23. Pacjent hematologiczny – dr n. med. Lidia Jamróz-Wilkońska

CZYM SĄ ZABURZENIA HEMATOLOGICZNE I ROLA LEKARZA DENTYSTY

LIDIA JAMRÓZ-WILKOŃSKA: Możemy się pomylić, ale zdecydowanie lepiej i bezpieczniej, jeśli pomylimy się w diagnostyce w tę stronę, że może wyślemy pacjenta do hematologa, który może niekoniecznie będzie tego potrzebował, niż jeśli nie wyślemy, a ten pacjent faktycznie jest ciężko chory. Naszą rolą w ogóle jako dentysty nie jest leczenie tych zaburzeń, ale rozpoznanie. Jeśli taki pacjent nam się trafi, żebyśmy wiedzieli, co mamy robić albo czego nam nie wolno robić. Nie ma takiej możliwości, żebyśmy zrobili zabieg inwazyjny bez antybiotykoterapii. Ale pytanie, czy musimy go robić już teraz? To od razu kierujemy pacjenta do hematologa, dlatego że to może być kwestia godzin i dni, szczególnie jeśli chodzi o białaczki u dzieci.

MAGDALENA KARPIŃSKA: Cześć! Nazywam się Magda Karpińska i zapraszam Cię do odsłuchania kolejnego odcinka podcastu z serii Praktycznie o stomatologii. Tym razem poświęcony jest on pacjentom hematologicznym. Moją rozmówczynią jest lekarka dentystka, periodontolog, wykładowczyni Lidia Jamróz-Wilkońska, która w naszej rozmowie opowie między innymi o diagnostyce takich pacjentów, wyjaśni, jakie zabiegi stomatologiczne można u nich przeprowadzać oraz opowie, jak poprawnie stosować antybiotykoterapię u tego typu pacjentów. Zapraszam Cię do odsłuchania naszej rozmowy. Cześć Lidia, witam Cię serdecznie.

LJW: Cześć.

MK: Jest mi bardzo miło Cię gościć po raz kolejny, czwarty już tak naprawdę w naszym podcaście. I zanim przejdziemy do tematu dzisiejszego odcinka, to na wstępie chciałabym w ogóle wyjaśnić, dlaczego się dzisiaj spotykamy. Bo akurat w kontekście dzisiejszego nagrania, dzisiejszej rozmowy jest to bardzo istotne. Otóż w styczniu tego roku, podobnie zresztą jak w latach ubiegłych, zorganizowaliśmy taką kilkunastogodzinną sesję webinarów, z których dochód zasilił konto Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy. I wtedy przedstawiłaś wykład zatytułowany "Pacjent hematologiczny u dentysty". Jak to zazwyczaj bywa na Twoich wykładach, na czacie pojawiło się dużo pytań. Czas nie pozwolił nam na to, abyś odniosła się do nich. Dlatego dzisiaj właśnie wracamy do tych pytań w formie podcastu. Także cieszę się, że się dzisiaj spotykamy.

LJW: Mnie też jest miło, jak zawsze.

MK: Zanim przejdę do tych pytań, które padły na czacie, chciałabym Cię poprosić o to, żebyś w ramach takiego wstępu przypomniała nam, czym są w ogóle zaburzenia hematologiczne.

LJW: Zaburzenia hematologiczne to są takie odstępstwa w składzie komórkowym tkanki, jaką jest krew. Nie zawsze one oznaczają zmiany o charakterze nowotworowym. Jednakże w trakcie webinaru skupiliśmy się właśnie głównie na tych takich schorzeniach hematologicznych, które są zmianami bardzo poważnymi, takimi jak białaczki czy chłoniaki. Naszą rolą w ogóle jako dentysty nie jest leczenie tych zaburzeń, ale tak jak podkreślałam też podczas webinaru, jest przede wszystkim rozpoznanie, jeśli taki pacjent nam się trafi, żebyśmy wiedzieli, co mamy robić albo czego nam nie wolno robić. I druga kwestia to jest prowadzenie tego pacjenta na różnych etapach choroby albo po zakończonym leczeniu. I to jest dość skomplikowane i trudne. I jeśli się na tym nie znamy, to powinniśmy odesłać tego pacjenta do kogoś o wyższych kompetencjach. Natomiast musimy mieć świadomość, że nie tylko są odstępstwa w składzie komórkowym, ale przede wszystkim podczas wywiadu czy badania pacjenta dowiadujemy się, że pacjent na przykład bardzo schudł, że ma świąd skóry, że ma nocne poty, że ma temperaturę wysoką, że stracił bardzo dużą ilość masy ciała w krótkim okresie czasu. To wszystko razem daje nam obraz, że ten pacjent może być bardzo poważnie chory. Tak naprawdę tego dotyczył webinar. No i myślę, że tego będą dotyczyły pytania.

KIEDY I JAK KIEROWAĆ PACJENTA NA DALSZĄ DIAGNOSTYKĘ KRWI

MK: Dobrze, to ja w takim razie przechodzę do pierwszego pytania, które pojawiło się na czacie. Na jakim etapie kierujemy pacjenta do dalszej diagnostyki?

LJW: Przede wszystkim pacjent, który ma objawy wskazujące na problemy hematologiczne. Jeśli my mamy jakiekolwiek wskazówki oprócz objawów w jamie ustnej, o których mówiliśmy szeroko na webinarze, dodatkowo te objawy, które wymieniłam przed chwileczką, takie ogólnoustrojowe, plus badania krwi, to od razu kierujemy pacjenta do hematologa. Dlatego że to mogą być kwestie godzin i dni, szczególnie jeśli chodzi o białaczki u dzieci. Także nie ma na co czekać. Naszą rolą nie jest diagnostyka różnicowa. Jeśli mamy tak szerokie objawy i podejrzewamy chorobę poważną hematologiczną, od razu odsyłamy albo pacjenta do hematologa, albo jeśli nie jest to możliwe – bo w Polsce wciąż brakuje troszkę hematologów – do lekarza pierwszego kontaktu, który może skierować pacjenta dalej, czyli na przykład na oddział hematologiczny czy do poradni hematologicznej. Warto napisać też taką informację, na jakiej podstawie my kierujemy tego pacjenta.

JAKIE BADANIA ZLECIĆ I JAK WERYFIKOWAĆ ODCHYLENIA OD NORMY

MK: Kolejne pytanie: Mamy jakieś podejrzenie, objawy, że coś może się dziać. Czy dajemy pacjentowi skierowanie na badania krwi, czy wysyłamy go do lekarza ogólnego? Czy dopiero jak pacjent wróci i musimy sami ocenić wyniki i zdecydować? Czasem pozornie wyniki w normie mogą jednak sugerować, że powinniśmy poszerzyć temat. I tutaj moja obawa, że mogę coś błędnie zinterpretować.

LJW: To znaczy tak. Na podstawie samych takich objawów typu wzrost temperatury, objawów ogólnoustrojowych, plus to, że mamy jakiś stan zapalny w jamie ustnej, bez badania krwi nie jesteśmy na pewno w stanie stwierdzić, że to jest pacjent hematologiczny. Więc prosimy, żeby ten pacjent natychmiast zrobił te badania, najlepiej na drugi dzień na czczo i jak najszybciej, bo zazwyczaj pracownie pracują do południa. Więc jak najszybciej prosimy, żeby wykonać te badania i żeby nam je dostarczyć. Jeśli się to potwierdzi, tak jak powiedziałam wcześniej, należy szybko wysłać pacjenta, najlepiej z opisem na jakiej podstawie, i można dopisać dopisek "cito", czyli że szybko, że wymagający jest ten pacjent natychmiastowej pomocy. Natomiast jeśli faktycznie zobaczymy takie wyniki badania, w których w obrazie komórkowym będą niedojrzałe komórki albo będą blasty, albo będziemy mieć na przykład leukopenię, czyli poniżej czterech tysięcy na milimetr sześcienny białych krwinek, albo będziemy mieć agranulocytozę, czyli już nawet poniżej pół tysiąca na milimetr sześcienny – to są stany zagrażające życiu, więc w takim wypadku my się nie bawimy w weryfikację. Zresztą naszą rolą nie jest diagnostyka różnicowa tutaj, bo zazwyczaj w przypadku poważnych schorzeń hematologicznych te wyniki są jednoznaczne. Jeżeli ktoś ma agranulocytozę, to jest to bezpośredni stan zagrożenia życia. Ten pacjent powinien natychmiast znaleźć się w szpitalu. Więc my nie mamy czasu na jakieś rozważania, ponieważ to wykracza poza nasze kompetencje, na pewno wykracza poza nasze kompetencje, nawet specjalistów we wszystkich dziedzinach stomatologicznych. Dlatego w takim wypadku liczy się czas i wtedy nie ma wątpliwości, że my się tym jakby nie zajmujemy. Nie będziemy weryfikować, czy pacjent ma jakieś inne schorzenie, czy to jest jakaś inna choroba. I jeszcze jedna uwaga. Zawsze powtarzam, że możemy się pomylić, ale zdecydowanie lepiej i bezpieczniej, jeśli pomylimy się w diagnostyce w tę stronę, że może wyślemy pacjenta do hematologa, który może niekoniecznie będzie tego potrzebował, niż jeśli nie wyślemy, a ten pacjent faktycznie jest ciężko chory.

ŚCIEŻKA KIEROWANIA PACJENTA ONKOLOGICZNEGO (KARTA DILO)

MK: Czytam kolejne pytanie: Czy jeśli stan danego pacjenta nas zaniepokoi pod kątem ewentualnych chorób hematologicznych, to czy poza skierowaniem go do lekarza specjalisty hematologa skierować go również na jakieś inne badania poza podstawową hematologią, czy poczekać na decyzję lekarza? Badań krwi do zrobienia poza hematologią jest dość sporo.

LJW: Tak. Ja myślę, że jeśli mamy ewidentne objawy ogólne w jamie ustnej i tak jak powiedziałam wyniki badania krwi – mam na myśli takie podstawowe, bo my jako dentyści potrzebujemy też na przykład do leczenia niejednokrotnie morfologii z rozmazem, INR – a zazwyczaj przecież choroby hematologiczne mają ci pacjenci skazę krwotoczną, więc ten INR nam będzie nieprawidłowy, więc nie będziemy mogli robić jakichś różnych zabiegów chirurgicznych. Dla nas najważniejsze jest morfologia z rozmazem, INR, CRP, ewentualnie próby wątrobowe, ale jeżeli cokolwiek tu już wyjdzie źle i ewidentnie wskazuje na chorobę hematologiczną typu białaczka czy chłoniak, to już nie ma co się bawić w diagnostykę różnicową, bo tych badań faktycznie moglibyśmy robić dużo. Same objawy ogólne, czyli na przykład nocne poty, wzrost temperatury, świąd skóry mogą świadczyć też o chorobach autoimmunologicznych. Ale jeśli to połączymy na przykład z agranulocytozą czy leukopenią w wyniku morfologii, no to raczej jesteśmy pewni, że to nie idzie w tę stronę, tylko zupełnie inną. Ponieważ przy chorobach autoimmunologicznych na początku choroby będziemy mieć wzrost tych komórek. Później one mogą spaść jako zużyte, ale nie będzie nigdy agranulocytozy. Raczej do tego stopnia nie dojdzie choroba autoimmunologiczna. Dlatego szkoda tego czasu i na podstawie tych odchyleń plus objawy kliniczne kierujemy pacjenta do specjalisty. Oczywiście byłoby wskazane, żebyśmy napisali, na jakiej podstawie.

MK: Czy ma Pani Doktor do polecenia jakiegoś hematologa?

LJW: No nie, nie prowadzę rankingu lekarzy w Polsce. Generalnie w Polsce mamy prawie tyle samo hematologów co periodontologów. To nie jest dobrze podobno też. Czyli tak około półtora hematologa na sto tysięcy osób. Czyli brakuje nam. Powinno być dwa i pół chyba do trzech. Jest ich mało. Myślę, że większość z nich pracuje przy szpitalnych przychodniach. Oprócz tego pracują niektórzy prywatnie. Myślę, że tutaj nie ma się co zastanawiać. Ci pacjenci i tak będą musieli być leczeni na oddziałach hematologicznych. Nikt nie będzie prowadził leczenia białaczki czy chłoniaka prywatnie, dlatego że to wymaga leczenia zamkniętego, szpitalnego i bardzo poważnych leków. Więc tak naprawdę my możemy skierować pacjenta do miejsca, gdzie przyjmuje ktoś prywatnie, hematolog. Zdarzają się przychodnie, w których pracuje prywatnie hematolog, albo nawet do przychodni przyszpitalnych, które posiadają taką możliwość. Większość takich przychodni jest taka, że można napisać do nich maila i pacjent może napisać maila, wysłać skierowanie, badania krwi i oni nawet przeczytają to i zweryfikują, czy ten pacjent wymaga zjawienia się w poradni na drugi dzień. To tutaj nie ma z tym problemu. Natomiast jeśli mamy jakieś obawy, to może być lekarz pierwszego kontaktu. Karta DILO normalnie założona. Przecież to jest pacjent onkologiczny. Jak każdy inny pacjent może mieć założoną taką kartę, co przyspiesza znacznie leczenie, ale kto wie, czy już nawet napisanie przez pacjenta albo wysłanie go do hematologa nawet na drugi dzień nie będzie jeszcze szybszą formą. Nie jest aż tak źle z tym dostawaniem się na hematologię pomimo braku lekarzy, ponieważ jest to leczenie szpitalne. Na oddziałach ta mniejsza grupa lekarzy leczy tych pacjentów w ramach tych oddziałów. Nie powstają nowe, ale też nie są zamykane oddziały.

ZABIEGI I OSŁONA ANTYBIOTYKOWA U PACJENTÓW W REMISJI (CHŁONIAK, BIAŁACZKA)

MK: Teraz przechodzimy do takiej części pytań związanej ze stosowaniem antybiotyków. Pacjent wyleczony z chłoniaka Hodgkina. Chemioterapia zakończona w sierpniu zeszłego roku, obecnie pod kontrolą. Czy potrzebuje antybiotykoterapii przed higienizacją lub innego przygotowania?

LJW: Można byłoby z webinaru uzyskać odpowiedź na to pytanie, no ale odpowiemy dzisiaj. Pierwsza sprawa to jest chemioterapia zakończona w sierpniu ubiegłego roku. Webinar był w styczniu, więc minęło sześć miesięcy, tak mniej więcej. Generalnie od sześciu do dwunastu miesięcy po chemioterapii mamy duże zagrożenie dużego deficytu odporności. Ja bym przyjmowała raczej nawet rok, tak dla bezpieczeństwa. Po przeszczepie komórek allogenicznych, czyli od pacjenta, też sześć do dwunastu miesięcy, czyli też przyjmijmy, że dwanaście miesięcy. Po przeszczepie komórek od dawcy mówimy o dwóch latach. Jeżeli jest jeszcze GVHD, czyli reakcja na ten przeszczep – taka negatywna, o której mówiłam też na webinarze – to nawet do kilku lat. Natomiast największy problem z tym leczeniem w ogóle i podawaniem antybiotyków i inwazją to jest radioterapia głowy i szyi. Dlatego że musimy traktować takiego pacjenta jako pacjenta, który zawsze będzie pacjentem z grupy ryzyka. I teraz tak: w związku z tym należy przede wszystkim do tego roku... Czyli ten pacjent, o którym mówimy tutaj, minęło dopiero sześć miesięcy. Do jeszcze sześciu miesięcy powinniśmy się wstrzymać przed inwazyjnymi zabiegami. I teraz powstaje pytanie: czy ten pacjent ma mieć – bo tam było pytanie o higienizację, prawda? – czy ten pacjent ma bardzo duże złogi poddziąsłowe i będzie to bardzo agresywna higienizacja? Czy ten pacjent ma delikatny kamień nazębny? Bo teraz tak: jeśli jest to delikatny kamień nazębny, jakiś osad od płukanek, które stosował w trakcie chemioterapii, to można byłoby się nawet powstrzymać jeszcze te parę miesięcy, to nic by się też temu pacjentowi nie stało. Jeżeli możemy zrobić tę higienizację, bo już jesteśmy po tych sześciu miesiącach, jeżeli jest pacjent w dobrym stanie... Na razie skupiam się na tym, czy w ogóle robić zabieg, zaraz powiem o antybiotyku. Natomiast jeżeli ten pacjent ma bardzo rozległe złogi i jakimś cudem przetrwał to leczenie pomimo kieszeni przyzębnych i kamienia poddziąsłowego, to na pewno nie powinniśmy tego robić jeszcze w tym czasie, bo stwarzamy niebezpieczeństwo wysiewu bakterii do krwiobiegu, a ten pacjent dalej jest w niebezpieczeństwie, więc musimy poczekać. Także stan pacjenta jest ważny, ale pamiętajmy o tych dwunastu miesiącach, później dwóch latach, i tej głowie i szyi zawsze – to ten czas. Następna kwestia to jest antybiotykoterapia, czyli sześć do dwunastu miesięcy po chemio-, radioterapii, przeszczepie autologicznym. Tak samo jak te sześć-dwanaście miesięcy, raczej będziemy się przy zabiegach inwazyjnych skłaniać do antybiotykoterapii. A jako jeden z najbardziej takich zabiegów inwazyjnych w sensie wysiewu bakterii, ale też krwawienia, to są właśnie higienizacje poddziąsłowe. Więc traktujemy to jako poważny zabieg, więc wstrzymujemy się do dwunastu miesięcy lub przy przeszczepach od dawcy dwa lata. Także rozciąga się to w czasie, ale wtedy na pewno będzie antybiotykoterapia. Natomiast przy niewielkim, lekkim kamieniu powyżej dwunastu miesięcy od chemioterapii i kiedy już na przykład nie było przeszczepu, ale pacjent się dobrze czuje, to wtedy możemy zastosować protokół FMD, który szczegółowo omawiamy na naszych szkoleniach. To jest bardzo trudna decyzja, ale tak jak powiedziałam, w tym wypadku konkretnym, o które jest pytanie, trzeba się zastanowić, czy ta interwencja w tym momencie jest niezbędna. Bo jeśli nie i możemy poczekać parę miesięcy, to zdecydowanie będzie to lepsza decyzja.

MK: Kolejne pytanie: Pacjent z białaczką w remisji z dobrymi wynikami. Czy higienizacja w osłonie antybiotykowej?

LJW: Z białaczką w remisji – no to tak jak powiedziałam przed chwileczką, to zależy przede wszystkim od tego, kiedy zakończyło się leczenie, bo to jest podstawowe pytanie. Jeśli jesteśmy powyżej dwunastu miesięcy, to jeżeli jest to delikatna higienizacja, nie zawsze będziemy podawać antybiotyki. Natomiast na pewno każdy inny zabieg i w ogóle zabiegi wszystkie, które wymagają antybiotykoterapii, musimy jakby uwzględniać według zaleceń Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego z 2019 roku. Nie mamy nowszych wytycznych, jeśli chodzi o antybiotykoterapię. Natomiast jeżeli minęło nie wiem, cztery, pięć lat od tego zabiegu, nie będziemy za każdym razem pacjentowi podawać antybiotykoterapii do delikatnego czyszczenia zębów. Natomiast jeżeli będą to inwazyjne zabiegi, będziemy podawać.

MK: Czy pacjent po chemioterapii mający rozległe ubytki próchnicowe powinien być leczony w osłonie antybiotykowej?

LJW: Po chemioterapii. A ile czasu minęło?

MK: Nie jest podane, tylko informacja: mający rozległe ubytki próchnicowe.

LJW: No właśnie. No to ten czas... To jest bardzo szerokie pojęcie, bo co to znaczy rozległy ubytek? Może być poddziąsłowy. A jak już powiedziałam, przyzębie jest tutaj kluczową rzeczą. Więc jeżeli mamy próchnicę, generalnie możemy ją leczyć w trakcie nawet chemioterapii. Ubytki możemy zakładać, możemy próbować leczyć tego pacjenta, jeśli jest w dobrej formie i tak dalej. Natomiast bardzo rozległe ubytki, które wymagałyby założenia na przykład koferdamu albo zejścia poniżej progu dziąsłowego i stwarzałyby jakieś ryzyko wykonania zabiegu chirurgicznego, którego nie możemy robić, bo na przykład nie powinniśmy w tym czasie robić świeżo po chemioterapii czy nawet w trakcie zabiegu wydłużania korony klinicznej, no to należałoby się powstrzymać. Także dużo zależy od tego, co chcemy zrobić z tym pacjentem. Może lepiej zastosować do czasu takiej całkowitej remisji profilaktykę fluorkową, zabezpieczyć te zęby, wypolerować, dać opatrunki tymczasowe i poczekać ten czas, jeżeli to są – tak jak w pytaniu podano – rozległe ubytki. Pytanie, jak ten pacjent doszedł z tymi ubytkami do leczenia.

MK: To przechodzę do kolejnego pytania, które też jest podobne do wcześniejszego. Różni się tylko tym, że nie mamy tu informacji o dobrych wynikach. Czytam to pytanie: Czy higienizacja u pacjenta z białaczką w remisji wymaga osłony antybiotykowej?

LJW: No to jest tak jak już mówiłyśmy, to jest ten sam temat: analiza sytuacji i ten czas. No brakuje nam w tym pytaniu tego czasu, że musimy myśleć o tym, że nie ma takiej możliwości, żebyśmy zrobili zabieg inwazyjny bez antybiotykoterapii. Ale pytanie, czy musimy go robić już teraz?

ZASADY, DAWKO WANIE I ALTERNATYWY ANTYBIOTYKOTERAPII PRZY ALERGII NA PENICYLINĘ

MK: Czytam kolejne pytanie w takim razie: Proszę o podanie zaleceń dotyczących antybiotykoterapii przed zabiegami. Jaki antybiotyk doktor przepisuje i w jakich dawkach? Co w przypadku alergii na penicylinę? Jak nie klindamycyna, to jaki antybiotyk?

LJW: Więc tak jak już mówiłam, zawsze staramy się stosować antybiotyki zgodnie ze wskazaniami i nie robimy inwazyjnych zabiegów w trakcie leczenia chemio-, radioterapii, w trakcie leczenia onkologicznego, jeśli nie musimy. Jeśli są sytuacje nagłe i musimy podać przy dużej immunosupresji antybiotyk i mamy jeszcze do tego, dodam, zgodę hematologa – no bo tutaj, jeśli pacjent jest w złym stanie, to może hematolog nie wyrazi na to zgody. No ale załóżmy, że mamy w miarę okej sytuację. Pacjent jest po wstępnej chemioterapii, jest w trakcie tego leczenia, i chcemy zrobić jakiś zabieg inwazyjny, bo wcześniej się nie udało, bo był w złym stanie. Teraz już ma lepszy stan, komórki się podniosły, możemy mu nawet usunąć zęby albo zrobić tę higienizację taką inwazyjną, to wówczas mamy takie zasady, że przy spadku odporności możemy podać 30-60 minut przed zabiegiem amoksycylinę bez kwasu klawulanowego. Czyli to będzie na przykład Amotaks, Duomox, Ospamox, albo tę klindamycynę 600 mg, albo cefazolinę. Tylko cefazolina to jest 1000 mg w formie zastrzyku, ale musimy pamiętać, że jest to forma zastrzyku, my musimy ją podać. W przypadku radioterapii głowy i szyi zazwyczaj sama jedna dawka (1 shot) nie wystarczy. Musi być jeszcze trzy doby dodatkowo leczenia i to może być amoksycylina z kwasem klawulanowym, czyli na przykład 2 g przed, a następnie co dwanaście godzin 1 g; klindamycyna 600 mg przed, a 300 mg później co osiem godzin. I to są zalecenia Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego, ale też Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków z 2019 roku. Natomiast tu bym jeszcze uczuliła na bisfosfoniany, które też są czasami elementem leczenia onkologicznego. Może nie tak często w hematologii, ale bywa, że pacjenci mają i to, i to. To takie samo jest postępowanie. I jeszcze tam było pytanie o to, co jeśli nie klindamycyna, jeśli jest alergia na amoksycylinę. No to mamy tetracyklinę, doksycyklinę, mamy cefazolinę. Cefazolina jest wymieniana jako ten trzeci lek w przypadku tych pacjentów. Natomiast mamy jeszcze tetracykliny, doksycyklinę. Trzeba się zastanowić, jaki jest powód podania antybiotyku. W przypadku periodontologii najważniejsze są bakterie beztlenowe, które bytują głównie w okolicy zębów, w szczelinach dziąsłowych, w kieszeniach dziąsłowych. Więc ten wybór musi być odpowiedni. Niekoniecznie – prawie w ogóle – nie jest dobrym wyborem klindamycyna. Także jeśli się da, to albo amoksycylina, albo któryś z tych wymienionych. Jeszcze tu bym uczuliła na jedną rzecz. Pamiętajmy, że to jest pacjent w immunosupresji. To znaczy, że ten pacjent będzie jeszcze gorzej reagował na antybiotykoterapię niż pacjent, który generalnie byłby zdrowy i nie wiem, miałby zapalenie oskrzeli, dostałby antybiotyk, to jego ryzyko grzybicy w jamie ustnej jest powiedzmy średnie, jeśli jest zdrowy i ma zdrową dietę, i szybko będzie dochodził do zdrowia. Natomiast tutaj ten pacjent będzie przewlekle w immunosupresji, więc podanie mu antybiotykoterapii wymaga od razu naszej czujności, jeżeli chodzi o grzybicę jamy ustnej, bo one mogą być później bardzo traumatyczne, szczególnie po przeszczepach, szczególnie kiedy pacjent jest w bardzo wysokim ryzyku immunosupresji. Wtedy przeoczenie tego etapu reakcji na ewentualną grzybicę może spowodować masywne infekcje grzybicze, które naprawdę mogą utrudnić i leczenie, i życie tego pacjenta. Będzie cierpiał po prostu. Więc nie zapominajmy o tej profilaktyce. Czyli pacjent w immunosupresji, który dostaje antybiotykoterapię, dobrze, żeby od razu dostał chociaż na chwilę lek albo ogólnie stosowany jakiś chemioterapeutyk przeciwgrzybiczy do płukania, żeby działać prewencyjnie. Albo jeśli zobaczymy pierwsze objawy grzybicy, jeśli jest możliwość, zrobienie badania i antymykogramu i zadziałanie szybkie, żeby zwracać na to uwagę, nie pozwolić rozwinąć się tej infekcji. Myślę, że chyba omówiłam wszystkie te fragmenty i istotne elementy tej antybiotykoterapii.

MK: Jeszcze tutaj są dwa pytania dotyczące stosowania antybiotyków. Kolejne brzmi tak: Czy antybiotyk stosujemy dłużej, czy tylko jednorazowo na godzinę przed zabiegiem?

LJW: No to właśnie zależy od tego, co mamy. Jeżeli jest radioterapia głowy i szyi, to minimum to jest "1 shot" i trzy dni – to jest minimum. Natomiast jeżeli będzie to duży zabieg, mocno inwazyjny, można to przedłużyć nawet do siedmiu dni. Szczególnie jeśli chodzi o periodontologię – to jest bardzo istotna sprawa.

MK: Jakie zalecenia dotyczące antybiotykoterapii przed zabiegami? Jaki antybiotyk doktor przepisuje i w jakich dawkach? Co w przypadku alergii na penicylinę?

LJW: To już powiedzialam. W przypadku alergii na penicylinę możemy iść w kierunku klindamycyny, aczkolwiek zgodnie z zaleceniami EFP nie powinniśmy ze względu na to, że musimy stosować zgodnie z ulotką antybiotyki, a tam jest napisane, żeby nie stosować w przypadku alergii na penicyliny. I wtedy może to być cefazolina, tetracyklina, doksycyklina. Mamy do wyboru antybiotyki.

PRZECIWWSKAZANIA DO LASEROTERAPII I POSTĘPOWANIE PRZY GŁĘBOKICH KIESZONKACH

MK: Gdzie znaleźć informacje dotyczące przeciwwskazań do stosowania laseroterapii?

LJW: Jeżeli chodzi o lasery, to mamy trzy źródła przeciwwskazań. Wystarczy wejść na stronę Głównego Inspektoratu Farmaceutycznego. To jest strona na gov.pl, można sobie wpisać i tam mamy całą listę leków, które powodują reakcje fototoksyczne i fotoalergię, i w trakcie których nie możemy stosować dużych źródeł światła. Czyli to dotyczy i laseroterapii, stymulacji laserem do gojenia, więc ci pacjenci nie mogą tego mieć zastosowanego. Kolejna rzecz to jest strona Medycyny Praktycznej dla pacjentów nawet, czyli nie musimy być zarejestrowanymi lekarzami na tej stronie, żeby do tego mieć dostęp, i tam mamy przeciwwskazania do laseroterapii wymienione dokładnie. I jeszcze dodatkowe trzecie źródło, do którego każdy z nas powinien mieć dostęp, to jest ulotka leków, które pacjent stosuje, łącznie z czasem półtrwania tych leków. Czyli tam mamy napisane, że ten lek jest lekiem fototoksycznym i na przykład czas jego półtrwania to jest na przykład miesiąc lub dwa. I na tej podstawie wiemy, kiedy możemy wdrożyć laseroterapię, bo pacjent już nie może być pod wpływem tego leku.

MK: Kolejne pytanie, nieco dłuższe teraz: Kieszonki dziąsłowe przy ósemce, gdzie nie ma próchnicy, punkt styczny wydaje się okej, ale głębokość powyżej 4,5 mm, gdzie wchodzi jedzenie i nie można usunąć zęba ze względu na wysokie CRP i leukopenię oraz brak zgody hematologa. Czy do czasu otrzymania zgody można jedynie płukać kieszonkę i stosować laser?

LJW: Nie płuczemy i nie drapiemy, jeżeli mamy leukopenię. Dlatego że w leukopenii i agranulocytozie włożenie nawet sondy perio do takiej kieszonki może spowodować uruchomienie takiego mechanizmu, że wtłaczamy bakterie do krwiobiegu. I to jest właśnie najbardziej niebezpieczne. Nie grzebiemy tam, nie czyścimy, nic nie robimy. Co możemy zrobić w takiej sytuacji? Przede wszystkim stosować żele z chlorheksydyną. Czyścić. Uświadomić pacjenta, że musi kilkukrotnie dziennie to posmarować, żeby się sytuacja poprawiła, żeby stosować chemioprofilaktykę przeciwko tym bakteriom. Natomiast w ogóle nie wprowadzamy tam niczego do środka. Jeśli chodzi o ten laser, to tak jak powiedziałam, jeżeli pacjent jest w bardzo złym stanie i rozpoczyna leczenie, to musimy wiedzieć, jakie to są leki. Jeżeli te leki będą znajdowały się na tej liście, to nie będziemy mogli tego lasera wtedy użyć, więc musimy się powstrzymać, i zostaje nam tak naprawdę tylko chlorheksydyna jako taki "must have" w dezynfekcji. Jeżeli sytuacja pacjenta po jednej czy dwóch, czy trzech chemiach ulegnie poprawie, to dwa-trzy dni przed kolejną dawką chemii, gdy ma takie okienko najlepsze do leczenia i będzie zgoda na leczenie pacjenta, to wtedy możemy – wracając do tych antybiotyków – podać pacjentowi antybiotyk i wyczyścić tę kieszeń wtedy już tak normalnie. I może nie będzie można laseroterapii użyć ze względu na te leki, bo one będą cały czas w krwiobiegu, bo terapia ma takie cykle i te cykle dotyczą czasu działania leków. Więc jak kończy się cykl i ma się zacząć następny, to wtedy mamy te dwa-trzy dni tuż przed następnym cyklem, żeby zadziałać z pacjentem. Musimy być w stałym kontakcie z hematologiem. Czyli tak: my wiemy, że jest problem, piszemy do hematologa, że potrzebujemy zrobić zabieg inwazyjny. Nie musimy mu pisać "higienizacja" pod znakiem słowa, bo on tego może nie zrozumieć, ale napiszmy, że zabieg inwazyjny, bo my wiemy, że to będzie zabieg inwazyjny. Musimy podać antybiotyk i prosimy o sygnał, kiedy my możemy to zrobić, jeżeli mamy brak zgody hematologa. Natomiast w bardzo ostrym, ciężkim stanie nie wolno nam zrobić właśnie takiej higienizacji poddziąsłowej, grzebania w kieszeniach dziąsłowych ani ekstrakcji. To są absolutnie wykluczone zabiegi w ciężkim stanie przy braku granulocytów. A dlaczego? Bo te granulocyty są pierwszą linią obrony w jamie ustnej. Jeżeli ich nie ma, to antybiotyk nam obronności nie zapewni. On zabija tylko bakterie, ale nie spowoduje, że nagle ruszy immunologia. Bo ona nie ruszy, bo nie ma z czego. Myślę, że chyba wyczerpująca odpowiedź.

WYGŁADZANIE ZĘBÓW ORAZ BEZPIECZEŃSTWO INIEKCJI I PREPARATÓW TROPOKOLAGENU

MK: Jak najbardziej. Czytam kolejne pytanie: Jak najlepiej wygładzić zęby u pacjentów hematologicznych? Czy wystarczy gumka do polerowania?

LJW: Bardzo dużo zależy od pacjenta hematologicznego, w jakim jest stanie. Czasami mają pacjenci bardzo ciężkie mucositis i zapalenie i naprawdę ciężko jest włożyć do jamy ustnej cokolwiek. Natomiast gumka w ciężkich stanach jest jak najbardziej okej. Możemy zastosować różną gradację tych gumek. To dużo zależy od stanu pacjenta. Jeżeli nie możemy włożyć do jamy ustnej narzędzi, nie możemy otworzyć ust – czasem ci pacjenci w ciężkim stanie naprawdę nie mogą otworzyć ust – to najpierw musimy zacząć leczenie ogólne mucositis, żeby troszkę wyciszyć ten stan, i dopiero później polerujemy zęby. Jeśli natomiast chcemy je polerować, bo robiliśmy higienizację, czyli domniemam, że stan pacjenta jest dobry, to jeżeli jest dobry, to my możemy nawet wypolerować to jakimiś pastami i gumeczkami, to wtedy nie ma problemu. Natomiast staramy się być bardzo delikatni i łagodni dla pacjentów w jamie ustnej, bo każda rana, którą niechcący, delikatnie nawet zrobimy, zadrapiemy gdzieś pacjenta, może być początkiem długo niegojącej się rany, a to uniemożliwia im jedzenie, powoduje ból, a ból powoduje wydzielanie wszystkich takich czynników, które powodują zaostrzenie stanu zapalnego. Także to się będzie tak później kręciło.

MK: Kolejne pytanie: Czy po skalingu można ostrzyknąć dziąsła pacjenta hematologicznego tropokolagenem w celu szybszego gojenia się?

LJW: Powiem szczerze, że absolutnie nie. Nie powinniśmy niczego wstrzykiwać pacjentom hematologicznym w trakcie leczenia białaczek czy chłoniaków aż do pełnego powrotu do zdrowia. Po pierwsze może dojść do reakcji krzyżowych, alergicznych. I nie wiemy, czy na konserwant, czy na białko, na cokolwiek. Może dojść do niekontrolowanej reakcji z lekami. My nie wiemy, nie znamy się na wszystkich lekach, nie wiemy, co może być powodem nagłego pogorszenia stanu pacjenta. Niczego nie wstrzykujemy, nie podrażniamy układu immunologicznego. Każde wstrzyknięcie do ciała powoduje jakąś reakcję. Tylko że jak jesteśmy zdrowi tak ogólnie, to my sobie z tym poradzimy. Natomiast w momencie, kiedy jesteśmy chorzy, i to tak poważnie, to nie możemy podrażniać tego układu immunologicznego i on może zareagować niestandardowo. I jeszcze taki jeden aspekt, prosty ludzki aspekt: wkłucie czegokolwiek w jamie ustnej powoduje wprowadzenie bakterii z jamy ustnej do krwiobiegu u pacjenta, który ma immunosupresję, więc możemy wywołać w tym miejscu stan zapalny, a w najgorszym możliwym momencie możemy bardzo pogorszyć stan pacjenta, doprowadzając do nawet sepsy. Także w zależności oczywiście od jego stanu wyjściowego, zasada jest prosta: żadnych wstrzykiwań, żadnych kwasów, żadnych zabiegów, które są z zakresu medycyny estetycznej. Nie robimy żadnych licówek, koron w trakcie takiego leczenia. I też nie wolno robić leczenia ortodontycznego, nawet nakładkowego, bo wszystkie te leczenia wiążą się z jakimiś mikrourazami w jamie ustnej, a taki mikrouraz może powodować bardzo poważny mucositis. Także to w ogóle odpada. My musimy tego pacjenta traktować tak, otoczyć takim kokonem bezpieczeństwa, będąc świadomym, gdzie są najniebezpieczniejsze bakterie. I wszystkie leczenia typu ostrzykiwania, ortodoncja, estetyka dopiero po paru latach od zakończenia leczenia. I to dotyczy też dzieci, bo wiem, że zdarzały się przypadki, gdzie proponowano leczenie Invisalign u dzieci w trakcie leczenia onkologicznego – koniecznie hematologicznego, ale też takie dzieci były, ale też były dzieci, które miały nowotwory głowy i szyi – dla poprawy komfortu życia. To nie jest poprawa komfortu życia w tym momencie, ponieważ to dla zdrowego dziecka jest wyczynem ortodoncja, a co dopiero dla tak ciężko chorego dzieciaka. To w ogóle absolutnie odpada. Tutaj priorytetem jest higiena i kokon bezpieczeństwa. Także przykro mi, ale to nie przyspieszy żadnego gojenia.

MĄDRA SANACJA JAMY USTNEJ PRZED LECZENIEM ONKOLOGICZNYM I PRZESZCZEPEM

MK: Dotarłyśmy do ostatniego pytania. Czytam: Sanacja względna czy bezwzględna? Czy przy autogennym przeszczepie względna? Czy zęby po endo bez zmian okołowierzchołkowych mogą zostać?

LJW: Tak. Po pierwsze sanacja powinna być mądra. I tu też wszystko zależy od tego, na jakim etapie leczenia jesteśmy. Jeśli pacjent na początku leczenia trafia do nas i jest w bardzo dobrym stanie, mimo początku choroby hematologicznej, to i tak musimy go przygotować do leczenia immunosupresyjnego. To nie jest tak, że to tylko do przeszczepu, bo zanim będzie przeszczep, to pierwsze będzie zwalczanie nowotworu. To nie polega na tym, że jak pacjent ma białaczkę czy chłoniaka, to od razu dostaje przeszczep. Nie, tak to nie wygląda. Pierwsze następuje leczenie hematologiczne i teraz do tego leczenia potrzebujemy już pacjenta wysanować. Jeśli się tylko da, to ta sanacja zawsze powinna być mądra i jak najbardziej rozsądna. O co chodzi? To znaczy, jeśli mamy zęby ze wskazaniami bezwzględnymi do ekstrakcji i jeśli jest taka możliwość, to je usuwamy albo czekamy na to okienko, o którym mówiłam wcześniej. W którymś tam cyklu ono nastąpi i wtedy możemy zrobić na przykład ekstrakcję. To samo z periodontologicznym leczeniem. I pamiętajmy, że dziewięćdziesiąt procent ognisk u pacjentów onkologicznych, nie tylko hematologicznych, znajduje się w jamie ustnej, z czego osiemdziesiąt procent to jest przy zębie. Czyli tak naprawdę naszym problemem w tej sanacji nie będzie leczenie próchnicy, bo z tą próchnicą pacjent przeżyje to leczenie, ale pacjent nie przeżyje z kamieniem nazębnym. I to jest różnica taka bakteriologiczna. Teraz kwestia: kiedy? To zależy od stanu pacjenta. Natomiast po tym wstępnym leczeniu, czy to będzie radio-, chemioterapia, czy jakaś inna terapia biologiczna, pacjent dochodzi do pewnego momentu, w którym na przykład lekarz hematolog decyduje się – bo nie u każdego, ale powiedzmy, że decyduje się na wykonanie przeszczepu. To wtedy jest mega chemioterapia i jeżeli będziemy chcieli tę mega chemioterapię wspomóc i jest możliwość, jest to okienko terapeutyczne nasze i pacjent już jest w dość dobrym stanie, ma płytki krwi, możemy usuwać na przykład zęba, to wtedy to jest ten moment wykonania. Natomiast pamiętajmy, że usunąć zęba możemy dwa-trzy tygodnie przed startem przeszczepu. To też musi być uzgodnione z hematologiem. Nie może być tak, że w piątek usuwamy, a w poniedziałek mamy przeszczep. To tak nie może być, dlatego że te bakterie nadal jeszcze mogą być w krwiobiegu, bo my usuwając zęba zapewniamy bakteriemię. I teraz dochodzę do tych zębów leczonych endodontycznie. Przyjmuje się, że taki wskaźnik na CBCT, czyli na tomografii, to jest półtora milimetra. Jak jest taka przestrzeń, to jest okej w endodoncji, albo podwójna szerokość szpary ozębnowej w apeksie i według badań takie coś możemy zostawić jak najbardziej. Ale tu jeszcze pozostaje kwestia, że te badania wszystkie mówią – które już zostały wykonane: hematologia kontra endodoncja – mówią nam o tym, że powinniśmy też mieć świadomość, jaka była ta endodoncja, czy to było według najnowocześniejszych standardów, czy był koferdam, czy było leczenie, czy wszystkie kanały są wypełnione i tak dalej. Trzeba tak rozsądnie do tego podejść i ktoś musi podjąć tę decyzję. Jeśli my nie jesteśmy w stanie podjąć tej decyzji, niech podejmie tę decyzję specjalista: albo periodontolog, albo endodonta, i powie: okej, tego zostawiamy, tego usuwamy. Jakie zęby na pewno usuwamy w endodoncji? Takie, które byśmy chcieli przeleczyć, zrobić re-endo, mają wskazania do re-endo. Na przykład jest zmiana okołowierzchołkowa duża, przekraczająca te wartości, o których mówiłam. My ją widzimy i widzimy na przykład nie wiem, w trójce jeden kanał wypełniony. Jest to ząb, który byśmy teoretycznie u zdrowego wyleczyli, ale u pacjenta chorego hematologicznie nie mamy szans na gojenie, ponieważ na to gojenie będziemy czekać parę miesięcy, trzy miesiące. Nie mamy tego czasu, więc niestety wtedy decydujemy się na ekstrakcję tego zęba. Po prostu nie ma czasu na re-endo. Zostają tylko zęby, które są fantastycznie wyleczone kanałowo, bez zmian albo z takimi poszerzeniami, o których powiedziałam. I teraz, czy jest jakaś taka wytyczna w endodoncji, taka stuprocentowa? No bo to, co powiedziałam, to jest faktycznie z badań takich dużych, ale czekamy wciąż na metaanalizę z tych badań, czyli zebranie tego wszystkiego i zrobienie takich porządnych wytycznych, tak jak na przykład my wiemy w periodontologii, że tam było pytanie o cztery i pół milimetra, że jest powyżej, tak? Czyli my wiemy, że już tam są bezwzględne wskazania. My mamy już takie konkretne wytyczne. Natomiast endodoncja jest bardzo trudną dziedziną do zbadania klinicznie, no już nie mówiąc o pacjentach hematologicznych, żeby to zbadać w takich ilościach rzędu tysięcy. Ale już dużo tych badań było zrobionych, więc czekamy na takie porządne metaanalizy i konkretne wytyczne. Natomiast na dzień dzisiejszy jest tak, jak powiedziałam, czyli mądra sanacja. Kiedyś było coś takiego, że faktycznie usuwało się wszystkie zęby endodontycznie leczone. Natomiast w tej chwili my już wiemy, że tak nie jest. Bardzo dużo moich pacjentów – moich w sensie takim, że byli moimi pacjentami, zanim zachorowali, albo stali się nimi w momencie, kiedy zaczęli chorować hematologicznie – to bardzo dużo tych pacjentów, w zasadzie prawie każdy, bo większość tych osób jest dorosła, ma jakiegoś zęba leczonego kanałowo i jeżeli ten ząb był dobrze wyleczony kanałowo, oni też – jeżeli to leczenie się powiodło ogólne – to oni je mają. Jednak to jest duże kalectwo stracić zęba, tak profilaktycznie go usuwając. I myślę, że to jest bardzo ważna informacja, dlatego że obecnie bardzo dużo w sieci pojawia się takich "fake newsów", że w ogóle u zdrowych osób usuwać zęby leczone kanałowo. I to uważam, że jest bardzo duża dezinformacja, która może być wręcz szkodliwa społecznie dla nas, dlatego że ta endodoncja poszła bardzo do przodu i my wiemy, że ci pacjenci hematologiczni kiedyś nie byli tak sprawdzani jak w dzisiejszych czasach, że faktycznie ktoś tam analizował, jak te zęby były leczone. Nie mieli robionych tomografii tych zębów i oni to przeżywali. I tak jak powiedziałam, że osiemdziesiąt procent z tych najgorszych infekcji to jest przyzębie, a dużo pacjentów nawet ze złym leczeniem przeżywało. Więc jeżeli my podejmiemy rozsądne decyzje: ten ząb do re-endo do ekstrakcji, a ten ząb, który był przeleczony właściwie zgodnie ze standardami i nie ma żadnych zmian i już jakiś czas bytuje w jamie ustnej bezobjawowo, no to ich nie usuwamy.

SZKOLENIA PRACTYCZNE Z PERIODONTOLOGII (MODUŁ I I II)

MK: Lidia, to było ostatnie pytanie. Niestety. Bardzo Ci dziękuję za te jak zwykle obszerne odpowiedzi. I od razu powiem, że jeżeli ktoś z Was odczuwa niedosyt, chciałby wiedzieć więcej, to zapraszam Was na Spotify, na Apple Podcast. Tam znajdziecie jeszcze trzy inne rozmowy z Lidią. Jedna z nich poświęcona jest badaniom krwi w chirurgii stomatologicznej. W drugim podcaście rozmawiałyśmy o tym, jak rozwijać się w stomatologii, jak rozwijać się w periodontologii. Lidia w tym podcaście dużo opowiadała o swoich różnych doświadczeniach, także bardzo ciekawa rozmowa. Natomiast w trzecim odcinku rozmawiałyśmy o tym, jaki jest wpływ chorób przyzębia na zdrowie całego organizmu. Także zachęcam Was mocno, gorąco do odsłuchania tych odcinków. I oczywiście zapraszam Was również do nas do Dental Day na szkolenia, które prowadzi Lidia. Obecnie mamy w naszym programie dwa takie kursy: Periodontologia Moduł I i Periodontologia Moduł II. Jeszcze poproszę Cię Lidia o to, żebyś dosłownie w kilku słowach powiedziała o tym, czego można nauczyć się na tych kursach.

LJW: Jeśli chodzi o szkolenia z periodontologii, które prowadzimy, to są te szkolenia dla lekarzy ogólnie praktykujących, którzy chcieli albo z jakichś innych dziedzin. Chociaż zdarzają się nam też osoby, które zostają periodontologami. Ale jest to taki wstęp do periodontologii. Szczególnie w Module I uczymy się diagnostyki, uczymy się jak leczyć choroby przyzębia, jakie są współczesne wytyczne według Europejskiego Towarzystwa Periodontologicznego. Właśnie uczymy się o antybiotykoterapii, o terapiach różnego typu, jak prowadzić leczenie pacjenta. I uczymy się też higienizacji poddziąsłowej, czyli już takiego chirurgicznego leczenia przyzębia i trenujemy sobie to na preparatach zwierzęcych. Natomiast w drugim module przede wszystkim zajmujemy się estetyką, czyli wydłużaniem koron klinicznych, gingiwektomią, leczeniem periimplantitis, w ogóle leczeniem protetycznym u pacjentów periodontologicznych. Tak jakby przechodzimy przez różne dziedziny, patrząc zawsze z perspektywy pacjenta periodontologicznego. Także to stanowi jakby te dwa moduły: takie kompleksowe leczenie perio, które może każdy z nas prowadzić. Niekoniecznie musimy być specjalistami w periodontologii, żebyśmy prowadzili pacjenta periodontologicznego. Szczególnie że w Polsce jest bardzo mało periodontologów.

MK: Niestety, o czym też wspominasz w naszym podcaście. Jeżeli chcecie dowiedzieć się więcej na temat szkoleń, to wszystkie dodatkowe informacje znajdziecie na naszej stronie internetowej www.dentalday.pl. Gdyby ktoś z Was nie znał tego adresu, to mocno Was zapraszam do odwiedzenia naszej strony. Tobie Lidia jeszcze raz pięknie dziękuję za dzisiejsze spotkanie. Pięknie dziękuję za to, że podzieliłaś się z nami swoją olbrzymią wiedzą. Dziękuję Ci w swoim imieniu i w imieniu wszystkich osób, które będą słuchały dzisiejszego podcastu.

LJW: Dziękuję bardzo i może do usłyszenia.

MK: Na pewno. Bardzo dziękuję. Pozdrawiamy.