35. Najczęstsze błędy w endo – lek. dent. Urszula Leończak

WSTĘP – NAJCZĘSTSZE BŁĘDY W LECZENIU KANAŁOWYM

MAGDA KARPIŃSKA: Witam was w kolejnym odcinku podcastu Praktycznie o stomatologii, który tym razem poświęcony będzie najczęstszym błędom, jakie można popełnić w endodoncji. I do rozmowy na ten temat zaprosiłam lekarkę dentystkę Urszulę Leonczak, która tematem endodoncji zajmuje się już od blisko osiemnastu lat. I myślę, że warto też dodać, że Ula jest też absolwentką Uniwersytetu w Barcelonie, gdzie zdobyła tytuł mastera właśnie z endodoncji. No i Ula dzieli się też swoją wiedzą na licznych kursach, na licznych szkoleniach i obecnie u nas w Dental Day prowadzi też taki kurs mentoringowy. To jest nasz zupełnie nowy projekt właśnie z tego obszaru stomatologii. Cześć Ula, witam cię serdecznie w naszym podcaście.

URSZULA LEOŃCZAK: Cześć, dzień dobry.

TRENDY W ENDODONCJI – RELACJA Z KONFERENCJI AAE W USA

MK: Tak jak wspomniałam będziemy dzisiaj Ula rozmawiały o błędach w endodoncji. Ale zanim przejdziemy do tego tematu, ja nie mogę nie zapytać cię o twoją ostatnią wizytę w Stanach. I to nie pod kątem turystycznym...

UL: Też było ciekawie.

MK: ...pod kątem konferencji Amerykańskiego Stowarzyszenia Endodontów, w której brałaś udział. Widziałam na Facebooku, że napisałaś, że było to jedno z takich najciekawszych, najważniejszych wydarzeń endodontycznych, w jakich miałaś przyjemność brać udział. Możesz nam powiedzieć, z jakimi takimi najważniejszymi wnioskami dla siebie wróciłaś z tego wydarzenia?

UL: Tak, to było bardzo ciekawe cztery dni właściwie. Dużo było na tej konferencji powrotu do biologii, do potencjału regeneracyjnego tkanek, do gojenia, do możliwości właściwie gojenia tkanek. Mniej było o technologiach, narzędziach, technikach też stosowanych. Więc wszystko zmierza w kierunku jednak tej biologii i na to się kładzie w wielu aspektach endodoncji też nacisk. Było bardzo dużo wykładów na temat schorzeń endoperio pod trochę innym kątem niż nas uczą na przykład na stomatologii. To, co to mi dało, to bardzo duży taki wgląd w potencjał gojenia tkanek. I ponieważ ja wykonuję sporo zabiegów mikrochirurgicznych, to trochę też się zmieniło moje podejście do tego i sama być może technika też zabiegu. Bardzo ciekawy wykład był profesora Torabinejad, który jest twórcą MTA, który wszyscy doskonale znamy. Jest to przełomowy materiał wynaleziony wiele, wiele lat temu. Jest bardzo długo na rynku. Wiemy, że sprawdza się we wszystkich tych sytuacjach, w których powinien się sprawdzać. No i Profesor Torabinejad opracował nowy z kolei materiał na bazie MTA, ale jest modyfikowany tlenkiem aluminium i według jego badań, które już są zakończone, będzie to nawet jeszcze lepszy materiał niż MTA. To było bardzo ciekawe, bo wydawałoby się, że już nie można nic lepszego stworzyć niż MTA, natomiast zawsze dążymy do czegoś lepszego. Z ciekawostek to jest to, że ten materiał wejdzie do produkcji, do sprzedaży już prawdopodobnie za pół roku. To jest informacja od doktora. A to, co mnie zaskoczyło, to były lasery, ponieważ wydawałoby się, że przez te lata istnienia tej technologii i stosowania ich przez lekarzy, a szczególnie przez Amerykanów, którzy lubią różne nowinki technologiczne, gadżety, lubią wszystko sprawdzać, okazuje się, że nie mamy potwierdzonych badań, które by wykazały, że lasery przewyższają w czymkolwiek znane dotychczas techniki dezynfekcji kanałów. Tu najbardziej chodzi o taki kontekst przetrwania zęba, czyli jego utrzymania, bo wykazano, że one najlepiej czyszczą, natomiast nie wiemy, czy to ma wpływ taki długofalowy na utrzymanie zęba i na gojenie. Więc wiele było wykładów na ten temat i każdy wykładowca podkreślał, że nie mamy jeszcze wystarczającej ilości informacji o laserach. Więc decyzja o zakupie i ich stosowaniu zawsze należy do konkretnego lekarza.

BŁĘDNA DIAGNOSTYKA I KWALIFIKACJA ZĘBA DO LECZENIA ENDODONTYCZNEGO

MK: Przejdźmy Ula w takim razie do tematu dzisiejszego odcinka. Do tego, co na pewno jest potwierdzone, na pewno już wiemy, czyli do tych błędów. Ja przedstawiając Ciebie powiedziałam Ula, że Ty od osiemnastu lat zajmujesz się już endodoncją. Dużo tych błędów sama popełniłaś przez ten czas?

UL: No pewnie. To jest nieodłączna część naszej pracy i wiadomo, że na początku drogi zawodowej tych błędów popełnia się więcej i one są bardziej frustrujące i demotywujące. Z czasem to nie jest tak, że tych błędów w ogóle się nie popełnia. Niestety, ale tak jest i myślę, że należy to znormalizować. Każdemu, nawet najlepszemu lekarzowi zdarza się popełnić błąd, zdarzają się powikłania. No i to niestety jest wpisane w nasz zawód.

MK: Ja nie wiem, czy się ze mną zgodzisz, ale my dzisiaj ustaliłyśmy, że będziemy rozmawiały o takich dziesięciu najważniejszych błędach w endodoncji. Ale endodoncja jest Ula chyba taką dziedziną, w której tutaj nie ma limitu, jeżeli chodzi o ilość tych błędów, które można popełnić. Niemalże na każdym etapie ten błąd może się przytrafić, prawda? To jest właśnie endodoncja.

UL: Tak, zgadza się. To są te dziedziny zabiegowe, gdzie ryzyko błędu jest bardzo duże i każdy błąd łączy się z tym poprzednim. Więc jeżeli na samym początku popełnimy jakąś pomyłkę, to będzie skutkowało w dalszym naszym postępowaniu i może mieć wpływ na sukces albo i nie leczenia zęba.

MK: No dobrze, to chciałabym, żebyś na początku powiedziała nam, wymieniła te dziesięć błędów, o których dzisiaj mamy rozmawiać, które twoim zdaniem są takie kluczowe i najważniejsze. A potem proponuję, żebyśmy każdy z tych błędów już tak bardziej detalicznie omówiły.

UL: Dzisiaj będziemy mówić o błędach w diagnostyce i kwalifikacji zębów do leczenia, o braku powiększenia, braku koferdamu, perforacjach, pominiętych kanałach, błędach w irygacji, braku drożności kanału i błędach w ostatecznej odbudowie zęba.

MK: To zacznijmy Ula od początku, od błędów, jakie można popełnić na etapie diagnozy i kwalifikacji pacjenta do zabiegu. Jakie w tym obszarze wskazałabyś takie kluczowe błędy, jakie można popełnić?

UL: Ja myślę, że powinnam zacząć od w ogóle od takich trzech pytań: co leczymy, dlaczego to leczymy i czy rzeczywiście ten ząb wymaga leczenia kanałowego. Bo nie zawsze jest tak, że każdy ząb, który nam się wydaje, że wymaga leczenia kanałowego, tego rzeczywiście potrzebuje. Przede wszystkim pierwszą rzeczą, którą powinniśmy zrobić, to zebrać wywiad od pacjenta. Wywiad dotyczący zarówno dolegliwości, ich intensywności, rodzaju dolegliwości, czynników, które uśmierzają lub nasilają te dolegliwości. Ale też wywiad powinien dotyczyć historii leczenia danego zęba, bo może być tak, że zgłosi się do nas pacjent z bólem zęba i w toku wywiadu okaże się, że ten ząb był leczony kanałowo tydzień temu, dwa tygodnie temu i wtedy już wiemy, że te dolegliwości bólowe są naturalną jeszcze koleją rzeczy na tym etapie i nie musimy od razu wkraczać z leczeniem kanałowym.

ROLA TESTÓW ŻYWOTNOŚCI I BADAŃ RADIOLOGICZNYCH (RTG, CBCT)

UL: Bardzo często spotykam się też z sytuacją, gdzie zęby kwalifikowane są do leczenia kanałowego tylko dlatego, że nie reagują na test na zimno albo ta reakcja według lekarza badającego jest przedłużona. Więc taka analiza objawów też jest bardzo ważna. Ta analiza powinna uwzględniać to, że objawy są czymś subiektywnym. To jest coś, co pacjent nam opisuje. To nie jest obiektywna ocena, bo to z kolei należy do nas. Kolejnym objawem, przy którym zęby bardzo często są kwalifikowane trochę niepotrzebnie do leczenia kanałowego, to jest ból na nagryzanie. Nie każdy ząb, o którym pacjent mówi, że boli na nagryzanie czy na opukiwanie wymaga tego leczenia kanałowego, bo nie zawsze jest to związane ze schorzeniem miazgi. Czasem ten ząb jest przeciążony, czasem są jakieś zaburzenia zwarcia. Pacjent może zgrzytać zębami. Możemy mieć też zapalenie zatok, które bardzo często daje objawy właśnie w postaci dolegliwości zębów na opukiwanie i nagryzanie. To, czego również dosyć często brakuje, to odpowiednia analiza badań radiologicznych. I tutaj mówimy nie tylko o badaniach tych dwuwymiarowych, czyli standardowej radiowizjografii czy badań RTG, ale również tomografii komputerowej.

MK: Zawsze proponujesz Ula te badania? Zdjęcia radiologiczne dwuwymiarowe zawsze?

UL: Tak. Tomografie nie w stu procentach przypadków. Natomiast ja mam to szczęście, że pracuję w miejscu, gdzie leczymy pacjentów kompleksowo i zazwyczaj, jeżeli to są pacjenci z naszej kliniki, to oni już mają też badanie trójwymiarowe, które jest potrzebne innym lekarzom do diagnostyki i ułożenia planu leczenia. Więc jeżeli już je mam, no to wiadomo, że posiłkuję się nim. Natomiast tomografia komputerowa jest potrzebna wtedy, kiedy nie mamy wystarczającej informacji z badań dwuwymiarowych, czyli z tych standardowych RTG czy RVG. I wtedy ta tomografia pozwala nam dokładnie zaplanować leczenie, ale też ustalić rokowanie tego zęba. I te wszystkie rzeczy powinniśmy zebrać do kupy. I to jest ta cała diagnostyka. Powinniśmy je razem analizować. Czyli to nie jest wybrany jeden objaw, który kwalifikuje ząb do leczenia kanałowego, tylko to jest cały zestaw zarówno tego, co pacjent mówi, ale też tego, jak przeprowadzimy badanie wewnątrzustne. No i na koniec te badania radiologiczne. Jeszcze bardzo częstym badaniem, które lekarze w Polsce wykonują, to jest pantomogram. Pantomogram nie daje nam wystarczającej ilości informacji dotyczącej stanu tkanek okołowierzchołkowych zęba. I zdarza się tak, że pacjent zgłasza się z dolegliwościami bólowymi, nawet niezlokalizowanymi. Lekarz robi pantomogram i nie widzi nic złego na tym pantomogramie. Prawidłowym postępowaniem byłoby w tym wypadku jednak wykonanie tej tomografii komputerowej, bo tylko tomografia jest w stu procentach w stanie powiedzieć nam, czy tkanki okołowierzchołkowe są zdrowe, czy jest tam jakiś stan zapalny. Natomiast pantomogram jest tylko zdjęciem poglądowym, takim dającym ogólny obraz tego, które zęby są obecne, które nie, które były leczone kanałowo. Natomiast to nie jest zdjęcie do oceny stanu tkanek okołowierzchołkowych.

LECZENIE KANAŁOWE CZY EKSTRAKCJA – JAK ROZPOZNAĆ PĘKNIĘTY KORZEŃ?

MK: Dobrze, a jakie błędy widzisz na polu gdy ząb jest kwalifikowany do leczenia endodontycznego, a powinna odbyć się ekstrakcja tego zęba? Czy tutaj, na tym polu, często zdarzają się błędy twoim zdaniem?

UL: Tak. I najczęściej są to błędy związane z odbudową zęba właściwie, czyli tym, co będzie na końcu. Leczenie kanałowe nie ma sensu, jeżeli nie jesteśmy w stanie później odbudować ostatecznie tego zęba. Taka prosta rzecz jak odbudowa zęba do leczenia kanałowego daje nam informację, czy będziemy w stanie odbudować ten ząb ostatecznie po leczeniu kanałowym. I zdarzają się pacjenci skierowani do mnie na leczenie kanałowe zębów, które nie były wcześniej odbudowane. Ja nie jestem w stanie tych zębów odbudować do leczenia kanałowego tak, żeby założyć koferdam, żeby zaizolować pole pracy. No i wtedy, jeżeli nie da się korony wydłużyć chirurgicznie lub ortodontycznie, no to ząb niestety kwalifikujemy do ekstrakcji. Więc to jest najczęstszy błąd, który widzę na tym polu kwalifikacji do leczenia kanałowego.

MK: A czy widzisz błędy na polu na przykład zęba, który został zakwalifikowany do leczenia endo, a ma pęknięty korzeń?

UL: Pęknięcie korzenia nie jest łatwe do zdiagnozowania. Pęknięcia nie widzimy na żadnym badaniu radiologicznym. Jedynymi objawami, które mogą wskazywać na to, że jest pęknięcie, to jest kształt zmiany okołowierzchołkowej, ewentualnie obecność przetoki lub przetok w okolicy korzenia. I wtedy to wymaga rozmowy z pacjentem, bo to on decyduje, czy chce jednak leczyć ten ząb kanałowo i sprawdzić za jakiś czas, co się dzieje, czy od razu kwalifikujemy ząb do usunięcia. Często też ostatnio zdarza mi się takie trochę skrajne podejście pacjentów, którzy trafiają do mnie, ponieważ oni chcą za wszelką cenę ratować swoje zęby, a z kolei ich lekarze prowadzący stwierdzili, że nie, tego zęba nie da się leczyć i musimy usunąć, zrobić implant. Możliwości endodoncji są naprawdę, szczególnie teraz, bardzo duże. Jesteśmy w stanie uratować nawet czasami najgorsze przypadki. I właściwie do tego zmierza stomatologia, do tego, żeby zachować własne zęby pacjenta, bo nic tego nie zastąpi. Żaden implant nie będzie w stanie znieść tego, co ząb. Więc nawet najlepsi implantolodzy na świecie czy w Europie mówią o tym, że powinniśmy ratować każdy ząb za wszelką cenę. Oczywiście mamy ograniczenia takie jak na przykład pionowe pęknięcie korzenia, gdzie tego już nie przeskoczymy, no ale powinniśmy starać się dawać pacjentowi możliwości, kierować pacjentów do specjalistów, jeżeli sami nie jesteśmy w stanie sobie poradzić z daną sytuacją.

MK: No bo tak jak powiedziałaś, dziś w endodoncji jest tak, że dziewięćdziesiąt parę procent leczeń endodontycznych jesteśmy w stanie po prostu bez problemu przeprowadzić, prawda? Tylko kluczowe jest to pytanie – to też, o czym mówiłaś – czy zawsze warto, w kontekście tego, czy da się wykonać odbudowę lub czy korzeń nie jest pęknięty. To są te dwie sytuacje główne, w których należy się zastanowić, czy warto.

UL: Tak. Oczywiście decyzja też należy do pacjenta, no bo my możemy chcieć zrobić bardzo dużo. Natomiast jeżeli pacjent stwierdzi, że nie, on nie chce inwestować pieniędzy, czasu w ten ząb, no to nie będziemy tego robić na siłę. Natomiast pacjent powinien być poinformowany o każdej możliwości leczenia. To jest nasz obowiązek. Więc zarówno o możliwości leczenia kanałowego, jak i o możliwości ekstrakcji i zastąpienia tego zęba w jakikolwiek sposób.

MK: Jeszcze chcę, żebyś trochę doprecyzowała to, o czym mówiłaś wcześniej, bo wspomniałaś o tym, że ostatnio masz coraz częściej sytuacje, w których pacjenci przychodzą do Ciebie, bo w innym gabinecie otrzymali diagnozę, że ząb kwalifikuje się do ekstrakcji, a przychodzą do Ciebie, bo chcą walczyć o ten ząb. Co w takiej sytuacji?

UL: W takiej sytuacji potrzebna jest pełna diagnostyka, bo zazwyczaj to jest tak, że ząb został – ja mam tylko informację od pacjenta, więc mogę polegać na tym, co pacjent mi przekazuje. Więc albo ząb został źle zdiagnozowany, albo źle zakwalifikowany w kontekście ekstrakcji. Więc ja muszę zdobyć jak najwięcej informacji, ocenić, czy to leczenie będzie skuteczne, czy ja jestem w stanie poprawić stan tego zęba i tkanek okołowierzchołkowych. I tak naprawdę w dziewięćdziesięciu paru procentach przypadków to jest możliwe. Naprawdę. Leczenie kanałowe jest bardzo skuteczną procedurą i dającą długotrwałe efekty. I to mamy potwierdzone we wszystkich badaniach.

MK: Jakbyś mogła dosłownie w dwóch punktach podsumować te błędy na etapie diagnostyki i kwalifikacji, to jakbyś to spięła klamrą?

UL: Zbierajmy jak najwięcej informacji się da od pacjenta. Badajmy dokładnie zęby, ale ważna jest też wiedza dotycząca objawów i tego, co te objawy mogą oznaczać. Bo to, że ząb boli, to niekoniecznie może świadczyć o chorobie miazgi albo tkanek okołowierzchołkowych. Chciejmy zobaczyć coś więcej niż tylko sam ząb.

BŁĘDY NA ETAPIE UKŁADANIA PLANU LECZENIA ENDODONTYCZNEGO

MK: Dobrze, to przejdźmy Ula teraz do drugiego etapu. Do błędów, jakie można popełnić na etapie planu leczenia, a właściwie braku tego planu, bo to samo w sobie jest już błędem.

UL: Tak, dokładnie. I to się objawia tym, że stwierdzamy, że: „a, otworzę ząb i zobaczę, co tam się dzieje”. No nie, właśnie po to wykonujemy całą tę diagnostykę, zarówno wewnątrzustną, jak i radiologiczną, żeby już na etapie planu leczenia wiedzieć, co robić, żeby ten plan leczenia był. Oczywiście plan leczenia nie jest takim sztywnym scenariuszem, którego musimy się kurczowo trzymać i nie zmieniać żadnego punktu. To jest taka droga, która pokazuje nam, w którą stronę powinniśmy dążyć i czego możemy się spodziewać. Bo wiadomo, że są sytuacje, kiedy otwieramy rzeczywiście ten ząb, dostajemy się do środka, no i różne rzeczy mogą nas zaskoczyć. Ale im lepiej to będzie zaplanowane, tym mniej niespodzianek napotkamy. Więc to, co my powinniśmy wiedzieć i też przekazać pacjentowi, no to na pewno jakiego leczenia wymaga ten ząb. Więc czy to będzie leczenie pierwotne, czy powtórne, czy są złamane narzędzia, czy są jakieś powikłania występujące w danym zębie, które mogą wpłynąć też na rokowanie tego zęba. I to rokowanie powinno się opierać na badaniach naukowych i na tym, co te badania mówią. Tam są konkretne procenty w konkretnych badaniach podane, bo zazwyczaj to rokowanie jest zaniżane z tego, co pacjenci mówią.

MK: Opowiedz jeszcze Ula, jak u Ciebie dokładnie wygląda ten plan leczenia. Jak tutaj wplatasz ten plan leczenia w zależności od tego, czy pacjent potrzebuje natychmiastowej pomocy, czy możemy ją odroczyć troszeczkę w czasie.

UL: Jeżeli pacjent przychodzi z bólem, to naszym obowiązkiem jest zaopiekować się tym, czyli zlikwidować te dolegliwości bólowe. No i z kolei to wiąże się z tym, że określimy przyczynę tego bólu. Jeżeli to jest nieodwracalne zapalenie miazgi...

MK: Ty badasz pacjenta?

UL: Tak.

MK: Robisz wywiad, robisz diagnostykę taką zdjęciową też?

UL: Tak, tak. I przedstawiasz mu w tym momencie pomysł na to leczenie. Ten plan leczenia może być bardzo prosty, naprawdę, bo może obejmować leczenie kanałowe pierwotne, które zamknie się w ciągu godziny i tyle. Natomiast tak, jeżeli pacjent przychodzi z dolegliwościami bólowymi i nie mamy odpowiedniej ilości czasu, żeby przeprowadzić całe leczenie kanałowe, no to już wiemy, że to leczenie będzie na dwóch wizytach. To też jest ważne. Plan leczenia pozwala nam zaoszczędzić czas i sprawić, że ta wizyta będzie nie za krótka ani nie za długa. Jeżeli to jest konsultacja endodontyczna i pacjent nie ma objawów, z którymi zgłasza się do mnie, no to po wykonaniu wszystkich zdjęć ja przedstawiam pacjentowi postępowanie, według którego będziemy iść, jakiego leczenia wymaga, co się stanie z tym zębem po leczeniu kanałowym, czyli że wymaga odbudowy ostatecznej, jeżeli tak jest, a w większości przypadków zęby są tak zniszczone, że będą wymagały jakiejś odbudowy pośredniej – najczęściej to są korony. No i kosztorys, no bo to jest coś, o czym pacjent też powinien wiedzieć na początku, żeby mógł zdecydować, czy chce zapłacić te pieniądze i czy stać go na to. Bo czasami zdarza się tak, że pacjenci jednak nie chcą poświęcać swoich środków finansowych akurat na leczenie tego zęba albo zębów w ogóle. A drugą rzeczą jest to, że oszczędzamy sobie jakichś nieprzyjemności po zakończeniu leczenia, kiedy pacjent na przykład nie zgadza się z tym, co zrobiliśmy albo nie zgadza się z płatnością i na przykład zdarzają się takie sytuacje, że nie chce zapłacić za wizytę. Dlatego ważne jest to, żeby to wszystko wybrzmiało przed rozpoczęciem leczenia i żeby pacjent uzyskał jak najwięcej informacji. To też jest profesjonalne podejście. Pacjent wie, że trafił do specjalisty, do lekarza, który wie, co robi, który jest pewny tego, co robi i dzięki temu to leczenie ma większą szansę na sukces.

MK: A powiedz, czy Ula Ty zawsze w taki sposób pracowałaś, jeżeli chodzi o ten etap planowania leczenia? Bo tutaj też coraz więcej gabinetów nastawia się na to, żeby pacjentów leczyć kompleksowo, a nie tylko w taki sposób doraźny, że przychodzą, proponujemy im doraźne leczenie i na tym koniec, tylko starają się spojrzeć na pacjenta szerzej. Ja wiem, że Ty właśnie w taki sposób prowadzisz teraz swój gabinet, ale czy tak zawsze pracowałaś?

UL: No nie, oczywiście, że nie. To, co my teraz, jak to zaplanowaliśmy i prowadzimy w klinice, wynika z naszego doświadczenia, z naszej wiedzy. Mamy wspaniałych lekarzy, którzy również kompleksowo opiekują się tym pacjentem, więc jakby tutaj wiele czynników musi się na siebie nałożyć, żeby była taka możliwość. Natomiast na początku drogi wiadomo, że nie było ani takich możliwości, ani ja nie miałam wiedzy i doświadczenia. Moja pewność siebie i edukacja nie była jeszcze na tak wystarczającym poziomie, żebym mogła pacjentów w ten sposób prowadzić. Ale wiem, że to się sprawdza i polecam każdemu, kto ma możliwość.

MK: Czyli planujemy to leczenie.

UL: Planujemy to leczenie, tak. Nawet jeżeli pacjent zgłasza się do mnie tylko na leczenie kanałowe, to ja przeprowadzam badanie całej jamy ustnej. To jest też nasz obowiązek. Nie skupiam się tylko na jednym zębie. Informuję pacjenta, jakie ma potrzeby lecznicze – czy ma problem z przyzębiem, czy ma zęby do ekstrakcji, stan zapalny dziąsła, czy ma próchnicę. To są informacje, które pacjent powinien uzyskać, nawet jeżeli zgłasza się tylko z jednym zębem.

BRAK MIKROSKOPU I KOFERDAMU – SKUTKI I RYZYKO POWIKŁAŃ

MK: Jasne. To myślę Ula, że możemy przejść do kolejnego etapu, czyli błędów, jakie można popełnić na etapie braku używania powiększenia i koferdamu. Zacznijmy od tego powiększenia. Czy dzisiaj w ogóle da się wykonywać twoim zdaniem endodoncję bez mikroskopu?

UL: No da się. Da się, tylko...

MK: Może dodam: czy da się bez popełniania błędów wykonywać tę endodoncję?

UL: Myślę, że się da i na pewno są tacy lekarze w Polsce, którzy wykonują i mogą powiedzieć, że pacjenci do nich nie wracają z powikłaniami. Natomiast to nie są rekomendacje towarzystw endodontycznych – czy amerykańskiego, czy polskiego, czy europejskiego. Wszystkie te towarzystwa zalecają pracę w powiększeniu i to optymalnie z mikroskopem, ponieważ nawet lupy nie dadzą nam takiego obrazu i takiego komfortu pracy jak mikroskop. Przy mikroskopie jednak siedzimy w pozycji ergonomicznej, nie mamy obciążonych mięśni szyi, co występuje przy lupach. Trochę jest inne pole widzenia, dużo lepsze światło, więc powiększenie mikroskopu daje dużo więcej korzyści. Natomiast bez tego powiększenia narażamy się na ryzyko niezliczonej właściwie ilości powikłań. I każde powikłanie, o którym dzisiaj będziemy mówić, właściwie wiąże się z tym, że na przykład nie ma powiększenia.

MK: A jak jest z koferdamem twoim zdaniem? To samo pytanie muszę zadać. Czy twoim zdaniem bez koferdamu da się dzisiaj leczyć endodontycznie? Czy tutaj też nieużywanie koferdamu trochę z góry skazuje nas na to, że tych błędów możemy popełnić więcej?

UL: Da się leczyć bez koferdamu i tak, skazuje nas na duże ryzyko błędów i powikłań. I nie tylko takich klinicznych, ale też prawnych. Bo koferdam wiemy o tym wszyscy, że zabezpiecza ząb przed śliną, pozwala nam kontrolować infekcje. Naszym zadaniem w trakcie leczenia kanałowego jest pozbycie się jak największej ilości bakterii z kanałów lub niedopuszczenie do tego, żeby te bakterie się tam znalazły, bo nie zawsze są obecne w systemie kanałów. Więc ten koferdam z jednej strony chroni pacjenta, ale z drugiej strony chroni nas, bo chroni gardło i drogi oddechowe pacjenta przed wszystkimi małymi narzędziami, którymi my się posługujemy w trakcie leczenia kanałowego. No i zdarzają się sytuacje – to też zdjęcia krążą w internecie – gdzie pacjent połknął lub zaaspirował narzędzie, jakieś małe rzeczy, którymi manipulujemy w jamie ustnej pacjenta. Więc koferdam jest niezbędny do tego, żeby to leczenie przeprowadzić w sposób bezpieczny, prawdopodobnie przewidywalny i skuteczny też, bo tutaj mówimy o tej kontroli infekcji cały czas. Brak czasu czy brak ścian zęba nie powinien powodować, że tego koferdamu nie założymy. Koferdam powinien być zakładany przed wykonaniem dostępu, tak żeby maksymalnie zaizolować miazgę i system endodontyczny przed dopływem śliny. No i oczywiście samo powiększenie, mikroskop czy koferdam nie spowodują, że to leczenie od razu odniesie sukces, bo mimo powiększenia i koferdamu możemy popełnić kolejne błędy, które będą miały wpływ na sukces leczenia kanałowego.

MK: Ja też niedawno rozmawiałam z Natalią Rogulską, która prowadzi u nas szkolenie mentoringowe ze stomatologii zachowawczej i ona właśnie mówiła, że najtrudniejszy to jest ten pierwszy moment, kiedy tego koferdamu trzeba się po prostu nauczyć zakładać. Ale nie zna lekarza, który jak już się tego nauczy, to chciałby wrócić do tego etapu, kiedy koferdamu jednak nie używał. Bo jednak ten komfort zarówno dla lekarza, jak i dla pacjenta jest na tyle duży, że jak się zacznie używać tego koferdamu, to na pewno nie chce się wracać do etapu, kiedy się go nie używało po prostu.

UL: Tak. I tak samo jest z mikroskopem. Lekarze, którzy zaczęli pracę w mikroskopie, ich perspektywa zupełnie się zmienia. Mówią, że to jest zupełnie inny świat i już nie chcą pracować bez mikroskopu. I te mikroskopy w Polsce są bardzo rozpowszechnione i są bardzo też dostępne i przystępne cenowo, bo mamy mikroskopy w różnych cenach i naprawdę nawet ten najtańszy będzie odpowiedni i wystarczający do tego, żeby przeprowadzić leczenie kanałowe i każde inne też zresztą. Bo mikroskop nie jest tylko dedykowany do leczenia kanałowego.

MK: Powiedz jeszcze, jakie mogą być takie najczęstsze błędy, jakie można popełnić na etapie zakładania samego koferdamu? Gdybyś mogła tak krótko powiedzieć. Skoro stwierdziłyśmy, że to jest jednak u niektórych lekarzy problemem, to co może być takim największym błędem tutaj, jaki może się wydarzyć?

UL: To, że ten koferdam nie będzie odpowiednio izolował. Czyli jak już mamy koferdam, zakładamy go, to zadbajmy o to, żeby ta izolacja była naprawdę najlepsza, jaką jesteśmy w stanie osiągnąć. I to wiąże się między innymi też z odbudową zęba do leczenia kanałowego. Chodzi o to, żeby ten ząb miał wszystkie cztery ściany, bo wtedy koferdam idealnie będzie przylegał do wszystkich ścian zęba, a dodatkowo jeszcze to wspomoże naszą irygację, bo podchloryn sodu potrzebuje odpowiedniej objętości, żeby odpowiednio zadziałał. Natomiast jeżeli brakuje jednej lub dwóch ścian, no to ten koferdam będzie się po prostu wylewał na zewnątrz i nie będzie spełniał swojej funkcji. W endodoncji ważne jest to, żeby płyny, których używamy do dezynfekcji, miały swoją objętość, żeby było ich dużo po prostu. Więc jeżeli ten płyn wylewa się z komory i nie zostaje tam na czas aktywacji, no to wtedy to trochę zmniejsza jakość tej irygacji. Więc do endodoncji ważne jest, żeby odbudować wszystkie ściany zęba. To może być nawet odbudowa tymczasowa, dosłownie na czas tego leczenia endodontycznego i potem może być wymieniona na ostateczną. Ważne, żeby to było szczelne. Ten koferdam w płynie, o którym wspomniałaś, też jest ważny, bo on nam doszczelnia wszelkie szczeliny, przez które podchloryn sodu może się przedrzeć. I myślę, że to jest taki największy błąd, który ma też bardzo szybko – bardzo szybko jesteśmy w stanie zauważyć rezultaty. Bo jeżeli podchloryn sodu nam wycieka do jamy ustnej pacjenta, to pacjent da nam znać, że czuje gorzki smak, więc to zaburza nam trochę nasz protokół pracy i leczenia. Więc myślę, że warto sobie przygotować wcześniej pole pracy tak, żeby potem swobodnie, szybko i bez żadnych komplikacji pracować. Mogą zdarzyć się też takie mniejsze błędy jak źle dobrana klamra, która na przykład może zeskoczyć z zęba. No ale to są takie rzeczy, które jesteśmy w stanie naprawić właściwie natychmiast.

MK: Dobrze. Czyli koferdam założony poprawnie i przede wszystkim szczelność tego koferdamu.

UL: Tak, tak. To są ważne rzeczy.

NIEPRAWIDŁOWY DOSTĘP DO KOMORY A RYZYKO PERFORACJI

MK: Dobrze. To myślę Ula, że możemy przejść do błędów, jakie można wykonać na kolejnym etapie: wykonanie dostępu. Jaki to jest Ula nieprawidłowy dostęp?

UL: To jest taki, który uniemożliwia nam prawidłowe opracowanie, dezynfekcję i obturację kanałów. Czyli to jest taki, który jest za duży lub za mały. I jeszcze jest dodatkowa funkcja dostępu: on powinien chronić tkanki twarde zęba, czyli powinniśmy go tak zaprojektować i zaplanować, żeby zachować jak najwięcej zdrowych tkanek zęba. I w przypadku zębów, które są kwalifikowane do leczenia kanałowego, bardzo często jest tak, że tych tkanek zęba wyjściowo jest bardzo mało, więc każda ich utrata może wiązać się z tym, że ten ząb pęknie, połamie się i właściwie nie będzie się nadawał do leczenia kanałowego. Kiedyś uczono nas dostępu prostoliniowego, takiego, który ma nam lekarzom ułatwić pracę i życie. I to się wiązało z tym, że z tych zębów zostawały właściwie wydmuszki, czyli wszystkie nawisy zębiny, całe sklepienie komory było zdejmowane tylko po to, żeby łatwo się było dostać do ujść kanałów. Natomiast teraz zalecana jest taka endodoncja minimalnie inwazyjna, która wiąże się z tym, o czym mówiłyśmy przed chwilą – z powiększeniem, bo bez powiększenia nie jesteśmy w stanie wykonać na tyle małego dostępu, żebyśmy dalej wszystko widzieli. Natomiast pamiętajmy, że to nie może się odbywać kosztem na przykład nieodnalezienia kanału, bo tak się może zdarzyć, że dostęp, który wykonamy, spowoduje, że jakaś anatomia zostanie pominięta. Na przykład nie odnajdziemy MB2. Może się zdarzyć ze względu na zły dostęp złamanie narzędzia. Może się zdarzyć...

MK: Mówisz o sytuacjach, kiedy ten dostęp jest zbyt mały, tak? Wtedy nie odnajdujemy zazwyczaj kanału lub może dojść do złamania narzędzia.

UL: Tak, tak, tak. Może być perforacja też z powodu złego dostępu, bo na przykład ząb jest przechylony, nie zwróciliśmy na to uwagi na przykład na zdjęciu radiologicznym albo ząb jest pod koroną, więc lokalizacja tej komory będzie trudniejsza i zły dostęp wiąże się z tym, że na przykład będzie perforacja jakaś boczna albo w dnie komory. Przy bardzo małym dostępie może być też problem z wypełnieniem kanałów, więc to jest etap początkowy, z którego może wynikać wiele innych powikłań i błędów, o których możemy się dowiedzieć na samym końcu leczenia.

MK: To co zrobić, żeby ten dostęp nie był albo za duży, albo za mały?

UL: To jest znowu kwestia wiedzy i doświadczenia, czyli znajomość anatomii. Powinniśmy analizować to, jak ten ząb jest ustawiony, zdjęcia radiologiczne wszystkie, które mamy do dyspozycji – zarówno te dwuwymiarowe, jak i trójwymiarowe. I pamiętajmy, że ten dostęp ma nam umożliwić opracowanie, dezynfekcję i obturację. Jeżeli któryś z tych etapów jest utrudniony, to znaczy, że dostęp nie jest wystarczający. Ważna rzecz jest taka, że wiemy na pewno, że zbyt duży dostęp może osłabić tkanki twarde zęba. Natomiast zbyt mały dostęp też nie ma poparcia w żadnych badaniach naukowych. Właściwie mówi się o tym, że on może nam właśnie utrudniać te wszystkie kolejne procedury. Jakiś czas temu był popularny dostęp ninja, taki bardzo, bardzo mały. Nie jest on możliwy do wykonania przez wszystkich lekarzy. Nie ma żadnych podstaw naukowych do tego, żeby ten dostęp wykonywać, więc nie musimy stresować się tym, że nasze dostępy nie są tak małe i tak idealnie małe, jak to czasami w internecie widzimy. Wystarczy dostęp minimalnie inwazyjny, który wcale nie musi obejmować dostępu prostoliniowego do ujść kanałów, ale naszym obowiązkiem jest odnalezienie wszystkich tych ujść kanałów.

MK: To jeszcze chcę cię zapytać, Ula, o dwie kwestie związane właśnie z wykonywaniem tego dostępu. Bo powiedziałaś o tym, że bardzo ważna jest znajomość anatomii, ale czasem jest tak, że ta anatomia może nas bardzo zaskoczyć, prawda?

UL: Może nie bardzo, bardzo, ale tak.

MK: Bo tych kanałów może być na przykład więcej, niż się spodziewamy. Do tego zmierzam.

UL: Tak, ale tu właśnie wracamy do pierwszego etapu, gdzie diagnozujemy, kwalifikujemy i planujemy. Jeżeli mamy wszystkie możliwe badania radiologiczne, w tym tomografię komputerową, to jesteśmy w stanie przewidzieć nawet na podstawie kształtu korzenia czy przebiegu tego korzenia, co się może wydarzyć, jak to leczenie kanałowe może wyglądać i czego się możemy spodziewać.

MK: A na ile ważne są narzędzia, które mogą być pomocne przy wykonywaniu dostępu? Może tak: czy Ty wykonujesz dostęp jakim wiertłem?

UL: Tak, wykonuję wiertłami i co ważniejsze wykonuję ten początkowy etap końcówką przyspieszającą, nie turbiną. I tutaj też można popełnić błąd, bo przy turbinie nie mamy takiej kontroli preparacji tkanek jak przy końcówce przyspieszającej i łatwiej jest o perforację, ale też o zniesienie zbyt dużej ilości tych tkanek. Ja używam najczęściej, to jest długi walec – wtedy pracuję z wodą. Natomiast jeżeli już jestem bardzo głęboko lub nawet już dotarłam do komory, to nie otwieram całej tej komory tym walcem, tylko przechodzę na silnik. Pracuję różyczką bez wody, bo wtedy jest najlepsza widoczność i to daje najlepszą też kontrolę wtedy.

ANATOMIA ZĘBA I ODNAJDYWANIE POMINIĘTYCH KANAŁÓW (MB2)

MK: Mamy wykonany dostęp i teraz zaczynamy szukać kanałów. Jakie na tym etapie można popełnić Ula błędy?

UL: Najczęstszym błędem i też najczęstszą przyczyną niepowodzenia leczenia kanałowego według badań to są pominięte kanały. To może trochę wynikać z dostępu, który wykonujemy. Może wynikać z nieznajomości anatomii, z braku powiększenia. Więc tutaj czynników, które składają się na ten błąd, jest bardzo dużo. No niestety w naszej pracy musimy myśleć o wszystkim, analizować wszystko i brać pod uwagę też bardzo wiele aspektów i składać je w całość. Oczywiście takim standardowym przykładem jest kanał MB2. Mimo że myślę, że już większość lekarzy wie, że to nie jest kanał dodatkowy, tylko on występuje – zakładamy, że w stu procentach górnych pierwszych trzonowców, czyli szóstek – to jednak nie jest on jeszcze w stu procentach odnajdowany. Czasami odnalezienie tego MB2 jest dosyć trudne. Wymaga odpowiednich umiejętności, na pewno powiększenia, na pewno pracy odpowiednimi narzędziami, mikronarzędziami nawet. Ale to jest możliwe i zanim ja doszłam do takiego etapu, że ten MB2 znajduję właściwie w prawie wszystkich przypadkach, no to też popełniłam wiele błędów. Najczęstszym takim, który się zdarza przy szukaniu MB2, to jest perforacja. Więc z tym się powinniśmy liczyć, że to nigdy nie będzie takie łatwe, proste i przyjemne. Czasami jest to okupione niestety stresem, frustracją, niepowodzeniem i to są takie rzeczy, które spotykamy codziennie, z którymi powinniśmy sobie sami radzić, ale też niestety informować o takich rzeczach pacjentów.

MK: A czy Ty wyznajesz taką zasadę, że szukasz dodatkowego kanału do momentu, kiedy sobie udowodnisz, że go na pewno nie ma?

UL: To zależy w którym zębie. W szóstkach górnych to on właściwie jest zawsze. W siódemkach górnych rzeczywiście ta zasada jest taka, że szukamy dopóki go nie znajdziemy albo kiedy wiemy już, widzimy po dnie komory, że tego kanału tam nie będzie. Bo konfiguracja kanałów, obecność cieśni czy nawet kolor dna komory może nam wskazywać, czy ten kanał MB2 będzie, czy nie.

MK: A co Tobie jeszcze najbardziej pomogło w tym, żebyś się nauczyła znajdować wszystkie kanały? Sama wspomniałaś, że na początku miałaś z tym problemy, ale to się zakładam zmieniło też pewnie w wyniku Twojego wieloletniego doświadczenia.

UL: Tak, ja myślę, że to, co miało największy wpływ, to to, że mimo tych perforacji, które się zdarzały, niepowodzeń, to nie unikałam tych zębów. Bo niektórzy to nawet czasami na szkoleniach żartują, że: „no to ja w takim razie nie będę leczył szóstek, tylko od trójki do trójki”. Nie ma sensu uciekać przed wyzwaniami, bo inaczej nie będziemy się rozwijać, nie zrobimy kolejnego postępu, nie dojdziemy do kolejnego etapu. Więc jakby to jest wpisane znowu w naszą pracę. Więc wytrwałość, pogłębianie wiedzy, ale też doświadczenie, czyli praca z pacjentami. Szkolenia na pacjentach, na fantomach też dają bardzo dużo informacji i możliwości rozwoju.

JAK ZAPOBIEGAĆ I NAPRAWIAĆ PERFORACJE MATERIAŁEM MTA?

MK: Wspomniałaś już Ula kilkakrotnie słowo perforacja, więc powiedz, jakie tutaj na tym polu można popełnić błędy i właściwie z czego tak naprawdę wynika to, że do tej perforacji dochodzi najczęściej? Jakie błędy do tego prowadzą najczęściej, że do perforacji dochodzi?

UL: Brak powiększenia – to jest to, o czym wspomniałyśmy wcześniej. Zły dostęp. No bo jeżeli w złym miejscu szukamy komory czy kanałów, no to w pewnym momencie może skutkować perforacją. Jednym z takich najczęstszych błędów to jest nierozpoznanie perforacji. Czyli ktoś zrobi perforację, nie zauważy, przeleczy ząb i w miejscu tej perforacji, która nie została odpowiednio zaopatrzona, rozwinie się stan zapalny. Ważna informacja myślę jest taka, że perforacja nie oznacza końca zęba. Nie oznacza, że ząb powinnam usunąć. Są metody na to, żeby te perforacje naprawić i one są też skuteczne. Oczywiście rokowanie wtedy jest trochę niższe niż takiego zęba bez perforacji, ale w dalszym ciągu jesteśmy w stanie uratować większość tych zębów.

MK: Ale masz tu na myśli sytuację, w której tę perforację zabezpieczymy od razu, kiedy do niej dojdzie? Czy masz tu na myśli sytuację, że nawet jeżeli zrobimy to po czasie? A jeżeli po czasie, to po jakim w ogóle to rokowanie jeszcze mogłoby być takie pozytywne?

UL: Im szybciej zamkniemy perforację, tym lepiej. I to jest potwierdzone. Natomiast tak zwane stare perforacje, takie, które były wykonane lata temu, mogą wymagać dwuetapowego podejścia. Czyli najpierw powinnam zaaplikować wodorotlenek wapnia, który zmieni pH tkanek okołowierzchołkowych, i dopiero wtedy pracujemy MTA, który znowu jest pierwszym materiałem z wyboru przy zamykaniu perforacji. Oczywiście to trochę też zależy od lokalizacji tej perforacji, bo możemy perforację mieć na różnym etapie pracy i na różnym poziomie zęba – rozpoczynając od komory, kończąc na okolicy okołowierzchołkowej. Więc w zależności od lokalizacji to postępowanie może być trochę inne.

USTALANIE DŁUGOŚCI ROBOCZEJ I ROLA ENDOMETRU

MK: Dobrze. To myślę, że ten etap mamy Ula omówiony. Przejdźmy do kolejnego pola, na którym możemy popełnić błędy, czyli błędy na etapie ustalania długości roboczej. Co to znaczy źle ustalona długość robocza?

UL: To jest taka długość za krótka albo za długa. Czyli nieadekwatna do tej odległości, na którą powinniśmy – bo długość robocza to jest w ogóle długość, na którą powinniśmy opracowywać, dezynfekować i wypełniać kanały. Więc jeżeli ta długość jest nieprawidłowa, no to wtedy albo kanał przepełnimy, czyli opracujemy go za długo, albo opracujemy go z kolei za krótko. No i to zbyt krótkie opracowanie wiąże się z tym, że w okolicy okołowierzchołkowej mogą pozostać bakterie i spowodują stan zapalny tkanek okołowierzchołkowych. Z kolei zbyt długie opracowanie kanału powoduje mechaniczne uszkodzenie tych tkanek okołowierzchołkowych i też nie wiemy, jak te tkanki zareagują.

MK: No to jakie są przyczyny główne tego, że ta długość robocza jest źle ustalona? Jakie na tym polu możemy popełnić błędy, które nas do tego doprowadzą?

UL: Przede wszystkim technika mierzenia tej długości roboczej. Myślę, że już dzisiaj wszyscy lekarze mają do dyspozycji endometry, bo to jest potwierdzona badaniami najskuteczniejsza metoda na mierzenie długości roboczej. Co ciekawe, badania mówią też, że ta długość robocza stwierdzona endometrem powinna być potwierdzona przynajmniej jednym badaniem radiologicznym. Czy to będzie na etapie instrumentacji (zdjęcie z narzędziami), czy na etapie wypełniania (zdjęcie z ćwiekami głównymi przed ich obcięciem, bo jak je obetniemy, to już kanały są wypełnione ostatecznie). Są też czynniki, które mogą zaburzać pracę endometru, jak na przykład obecność koron – nie tylko metalowych, bo pełnoceramiczne też mogą niestety zaburzać pracę endometru. Zaburzenie pracy endometru może występować w zębach z niezakończonym rozwojem albo w zębach, które mają na przykład zresorbowane wierzchołki, gdzie ten otwór wierzchołkowy jest bardzo szeroki. Obecność podchlorynu sodu w komorze – czyli jeżeli tego podchlorynu mamy za dużo, to znowu endometr może nie wskazywać nam prawidłowych pomiarów.

MK: Czyli kluczowy jest tutaj endometr, tak? Szanse na popełnienie błędu są dużo mniejsze?

UL: Dużo mniejsze. I ważne jest, żeby trzymać się tego endometru. Jeżeli nie ufamy naszemu endometrowi, no to wtedy potwierdzamy to, co on wskazuje, zdjęciem radiologicznym. Ale ważne jest to, żeby tego endometru używać w trakcie całego leczenia. Zdarza się tak, że ta długość robocza skraca się niewiele – o jeden, dwa milimetry w kanałach, które są na przykład mocno zakrzywione, więc warto to weryfikować. Ale tak, endometr powinien być używany w trakcie całego leczenia kanałowego, głównie w trakcie instrumentacji.

PRZYCZYNY UTRATY DROŻNOŚCI KANAŁÓW I STOPNIE ZĘBINOWE

MK: Dobrze, to przejdźmy teraz Ula do kolejnego etapu, na którym można popełnić błędy: brak drożności kanałów. Jakie sytuacje prowadzą do tego, że w ogóle do tego braku drożności kanałów może dojść?

UL: To jest nieodpowiednia instrumentacja nieodpowiednimi narzędziami, niedobranymi do na przykład stopnia zakrzywienia kanału. Praca narzędziami zbyt grubymi, zbyt sztywnymi. Nieuwzględnienie w ogóle anatomii kanału, czyli tego, czy kanał jest zagięty, być może w którą stronę – to też będzie bardzo wartościową informacją, bo wtedy dochodzi do wytworzenia stopnia, przy którym już tracimy drożność, lub do złamania narzędzia. I to również powoduje, że tej drożności nie uzyskujemy. Drożność czy zachowanie tej drożności jest o tyle ważne, że większość badań pokazuje, że jest to czynnik, który wpływa na sukces leczenia kanałowego. Czyli jeżeli nie uzyskamy tej drożności, to szansa na wygojenie tkanek okołowierzchołkowych jest mniejsza. Oczywiście to nie jest tak, że jej nie ma, bo my zmniejszamy ilość bakterii w kanałach i to czasami już powoduje, że nasz układ odpornościowy jest w stanie sobie poradzić z tym, co się dzieje w tkankach okołowierzchołkowych. No ale jednak zawsze lepiej tę drożność uzyskać i ją utrzymać, niż jej nie mieć.

MK: A co może się Ula wydarzyć, jeżeli tej drożności nie uzyskamy?

UL: Najgorszym powikłaniem, którego nie chcemy, no to jest rozwinięcie się stanu zapalnego tkanek okołowierzchołkowych. To, czy do tego dojdzie, zależy od stanu wyjściowego i od rozpoznania danego zęba. Jeżeli mamy martwicę miazgi, infekcję w kanałach, no to szansa na to, że ten stan zapalny tkanek okołowierzchołkowych się rozwinie, jest bardzo duża. Natomiast jeżeli nie uzyskamy drożności w kanałach, które nie były zainfekowane wcześniej, to z kolei mamy szansę na to, że jednak te tkanki okołowierzchołkowe zostaną zdrowe. To nie jest coś, co będziemy w stanie przewidzieć w stu procentach i będziemy to kontrolować. Wiadomo, że są takie sytuacje, jak na przykład bardzo skomplikowana anatomia, gdzie ta drożność naprawdę będzie trudna do uzyskania i do utrzymania. Ważne jest, żebyśmy zrobili tyle, ile możemy w danej sytuacji, aby te tkanki okołowierzchołkowe ochronić przed ewentualną infekcją.

MK: A czy tutaj Ula jakieś błędy na etapie instrumentarium można w kontekście tej drożności popełnić? Czyli dobór złych narzędzi. I jakie to są właśnie tutaj te złe narzędzia?

UL: Jeżeli pracujemy narzędziami starej generacji, które mogą być sztywne, grube, nie będą one odpowiednie do opracowania na przykład wąskich, zobliterowanych czy zakrzywionych kanałów. Praca takimi narzędziami w takiej sytuacji może skutkować tym, że zrobimy stopień, perforację czy złamiemy narzędzie. I to wszystko właściwie wiąże się z tą utratą drożności. Ważna jest mimo wszystko praca narzędziami ręcznymi na tych pierwszych etapach instrumentacji, bo narzędzia ręczne pozwalają nam właśnie udrożnić kanał, ale też pozwalają nam poznać trochę anatomię tych kanałów, czyli jego przebieg – czy jest zagięty, być może w którą stronę. Narzędzia maszynowe nie dają nam takiego czucia i takiego obrazu. Narzędzia maszynowe w ogóle nie służą do udrażniania kanałów, więc ten etap instrumentacji ręcznej ja zawsze powtarzam, że w dalszym ciągu jest bardzo ważny i bardzo wartościowy. Drożność też możemy utracić w trakcie leczenia kanałowego i najczęściej to się wiąże ze zbyt małą irygacją i aktywacją podchlorynu sodu. Jeżeli kanał jest dosyć wąski, zakrzywiony, to zbierają się w okolicy okołowierzchołkowej opiłki, które tworzymy przez instrumentację. W przypadku braku irygacji i odpowiedniego utrzymania tej drożności, czyli rekapitulacji, te opiłki dosłownie zatkają nam okolicę okołowierzchołkową i ta nasza długość robocza znacznie się skróci. No i ten wierzchołek nie będzie odpowiednio zdezynfekowany i wypełniony też nie.

BŁĘDY W IRYGACJI – STOSOWANIE PODCHLORYNU SODU I CHELATORÓW

MK: Właśnie irygacja to jest kolejny taki dość ważny punkt, bo to jest etap, na którym też dość sporo błędów się zdarza i zazwyczaj – nie wiem czy się zgodzisz, czy nie – te błędy dotyczą tego, że ta irygacja mówi się o tym, że jest zbyt krótka. I to jest taki główny błąd. Czy się z tym zgadzasz, czy niekoniecznie?

UL: Tak, zdecydowanie się z tym zgadzam. Najczęstszym błędem, który się tu zdarza, to jest brak tej irygacji albo zbyt krótka irygacja. Myślę, że warto pamiętać, że irygacja to jest oddzielna procedura w trakcie leczenia kanałowego, wykonywana po ostatecznym opracowaniu wszystkich kanałów. I ona jest bardzo ważna, ponieważ według większości, właściwie chyba wszystkich znanych mi badań, wpływa na sukces leczenia kanałowego.

MK: Czyli jeden bardzo ważny etap tak naprawdę.

UL: Tak, bardzo ważny etap, kluczowy. Więc ta irygacja nie może być zrobiona po macoszemu przy okazji opracowywania kanałów, tylko po zakończeniu ostateczna irygacja i dezynfekcja kanału z odpowiednim zestawem płynów, z odpowiednimi technikami aktywacji. Bo zarówno nieodpowiednie płyny, czyli nie takie, które działają bakteriobójczo czy nie usuwają warstwy mazistej, są błędem, ale też...

MK: Jakie to są te płyny, których powinniśmy użyć, żeby tych błędów nie popełnić?

UL: Płynem, który na pewno wiemy, że działa – i to jest właściwie ewenement na skalę endodoncji – to jest podchloryn sodu. Rekomendowane jest stężenie w zębach dojrzałych pięć i dwadzieścia pięć procent z odpowiednią aktywacją. Podchloryn sodu, aby zadziałał efektywnie, powinien spełnić kilka warunków, jak na przykład odpowiednia objętość, częsta wymiana, aktywacja na przykład ultradźwiękami, które przy okazji też podnoszą temperaturę tego podchlorynu, wzmagając jego działanie. I drugim płynem, którego powinniśmy używać, to są chelatory, czyli albo EDTA, albo kwas cytrynowy, ponieważ one w połączeniu z podchlorynem sodu czyszczą nam ściany kanałów z warstwy mazistej, otwierają kanaliki zębinowe, dzięki czemu podchloryn może głębiej wniknąć i powybijać bakterie, które tam są schowane.

MK: Rozumiem Ula, że błędem jest też zbyt krótka irygacja, bo to jest to, o czym się dość często mówi właśnie w kontekście tego tematu – że zbyt krótko.

UL: Podchloryn sodu powinien mieć czas na zadziałanie zarówno bakteriobójczo, jak i protolitycznie, bo o takich dwóch mechanizmach podchlorynu sodu mówimy i to one mają kluczowe znaczenie dla nas jako endodontów. Chelatory również potrzebują około minuty, dwóch minut na to, żeby usunąć warstwę mazistą. Oprócz tego cały czas wracam do tej aktywacji odpowiednimi metodami. To mogą być ultradźwięki, to może być aktywacja dźwiękowa czy aktywacja manualna. Teraz lasery są dosyć takim gorącym tematem. Tak jak już wcześniej wspomniałam, nie mamy stuprocentowych badań, które potwierdzają wyższość laserów nad innymi metodami, więc na to jeszcze czekamy. Czy się doczekamy? Zobaczymy. Było kilka takich technik czy materiałów w endodoncji, które były wprowadzane z bardzo wielkim entuzjazmem i nadziejami, a po jakimś czasie musiały zostać w ogóle wycofane z rynku, więc czekamy na to, co się wydarzy z laserami. Tym bardziej że jest to dosyć droga inwestycja i technologia.

MK: Jeszcze muszę cię zapytać o ten czas. Jaki on powinien być, żeby właśnie ta irygacja nie była zbyt krótka? Da się to po prostu określić tak jasno i czytelnie? Ile minimalnie ta irygacja musi trwać, żeby była skuteczna?

UL: Nie znam badań, które by jednoznacznie to określały, ponieważ te badania to są głównie badania in vitro, czyli na zębach usuniętych. I to zawsze jest podkreślane, że niekoniecznie to, co się dzieje w zębach usuniętych, może mieć przełożenie na zęby w jamie ustnej pacjenta. Natomiast część z tych badań mówi, że po zakończonej instrumentacji płukanie ostateczne powinno trwać około trzech minut. Część badań mówi, że w zależności od rozpoznania tę ostateczną irygację możemy odpowiednio przedłużać, więc to, ile ona powinna trwać, zależy od rozpoznania w dużej mierze. Również od tego, ile czasu zajmuje nam opracowanie właściwie kanałów. Bo jeżeli opracowanie kanałów zajmuje nam dwie sekundy, bo tak może być, no to wtedy ta irygacja ostateczna powinna być odpowiednio dłuższa. Co ważne, pamiętajmy, że te wszystkie środki, których używamy, mają wpływ na wytrzymałość, sprężystość i elastyczność zębiny. I są podejrzenia, że zbyt długie z kolei stosowanie podchlorynu sodu i chelatorów może doprowadzać do osłabienia zęba i do powstawania mikropęknięć. Znowu nie mamy stuprocentowych badań, natomiast dochodzą takie informacje i podnoszone są takie problemy, że to może być jedną z przyczyn na przykład pękania zębów albo nakładać się na wiele innych różnych czynników, które doprowadzają do tego stanu.

MK: Ja pamiętam Ula z Twoich szkoleń, że niektórzy lekarze obawiają się właśnie stosowania podchlorynu, prawda?

UL: Tak. Obawiają się powikłań, które mogą się wydarzyć przy ekstruzji tego podchlorynu sodu. Bo one są spektakularne, są nieprzyjemne dla pacjenta i niestety generują dużo stresu dla nas. Zdarzają się. Ty się nie obawiasz?

MK: No nie, nie. Chociaż też mi się zdarzyło parę razy w życiu naprawdę powikłania, nawet takie duże, z obrzmieniem, z krwiakiem. Więc wszystkie te książkowe objawy też widziałam u swoich pacjentów. Zdarzają się, mogą się zdarzyć i pewnie będą się zdarzać. Są metody, żeby zminimalizować ryzyko takiej ekstruzji, czyli opracowywanie na pełną długość roboczą. Czyli z kolei tutaj nie za długo, bo jeżeli wierzchołek zostanie opracowany szerokim narzędziem, no to ten podchloryn sodu ma otwartą drogę do tkanek okołowierzchołkowych i właściwie do naczyń, które może rozpuścić i doprowadzić do takich objawów. Stosowanie odpowiedniej igły, niestosowanie z kolei dużego ciśnienia na tę igłę w przypadku deponowania płynu i deponowanie go na odpowiednią długość. Nie przy samej okolicy okołowierzchołkowej, tylko znacznie, znacznie krócej. Myślę, że nie ma powodów, dla których powinniśmy się obawiać tego podchlorynu sodu, bo to jest jedyny środek, który wiemy, że zadziała w leczeniu endodontycznym. I od niego zależy to gojenie tkanek, działanie bakteriobójcze. Więc to jest nasza główna broń przeciwko infekcji, przeciwko bakteriom.

ZNACZENIE SZCZELNEJ ODBUDOWY ZĘBA PO LECZENIU KANAŁOWYM

MK: Dobrze Ula, omówiłyśmy dziesięć punktów, dziesięć etapów, na których można popełnić błędy. I tak naprawdę to, co wykonałyśmy, to jest dopiero połowa sukcesu, bo teraz jest ten kluczowy, jeden z kluczowych etapów, czyli odbudowa. Coś, o czym chyba często zapominamy, jak ważny i kluczowy dla prowadzenia w ogóle samego leczenia jest to etap. Jakie tutaj na tym polu widzisz błędy? Jakie często się zdarzają, jakie można popełnić?

UL: Brak tej odbudowy ostatecznej. I ciężko jest mi ocenić, z czego to wynika. Być może z tego, że endodonci zajmują się tylko swoją działką, czyli leczeniem kanałowym i nie interesuje ich to, co się wydarzy dalej. Natomiast to jest bardzo ważne, żebyśmy mieli tę świadomość, że to my też musimy myśleć o tej odbudowie ostatecznej. Jeżeli tego zęba nie da się odbudować, to nie ma sensu leczyć go kanałowo. Więc tu już na etapie znowu diagnostyki, planowania i kwalifikowania można popełnić bardzo duży błąd, bo zakwalifikujemy ząb, przeleczymy go kanałowo, a na koniec okaże się, że właściwie on się nie nadaje do odbudowy. Więc o tym powinniśmy myśleć już na samym początku. Co więcej, o tym też pacjent powinien być poinformowany na samym początku. Znowu po to, żeby wiedział, co się wydarzy potem i że leczenie kanałowe to nie jest wyrwane z kontekstu leczenie, tylko ono będzie miało kontynuację. I też żeby był poinformowany o kosztach, bo to znowu nie są najmniejsze koszty. Leczenie zarówno endodontyczne, jak i protetyczne to są jedne z najdroższych leczeń. A jak to się złoży do kupy, no to czasami wychodzi drożej niż leczenie implantologiczne. No taka jest prawda.

MK: No właśnie, ale myślę, że powiedziano o tym, że nie zawsze ta odbudowa jest wykonywana, ale myślę, że to też w dużym stopniu wynika z nieświadomości pacjentów, którzy po prostu nie wiedzą, że to jest kluczowy tak naprawdę etap i finał tego leczenia endodontycznego. I myślę, że często wydaje im się, że jeżeli ta procedura została endodontyczna przeprowadzona poprawnie...

UL: To że to koniec?

MK: ...jest już spychana na margines.

UL: To jest naszym zadaniem, czyli lekarzy, żeby poinformować i uświadomić pacjenta, że to nie jest koniec i że ta odbudowa jest bardzo ważna. Może zdarzyć się tak, że ten pacjent, któremu na przykład za dwa, trzy, cztery lata ząb pęknie, wróci do endodonty z pretensjami i z roszczeniem, że ten ząb nie został odpowiednio zaopatrzony, czy pacjent nie został poinformowany o tym, że na przykład ząb wymaga korony. To jest informacja, która powinna wypływać od nas, bo pacjenci mają prawo nie wiedzieć. Natomiast my mamy obowiązek poinformować tego pacjenta o tym, co się dalej wydarzy. Więc to nie może być tak pomijane tak często, jak to się zdarza. Z tą odbudową też wiąże się jakby prawidłowość tej odbudowy. Czyli powinniśmy wybrać, czy to będzie odbudowa bezpośrednia, czy pośrednia. Do tego są z kolei odpowiednie protokoły zalecane przez różne towarzystwa endodontyczne. Jest wiele badań na ten temat. Różne są te badania. Niektóre uwzględniają cementowanie wkładów, inne nie. Niektóre kwalifikują tylko wyjątkowe sytuacje do odbudowy na przykład koronami, a reszta endokoronami czy nakładami. Więc to wszystko zostawiam lekarzom, zarówno endodontom, jak i protetykom, no bo to oni potem będą odbudowywać ten ząb. To, co jest jeszcze ważne w kontekście odbudowy, to żeby nie leczyć zęba kanałowo, który ma próchnicę. To jest coś, co jest niedopuszczalne. Czyli jeżeli widzimy, że na którejkolwiek powierzchni jest próchnica, naszym zadaniem jako endodontów jest oczyścić tę próchnicę, odbudować ścianę i dalej możemy spokojnie leczyć kanałowo ząb i wtedy będziemy pewni, że ta odbudowa po zakończonym leczeniu kanałowym będzie możliwa. Jeżeli jest próchnica, jeżeli te tkanki są zniszczone, no to my opracowując te tkanki widzimy ile zdrowych z kolei tkanek twardych zęba zostało i na tej podstawie możemy ocenić, czy to będzie odbudowa pośrednia czy bezpośrednia, czy to będzie nakład, czy to będzie korona. Więc jakby na etapie rozmowy z pacjentem to jeszcze może nie być możliwe. Ta informacja może nie być wystarczająca. Znaczy inaczej, możemy nie mieć wystarczającej ilości informacji, żeby ocenić, czy to będzie nakład, czy korona, ale już po oczyszczeniu całego zęba, po odbudowie tej do leczenia kanałowego, to na pewno będziemy w stanie to ocenić.

MK: Kluczowe jest to, żeby ta odbudowa była trwała i szczelna, prawda?

UL: Tak, zdecydowanie.

MK: Czy znane są ci badania, w których mówi się, że idealna odbudowa jest dużo ważniejsza niż idealne endo?

UL: Tak, to są badania chyba z dziewięćdziesiątego piątego roku doktora Ray'a i Trope'a. On tam badał dwie grupy pacjentów. Takich, którzy mieli idealne odbudowy, super szczelne, ostateczne, ale to endo nie było już takie idealne. I druga grupa pacjentów z kolei miała bardzo dobrze przeprowadzone leczenie kanałowe, natomiast odbudowy nie były szczelne. No i okazało się, że dłużej przetrwały te zęby, które miały super szczelne odbudowy, a endo nie było takie idealne. Co nie oznacza, że nasze leczenie kanałowe nie powinno być zgodne ze sztuką, zgodne z naszą wiedzą i możliwościami, bo ważniejsza będzie odbudowa. Zawsze będzie to ryzyko, że ten stan zapalny może się rozwinąć.

PRAKTYCZNY KURS MENTORINGOWY Z ENDODONCJI

MK: Ula, przebrnęłyśmy przez te dziesięć punktów, dziesięć takich najważniejszych Twoim zdaniem etapów, na których można te błędy popełnić. Ale tak jak zaznaczyłyśmy na początku, endo to jest taki temat rzeka, jeżeli chodzi o ilość i etapy, na których te błędy tak naprawdę można popełnić i o każdym z tych punktów właściwie mogłybyśmy nagrać oddzielny odcinek, bo tych błędów jest tak dużo, które można właśnie w tych obszarach popełnić.

UL: Tak, zgadzam się. I ważne jest myślę to, żeby lekarze byli świadomi tego, że niestety te błędy się będą zdarzać. To nie oznacza, że ktoś się nie nadaje, że ktoś nie ma zdolności albo powinien się zająć czymś innym. Każdemu lekarzowi, na każdym etapie pracy i kariery takie czy inne błędy mogą się zdarzyć. Ważne jest, żeby to była lekcja i żeby wyciągnąć z tego wnioski, przeanalizować, dlaczego do tego błędu doszło, no i żeby też wiedzieć, jak ten błąd naprawić.

MK: To już nie raz padało w tym podcaście, jak to jest ważne. I właśnie też wiele razy padało to, że to doświadczenie z czasem, ta wprawna ręka, którą się nabywa, to też bardzo dużo po kilku latach zmienia w tym sposobie leczenia i w ilości błędów, które się jednak popełnia.

UL: Tak. Ręka i oko też, z powiększeniem oczywiście, bo ten mikroskop jest nam niezbędny, ale wraz z doświadczeniem widzimy więcej, możemy więcej, potrafimy więcej.

MK: Ja tylko dodam, że jeżeli ktoś z was odczuwa taki niedosyt po tej rozmowie i jest na etapie, że tych błędów w endodoncji dużo mu się zdarza i chciałby popełniać ich mniej, no to Ula, tak jak wspomniałam na początku, prowadzi u nas w Dental Day takie szkolenie mentoringowe. W dużym stopniu nastawione ono jest – właśnie to jest nasz nowy projekt – na rozwiązywanie indywidualnych problemów, z jakimi zgłaszają się kursanci na to szkolenie. Ula, możesz powiedzieć coś więcej na temat tego kursu, który powiedzmy sobie szczerze, to nie jest jedno, dwudniowy kurs, tylko to jest kilkumiesięczne szkolenie, gdzie pod okiem Uli nabywacie swoje nowe umiejętności endodontyczne, ale też uczycie się, jak tych błędów właśnie w endodoncji popełniać mniej.

UL: Tak, to jest szkolenie, które jest bardzo zindywidualizowane. My z każdym uczestnikiem przed rozpoczęciem szkolenia rozmawiamy. Oceniamy jego poziom zarówno wiedzy, jak i umiejętności. Na podstawie tego ustalamy taką indywidualną ścieżkę rozwoju, która też może obejmować właśnie radzenie sobie z błędami, z różnymi błędami, ze wszystkimi właściwie, które dana osoba, dany lekarz w swojej karierze spotkał, popełnił. Zdarzają mu się, tak jak powiedziałaś, rzadziej lub częściej. No i wypracowujemy też takie protokoły naprawy tych błędów, ale też metody zapobiegania błędom, no bo też do tego się sprowadza. To szkolenie składa się zarówno z części teoretycznej, jak i praktycznej i ta praktyczna odbywa się na pacjentach, więc to jest bardzo ważne. Na pacjentach w gabinecie, w takich realnych warunkach, w których każdy na co dzień pracuje, więc myślę, że to jest bardzo, bardzo duża wartość.

MK: I to jest tak, że będziecie mieli możliwość zobaczyć, jak Ula pracuje, zobaczyć jej protokoły pracy i też współpracy w ogóle z pacjentem, bo myślę, że to jest tak ważne. Ten etap samej komunikacji, informowania o tych wszystkich procedurach pacjenta, o tym planie i pomysle leczenia na niego. No i też jest możliwość zobaczenia tego, jak Ula pracuje. Natomiast są też dni, kiedy pod czujnym okiem Uli będziecie też leczyli swoich pacjentów, prawda Ula? Myślę, że to jest bezcenna taka dawka wiedzy, jakiej tutaj można doświadczyć na tym...

UL: Tak, zgadza się. To jest coś zupełnie innego niż praca na fantomach przy biurku, przy fotelu czy w hotelu. Tak, tu mamy pacjentów już zakwalifikowanych na odpowiednie zabiegi. Wiemy, planujemy je wcześniej, spotykamy się, robimy całą analizę dokumentacji, objawów, protokołu leczenia, planowania, alternatywnego planowania. Więc to jest taka ścieżka, jaką my codziennie stosujemy w klinice i jaką każdy właściwie może zastosować u siebie.

MK: Myślę, że Ula warto dodać, dlaczego Ty mocno wierzysz w ten projekt. Bo ja wiem, że Ty podobną drogę przeszłaś w Barcelonie, prawda? Gdzie uczestniczyłaś w takim programie mentoringowym. I nie chcę tu przesadzać, że wylewałaś łzy czasem jak ten program przechodziłaś, ale pamiętam, że kiedyś opowiadałaś o tym i do tego się to mniej więcej sprowadziło, bo był to tak przełomowy etap dla Ciebie i tak trudny, że były momenty, że było ciężko, ale wtedy tak naprawdę dużo zmian w Twoim życiu zawodowym nastąpiło endodontycznym.

UL: Tak, zdecydowanie. Przełomem było to, że zderzyłam się z zupełnie innym sposobem nauki i też trochę oceniania, bo wszystko to, czego nauczyłam się w Polsce, nie było tam – nie chcę powiedzieć, że wystarczające, ale było zupełnie inne. Więc moje metody, moje techniki nie zawsze podobały się tym osobom, które nade mną czuwały. Więc to był taki lekki szok. No ale dzięki temu – to trwało dwa lata – jestem w tym miejscu, w którym jestem. Gdybym miała to powtórzyć, to na pewno zrobiłabym to tylko pewnie wcześniej w swojej karierze, bo to naprawdę spowodowało ogromny skok zmiany jakości i leczenia i postępowania z pacjentami i zdjęło bardzo dużo też stresu ze mnie.

MK: Także jeżeli macie ochotę przejść przez podobny program pod okiem Uli, to ja wam podlinkuję pod dzisiejszym odcinkiem podcastu, dam wam link do strony internetowej, gdzie będziecie mogli znaleźć więcej takich bardzo szczegółowych informacji na temat tego, czego tak naprawdę możecie się po tym programie spodziewać. Bo to jest, tak jak wspomniałyśmy, zupełnie nowy projekt, inny niż wszystkie dotychczasowe kursy, jakie organizowaliśmy. Także koniecznie tam zerknijcie sobie nawet z samej ciekawości, bo myślę, że warto wiedzieć, że w ogóle taki program jest. Ula, myślę, że możemy zmierzać do końca tej rozmowy. W którymś momencie trzeba postawić kropkę...

UL: Temat rzeka, tak.

MK: ...ale gdybyś miała zostawić osoby, które będą słuchały tego odcinka, z takimi trzema najważniejszymi myślami, to co by to było?

UL: Pierwsza myśl jest taka i mój przekaz, że etap planowania i tego, co się zadzieje zanim weźmiemy wiertło do ręki, jest bardzo, bardzo ważny, o ile nie jest jednym z najważniejszych. Diagnostyka, kwalifikacja, planowanie i rozmowa z pacjentem to są etapy, które mogą nam zaoszczędzić problemów dalej. To, czego nie widzimy, nie jesteśmy w stanie kontrolować, czyli wracam do mikroskopu, powiększenia – tego, żeby jeżeli ktoś boi się mikroskopu, ma jakieś wątpliwości, to żeby skorzystał ze szkoleń, które są dostępne. Jest tego całe mnóstwo, bo to naprawdę zmienia jakość życia. No i trzecim moim przekazem jest to, żeby pogodzić się z tym, że błędy będą się zdarzały i to nie przekreśla nas jako lekarzy. Ważne jest, żeby to przeanalizować, zinterpretować, wiedzieć, z czego to wynikało i wtedy możemy nie tylko uniknąć tych błędów, ale też nauczyć się je naprawiać. No bo to jest kolejna sztuka tak naprawdę.

MK: Ula, pięknie dziękuję Ci za dzisiejsze spotkanie. Pięknie dziękuję Ci za to, czym się z nami dzisiaj podzieliłaś. Myślę, że dzięki tej rozmowie będą lekarze, których ta rozmowa po pierwsze zainspiruje, a po drugie sprawi, że tych błędów może popełnią mniej. Mam przynajmniej taką nadzieję. Także pięknie, pięknie dziękuję Ci za to, czym się z nami tutaj podzieliłaś w tym dzisiejszym podcaście.

UL: Dziękuję bardzo. Dziękuję za zaproszenie i życzę jak najmniej błędów, ale też błędy nas uczą czegoś i dzięki temu zdobywamy doświadczenie. Dziękuję.

MK: Dzięki Ula.