11. O nowotworach jamy ustnej – lek. dent. Daniel Nowakowski

MAGDA KARPIŃSKA: Dzień dobry Pani Michale.

MICHAŁ SOBCZAK: Dzień dobry Pani Magdaleno. Dzień dobry Państwu.

Początek dyskusji o sedacji

MK: Tematem dzisiejszego podcastu jest sedacja. Mam takie wrażenie, że o tym temacie mówi się zbyt mało. Przed naszym spotkaniem przejrzałam różne grupy stomatologiczne i fora. Tam lekarze pisali, że nawet jeśli chcieliby zacząć stosować sedację w swoich gabinetach, to tak naprawdę nie do końca wiedzą od czego zacząć. Wynika to z faktu, że tych źródeł, z których można czerpać wiedzę, nie ma aż tak dużo.

Podobnie jest ze szkoleniami, których też brakuje na rynku. Jest to cały czas temat, któremu nie poświęca się zbyt wiele czasu na uczelniach. Stąd między innymi wziął się pomysł na tę rozmowę. Chciałabym, abyśmy wyjaśnili w niej też, czy sedacja jest bezpieczna. Takie pytania pojawiają się dość często, gdy pada samo hasło sedacja.

W związku z tym, w kontekście ostatnich zapowiedzi Ministerstwa Zdrowia mam też nadzieję, że wyjaśnimy, czy lekarze dentyści będą mogli nadal wykonywać sedację płytką. Jeszcze raz dziękuję za to, że znalazł Pan czas na dzisiejsze spotkanie.

Stanowisko Ministerstwa Zdrowia

MS: Bardzo się cieszę, że będziemy mogli o sedacji rozmawiać. Wiele pytań zrodziło się bardzo niedawno na temat sedacji. Stało się tak dlatego, że pojawiła się zapowiedź Ministerstwa Zdrowia o wprowadzeniu umiejętności, która nazywa się sedacją płytką. I na swego rodzaju nieszczęście lekarze stomatolodzy z tej umiejętności zostali wykluczeni.

Ministerstwo Zdrowia w projekcie ustawy zapisało konkretne wytyczne. Ta umiejętność będzie umiejętnością, która będzie dostępna i otwarta tylko dla lekarzy medycyny, nie lekarzy stomatologów. Natomiast my z tej umiejętności póki co zostaliśmy wykluczeni. Natychmiast zrodziło się całe mnóstwo pytań, czy my lekarze będziemy mogli dalej stosować sedację płytką w ramach naszych praktyk stomatologicznych.

Zatem odpowiedź brzmi oczywiście, że możemy. Będziemy mogli i nadal będziemy stosowali sedację płytką. Natomiast bardzo smutną informacją i wiadomością jest to, że Ministerstwo Zdrowia wykluczyło nas z kształcenia podyplomowego w dziedzinie sedacji płytkiej. My również potrzebujemy się doszkalać. Musimy naszą wiedzę odświeżać i pogłębiać.

Wobec tego wykluczenie lekarzy stomatologów z tej umiejętności zamyka nam ścieżkę dodatkowego dokształcenia które moglibyśmy mieć. Wielu z nas z całą pewnością taką umiejętność dodatkowo chciałoby posiąść. Chcemy wiedzieć więcej i lepiej móc stosować tę technikę u swoich pacjentów.

Czym jest sedacja

MK: Chciałabym, abyśmy zaczęli od wyjaśnienia takich bardzo podstawowych zagadnień. Zakładam, że tej rozmowy będą słuchali zarówno lekarze, którzy stosują już sedację w swojej praktyce, jak i ci, którzy chcieliby ją wprowadzić. Dla uporządkowania tematu przypomnijmy jeszcze, jak moglibyśmy zdefiniować sedację.

Definicja i poziomy sedacji

MS: W najprostszy sposób moglibyśmy powiedzieć, że sedacja jest to różnego stopnia ograniczenie świadomości pacjenta. I teraz w zależności od tego, jaką sedację będziemy stosowali to w różny sposób na tę świadomość będziemy wpływali.

Warto dodać, że różni lekarze nas będą słuchali. Już na początku użyliśmy tutaj takiego pojęcia jak sedacja płytka. Trzeba powiedzieć, że rozróżniamy jakby trzy poziomy sedacji. I my w stomatologii, jako lekarze ogólnie praktykujący, stosując sedację samodzielnie u swoich pacjentów, stosujemy tylko i wyłącznie sedację płytką.

Jest to tak zwana sedacja minimalna. To jest najbezpieczniejsza forma sedacji, jaką możemy stosować w naszych gabinetach. Sedacja może zostać pogłębiona. Możemy w sposób wywrzeć silniejszy wpływ na świadomość pacjenta. Wtedy możemy mieć do czynienia z sedacją umiarkowaną.

Z kolei ten poziom sedacji może być samodzielnie wykonywany przez lekarzy różnych specjalności, niekoniecznie anestezjologów. Dalej pozostaje nam już sedacja głęboka. Ta sedacja głęboka jest w zasięgu już tylko lekarza anestezjologów. My, lekarze stomatolodzy, nie możemy tej sedacji już samodzielnie w naszych gabinetach wykonywać.

Dzieje się tak dlatego, że od sedacji głębokiej już bardzo niewiele nas dzieli od znieczulenia ogólnego. To moment, kiedy pacjent już całkowicie traci swoją świadomość.

Sedacja płytka a głęboka

MK: Mamy różne poziomy sedacji i różne typy sedacji. My dzisiaj będziemy rozmawiali głównie o sedacji płytkiej. Taką sedację my lekarze samodzielnie wykonujemy bez dodatkowej opieki lekarza anestezjologa w swoich gabinetach stomatologicznych. Sedacja płytka jest najczęściej wykonywaną w gabinetach stomatologicznych, prawda?

Wymogi techniczne sedacji

MS: To jest oczywiście najczęściej stosowana procedura. Lekarze stomatolodzy bardzo rzadko korzystają samodzielnie z dostępu dożylnego. Jeśli chcemy prowadzić sedację umiarkowaną albo sedację głęboką, to w zasadzie w każdej z tych sytuacji potrzebujemy już dodatkowo dostępu dożylnego.

A my lekarze stomatolodzy rzadko samodzielnie zakładamy swoim pacjentom dostęp dożylny. Czasem oczywiście zdarza się, że nasza sedacja płytka przechodzi w sedację umiarkowaną. Szczególnie wtedy, kiedy stosujemy sedację wziewną podtlenkiem azotu, ona się może nam przytrafić. Wtedy bardzo szybko z tej sedacji umiarkowanej możemy wrócić do sedacji płytkiej.

To się bardzo łatwo nie dzieje. Lepiej nie doprowadzić pacjenta do zbyt głębokiej sedacji, z której nie potrafilibyśmy łatwo i szybko wybrnąć. Trudno byłoby wtedy samodzielnie poradzić sobie z objawami, które u pacjenta mogą występować.

Zasada leczenia jednolekowego

Mówiąc o sedacji, warto jeszcze od razu tutaj na początku sklaryfikować naszym kolegom jedną rzecz. My samodzielnie w gabinetach stomatologicznych możemy stosować sedację płytką, ale tylko jedno lekową. Oznacza to, że jeśli decydujemy się u pacjenta na sedację farmakologiczną, np. midazolamem u młodszych dzieci, to stosujemy tylko midazolam.

W rezultacie nie łączymy go i nie mieszamy z podtlenkiem azotu. Dokładnie w drugą stronę, jeśli decydujemy się na sedację wziewną, to nie łączymy jej z sedacją farmakologiczną. Nie wolno nam tego robić. To jest zakazane. Lekarze stomatolodzy samodzielnie nie mogą stosować sedacji dwulekowej.

Możemy tylko i wyłącznie stosować sedację jednolekową. Stosowanie sedacji dwulekowej dodatkowo związane jest z tym, że dużo łatwiej jest wprowadzić pacjenta w znacznie głębszy poziom sedacji. Można niechcący przejść z sedacji płytkiej do umiarkowanej albo głębokiej. Wobec tego my, lekarze stomatolodzy, stosujemy sedację płytką.

MK: Granica pomiędzy jedną a drugą sedacją jest dość płynna i chyba dość łatwo jest ją przekroczyć. Od czego zależy to, że przechodzimy z sedacji płytkiej w umiarkowaną. Gdzie jest ta granica między jedną a drugą sedacją?

MS: Jaka jest granica między jedną a drugą sedacją, to to w jaki sposób pacjent reaguje i jakie odruchy pacjent zachowuje. Bo jeśli mówimy o sedacji płytkiej, To pacjent jest cały czas przytomny. W sposób świadomy reaguje na wszystkie nasze polecenia. Wszystkie jego odruchy są zachowane, czyli odruch krtaniowy, odruch kaszlu.

W rezultacie pacjent jest w pełni z nami współpracujący i to jest sedacja płytka. Jeśli przechodzimy do sedacji umiarkowanej, to pacjent zachowuje adekwatną do głębokości sedacji odpowiedź na nasze działania. Odruchy są jednak nieco stłumione. Pacjent tak żywo nie reaguje jak w przypadku sedacji płytkiej.

Ponadto, u pacjenta w sedacji głębokiej to taki pacjent, który już jest pacjentem podsypiającym. Wobec tego ten pacjent już ma bardzo stłumione odruchy. On może nie mieć już odruchu krtaniowego. To jest taki pacjent, który oczywiście będzie reagował jeszcze na nasze polecenia. Jego świadomość wciąż jest zachowana, ale te odruchy są jeszcze bardziej stłumione.

Sedacja w asyście anestezjologa

MK: To co jest tym czynnikiem, który sprawia, że pacjent przychodzi nam z jednej sedacji w drugą?

MS: Czynnikiem są leki, które pacjentowi podajemy i ilość tych leków. Zarówno w przypadku sedacji farmakologicznej, jak i w przypadku sedacji wziewnej mamy określone dawkowanie leków, które pacjentowi możemy podawać. Plus do tego przechodzenie w bardziej głęboką sedację może być sprowokowane tym, że łączymy ze sobą leki.

Współpraca z anestezjologiem

Zaczynają one wtedy na siebie działać i wtedy nasz pacjent seduje się głębiej. Nam się czasem zdarza stosować u jednego pacjenta sedację farmakologiczną w połączeniu z sedacją wziewną. Ale możemy sobie na to pozwolić tylko dlatego, że zawsze sedację farmakologiczną prowadzimy w naszym gabinecie w obecności lekarza anestezjologa.

My sedację płytką prowadzimy samodzielnie, natomiast wszystkie sedacje farmakologiczne prowadzimy zawsze razem z lekarzem anestezjologiem. Przyjęliśmy taką zasadę od początku, kiedy istnieje nasza praktyka. Tej zasady się trzymamy, dlatego że pamiętajcie Państwo, że jeśli wykonujecie dowolną sedację, to lekarz, który odpowiada za leczenie pacjenta, nie może być jednocześnie tą osobą, która odpowiada za monitorowanie pacjenta.

Musi być druga osoba, która w tym czasie monitoruje pacjenta i patrzy na jego funkcje życiowe. Wobec tego nie jestem w stanie wtedy, kiedy wykonuję zabieg stomatologiczny i skupiam się na tym zabiegu stomatologicznym, jednocześnie patrzeć na ilość oddechów pacjenta, kolor skóry pacjenta. A w przypadku sedacji farmakologicznej, jak mamy malucha na fotelu, to stosowanie pulsoksymetru nie zawsze jest bardzo skuteczne.

Dzieje się tak dlatego, że maluch go bardzo skutecznie potrafi zrzucać z palca. Pulsoksymetr pacjenta współpracującego zawsze jest na palcu i zawsze widzimy, jak pacjent oddycha. Widzimy jaką ma częstość skurczów serca i jesteśmy w stanie to w sposób bardziej przewidywalny kontrolować.

Monitorowanie i bezpieczeństwo dziecka

W przypadku sedacji farmakologicznej druga osoba musi obserwować małego pacjenta. Lekarz i asysta są naprawdę bardzo skupieni na pracy i na szybkości pracy. Chodzi o szybkość podawania narzędzi i materiałów z ręki do ręki. Musimy ten zabieg wykonać jak najszybciej i najsprawniej z punktu widzenia tego, że ten lek nie będzie długo działał.

MK: Myślę, że bardzo ciekawe jest to, co Pan powiedział przed chwilą. Wszystkie sedacje farmakologiczne w Pana gabinecie wykonywane są w asyście anestezjologa. Rozumiem, że to nie jest narzucone odgórnie. To jest coś, co Pan wprowadził sam do swojej praktyki?

MS: To nie jest narzucone odgórnie. Ta druga osoba, która obserwuje pacjenta to może być drugi lekarz stomatolog. Może być to pielęgniarka albo asysta lekarza. To ma być druga osoba, która patrzy i monitoruje.

Dlatego ja dla własnego poczucia bezpieczeństwa i dla poczucia bezpieczeństwa rodziców i pacjentów lubię, jak jest ze mną lekarz anestezjolog. Daje mi to duży komfort pracy i tylko z tego powodu ten lekarz anestezjolog jest zawsze z nami. Ja widzę ogromną zaletę i ogromną przewagę takiego działania. Wszyscy wtedy spełniamy swoje role, w sposób najlepszy jak potrafimy.

Dlatego też obecność lekarza anestezjologa daje nam dodatkowe poczucie bezpieczeństwa. Każdy z nas, kto wychowuje swoje własne dzieci, też o własne dzieci stara się troszczyć. Zawsze występuje pewien rodzaj lęku i niepokoju związanego z procedurami. Wobec tego obecność anestezjologa daje nam tę dodatkową pewność. W sytuacji, kiedy doszłoby do jakiegokolwiek działania niepożądanego, mamy ze sobą wykwalifikowany personel.

U jakich pacjentów należy stosować sedację

MK: To chciałabym, żebyśmy teraz porozmawiali o pacjentach, u których sedację możemy stosować. To są pacjenci, którzy się boją i tacy, którzy muszą być jednak otwarci na współpracę. To chyba nie zawsze idzie w parze, prawda?

MS: Jest w tym dużo prawdy, oczywiście. Natomiast z naszego punktu widzenia my stosujemy sedację w zależności od potrzeb stomatologicznych. Znaczenie ma wiek i poziom współpracy. Ja jestem lekarzem stomatologiem dziecięcym. Dla nas, u najmłodszych pacjentów, sedacją z wyboru jest sedacja farmakologiczna.

Dobór metody do wieku dziecka

Dzieje się tak dlatego, że sedacja wziewna u takich pacjentów nie jest możliwa do przeprowadzenia. Taki pacjent z nami nie współpracuje na tyle, żebyśmy nauczyli go oddychać regularnie przez maseczkę. Wobec tego u młodszych pacjentów my stosujemy najpierw sedację midazolamem.

Podajemy dziecku albo syrop albo rozkruszoną tabletkę w słodkim soku. Możemy też podać lekarstwo dośluzówkowo. Droga donosowa wyklucza możliwość wyplucia leku przez pacjenta. Ten lek działa dużo szybciej niż po podaniu doustnym. Co prawda czas, który wir mamy na wykonanie zabiegu nieco się skraca, ale obserwujemy dużo lepsze działanie.

I teraz mamy starsze dzieciaki, już między powiedzmy takim trzecim, szóstym rokiem życia. Tutaj już wkraczamy w taką przestrzeń, gdzie możemy spokojnie podać lek doustnie. Mamy dzieci, które już rozumieją, że przychodzą do nas po to, żebyśmy mogli wykonać leczenie stomatologiczne. Z tym maluchem możemy już porozmawiać.

Praca z dziećmi starszymi i podtlenek azotu

Możemy mu wytłumaczyć, że chcemy podać dziecku lekarstwo, które ma nam pomóc wykonać ten zabieg. Taki maluch często już lek połknie w słodkim soku malinowym. Natomiast powyżej szóstego, piątego roku życia sedacją z wyboru jest sedacja czyli podtlenek azotu. Tu już wkraczamy w grupę dzieci, które osiągnęły odpowiedni poziom intelektualny.

Jesteśmy w stanie z nimi porozumieć się na temat oddychania przez nos. Mają już za sobą w życiu wiele inhalacji wykonywanych w domu z powodu różnych infekcji. Wobec tego maseczka nie jest dla nich niczym nowym ani nieprzyjemnym. Uczymy je tego, jak będziemy tę maseczkę na nosie stosować.

Pytała Pani o grupę pacjentów. Mniejsze dzieci są mniej współpracujące z powodów oczywistych. Mają mało cierpliwości. Wir u dzieci w sedacji wykonujemy takie zabiegi, które daje się szybko wykonać. Jeśli mamy do wykonania bardziej zaawansowane procedury, to wtedy sięgamy po znieczulenie ogólne, a nie po sedację.

Ponadto, u dzieci starszych te dzieci muszą chcieć z nami współpracować po to, żebyśmy mogli użyć u nich sedacji wziewnej. Podtlenek azotu jest cudownym lekarstwem, ale pod jednym warunkiem. Pacjent musi z nami dobrze współpracować. U pacjenta niewspółpracującego sedacja wziewna nie jest w ogóle rozwiązaniem.

Kiedy sedacja a kiedy znieczulenie ogólne

MK: Od razu mi się pojawiło kilka dodatkowych pytań. Główne kryterium dotyczące tego, kiedy stosujemy znieczulenia ogólne, a kiedy sedację, jest takie, jak długi zabieg mamy do przeprowadzenia?

MS: To jest troszkę uproszczenie. Na to, czy zastosujemy u dziecka sedację, czy zastosujemy znieczulenie ogólne, ma wpływ jeszcze wiele dodatkowych czynników. Po pierwsze, czy dziecko jest ogólnie zdrowe. Czy dziecko nie ma jakichś innych dodatkowych obciążeń w postaci np. niepełnosprawności.

W rezultacie malucha, który ma jakieś niepełnosprawności, znacznie łatwiej jest nam leczyć mimo wszystko w znieczuleniu ogólnym. Poziom współpracy w sedacji może być czasem niesatysfakcjonujący. Wobec tego generalizując, ilość procedur i ich stopień skomplikowania decyduje o tym, czy sięgamy po sedację czy po znieczulenie ogólne.

MK: Jak długo działa sedacja farmakologiczna? Bo sedacja wziewna trwa przez cały czas, kiedy pacjent ma założoną na twarzy maseczkę.

MS: Jeśli chodzi o sedację farmakologiczną, początek czasu działania leku i długość jego działania zależy od drogi podania. Kiedy podajemy środki farmakologiczne przez śluzówki, wchłanianie następuje dużo szybciej. Po podaniu donosowym, po pięciu minutach pacjent jest gotowy do wykonywania zabiegu.

Czas, jaki wir mamy na wykonanie naszego zabiegu, to jest nie więcej niż 15-20 minut. W tym czasie lek osiągnie maksymalny poziom swojego działania. Podobnie jest z sedacją doustną. Przy czym po podaniu doustnym musimy dłużej czekać na efekt działania leku. Ten lek zaczyna działać po około 15-20 minutach.

Warto dodać, że jeśli chodzi o sedację wziewną, to podtlenek azotu będzie tak długo działał, jak długo pacjent będzie regularnie oddychał. My będziemy miareczkowali stężenie na naszym mieszalniku. Chcielibyśmy nie przekroczyć godziny czasu trwania zabiegu. W zaleceniach taki czas nie powinien przekraczać jednej godziny.

Znieczulenie miejscowe

MK: Czy do sedacji dodajemy jeszcze znieczulenie miejscowe?

MS: Absolutnie tak. Jeśli tylko wykonujemy zabiegi bolesne, zawsze wpuszczamy znieczulenie. Jeśli chodzi o sedację farmakologiczną, midazolam nie ma żadnego działania przeciwbólowego. W przypadku podtlenku azotu, ma on działanie przeciwbólowe i znosi nieznacznie ból.

Jednak to działanie przeciwbólowe jest niewystarczające do tego, żebyśmy mogli przeprowadzić nasze zabiegi stomatologiczne całkiem bez bólu. Natomiast jest ono wystarczające do tego, żebyśmy mogli prawie, że bezbólowo znieczulić pacjenta dodatkowo miejscowo. Dzieje się to w sposób niezauważalny dla naszego pacjenta.

Sedacja u pacjentów dorosłych

MK: Sedacja może być równie dobrze wykonywana u dorosłych, prawda? Tylko nie jest zbyt popularna.

MS: W Polsce sedacja płytka u dorosłych nie jest bardzo popularna. Może to wynika z tego, że dorośli nieco się wstydzą poprosić o pomoc. Z moich obserwacji wynika, że u dorosłych częściej sięgamy po sedację umiarkowaną wykonywaną w obecności anestezjologa. Dotyczy to szczególnie zabiegów chirurgicznych.

Kiedy zachodzi konieczność ekstrakcji np. trzecich zębów trzonowych, wtedy pacjenci chętnie sięgają po sedację. Często jest tak dlatego, że pacjenci zżyją się z lekarzem i nabierają do niego dużego zaufania. Jeśli widzą, że doktor poradził sobie z ich dziećmi, to ufają mu również w swojej sprawie.

Ponadto, musimy pamiętać o przygotowaniu. Pacjent dorosły nie może wyjść od nas i usiąść za kierownicą samochodu. W świecie takim trochę zwariowanym, nasi pacjenci mają swoje grafiki mocno zaplanowane. Jak sobie pomyślą, że mieliby jeszcze organizować opiekę po zabiegu, to odpuszczają. To jest na pewno jeden z czynników wpływających na popularność tej metody.

Świadoma zgoda pacjenta na zabieg

MK: Jakich wskazówek powinniśmy udzielić pacjentowi przed zaplanowaną wizytą?

MS: Zawsze takie zabiegi są zabiegami planowymi. Obowiązuje nas zasada 6-4-1. Oznacza to 6 godzin bez stałych pokarmów i 4 godziny bez mleka mamy dla dzieci. Na godzinę przed zabiegiem pacjent przestaje pić płyny. Ma to zapobiegać nudnościom i wymiotom u pacjenta.

Dlatego też midazolam zmniejsza napięcie mięśniowe i łatwiej sprowokować wymioty przy pełnym brzuchu. Super ważna rzecz to świadoma zgoda pacjenta na zabieg. Pacjent musi zostać poinformowany o planie leczenia i działaniach niepożądanych. W przypadku dzieci oczywiście opiekun prawny musi taką zgodę świadomie podpisać.

Przeciwwskazania do sedacji

MK: A komu nigdy sedacji nie powinniśmy przeprowadzać?

MS: Pamiętajcie Państwo, że nasza praca to tryb ambulatoryjny. Wolno nam leczyć tylko pacjentów ogólnie zdrowych, z pierwszej i drugiej grupy ASA. Mówiąc o przeciwwskazaniach, musimy pamiętać o kobietach w ciąży (I i II trymestr) oraz o pacjentach z niedoborami witaminy B12.

Zatem przeciwwskazaniem są też przewlekłe obturacyjne choroby płuc. Na pewno u dzieci nie stosujemy sedacji wziewnej przy astmie. Pamiętajcie też o świeżych infekcjach górnych dróg oddechowych. U pacjenta z zapaleniem zatok nie osiągniecie satysfakcjonującego poziomu sedacji. Nigdy też nie wykonujcie zabiegu na siłę u pacjenta niewspółpracującego.

Jak pomóc dziecku, które się boi

MS: Aby oswoić maseczkę na nosie, często dajemy ją pacjentowi do domu. To pozwala rodzicom poćwiczyć z dzieckiem przykładanie maski. Ja nie widzę żadnego dużego problemu w osiągnięciu sukcesu na tym etapie. Kluczowe jest trzymanie się zasad kwalifikacji pacjenta.

W rezultacie idealny pacjent do sedacji wziewnej to taki, który się bardzo boi, ale jednocześnie bardzo chce leczyć zęby. To jest dziecko, które potrzebuje naszej pomocy w przełamaniu lęku. Jeśli dziecko kategorycznie nie chce leczyć zębów, sedacja wziewna nie będzie skutecznym rozwiązaniem.

Etapy sedacji wziewnej

MS: Przygotowujemy pacjenta, kładziemy go na fotelu i zakładamy pulsoksymetr. Zaczynamy od rozmowy. Podtlenek azotu pozwala wprowadzić pacjenta w stan hipnozy. Możemy sugerować wiele rzeczy, w które pacjent jest w stanie uwierzyć. To jest ten czas na odwrócenie uwagi od samego zabiegu stomatologicznego.

Rozpoczęcie inhalacji i miareczkowanie

Warto podkreślić, że pierwszy etap polega na wentylacji czystym tlenem. Chcemy wyprzeć azot z dróg oddechowych. To jest też czas na ustalenie odpowiedniej objętości oddechowej, czyli przepływu. Na mieszalniku mamy worek, który pokazuje jak pacjent oddycha. Jeśli worek się zapada, musimy ten przepływ po prostu zwiększyć.

Potem zaczynamy powoli miareczkować podtlenek azotu. Zmieniamy stężenie co 10% i czekamy około minuty. Obserwujemy jak pacjent się zachowuje. Bezpieczne stężenie to zazwyczaj maksymalnie 50%. Wiele osób reaguje już przy 30-40%. Jeśli pacjent mówi, że mrowieją mu paluszki, to znak, że stężenie jest już wystarczające.

W rezultacie pacjent staje się wesoły, uśmiecha się i myśli o przyjemnych rzeczach. Wtedy wykonujemy znieczulenie miejscowe. W trakcie zabiegu większą rolę rozmowy z pacjentem przejmuje nasza asysta. Musimy być bardzo twórczy w wymyślaniu historii, aby pacjent czuł się w gabinecie komfortowo.

Zakończenie wizyty w sedacji

Jak kończymy nasz zabieg, przestajemy podawać podtlenek. Przez kolejne 5 minut podajemy pacjentowi czysty tlen. Musimy wypłukać gaz z organizmu. Jeśli odetniemy dopływ tlenu zbyt gwałtownie, pacjent może mieć nudności. Cały czas monitorujemy saturację i akcję serca. Dopiero gdy pacjent odzyska pełną sprawność, może opuścić fotel.

Co powinno nas zaniepokoić

MS: Niepokoić powinno nas podsypianie pacjenta. Jeśli to widzimy, zmniejszamy stężenie podtlenku azotu. Oznacza to, że dawka jest zbyt wysoka. Kluczowe parametry to częstość oddechu, kolor skóry oraz wskazania pulsoksymetru. Wir musimy te dane monitorować w sposób automatyczny w trakcie trwania zabiegu.

Każdy gabinet musi spełnić konkretne wymogi techniczne. Musimy mieć mieszalnik z blokadą, pulsoksymetr oraz dodatkowe źródło tlenu. Poza butlą w urządzeniu, w gabinecie musi być jeszcze jeden zbiornik z tlenem i reduktorem. Do tego dochodzi worek ambu oraz taca reanimacyjna z lekami ratunkowymi zgodnie z wymogami prawnymi.

Czy jest to bezpieczna procedura

MS: Sedacja płytka jest zabiegiem bezpiecznym, jeśli wykonujemy ją zgodnie z wiedzą. W sedacji farmakologicznej pilnujemy dawki midazolamu (max 15 mg). W sedacji wziewnej miareczkowanie zapewnia duże bezpieczeństwo. Choć w sedacji farmakologicznej łatwiej o działania niepożądane, to wir w naszej praktyce nie widzieliśmy ich od 15 lat.

Warto dodać, że duże działania niepożądane to głównie niedotlenienie przy braku kontroli. Ostatnio głośno jest o rozrywkowym używaniu podtlenku przez młodzież. Prowadzi to do uzależnień i tragicznych wypadków. Jednak u małych pacjentów medyczna sedacja jest bezpieczna, pod warunkiem stosowania jej zgodnie z przeznaczeniem w gabinecie.

Dlaczego wielu lekarzy nie wykonuje sedacji

MS: Na to składa się wiele czynników. Wymagania sprzętowe i dłuższy czas trwania zabiegów to tylko początek. Sedacja wymaga też od lekarza chęci bycia psychologiem. Nie każdy ma ochotę poświęcać czas na przekonywanie trudnego pacjenta. Często lekarze zniechęcają się też po pierwszych próbach.

Dzieje się tak, gdy bez doświadczenia stosują stężenia powyżej 50%. Wtedy pacjent zasypia zbyt głęboko, co budzi lęk u lekarza. Niestety brakuje nam systemu szkoleniowego, który by do tego przygotowywał. W Polsce nikt w trakcie studiów nie uczy sedacji tak, żeby lekarz czuł się w pełni przygotowany do samodzielnej pracy.

Nauka sedacji na studiach

MS: Początkujący lekarz powinien zacząć od szkoleń pierwszej pomocy. Każdy sięgający po sedację musi umieć odnaleźć się w sytuacji nagłej. Następnie polecam czytanie literatury i wytycznych organizacji europejskich. Warto też uczestniczyć w konferencjach poświęconych leczeniu dzieci.

Ponadto, przed rozpoczęciem pracy warto popatrzeć, jak zabiegi wykonuje starszy kolega. Ja pracuję w sedacji od początku życia zawodowego. To obliguje mnie do walki z bólem i lękiem moich pacjentów. Rozumiemy ich potrzeby i nie możemy być ślepi na fakt, że ktoś bardzo boi się dentysty. Sedacja pozwala nam traktować pacjentów po ludzku.

Sytuacja prawna

MS: Sedację płytką lekarze stomatolodzy mogą wykonywać samodzielnie. Pozwala nam na to ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. Wiedza na ten temat jest też częścią kształcenia stomatologicznego. Na dzień dzisiejszy nie potrzebujemy do tego żadnego dodatkowego certyfikatu.

Jednakże powinien istnieć system weryfikacji wiedzy, by wszyscy czuli się bezpieczniej. Sedacja to kluczowe narzędzie w walce ze stresem. Nie wyobrażam sobie pracy z dziećmi bez tej metody. Zachęcam lekarzy do stosowania sedacji w sposób świadomy. Żeby coś było bezpieczne, musi być przeprowadzane zgodnie ze sztuką.

MK: Bardzo dziękuję za czas i ogrom wiedzy, którym się Pan z nami podzielił.

MS: Mam nadzieję, że te informacje będą pomocne. Wszyscy musimy się uczyć przez całe życie. Jeśli będziecie mieli jakiekolwiek wątpliwości, zachęcam do kontaktu ze mną. Pozdrawiam serdecznie.