fe3 do Fe2. I bakteria Lactobacillus powoduje wzrost aktywności tej reduktazy. Normalnie, jeśli mamy żelazo pochodzenia roślinnego, wchłania się ono w około 10%. Jeśli mamy niedobory tej reduktazy, no to będzie tego mniej. Dodając do posiłków albo po posiłkach probiotyki z tą bakterią, na pewno zwiększymy ilość, ale maksymalnie do 10%. Dodatkowym plusem tej bakterii jest zwiększenie ilości mucyny. A mucyna jest glikoproteiną, która wyściela układ pokarmowy na całej długości i bierze udział między innymi też we wchłanianiu żelaza. Także ta bakteria jest chyba najbardziej zalecaną przy zwiększeniu poziomu reduktazy.

EKSTRAKCJA ZĘBA MLECZNEGO U DZIECKA PRZYJMUJĄCEGO METOTREKSAT

MK: Jakie jest postępowanie przed ekstrakcją zęba mlecznego u pacjenta przyjmującego żelazo i Metotreksat? Jest to pacjent z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów.

LJW: Metotreksat to poważny lek i młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów także. Z jednej strony odstawiamy, a z drugiej nie. Już wyjaśnię. W chorobach autoimmunologicznych najważniejsza jest tak zwana równowaga. Zależy to od wielu czynników. Z jednej strony musimy hamować wydzielanie przeciwciał tym lekiem, a z drugiej strony potrzebujemy, żeby pacjent był w dobrej formie i mógł wytwarzać tkanki. W przypadku dzieci to jest akurat troszeczkę lepiej niż w przypadku dorosłych. Oczywiście zależy to od choroby podstawowej, ale... Jeśli ząb jest mocno zresorbowany – mam na myśli zęba mlecznego – i nie będzie to krwawy zabieg, to oparłabym się tylko na dezynfekcji jamy ustnej, aby ograniczyć ilość bakterii w jamie ustnej dziecka, czyli preparaty typu na przykład Eludril Extra na kilka dni przed, płukanie jamy ustnej przed zabiegiem kilka dni i po zabiegu, plus niesterydowe leki przeciwzapalne po zabiegu i dalej dezynfekcja. Natomiast jeśli zabieg ma być krwawy, a stan pacjenta w chorobie podstawowej jest zły, to konsultowałabym to z pediatrą i rozważyłabym antybiotykoterapię. Jeszcze może być jedna sytuacja, kiedy pacjent ma remisję choroby, czyli mamy chorobę podstawową – to zapalenie stawów – w dobrym stanie i od wielu miesięcy nic się nie dzieje, nie ma objawów, a zabieg ma być krwawy, ropny i mamy infekcję tkanek okołowierzchołkowych, to wtedy należałoby odstawić lek i dodać antybiotykoterapię. Tylko z tym odstawieniem metotreksatu jest taki mały problem, ponieważ metotreksat utrzymuje się u dorosłych do czterech tygodni we krwi. U dzieci bywa różnie, zależy od klirensu kreatyniny. Trzeba byłoby to zbadać, no ale załóżmy, że nastolatek będzie mieć bliżej dorosłego, dziecko może mieć różnie. Natomiast jeżeli macie jakiekolwiek wątpliwości co do pacjentów pediatrycznych i leczonych w chorobach autoimmunologicznych, najlepiej jest skonsultować się pisemnie i poprosić też o odpowiedź pisemną lekarza, dlatego że może być duża nieprzewidywalność, bo tak jak powiedziałam, tutaj jeszcze w grę wchodzą nerki. Ale jeżeli ząb jest zresorbowany, to myślę, że nie ma się co martwić.

INSULINOOPORNOŚĆ, OTYŁOŚĆ A KONSULTACJA DIETETYCZNA I DIABETOLOGICZNA

MK: Czy zaleca Pani doktor konsultacje z dietetykiem odnośnie wprowadzenia u pacjentów diety niskowęglowodanowej, keto, w celu wycofania insulinooporności, a w konsekwencji większości chorób metabolicznych, w tym cukrzycy, które mogą dawać swoje objawy w jamie ustnej?

LJW: Każdy pacjent z otyłością powinien zostać poinformowany, że jego otyłość ma wpływ na proces leczenia w jamie ustnej, ale także odwrotnie – stan jamy ustnej ma wpływ na początki cukrzycy, no i to ma z kolei wpływ na to, że trudniej jest schudnąć. Według diabetologów insulinooporność to nie jest sama w sobie jednostka chorobowa – to chciałam bardzo podkreślić, dlatego że ostatnio jest to traktowane przez nie-lekarzy jako choroba, ale to jest tylko objaw. Leczeniem wszystkich zaburzeń związanych ze złym metabolizmem cukru powinni zajmować się diabetolodzy. Ponieważ często badam u pacjentów poziom hemoglobiny glikowanej, to często także uzyskuję wyniki nieprawidłowe. A to, że to badam, wynika z tego, że mamy obecnie takie wytyczne związane z diagnostyką pacjentów periodontologicznych, że musimy zbadać u nich między innymi poziom hemoglobiny glikowanej. Jeśli mamy zły wynik, to wówczas informuję pacjenta, żeby niezwłocznie zgłosił się do diabetologa celem dalszego badania. Natomiast zdarza się też tak, że pacjenci z cukrzycą mają zły ten wynik. Wtedy też należy iść do diabetologa albo zmienić leczenie, albo usprawnić badanie cukru. Natomiast jeżeli chodzi o insulinooporność, to podstawowym problemem jest tak zwana słaba reakcja na insulinę, ale wynika ona z tego, że jest za dużo tkanki tłuszczowej i z tego powodu można dodatkowo zalecić dietetyka, żeby pomóc schudnąć. Natomiast chciałabym podkreślić, że o ile otyłość wpływa na insulinooporność, to w drugą stronę insulinooporność nie wpływa na otyłość – to wynika z najnowszych badań. Więc tłumaczenie, że na przykład nie możemy schudnąć, bo mamy insulinooporność... Troszkę jest w tym prawdy, ale też trochę zależy to od nas samych, od diety, od wysiłku fizycznego. Obecnie Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca na starcie problemów z insulinoopornością schudnięcie o 10%. I dopiero startuje się tak naprawdę też z diagnostyką cukrzycy, bo może się okazać, że jeżeli masa zostanie zredukowana o 10%, to problem insulinooporności minie. Bo insulina jest hormonem anabolicznym, czyli takim, który powoduje, że zwiększa się nam ilość tkanki tłuszczowej i coraz trudniej jest ją zrzucić. I to jest taka napędzająca się sytuacja, ponieważ osoba z insulinoopornością próbuje schudnąć, ma coraz to więcej tego hormonu, a z drugiej strony namnażają się komórki tłuszczowe. Także dietetyk jak najbardziej, ale jeżeli pojawiają się problemy z cukrem – diabetolog.

ZASTOSOWANIE OSOCZA BOGATOPŁYTKOWEGO W CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ

MK: Czy Pani Doktor stosuje w leczeniu terapię z osocza?

LJW: Tak, stosuję. Na różne sposoby i ten temat szeroko omawiamy na naszych szkoleniach z chirurgii stomatologicznej, na które oczywiście zapraszamy do Dental Day. A jeśli ktoś by chciał poczytać troszeczkę o terapii z osocza, to polecam publikację profesora Quirynena z Uniwersytetu Leuven w tym temacie. Myślę, że to jest ekspert światowej klasy.

PRZYJMOWANIE BISFOSFONIANÓW A LECZENIE W POZYCJI SIEDZĄCEJ

MK: Dlaczego pacjent przy bisfosfonianach powinien siedzieć?

LJW: Bisfosfoniany to takie leki stosowane w leczeniu osteoporozy lub jako leki w terapiach onkologicznych. Przyjmuje się je doustnie lub pozajelitowo w formie wlewów dożylnych. Generalnie terapie wlewowe powstały dlatego, że właśnie terapie doustne nie są tak bardzo przychylne dla pacjentów. Są bardzo uciążliwe i bardzo wymagające, bo wiążą się z przyjmowaniem tych leków bardzo systematycznie, często codziennie rano, albo raz w miesiącu o danej porze, albo raz na rok o danej porze. I sposób podania wiąże się z tym, że musimy być w pozycji siedzącej, nie kłaść się do godziny po podaniu. Przyjmuje się je na czczo, około 30-60 minut przed zjedzeniem pierwszego posiłku. Trzeba bardzo rygorystycznie przestrzegać tych zasad, dlatego że te leki mają bardzo duży wpływ na powstawanie problemów żołądkowo-jelitowych, na nudności, zgagę – z tego wynika to, że pacjenci powinni przyjmować pozycję siedzącą. Chociaż te najnowocześniejsze bisfosfoniany umożliwiają jakby taką dowolność trochę, ale jak każdy lek tego typu i tak musi być przyjmowany na czczo. Natomiast to się nie wiąże z naszym leczeniem stomatologicznym, tylko możemy zapytać, czy pacjent rzeczywiście właściwie przyjmuje swoje własne leki.

RUTYNOWE BADANIA KRWI PRZED ZABIEGAMI PERIO I CHIRURGIĄ

MK: Czy Pani Doktor rutynowo wykonuje badania u każdego pacjenta przed chirurgią?

LJW: Jako periodontolog zazwyczaj badam parametry krwi przede wszystkim ze względu na choroby periodontologiczne lub choroby błon śluzowych, więc mam pewnie częściej badanych pacjentów. I to wynika także z najnowszej klasyfikacji chorób przyzębia, gdzie uwzględniamy badania krwi jako jedno z kryteriów niezbędnych do rozpoznania. Natomiast jeśli planuję zabieg o dużym zasięgu, na przykład mnogie recesje, cięcie w okolicy tętnicy podniebiennej, to tak – oczywiście badam pacjentów pod względem morfologii i INR, często już na etapie planowania zabiegu i konsultacji. Natomiast jeśli mamy mały zabieg i pacjent w wywiadzie nie zgłasza żadnych chorób i dolegliwości, a nie podejrzewam, że coś budzi moje wątpliwości, to nie badam. Na przykład to może być ekstrakcja pojedynczego zęba albo nawet kilku, ale zawsze stosuję odpowiednie protokoły dezynfekcji jamy ustnej, aby uzyskać jak najlepsze gojenie. Także myślę, że trzeba wyważyć po prostu duże ryzyko zabiegu i to, co nam pacjent poda w wywiadzie.

DIAGNOSTYKA ZAKAŻEŃ PASOŻYTNICZYCH A MIKROBIOM JAMY USTNEJ

MK: W jaki sposób pogłębia Pani Doktor wywiad w kierunku podejrzenia zakażenia pasożytami? Sam podwyższony wynik eozynofilii nie będzie parametrem, aby pokierować pacjenta celem dalszego leczenia w kierunku zakażenia. Czy zleciła Pani doktor pacjentowi badanie kału? Jakie objawy perio wystąpiły u tego pacjenta i co to był za pasożyt?

LJW: Raczej nie kieruję pacjentów na badanie kału, ale często kieruję do gastroenterologa. Zdarza się, że to właśnie gastroenterolodzy wyłapują między innymi chorobę pasożytniczą u pacjentów. Owszem, zdarzyła mi się jedna pacjentka z objawami colitis ulcerosa w jamie ustnej, a ostatecznie okazało się, że były to glisty ludzkie, ale leczeniem zajmował się gastroenterolog, nie ja. Przede wszystkim robię wywiad w kierunku problemów z układem pokarmowym. Już dziś wiemy, dzięki badaniom profesora Jana Kowalskiego, który jest sekretarzem generalnym w EFP, że mikrobiom jamy ustnej ma ogromny wpływ na stan zdrowia jelit i całego organizmu i stanowi on 26% całego mikrobiomu ciała. I pomyślmy, że na pierwszym miejscu jest układ pokarmowy, który stanowi 29%, ale jama ustna jest na druhgim miejscu. Dodatkowo jama ustna jest początkiem układu pokarmowego, dlatego owszem, zwracam na to uwagę, ale ja nie kieruję pacjentów na te badania sama, tylko kieruję ich do lekarzy, którzy odpowiednio się tym zajmują.

LEKI PRZECIWKRZEPLIWE, WSKAŹNIK INR I TERAPIA POMOSTOWA

MK: Co z innymi lekami? Krzepliwość, warfaryna, acenokumarol.

LJW: Te dwa leki, które tu zostały wymienione, to leki starego typu. To tak zwani antagoniści witaminy K. Coraz częściej są wypierane przez bezpośrednie inhibitory trombiny, takie nowocześniejsze leki. W przypadku tych leków starego typu należy przejść na terapię pomostową, czyli czasowe przejście na heparynę drobnocząsteczkową. Najlepiej, aby heparynę zlecił lekarz ogólny na naszą pisemną prośbę. Ważne, aby napisać dokładnie, kiedy planujemy zabieg – tak zwany dzień zero. O lekach przeciwkrzepliwych też rozmawiamy bardzo dużo podczas szkoleń z periodontologii, dlatego że ten temat jest trudny, ponieważ jesteśmy na przełomie farmakologicznym dziejów. Mamy pacjentów starszych, którzy są na lekach starego typu, mamy pacjentów powiedzmy młodszych wiekowo na nowocześniejszych inhibitorach trombiny, ale też mamy coraz to więcej kobiet w ciąży, które biorą te leki i tutaj musimy się nauczyć działać, bo nawet kobiety w ciąży są naszymi pacjentami chirurgicznymi.

MK: I kolejne pytanie: Czy coś odstawiamy? Czy zależność od INR?

LJW: INR to jest tak zwany uśredniony wskaźnik krzepliwości. W stomatologii norma to jest 0,8 do 1,2. Wyjście poza normę w badaniach świadczy o tym, że z jakiegoś powodu mamy problem z krzepnięciem. Nie wiemy jeszcze jaki, ale wiemy, że coś jest na rzeczy. I wówczas zastanawiamy się, czy to jest kwestia leków, które pacjent bierze, choroby podstawowej albo choroby, której nie znamy, więc pogłębiamy dopiero wtedy badania w tym kierunku, jeśli coś wyjdzie nie tak. INR naprowadza nas tak naprawdę na problem i daje nam takie granice naszej pracy, dlatego warto jest, jeśli mamy pacjenta pierwszorazowego i planujemy z nim duży, rozległy zabieg, zrobić to badanie, porozmawiać z pacjentem, dogłębnie dopytać się o ewentualne leki i choroby, i jeszcze powtórzyć to badanie INR w dniu zabiegu, wtedy kiedy będziemy rzeczywiście robić zabieg, jeśli mamy jakieś wątpliwości.

BEZPIECZNE LECZENIE CHIRURGICZNE A LEKI BIOLOGICZNE I ONJ

MK: W jakim czasie po zakończeniu leczenia biologicznego najbezpieczniej usuwać zęby?

LJW: Leczenie biologiczne stosowane jest najczęściej w chorobach autoimmunologicznych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, pęcherzyca zwykła, ale także jako jeden z etapów leczenia onkologicznego, na przykład w raku prostaty, jako drugi etap w niektórych chłoniakach. Leki biologiczne mają też różne czasy działania, różnie się je przyjmuje – czasem przyjmuje się je co parę miesięcy, czasami co dwa tygodnie. Niektórzy pacjenci sami je sobie podają, inni w przychodniach przyszpitalnych. Ale mają zazwyczaj jeden cel: osłabić odporność, uniemożliwić przejście komórek odpornościowych z naczynia do miejsca, gdzie jest jakaś rana z bakteriami. Więc samo podanie antybiotyku niewiele da, jeśli nie zadbamy o tego pacjenta odpowiednio wcześniej. Trudno powiedzieć w jednym zdaniu, w jakim czasie od odstawienia, ponieważ problem polega na tym, że pacjenci leczący się onkologicznie nie odstawią nam tego leku, bo to waży się ich życie. Więc zabiegi u nich, zresztą z racji choroby podstawowej, myślę, że muszą być podejmowane w specjalistycznych miejscach, takich jak chirurgia szczękowo-twarzowa, a w wyjątkowych sytuacjach u specjalisty periodontologa na zlecenie hematologa. Natomiast przy reumatoidalnym zapaleniu stawów czy pęcherzycy sytuacja jest różna, bo przy reumatoidalnym zapaleniu stawów, jeśli mamy remisję, no to można odstawić. I tutaj w zależności jaki lek, to dwa, trzy, cztery tygodnie – w zależności jaki to preparat, i to oczywiście jak jest remisja. W ostrym stanie absolutnie nie możemy tego odstawić. Druga sprawa to pęcherzyca zwykła. To jest dość poważna choroba i akurat leki stosowane przy pęcherzycy zwykłej, te biologiczne, mogą powodować nabytą hemofilię i tutaj zalecałabym jednak dogłębniejsze badania i sprawdzenie, czy przypadkowo nie ma tej nabytej hemofilii – o tym pisałam już w jednym z postów na Facebooku.

POSTĘPOWANIE PRZED ZABIEGIEM PRZY PRZYJMOWANIU XARELTO

MK: W jakim czasie od planowanego zabiegu chirurgicznego powinny być wykonywane badania krwi, na przykład INR? Jak długo są one ważne? Jaki będzie dokładnie schemat postępowania z pacjentem przyjmującym Xarelto przed zabiegiem ekstrakcji? Jak odstawiać? Na ile? Jakie badania? Kiedy zaczyna przyjmować z powrotem?

LJW: Dużo pytań, ale wszystkie wokół jednego tematu. Najlepiej badanie INR przeprowadzić w dniu zabiegu, najlepiej rano. Ale z racji tego, że planujemy większość zabiegów chirurgicznych wcześniej, to w dniu planowania, aby wiedzieć, czy realnie wszystko jest okej, a potem w dniu zabiegu – u tych pacjentów oczywiście, u których planujemy wykonywać duże zabiegi chirurgiczne, albo zmieniliśmy coś w lekach i chcemy się upewnić, że jest bezpiecznie. Co do Xarelto... Przede wszystkim należy zadać sobie pytanie, dlaczego stosujemy ten lek u danego pacjenta. W sytuacji, gdy pacjent jest po wszczepieniu stentów, to wtedy przez 6 tygodni nie możemy go odstawić. Od zabiegu i tak nie jest możliwe odstawienie tego leku, dlatego że odstawienie tego leku poniżej tych 6 tygodni sprawia, że ryzyko zgonu to jest 40%. To raczej jest dużo jak na dentystę, u którego raczej mamy niskie szanse na śmierć. A inna sytuacja to jest na przykład, kiedy mamy wszczepienie stentów lekowych i wówczas aż 12 miesięcy nie odstawiamy. I wtedy pozostaje nam tak naprawdę odesłanie tego pacjenta na chirurgię szczękowo-twarzową. Bo rozumiem, że chirurgię robimy tutaj u takich pacjentów tylko w sytuacjach nagłych i potrzebnych, naprawdę niezbędnych. Dlatego, że tutaj nie ma mowy o jakichś planowanych implantacjach, zabiegach z estetyki czy z chirurgii. To w ogóle nie są pacjenci na takie zabiegi, przynajmniej do roku od czasu zabiegów kardiochirurgicznych. Natomiast... Czy można odstawić Xarelto? No można odstawić Xarelto, ale to się robi zazwyczaj z powodów na przykład operacji neurochirurgicznych i wówczas na 5 dni przed i 24 godziny po rozpoczyna się przyjmowanie, ale to na pewno nie są nasze zabiegi i to są zabiegi, które są tak po prostu życiowo ważne. Dlatego myślę, że jeżeli mamy jakiekolwiek wątpliwości w przypadku tego leku, to raczej chirurgia szczękowo-twarzowa albo konsultacja z lekarzem prowadzącym, bo to jest bardzo poważny lek.

SKIEROWANIA NA BADANIA ORAZ PRAWIDŁOWE DAWKOWANIE WITAMINY D

MK: Czy stomatolog może wypisać skierowanie na badania refundowane, czy tylko odpłatne?

LJW: No niestety tylko odpłatne i to nawet jeśli jest specjalistą, specjalistą periodontologiem i nawet jak podejrzewa białaczkę u sześcioletniego dziecka, to niestety nie ma, że boli, ale takie jest prawo. Uważam, że to powinno się zmienić, gdyż tak naprawdę mamy tytuł lekarza i często jesteśmy w przypadku naszych pacjentów lekarzem pierwszego kontaktu, bo czasami niektórzy chodzą częściej do dentysty, bo ich boli ząb, niż pokazują się lekarzowi pierwszego kontaktu, więc byłoby miło, jakby to się zmieniło. Ale nawet pracując na klinice uniwersyteckiej, będąc specjalistą, nie ma takiej możliwości.

MK: Jakie powinno być dawkowanie witaminy D przy niedoborach? To rekomendowane przez Panią Doktor.

LJW: Ja polecam oczywiście najpierw zbadać poziom witaminy D, dlatego żeby nie przepisywać pacjentom zbyt dużych dawek witaminy D w momencie, kiedy pacjent jest w normie, dlatego że zbyt wysokie dawki witaminy D wpływają na pracę nerek. Więc polecam, jeżeli mamy zwiększyć poziom na przykład z 15 do 50, no to na 7 tygodni można wypisać na przykład Dekristol, 20 tysięcy jednostek, dwa razy w tygodniu. I po terapii ponowić badanie i jeżeli już uzyskamy właściwą ilość tej witaminy D, to wtedy przechodzimy na suplementację suplementami i to będzie tak około 2 do 4 tysięcy, w zależności od wieku pacjentów. Natomiast jeżeli pacjent już raz miał taką obniżkę witaminy D, to trzeba też zastanowić się nad dietą pacjenta, czyli nad przyswajalnością tej witaminy i na pewno powtórzyć po roku suplementacji, czy znowu nie ma takiego nagłego spadku.

MK: To było już ostatnie pytanie, udało się nam dobrnąć do końca. Jeszcze raz dziękuję za to, że znalazła Pani Doktor czas na to, by odnieść się do tych niezbyt prostych pytań.

LJW: Też bardzo dziękuję i serdecznie zapraszam na ten podcast, ale też przede wszystkim na nasze szkolenia z zakresu chirurgii, gdzie można się dowiedzieć jeszcze więcej. Dziękuję.