09. Stany nagłe – Andrzej Kopta

MAGDA KARPIŃSKA: Cześć Andrzeju.

ANDRZEJ KOPTA: Cześć, witam serdecznie.

MK: Bardzo cieszę się, że możemy się dzisiaj spotkać. Aby porozmawiać o stanach nagłych w gabinecie stomatologicznym. Ja mogę się tylko domyślać, że nie wszystkie osoby, które będą słuchały tego podcastu mogą cię kojarzyć, więc na początek chciałabym, żebyś trochę nam opowiedział o sobie. Ja ze swojej strony mogę na pewno zapewnić, że jesteś nieprzypadkowym rozmówcą i trudno mi chyba sobie wyobrazić lepszego rozmówcę do tego tematu i już wyjaśniam dlaczego. Po pierwsze jesteś od wielu już lat praktykiem, czyli ratownikiem medycznym i pracujesz w Krakowskim Pogotowiu Ratunkowym. Zgadza się?

AK: Zgadza się, tak. Już 15 lat minęło.

MK: Czyli duży na pewno bagaż doświadczeń udało Ci się zdobyć przez te lata. Po drugie, jesteś też trochę teoretykiem, tak to sobie wyobrażam, bo jesteś wykładowcą związanym z Uniwersytetem Jagiellońskim. Dokładnie pracujesz w Zakładzie Ratownictwa Medycznego. No i po trzecie, jesteś współautorem książek poświęconych temu tematowi i książka, o której na pewno dzisiaj będziemy też rozmawiali, o której będziemy wspominali, nosi tytuł “Stany nagłe zagrożenia zdrowotnego w gabinecie stomatologicznym”. Jesteś współautorem tej książki, książka, która została wydana w 2020 roku i ukazała się na kładę wydawnictwa PZWL, prawda? Wszystko się zgadza.

AK: Zgadza się, tak. Tematem od stanów nagłych w gabinecie stomatologicznym zajmujemy się od kilku lat, głównie w związku z tym, że prowadziliśmy tego typu szkolenia i głównie w związku z tym, że było to związane właśnie z naszą pracą naukową, zawodową na uczelni, czyli prowadzeniem zajęć dla kierunku lekarsko-dentystycznego.

MK: Mnie bardzo interesuje to, że Ty będąc ratownikiem medycznym w pewnym momencie zainteresowałeś się stanami nagłymi w gabinecie stomatologicznym. Jak to się stało? Od czego się zaczęło?

AK: My prowadziliśmy kursy z kolegą dla lekarzy i ratowników medycznych już wcześniej – stricte dla lekarzy pracujących w zespołach ratownictwa medycznego, dla ratowników medycznych pracujących w tych miejscach. I do nas zgłosiła się moja koleżanka, która jest właścicielem jednej z dużych krakowskich klinik stomatologicznych i zależało jej na tym, żeby przygotować kurs dedykowany stricte dla nich. Ponieważ przeszli już parę szkoleń, ale czuli po prostu niedosyt tego tematu, a w związku z tym, że to była duża klinika realizująca leczenie pacjentów z zagranicy, no to chcieli być dobrze przygotowani jako taki specjalistyczny ośrodek. I tak naprawdę to my zostaliśmy wrzuceni w temat przez osoby z zewnątrz. A później to już poszło, chcieliśmy zgłębiać temat, analizować badania, analizować statystyki, zastanawiać się nad tym dlaczego tak, a nie inaczej przebiegają pewnie stany, no to okazało się, że jesteśmy jednymi z niewielu w Polsce, którzy zgłębili ten temat najzwyczajniej w świecie.

MK: Czyli rozumiem, że zauważyliście, że na rynku jest pewna luka, jeżeli chodzi o ten temat i jest też zapotrzebowanie na rozwinięcie tego tematu.

AK: Tak, bez wątpienia. To środowisko, lekarzy dentystów zwróciło się do nas, a nie odwrotnie. Głównie dlatego, że lekarze dentyści wbrew pozorom czują problem. Czują problem, wiedzą, że bardzo rzadko mają do czynienia z tego typu incydentami, ale jak już się pojawią, no to są niebezpieczne sytuacje, które mogą mieć różne konsekwencje.

Czym są stany nagłe w gabinecie stomatologicznym

MK: Dziś na pewno bardzo dużo będziemy mówili o tym, jakiego typu są to sytuacje i jak należy reagować, ale otwierając naszą rozmowę, zacznijmy od podstaw. Wyjaśnij nam, na czym w ogóle są stany nagłe w gabinecie stomatologicznym? Jak Ty byś to zdefiniował?

AK: Mówimy o gwałtownym pogorszeniu stanu zdrowia pacjenta, który prowadzi do zagrożenia jego zdrowia bądź nawet życia. Ktoś może zapytać, czy w ogóle dochodzi do takich zdarzeń. Dochodzi do takich zdarzeń, rzadko one są indukowane, powodowane stricte leczeniem w gabinecie stomatologicznym. Z reguły to jest połączenie kilku czynników, jakichś zaniedbań ze strony pacjenta plus leczenie w gabinecie stomatologicznym, które wywołuje na przykład drgawki albo doprowadza do anafilaksji.

Każdy lekarz przynajmniej raz w życiu będzie miał do czynienia ze stanem nagłym u pacjenta

MK: No właśnie, z tego co wyczytałam w Waszej książce, to jeżeli chodzi o Polskę, to nie były jeszcze przeprowadzane badania, które pokazywałyby jak często stany nagłe występują w gabinecie stomatologicznym, ale tego typu badania były przeprowadzone w Europie i w Stanach Zjednoczonych, prawda?

AK: Zgadza się, chociaż wiem, że prowadzone są tego typu badania, natomiast nie zostały jeszcze opublikowane, dlatego nie chcę tutaj zdradzać kuchni. Tego typu badania realizował właśnie krakowski ośrodek. No i czekamy na wyniki tych badań. Natomiast są statystyki z innych krajów, w szczególności z USA, gdzie dość mocno pochylono się nad tym problemem oraz z Europy, w szczególności z Włoch i Niemiec.

MK: To powiedz nam teraz. Co tak naprawdę te badania pokazały? Czy stany nagłe często występują w gabinetach stomatologicznych?

AK: No zaskakująco często, natomiast są czynniki, które, że tak powiem, sprawiają, że w pewnych gabinetach te incydenty pojawiają się częściej, w innych nie występują w ogóle. Oczywiście ma na to wpływ w dużym stopniu, po pierwsze, wiek pacjentów, po drugie, stopień zaawansowania procedur, które są wykonywane w danych ośrodkach. Żeby przeanalizować, żeby spojrzeć w taki rzeczowy sposób na te wyniki tych badań, trzeba przede wszystkim zobaczyć, co jest opisywane, bo każde badanie opisuje w inny sposób tą rzeczywistość. Jest jedno wiarygodne duże badanie włoskie, w którym wzięli udział wszyscy lekarze dentyści, dlatego jest szczególności cenne dla nas, bo mówi nam, jak często dany lekarz ma do czynienia ze stanem nagłego zagrożenia zdrowotnego. Jak pokazują te badania z reguły jest to od jednego do siedmiu incydentów w karierze. To jest przeważająca grupa, około czterdziestu paru procent lekarzy. Jest niewielka grupa lekarzy, która nie miała do czynienia z tego typu stanem w swoim życiu zawodowym, natomiast pozostali lekarze raportują pięć i więcej incydentów w swojej karierze. Mówimy stricte o stanach bezpośredniego zagrożenia życia i zdrowia pacjenta.

MK: Wy też w tej książce piszecie, że jeżeli chodzi o Polskę, to każdy lekarz musi mieć świadomość tego, że przynajmniej raz w życiu będzie w sytuacji, w której taki stan zagrożenia życia u jego pacjenta wystąpi.

AK: Możemy śmiało powiedzieć, że tak. Oczywiście te stany nagłego zagrożenia zdrowotnego różnią się między sobą wagą i konsekwencjami i skutkami. Czym innym jest klasyczne omdlenie, z reguły takie odruchowe, z którym styczność ma na pewno duża grupa lekarzy, a czym innym będzie reakcja na lek znieczulenia miejscowego, który jest de facto incydentem marginalnym w statystykach, bardzo rzadko występującym. I anafilaksji, która występuje, ale jak już wystąpi, to często przebiega dramatycznie szybko, z bardzo dużymi konsekwencjami dla pacjenta. Ale należy pamiętać, że są też inne stany, o których się nie wspomina, o których się nie mówi. Olbrzymim zaskoczeniem dla mnie osobiście jest to, że w badaniach i w statystykach bardzo często pojawiają się napady drgawek, które mogą być indukowane u pacjentów z padaczką procedurami wykonywanymi na fotelu dentystycznym. Czyli są badania, które w jasny sposób pokazują, że procedury wykonywane przez lekarza dentystę indukują napady drgawek u pacjenta z padaczką.

Najczęstsze stany nagłe w gabinetach stomatologicznych

MK: No właśnie, tych trudnych sytuacji, jakie mogą mieć miejsce w gabinecie stomatologicznym jest naprawdę bardzo dużo. I Wy bardzo szczegółowo omawiacie je w swojej książce i nam podczas tej rozmowy na pewno nie uda się opowiedzieć o wszystkich tych sytuacjach. Dlatego chciałabym, żebyśmy dziś skupili się na najczęściej występujących stanach nagłych w gabinecie stomatologicznym. Powiedz nam na początek, z jakiego typu stanami zagrożenia zdrowotnego mogą najczęściej spotkać się lekarze dentyści?

AK: Najczęstszym stanem występującym w gabinecie stomatologicznym jest omdlenie. I tu możemy z całą pewnością powiedzieć, że każdy lekarz dentysta będzie miał do czynienia z omdleniem w swoim gabinecie. Najczęściej są to omdlenia związane z tak zwaną grupą niskiego ryzyka, czyli... Po wystąpieniu incydentów nie ma jakichś dużych konsekwencji dla zdrowia i życia pacjenta. Kolejnymi w statystykach punktami, tutaj już mamy pewne sprzeczności w badaniach, bo pojawiają się różnice w tych badaniach, natomiast pewna grupa jest niezmienna. Zmieniają się tylko miejsca na podium, o tak bym mógł powiedzieć. Kolejnymi incydentami są nagłe skoki ciśnienia, zaostrzenia astmy, napady drgawek i incydenty hipoglikemii. Jak Państwo widzą, nie ma na tym podium tych stanów, o których najczęściej się mówi, czyli reakcji na lek znieczulenia miejscowego, który jest de facto incydentem marginalnym w statystykach, bardzo rzadko występującym. I anafilaksji, która występuje, ale jak już wystąpi, to często przebiega dramatycznie szybko, z bardzo dużymi konsekwencjami dla pacjenta.

Omdlenia

MK: Zacznijmy od tego najpowszechniejszego problemu, o którym wspomniałeś, czyli omdlenia. Reakcją na co, na jaką sytuację może być w ogóle to, że pacjent mdleje nam na fotelu?

AK: Jest oczywiście wiele czynników, które mogą spowodować omdlenie, ale jeżeli mówimy stricte o gabinecie stomatologicznym, to najczęściej w badaniach mówi się właśnie o tych omdleniach odruchowych, których główną komponentą jest reakcja na stres związany z przeprowadzonym leczeniem. Najczęściej dochodzi do nich w połowie wykonywanych procedur, czyli to nie jest tak, że pacjent zobaczy krew i nagle omdleje, tylko procedury często endodontyczne trwają przez pewien okres czasu i z powodu przedłużającej się procedury odruchu z nerwu błędnego dochodzi do utraty przytomności u pacjenta. Najczęściej ci pacjenci zdążą zgłosić lekarzowi, że coś jest nie tak, że czują szumy w uszach, osłabienie, przyspieszenie akcji serca. Ci pacjenci się zaczynają pocić i są w stanie zaalarmować lekarza w taki sposób, że ten lekarz jest w stanie podjąć konkretne działania i zalecić konkretne postępowanie.

Postępowanie przy omdleniu

AK: A postępowanie w takim przypadku to przede wszystkim usunięcie elementów trwałych z ust, tak żeby nie doszło do aspiracji, do dróg oddechowych, do zachłyśnięcia bądź połknięcia jakiegoś ciała obcego. Ułożenia w pozycji w fotelu na leżąco horyzontalnej i bardzo ładnie się tutaj sprawdzają bardzo proste czynności, czyli tak zwane ćwiczenia izometryczne. Czyli naprężanie kończyn i górnych, i dolnych, które powodują spłynięcie tej krwi do układu krążenia, do układu centralnego, co przerywa incydent omdlenia. Troszkę to wygląda tak, jak piloci myśliwców i odrzutowców wykonujący manewry, które są nauczeni tego, że jeżeli czują, że ta krew odpływa z mózgu, czują że może im się zrobić słabo, to po pierwsze mają specjalne kombinezony, które zapobiegają odpływaniu tej krwi, po drugie wykonują tego typu ćwiczenia po to, żeby utrzymać ten przepływ mózgowy i przepływ wieńcowy na odpowiednim poziomie, który umożliwia im realizację misji. W przypadku gabinetu stomatologicznego nie będziemy mówić o realizacji misji, ale o zachowaniu przytomności u pacjenta i uniknięciu tego incydentu.

Utrata przytomności

MK: A co w sytuacji, kiedy pacjent utracił przytomność, czyli nie reaguje na żadne bodźce czy wydawane polecenia?

AK: Jak straci przytomność, to przede wszystkim zachowujemy spokój, oceniamy drożność dróg oddechowych, oceniamy oddech, układamy tego pacjenta w pozycji na płasko, jeżeli mamy tlen, możemy podać tlen i rozpoczynamy badanie zgodnie ze schematem PABCD, który opisaliśmy w książce i oczekujemy na powrót przytomności spokojnie. Jeżeli to będzie typowe omdlenie odruchowe, to w krótkim czasie cała sytuacja powinna się unormować, w szczególności, jeżeli ten pacjent będzie we właściwej pozycji.

Schemat postępowania PABC

MK: Powiedz nam więcej na temat tego schematu działania, które przed chwilą przywołałeś, PABC, o co w nim tak naprawdę chodzi?

AK: W ratownictwie medycznym, ogólnie w medycynie ratunkowej właśnie stosujemy pewne skróty mnemotechniczne i skróty literowe po to, żeby w sytuacji stresowej, w sytuacji napięcia działać schematycznie, działać odruchowo i tego też staramy się uczyć na naszych kursach. Schemat PABC to jest pewna modyfikacja adresowana stricte do lekarzy dentystów, gdzie w każdym punkcie określonym literą mają do wykonania konkretne czynności i konkretne badania. Dzięki temu wchodzi nam pewna automatyzacja w postępowaniu i wiemy co zrobić w każdym przypadku. Ten schemat jest uniwersalny, zaczyna się od oczywiście troski o drożność dróg oddechowych, o to żeby nie doszło do aspiracji ciała obcego albo połknięcia ciała obcego w trakcie wykonywania procedur. Czyli wyjmujemy z buzi pacjenta wszystko to co mu włożyliśmy rozpoczynając dany zabieg, tak? Tak jest, to co jesteśmy w stanie usunąć. Usuwamy w momencie utraty przytomności. Kolejnym krokiem jest odpowiednie ułożenie fotela. Układamy fotel w zależności od tego, z jakim stanem mamy do czynienia. Troszkę inaczej będziemy układać fotel w sytuacji na przykład reakcji anafilaktycznej z dusznością, a troszkę inaczej w sytuacji anafilaksji, czyli w tym samym zdarzeniu, ale gdzie dominującą komponentą są objawy ze strony układu krążenia, czyli u pacjenta na przykład ze spadkiem ciśnienia. Więc kolejnym krokiem jest odpowiednie ułożenie fotela adekwatnie do objawów, które pojawiają się u pacjenta. Jesteśmy przy tym, jak pacjent zemdlał, stracił przytomność. Jak układamy ten fotel? W tej sytuacji układamy pacjenta na płasko. Wiem, że możesz dążyć do tego osławionego uniesienia kończyn, które krąży gdzieś tam w społeczeństwie. Można podnieść te kończyny dolne mniej więcej o 30 centymetrów powyżej poziomu serca. Natomiast są badania, które pokazują, że efekt związany z tym uniesieniem kończyn jest bardzo krótkotrwały. Faktycznie w omdleniu może przynieść pewne korzyści, ale nie przesadzałbym tutaj, nie spodziewał się znacznych efektów.

Postępowanie jeżeli pacjent nie oddycha

MK: Ułożyliśmy odpowiednio pacjenta. Co dalej?

AK: Pacjent jest nieprzytomny. Wiemy, że jego drogi oddechowe nie są zagrożone. Nic nie wpadnie do tych dróg oddechowych, nie połknie żadnego ciała obcego. Pacjent nie charczy, nie chrapie, ma drożne drogi oddechowe. To przystępujemy do oceny oddechu i wszystkiego, co jest związane z punktem B, czyli z oddechem. Obserwujemy, patrzymy na klatkę piersiową, słuchamy oddechu, słuchamy jak ten oddech wygląda i oceniamy z jaką częstotliwością pacjent oddycha i przede wszystkim, drodzy Państwo, czy oddycha. Bo jeżeli pacjent nie oddycha, to doszło u pacjenta do tak zwanego nagłego zatrzymania krążenia i musimy rozpocząć resuscytację. Jeżeli oddycha, to analizujemy w jaki sposób oddycha, czy z prawidłową częstotliwością, czy ten oddech ilościowo i jakościowo mieści się w prawidłowych zakresach.

MK: Jakie są te prawidłowe zakresy? Jak to sprawdzamy?

AK: Prawidłowe zakresy to mniej więcej 12 do 24, czyli tak oddycha pacjent leżący na płasko w komforcie. Obserwujemy klatkę piersiową, patrzymy jak unosi się klatka piersiowa i jak często te oddechy w ciągu 10 sekund się pojawiają.

MK: Ile razy ta klatka piersiowa powinna się nam unieść?

AK: W ciągu 10 sekund? Z reguły dwa razy, co daje nam 12 oddechów na minutę i to jest prawidłowy zakres oddechów u pacjenta znajdującego się w spoczynku. Sprawdziliśmy pacjent oddycha. Co dalej sprawdzamy?

AK: Oddycha i oddycha prawidłowo, bo to trzeba podkreślić. Jeżeli sprawdziliśmy oddech, możemy podjąć decyzję o tym, czy podajemy tlen, czy nie podajemy tlenu. Jeżeli mamy źródło tlenu w gabinecie stomatologicznym, sprawdzamy sobie, jeżeli mamy taką możliwość, jak wygląda klatka piersiowa, jeżeli mamy taką możliwość, osłuchujemy sobie tą klatkę piersiową i po wykonaniu pełnego punktu B, nad czym na razie jeszcze nie chce się tu rozwodzić, możemy przejść do kolejnego punktu C, czyli oceny krążenia. Co jeszcze istotne może o czym powinienem powiedzieć, że te pierwsze literki wzięły się właśnie od układów, które oceniamy, czyli C z angielskiego circulation, stąd taki skrót alfabetyczny. W ocenie krążenia zwracamy uwagę na tętno, na tętnicy szyjnej, na tętnicy promieniowej, jakość tego tętna, czyli w jaki sposób czujemy, że to tętno przepływa pod naszymi palcami, częstotliwość, czyli jak szybko serce bije, czy jest akcja serca zbyt wolna, którą nazywamy bradykardią, czy zbyt szybka, którą nazywamy tachykardią. Mierzymy sobie ciśnienie tętnicze, zwracamy uwagę na wygląd skóry, ucieplenie, wilgotność, czy pacjent jest blady i spocony. Co dalej badamy? Coś jeszcze sprawdzamy?

AK: Tak, to badanie jest dalej kontynuowane aż do literki D i E, ale może żeby to rozbudować, to zapraszamy na kurs. Zakładamy, że to jest takie typowe omdlenie, tak zdiagnozowaliśmy. Ile takie omdlenie może trwać, żeby to nie był dla nas taki stan niepokojący już? Omdlenia są bardzo krótkimi incydentami. Trzecie z reguły powinny trwać od 30 sekund do kilku minut, jeżeli ten stan się przedłuża to znaczy, że nie mieliśmy do czynienia z omdleniem, a możemy mieć tutaj inne stany nagłe związane z utratą przytomności i uwaga, Przedłużająca się utrata przytomności może być związana np. z napadem drgawek, który przebiega w bardzo subtelny sposób. Rozróżnić tych pacjentów możemy na podstawie tego, jak oni wyglądają po incydencie utraty przytomności. Czyli w przypadku omdlenia powinno dochodzić do szybkiego powrotu stanu świadomości i pacjent bardzo szybko otwiera oczy i zaczyna nam opowiadać, czy się czuje dobrze, jakie miał objawy. In przypadku napadu drgawek, takich bardzo subtelnie przebiegających, ten czas będzie dłuższy, a pacjent będzie powoli się wybudzał z charakterystycznym dla napadu drgawek okresem, w którym jest splątany, zdezorientowany, może w ogóle nie wiedzieć, że znajduje się w gabinecie stomatologicznym, może dojść do bezwiednego oddania moczu. Czyli ten okres po incydencie wiele nam mówi o tym, z czym mieliśmy do czynienia. Dobrze, to załóżmy tak czysto hipotetycznie, że mieliśmy do czynienia z takim typowym omdleniem. Pacjent odzyskał przytomność, czy lekarz powinien kontynuować przeprowadzanie rozpoczętej procedury, rozpoczętego zabiegu?

AK: To jest bardzo trudne pytanie, na które ciężko odpowiedzieć. Wszystko zależy od tego, do jakiej grupy ryzyka lekarz stomatolog zaliczył pacjenta. Jeżeli to omdlenie jest w tak zwanej wysokiej grupie ryzyka, czyli nie związane ze stresem, tylko z konkretnym incydentem, na przykład związany z bólem w klatce piersiowej, albo pacjent zgłasza, że odczuwał zaburzenia rytmu serca w trakcie omdlenia, to jest bez żadnych wątpliwości omdlenie związane z wysokim ryzykiem, które powinno zakończyć leczenie i powinno się skończyć wezwaniem zespołu ratownictwa medycznego. Natomiast incydenty z grupy niskiego ryzyka, po odczekaniu, po powrocie świadomości pacjenta, możemy wrócić do kontynuacji zabiegu, o ile pacjent czuje się na siłach. Bo pacjent może sam zgłosić, że nie czuje się na siłach i z jakiegoś powodu chciałby przerwać wykonywanie tych procedur w dniu dzisiejszych. No i najistotniejszy element, o którym nie powiedzieliśmy, to informacje płynące z badania. Czyli przede wszystkim pacjenta po incydencie omdlenia trzeba zbadać. I tutaj już dochodzimy do kolejnego punktu, że powinniśmy mieć takie wyposażenie gabinetu, żebyśmy mogli zbadać pacjenta. Czyli musimy mieć glukometr, musimy mieć ciśnieniomierz i wiele innych drobnych i co czy należy podkreślić tanich sprzętów, które umożliwią nam przeprowadzenie badania.

Reakcja po podaniu znieczulenia

MK: O to, w jakie leki i w jaki sprzęt powinien być wyposażony gabinet stomatologiczny, na pewno jeszcze Cię zapytam, ale porozmawiajmy jeszcze o najczęściej występujących stanach nagłych w gabinecie stomatologicznym. Bo Ty zwróciłeś uwagę, że jeżeli chodzi o reakcje po podaniu znieczulenia, to statystyki pokazują, że te reakcje nie są częste, ale są to mimo wszystko stany, których bardzo obawiają się lekarze dentyści, prawda?

AK: Uśmiecham się poruszając ten temat, bo faktycznie jest to temat, który bardzo często pojawia się w dyskusjach z lekarzami stomatologami. Bardzo obawiają się tej reakcji, ale to nie ma poparcia w statystykach. Bardzo wiele publikacji, które adresowane są do lekarzy dentystów, poruszają ten wątek i poruszają ten temat odnosząc się do statystyk ogólnych, czyli przykładowo do statystyk analizujących liczbę występowania incydentów po znieczuleniu miejscowych, na przykład w zabiegach prowadzonych w szpitalach, w trakcie zabiegach wykonywanych przez ortopedów na barku. I stąd pojawiają się statystyki, że na przykład w przypadku znieczulenia miejscowego może występować jakiś incydent niebezpieczny w 20% przypadków. Tylko, że my zwracamy uwagę, że źródło tych badań dotyczy innych okoliczności i innych sytuacji i nie do końca rozsądne jest powoływanie się na takie źródła w publikacjach stricte adresowanych do lekarzy dentystów, bo statystyki gabinetów stomatologicznych pokazują, że do tego typu incydentów po znieczuleniu miejscowym w gabinecie stomatologicznym, jeszcze raz podkreślę, są niezwykle rzadkie. Stanowią promil przypadków. Jak pokazuje jedno z badań amerykańskich, na każdy milion przeprowadzonych dentystycznych znieczuleń miejscowych przypada jedna zgłaszana reakcja niepożądana. I w większości te reakcje niepożądane nie zagrażają bezpośrednio życiu pacjenta. Więc de facto mówimy o skrajnie rzadko występujących incydentach.

MK: Powiedziałeś, że takie sytuacje występują rzadko, no ale załóżmy, że taka sytuacja zdarza się jednak lekarzowi, który słucha tej rozmowy. Jak powinien zareagować?

AK: Tutaj postępowanie jest przede wszystkim objawowe, czyli w zależności od tego, jakie objawy występują u pacjenta. Bo możemy mieć szeroką gamę od bardzo błahych, takich jak słowotok, euforia, jakieś zawroty głowy bądź lęk, gdzie wystarczy uspokojenie pacjenta. Poprzez jakieś drętwienia, zaburzenia mowy, szumy w uszach, na depresji ośrodka oddechowego, czyli ustanie oddechu, na zatrzymaniu krążenia skończywszy. Mogą również występować napady drgawkowe. Czyli w tym konkretnym przypadku działamy w taki sposób, w zależności od tego, jakie mamy objawy. Przykładowo, jeżeli pojawiają się drgawki, to podajemy leki przeciwdrgawkowe, które powinny pojawić się w gabinecie stomatologicznym, o czym na pewno powiemy później. Jeżeli mamy do czynienia tylko z lękiem, uspokajamy pacjenta. Jeżeli mamy do czynienia z jakimiś szumami w uszach, dusznością, stosujemy tlenoterapię.

Anafilaksja

MK: Dobrze, skoro powiedziałeś, że stany nagłe po podaniu znieczulenia występują niezmiernie rzadko, to myślę, że możemy przejść teraz do innego stanu nagłego, który zdecydowanie częściej występuje w gabinetach stomatologicznych. Mam tu na myśli anafilaksję. Przypomnij nam w ogóle na początek, czym jest anafilaksja.

AK: Mówimy o ciężkiej i zagrażającej życiu uogólnionej reakcji układowej nadwrażliwości na jakiś czynnik. I specjalnie uciekam tu od rozmowy o tym konkretnym czynniku, ponieważ dowolny czynnik może wywołać reakcję anafilaktyczną.

MK: Ale powiedz nam mimo wszystko, jakiego typu to są czynniki, które mogą wywoływać tego typu reakcje?

AK: Absolutnie każdy czynnik może wywołać anafilaksję. Od zjedzonego orzeszka ziemnego w poczekalni w trakcie wizyty, przez cukierek, którym poczęstowaliśmy przychodzącego pacjenta w poczekalni, na rękawiczkach lateksowych stosowanych przez lekarza, na środkach stosowanych do wypełnienia, na lekach znieczulenia miejscowego skończywszy. Zależy mi na tym, żeby lekarze dentyści nie kojarzyli reakcji anafilaktycznej bezpośrednio z procedurą znieczulenia. Z reguły wywoływana jest przez przeróżne czynniki, które ciężko określić i sprecyzować. Czyli myślenie o tym, podaje lek znieczulający równa się ryzyko wystąpienia anafilaksji też nie jest do końca słuszne. Oczywiście jest część prawdy o tym, co wspomnieliśmy w tym sposobie myślenia, ale nie jest tak do końca.

MK: Powiedz nam tak w ogóle, po czym poznać, że mamy do czynienia z anafilaksją, z tym, że za chwilę nasz pacjent może dostać wstrząsu anafilaktycznego? Jak to odróżnić od jego łagodniejszej formy, którą może być na przykład jakaś reakcja alergiczna na dany czynnik?

AK: Przede wszystkim, żeby mówić o anafilaksji, to musimy mówić o reakcji wieloukładowej. Czyli muszą wystąpić objawy ze strony układu krążenia, objawy ze strony układu oddechowego i pewne objawy skórne. Jeżeli chodzi o objawy skórne, to jest pojawienie się pokrzywki, rumienia, obrzęku, swędzenia. Często początkowo te objawy pojawiają się na poziomie dekoltu, na klatce piersiowej. Jeżeli chodzi o objawy ze strony układu oddechowego, to duszność, stridor, świsty. Jeżeli chodzi o kwestie układu krążenia, to przyspieszenie akcji serca, spadek ciśnienia tętniczego krwi, omdlenie bądź objawy wstrząsu, ale mogą też pojawiać się inne objawy, niesklasyfikowane gdzie indziej, takie jak nagłe wymioty, biegunka, kurczowe bóle brzucha. Czyli charakterystyczne dla anafilaksji jest po pierwsze wieloukładowość, a po drugie czas wystąpienia od zadziałania czynnika. I tutaj te czasy też są określone i sprecyzowane. Są badania, które mówią o wystąpieniu akurat takiego dramatycznego incydentu, czyli nagłego zatrzymania krążenia bądź niewydolności oddechowej. I te badania pokazują, że w zależności od rodzaju czynnika ten czas upływający do wystąpienia tego zatrzymania krążenia bądź niewydolności oddechowej wynosi odpowiednio 30 minut dla zjedzonego pokarmu, 15 minut np. po użądleniu przez owady błonkoskrzydłe, czyli mam tu na myśli pszczoły, osy. No i tu ważna kwestia po podaniu leku. W badaniach bodajże była mowa o leku podaży dożylnej. Te objawy występują w okresie około 5 minut, więc narastają w piorunujący sposób. To jest czas i to trzeba mieć. Każdy lekarz, każdy ratownik, każda pielęgniarka musi mieć świadomość, że podaż leków jest nie tyle niebezpieczna w związku z tym, jakie stosujemy preparaty, tylko że jeżeli dojdzie do anafilaksji, to rozwija ona nam się wyjątkowo szybko w porównaniu do innych dróg. Bo należy pamiętać, że każdy następny incydent anafilaksji przebiega bardziej gwałtownie niż poprzedni. Czyli zebranie stosownego wywiadu, zebranie ankiet z zaznaczeniem na jakie leki jest pacjent uczulony i czy był już taki incydent, no ma jak najbardziej bardzo istotne znaczenie, no bo po pierwsze będziemy, tak jak już wspomniałem, w przypadku znieczulenia szczególnie uważnie stosować je w grupie pacjentów z astmą, ale należy pamiętać, że każdy następny incydent będzie przebiegał dużo bardziej gwałtownie od poprzednich. Więc jeżeli pacjent już zgłaszał jakieś nietypowe objawy w poprzednim znieczuleniu, no to jest grupa pacjentów, nad którą trzeba się w szczególności pochylić. Gorzej na przykład jak pacjenci nie wiedzą jak zareaguje ich organizm, bo dany lek będzie im podawany na przykład po raz pierwszy.

AK: Nie wiedzą, dany lek jest podawany po raz pierwszy albo do tej pory wszystko przebiegało w prawidłowy sposób, ponieważ anafilaksje mogą wystąpić w sposób absolutnie spontaniczny również u pacjentów, u których wcześniej dany czynnik nie wywołał gwałtownej reakcji. Czyli na każdym etapie życia możemy się dowiedzieć, że zaczęliśmy być uczuleni na jakieś czynniki, jakiś element i to mogą być czynniki, z którymi wcześniej już mieliśmy styczność. Klasycznym przykładem są owoce morza, gdzie możemy się zajadać owocami morza przez pół życia, smakować je, a na pewnym etapie życia zaczynają wywoływać konkretne reakcje organizmu.

Wstrząs anafilaktyczny - postępowanie

MK: To powiedz nam teraz czysto praktycznie, jeżeli do takiego wstrząsu anafilaktycznego dochodzi, co robimy? No bo tutaj, tak jak wspomniałeś, w przypadku podania leku ta reakcja organizmu jest bardzo szybka, do pięciu minut, więc my musimy też bardzo szybko reagować. Co robimy?

AK: Przede wszystkim zastanawiamy się, czy mamy do czynienia faktycznie z anafilaksją, czyli z tyłu głowy zawsze musimy mieć tą wieloukładowość, czyli sprawdzamy, czy są zmiany skórne na ciele pacjenta, jakie są objawy ze strony układu oddechowego, jakie są objawy ze strony układu krążenia. Jeżeli potwierdzamy sobie anafilaksję i ta reakcja przebiega gwałtownie, no to lekiem pierwszego rzutu jest adrenalina. Wspominać o niej będziemy na każdym kursie, nie tylko adresowanym do lekarzy dentystów, ale również do laików, ponieważ coraz częściej mówimy o tym, żeby ta adrenalina u osób, u których pojawiły się takie reakcje, była dostępna natychmiast, czyli żeby nosili ją w postaci automatycznych ampułkostrzykawek, które będą mogli sobie podać domięśniowo w przypadku wystąpienia pierwszych objawów.

MK: Podajemy domięśniowo w zewnętrzną stronę uda?

AK: Tak, podajemy domięśniowo, jedna trzecia przednia boczna powierzchnia uda. Warto wspomnieć tutaj, ta precyzyjna lokalizacja w przebiegu rozwoju anafilaksji nie jest aż tak istotna i forma podania, w szczególności jeżeli stosujemy strzykawki automatyczne. Istotniejsze jest to, żeby się zdecydować w przypadku wystąpienia objawów na podanie tej adrenaliny, niż zastanawiać się, czy na pewno wybrałem odpowiednią lokalizację. Udo jest na tyle dużym mięśniem, że te niewielkie przesunięcia parę centymetrów w jedną albo w drugą stronę nie będą stanowiły problemu. Natomiast opóźnienie podaży adrenaliny w sytuacji, kiedy mamy te objawy, o których wspomniałem, może rodzić poważne następstwo. Podaliśmy adrenalinę, co robimy dalej? Podaliśmy adrenalinę i wykonujemy i kontynuujemy badanie i ocenę pacjenta. Jeżeli jesteśmy w gabinecie, mamy źródło tlenu i objawami dominującymi są objawy ze strony układu oddechowego, czyli pojawia się duszność, stridor, świsty, pacjentowi ciężko oddychać, to należy pamiętać, że pozycja, ta o której wspominaliśmy na samym początku, też jest ważna, czyli wtedy pacjenta sadzamy w pozycji półsiedzącej i podajemy tlen tlenu w dużym przepływie, jeżeli mamy dostęp do danego leku, to podajemy salbutamol w nebulizacji w dawce 5 mg, co będzie pomagało pacjentowi w oddychaniu. Jeżeli komponenta krążeniowa jest dominująca, czyli mówię tutaj, pacjent jest blady, spocony, z niskim ciśnieniem tętniczym, z objawami wstrząsu, to wtedy pacjenta układamy w pozycji na płasko i jeżeli to jest możliwe, to oprócz podaży adrenaliny warto spróbować uzyskać dostęp dożylny. Wiem, że osoba, która nie wykonuje tego rutynowo w przypadku pacjenta we wstrząsie może z tym mieć problemy, ale jeżeli nas jest więcej osób w gabinecie albo w klinice jest więcej lekarzy, to jedna z osób może próbować uzyskać ten dostęp dożylny i rozpocząć jak najszybszą podaż płynów dożylnie w dawce od 500 do 1000 ml. I tu nie będziemy wchodzić w szczegóły, powiemy dowolny krystaloid, czyli na przykład najprostsza sól fizjologiczna do podaży dożylnej, która jest w gabinecie. I na pewno w tej sytuacji dzwonimy pod numer 999, prawda? Bo to jest sytuacja, która zagraża życiu pacjenta.

AK: Tak, oczywiście. To są sytuacje, w których, tak jak uczymy na kursach, już na tych wstępnych etapach informujemy zespół ratownictwa medycznego. Natomiast przestrzegam, przed czymś, co nazywamy ratownictwem medycznym, czyli leczeniem pacjentów w gabinecie karetką, to zespoły ratownictwa medycznego nie przyjeżdżają w tak szybkim czasie, jak wszystkim się wydawać mogło, bo to po prostu zajmuje czas. Mediana czasu dotarcia w Polsce, czyli ta środkowa wartość wynosi około 8 minut. Często zespoły ratownictwa medycznego w miastach są bardzo obciążone pracą i najzwyczajniej w świecie nie ma wolnego zespołu ratownictwa medycznego w najbliższej Państwa okolicy i te karetki mają do pokonania wtedy większą odległość, więc gdzieś z tyłu głowy trzeba mieć świadomość, że ten czas od 10 minut do 15 minut to jest ten czas, w którym muszą działać świadkowie zdarzenia i muszą działać lekarze w gabinecie, tym bardziej, że lekarze są powołani do tego, żeby udzielać pomocy, w tym w stanach nagłych, bez względu na specjalizację, jaką posiadają, no bo to są szczególne okoliczności.

Stany nagłe u dzieci

MK: Jeżeli chodzi o dorosłych, to wydaje mi się, że trzy takie najważniejsze stany nagłe udało nam się omówić, ale mamy też dzieci. Czy jesteś w stanie po prostu w kilku zdaniach powiedzieć nam o tym, jakich stanów nagłych możemy obawiać się u małych pacjentów, jakie stany nagłe najczęściej występują u dzieci i na co lekarze dentyści powinni zwracać szczególną uwagę?

AK: Tutaj niestety nie jestem w stanie udzielić odpowiedzi, głównie dlatego, że grupa pacjentów pediatrycznych nie jest wyodrębniana w tych badań i z tych statystykach, które analizowaliśmy. Większość badań dotyczy populacji dorosłych albo zakresu od 6 lat w górę, więc najzwyczajniej w świecie nie jesteśmy w stanie przekazywać wiarygodnych informacji na temat dzieci i to też jest pole do popisu dla badaczy, którzy mogą pochylić się nad tym tematem troszkę szerzej.

MK: Ale Wy w Waszej książce zaznaczacie i akcentujecie to, że dzieci są taką specyficzną grupą ze względu na liczne odmienności anatomiczne i fizjologiczne i przy dzieciach lekarze powinni mieć taką wzmożoną czujność, na przykład jeżeli chodzi o podawanie leków i podobnie jest z grupą dorosłych, grupą 65+ z chorobami współistniejącymi.

AK: Tak jest, z tą różnicą, że u dzieci te reakcje nie przebiegają jakoś dramatycznie, natomiast u pacjentów w wieku podeszłym budzą konkretne poważne następstwa, czyli jeżeli mamy mówić o jakichś pacjentach z wysokiej grupy ryzyka, to nie są to dzieci, ale raczej osoby w wieku podeszłym. Powiedzmy jeszcze o tym, czy lekarze dentyści mogą coś zrobić poza przeprowadzeniem takiego wstępnego wywiadu z pacjentem? By takich sytuacji było jak najmniej w gabinetach. Tak jak już wspomniałeś w tej rozmowie, nie wszystko da się przewidzieć. Niektóre sytuacje są zaskakujące, nie da się ich wykluczyć, ale czy jest coś, o czym powinni pamiętać, by zminimalizować tak zwane ryzyko? Lekarze dentyści przede wszystkim powinni pamiętać o tym, o czym wspomniałem już, czyli o przeprowadzaniu odpowiedniego, pogłębionego wywiadu, w szczególności przy pierwszych wizytach, żeby mieć aktualne dokumentacje i aktualne informacje o stanu pacjenta. To nam wpływa na redukcję ryzyka. O badaniu pacjentów z grupy ryzyka przed procedurami, w szczególności jak to będą procedury poważne, inwazyjne. Natomiast niestety odpowiedź jest rozczarowująca. Części incydentów nie jesteśmy w stanie przewidzieć i wykluczyć. Odpowiednio zebrana dokumentacja medyczna, zakwalifikowanie pacjenta do danej grupy jest bardzo istotna nie tylko ze strony prawnej, ale przede wszystkim tej świadomości lekarza, z kim ma do czynienia jakiś następstw leczenia, może się spodziewać.

Pacjenci z astmą oskrzelową

AK: Takim sztampowym przykładem może być unikanie anafilaksji. Są badania i są dowody na to, że grupa pacjentów z astmą oskrzelową może być grupą bardziej podatną na wystąpienie anafilaksji w znieczuleniu miejscowym w gabinecie stomatologicznym. Pacjenci z nadciśnieniem będą tą grupą pacjentów, u których może dojść do poważnego incydentu związanego z zaskokiem ciśnienia. Pacjenci z cukrzycą mogą być pacjentami, którzy nie zjedzą posiłku w związku ze stresem przed wizytą w gabinecie i dojdzie do incydentu hipoglikemii. I na pewno są to pacjenci, na których warto się skupić w trakcie wywiadu i badania wstępnego w gabinecie. Niemniej podkreślam, nie wszystkie stany nagłe, które się pojawiają, są do uniknięcia, bo mogą to być anafilaksje, które występują pierwszy raz w życiu. Mogą to być napady drgawek, które występują pierwszy raz w życiu.

W jaki sprzęt powinien być wyposażony każdy gabinet

MK: Dobrze, wspomniałeś o badaniu pacjentów, więc ja zakładam, że w niektórych sytuacjach pomocny w tym badaniu może być sprzęt, który bezwzględnie powinien znajdować się w gabinecie stomatologicznym. Powiedz nam, w jaki sprzęt i w jakie leki powinien być wyposażony każdy gabinet? Bo mi się wydaje, że jest to dość jasno i precyzyjnie określone przez Ministerstwo Zdrowia, prawda?

AK: To też jest trudne pytanie, bo faktycznie jest tak, że Ministerstwo Zdrowia określiło wykaz produktów leczniczych wchodzących w skład zestawów przeciwwstrząsowych. Część prawników bardzo jasno, współpracujących z nami, bardzo jasno opiniowała, że ten zestaw przeciwwstrząsowy to jest taka baza na podstawie której każdy lekarz dentysta powinien skompletować wyposażenie, czyli wybrać te leki w takich postaciach i takich drogach, które może w gabinecie stomatologicznym wykorzystać. I to jest coś, co faktycznie w gabinetach powinno być. Natomiast tu mówimy stricte o lekach. Natomiast jeżeli chodzi o sprzęt, to nie ma żadnych regulacji prawnych, które by opisywały, jaki sprzęt, jakie wyposażenie musi być w gabinecie stomatologicznym. Czyli czy musi być automatyczny defibrylator AED, czy musi być choćby ciśnieniomierz. To nie są kwestie uregulowane. I do tego się podchodzi tak mocno zdroworozsądkowo. Natomiast nie oznacza to, że gabinety nie powinny być wyposażone w tego typu elementy. Żeby pomóc pacjentowi, żeby zbadać pacjenta, to trzeba mieć przede wszystkim wiedzę, motywację do tego i z tym wcale nie jest najgorzej. Natomiast cóż zrobi lekarz dentysta w przypadku hipoglikemii, jeżeli nie ma glukometru? Może się domyślać, że mamy do czynienia z hipoglikemią albo hiperglikemią. No i co wtedy zrobić, jeżeli nie mamy jak zmierzyć tej glikemii? Więc ten sprzęt to jest coś, co jest słabym punktem gabinetów stomatologicznych. Dla mnie dość duże zaskoczenie, bo jeżeli mówimy o stanach nagłych, to nazywamy o ciśnieniomierzach za 40 albo 150 zł, mówimy o glukometrach, które są w cenie 75 zł, mówimy o wenflonach i strzykawkach, które są też kwestiami groszowymi. Oczywiście, jeżeli ktoś się chce przygotować, realizuje zaawansowane procedury, w szczególności procedury z wykorzystaniem np. znieczulenia ogólnego, bo takie są, to tutaj uwaga, są odrębne przepisy, które regulują kwestie znieczulenia ogólnego i te gabinety powinny mieć dużo lepsze wyposażenie niż taki standardowy gabinet nieprzeprowadzający tego typu procedur, w tym m.in. już kardiomonitory, defibrylatory i wiele innego rodzaju sprzętu stricte już takiego ratunkowego. To podpowiesz nam jako taki typowy praktyk. W jakie niezbędne sprzęty powinien być wyposażony każdy gabinet stomatologiczny? Must have to przede wszystkim to, co nam jest potrzebne do zbadania pacjenta. Musi być ciśnieniomierz, musi być stetoskop, żeby zbadać to ciśnienie i osłuchać tego pacjenta, nawet jak nie mamy w tym doświadczenia, bo jeżeli będzie zaostrzenie astmy, to te świsty usłyszymy, nawet jeżeli będziemy badać pierwszy raz w życiu tego pacjenta z tego typu stanem, więc musimy mieć po prostu taką możliwość, żeby zadziałać. Musi być zestaw do udrażniania dróg oddechowych, musi być zestaw do resuscytacji, bo jeżeli dojdzie do takiego incydentu, to musimy mieć możliwość zareagowania.

AED

AK: W większych ośrodkach bez wątpienia warto rozważyć zakup AED, czyli defibrylatora zewnętrznego, a jeżeli już bardzo się przed tym bronimy, to musimy wiedzieć, gdzie jest najbliższe AED w okolicy, bo często się okazuje, że doszło do jakiegoś incydentu, a AED... Odsyłam znowu do książki, tam jedna ze spraw karnych była prowadzona, gdzie okazało się, że była resuscytacja prowadzona bez użycia automatycznego defibrylatora zewnętrznego, a ten defibrylator był w gabinecie obok, w odległości 7 metrów. Mieliśmy do czynienia z incydentami, że doszło do zatrzymania krążenia w gabinecie, a AED wprawdzie nie był w gabinecie, ale był dostępny w recepcji biurowca, w którym znajdował się gabinet. Więc warto sprawdzić, gdzie w najbliższej okolicy jest tego typu sprzęt, jeżeli nie mamy go w gabinecie, po to żeby wysłać kogokolwiek pod tego typu sprzęt, jeżeli dojdzie do tego typu sytuacji. Oczywiście zestaw do uzyskiwania dostępu dożylnego. Ja osobiście uważam, że źródło tlenu też jest istotnym elementem wyposażenia i sprawdzałem ceny, wcale to nie są poważne ceny, bo takie zestawy do tlenoterapii, które używają strażacy w straży pożarnej po przeszkoleniu pierwszej pomocy, to są koszty rzędu 3-4 tysięcy plus okresowe ładowanie tego tlenu, które jest już dużo niższym kosztem. I w porównaniu do tych kosztów codziennych, które ponoszą lekarze dentyści w swojej codziennej praktyce, to to są koszty drobne, ale sprawiają, że w gabinecie lekarz i pacjent mogą czuć się bezpiecznie.

Wiedza, którą trzeba cały czas odświeżać

MK: Chyba takie konsekwencje nieudzielenia tej pomocy pacjentowi w przypadku lekarza są podwójnie bolesne i trudne. Ale powiedz nam, jak Ty jako ratownik medyczny oceniasz przygotowanie lekarzy do odpowiedniego reagowania i udzielania pomocy pacjentom właśnie w takich trudnych sytuacjach, o których tutaj rozmawialiśmy. Czy lekarze dentyści, Twoim zdaniem, są do tego odpowiednio przygotowani, przeszkoleni? Czy ty widzisz tu jakąś taką dużą lukę i duże niedociągnięcia, które być może już zaczynają się na uczelniach, na studiach, gdzie zbyt mało uwagi się poświęca temu tematowi i zagadnieniu?

AK: Puściłaś mnie w kanał, bo teraz jeżeli będę miał krytykować, to siebie albo uczelnię i moją Alma Mater, albo firmy szkoleniowe. Ale tak, troszkę zdejmę winę z lekarzy dentystów. Lekarze dentyści są zmotywowani. Tutaj w tym obszarze nie mam żadnej wątpliwości. Pracuję z różnymi grupami zawodowymi, z różnymi medykami. Lekarze dentyści, którzy pojawiają się na kursach, może to jest specyficzna grupa, nie wiem, ale którzy pojawiają się na kursach są mega zmotywowani do tego, żeby tę wiedzę pozyskiwać i zdobywać. Natomiast cóż z tego, jak ta wiedza po pewnym okresie zanika? I o tym musimy pamiętać, że tu kluczowym słabym punktem jest powtarzalność szkolenia. Czyli to nie jest wiedza raz na całe życie. Czyli byliśmy na studiach, mieliśmy na studiach przedmiot stany nagłe w gabinecie stomatologicznym, przyszedł fantastyczny wykładowca, który poprowadził te zajęcia tak jak trzeba, jak po okresie sześciu lat już nie jesteśmy na podstawie tej wiedzy i tych umiejętności, które zdobyliśmy na studiach, zareagować prawidłowo, bo nie ma automatyzmu, a dochodzi stres, dochodzi obawa, bo sytuacja rozwija się szybko, gwałtownie i niebezpiecznie i najzwyczajniej w świecie nie mamy szans na prawidłową reakcję. Czyli pierwsza kwestia to należy pamiętać, że tę wiedzę należy powtarzać i odświeżać. Druga kwestia to jest troszkę grzech zaniechania i wina też nas, instruktorów, firm prowadzących kursy z zakresu pierwszej pomocy, którzy troszkę podchodzą do tego na zasadzie takiego szkolenia z resuscytacji jak na prawie jazdy. W naszej filozofii, w naszej ocenie, mówię tu o mojej i kolegi, który jest współautorem książki, szkolenia z zakresu stanów nagłych dla lekarzy dentystów nie powinny wyglądać jak kursy resuscytacji przy prawie jazdy, no bo to jest za mały zakres wiedzy dla lekarzy dentystów. Więc to jest kolejny element, jak te szkolenia wyglądają, jeżeli ktoś się już na nie decyduje. No i trzeci element, to coś dla nas bardzo ważnego, to szkolenie praktyczne. Czyli stawiamy nacisk na pewien automatyzm wypracowywany w trakcie wykonywania procedur praktycznych, bo wtedy wiemy, mówię tu o nas jako wykładowcach, jako prowadzących zajęcia, że ktoś, kto przejdzie takie praktyczne szkolenie, gdzie nie tylko usłyszał o tym, jak wygląda anafilaksja i na co trzeba zwrócić uwagę, ale przećwiczył, stosował automatyczne strzykawki, badał tego pacjenta bądź fantoma i wypracował ten sposób postępowania, bo tak się najlepiej uczą dorośli. Jeżeli pokażemy dorosłym, w jaki sposób teorie jesteśmy w stanie przełożyć na praktykę i jesteśmy w stanie wykorzystać w codziennych naszych działaniach w praktyczny sposób, wtedy dorośli najszybciej się uczą wykonywania tych procedur. I to jest kolejny ten element, który moim zdaniem kuleje i to znowu nie jest wina lekarzy, dentystów. Tylko środowiska, które realizuje tego typu szkolenia.

Obowiązek udzielenia pomocy

MK: Powiedziałeś, że z tym przygotowaniem lekarzy dentystów do udzielania pierwszej pomocy i odpowiedniego reagowania jest różnie, ale nie zmienia to faktu jeżeli coś pójdzie nie tak lekarze dentyści są pociągani do dużej odpowiedzialności, zarówno karnej, cywilnej, jak i zawodowej, prawda? Bo tutaj te zapisy prawa są bezwzględne w tym temacie, bo w ogóle każdy z nas ma obowiązek udzielenia pierwszej pomocy, bez względu na to, czy jest lekarzem, czy nie, po prostu. Nawet nieudzielenie pomocy wiąże się z tym, że możemy zostać pozbawieni wolności do lat trzech. A czy w przypadku lekarzy dentystów to prawo pociąga ich do jeszcze większej odpowiedzialności?

AK: Znaczy kwestie karne, czyli przepisy kodeksu karnego, które faktycznie narzucają obowiązek udzielenia pomocy przez każdego z nas, czyli nieważne czy to będzie lekarz dentysta, czy na przykład personel recepcji w gabinecie stomatologicznym, to jest przepis ogólny, który narzuca obowiązek udzielenia pomocy osobie w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. W praktyce ten przepis rzadko kiedy jest wykorzystywany przez prokuraturę, najczęściej my się uśmiechamy, jeżeli chodzi o ratownictwo medyczne, bo najczęściej jak ktoś ucieknie z miejsca zdarzenia, prokurator tam nie ma jak ugryźć tematu, to stawia zarzuty z tego paragrafu. Natomiast poważna sprawa i poważna rozmowa zaczyna się faktycznie w przypadku lekarzy dentystów, bo są przepisy, w tym artykuły ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, które nakładają obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia bądź ciężkiego uszkodzenia ciała bądź jakiegoś uszczerbku na zdrowiu. A to oznacza, że udzielenie pomocy nie ogranicza się w przypadku lekarzy dentystów do wezwania pomocy, tylko muszą oni działać tak jak każdy lekarz w przypadku stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego.

Sytuacja prawna

MK: W Waszej książce, w ogóle zaczynacie tę książkę niemalże od przytoczenia różnych takich sytuacji prawnych, których lekarze, dentyści zostali pociągnięci do konkretnej odpowiedzialności za to, że ta pomoc nie została udzielona lub została udzielona w niewłaściwy sposób, prawda? Możesz przytoczyć sytuację, która najbardziej zapadła Ci w pamięci?

AK: Tutaj ja nie jestem ekspertem w zakresie prawa. Ten rozdział był opisywany przez fantastyczną mecenas Jolantę Budzowską, którą Państwo mogą kojarzyć z tego, że prowadziła bardzo głośne sprawy z zakresu błędów medycznych w Polsce i zajmuje się tego typu tematem. Niektórzy z środowiska medycznego obrażali się na nas, że czemu współpracujemy z ekspertem, który, cytuję, zamyka medyków do więzienia za błędy. Natomiast to jest wybitna postać, bardzo kompetentna osoba. Ja uważam, że my jako środowisko medyczne w swoim własnym interesie powinniśmy interesować się opinią właśnie takich osób, które są praktykami na tych salach rozpraw, które może w pewnych sytuacjach staną po przeciwnej stronie barykady, ale musimy mieć świadomość warunków prawnych, w jakich pracujemy. I pani mecenas tam nie tylko przeanalizowała obowiązujące przepisy w kontekście i w aspekcie wykonywania zawodu lekarza dentysty, ale także odwołała się do konkretnych wyroków. Odnosiła się do dwóch spraw, w których doszło do zatrzymania krążenia. Pierwszym z tych incydentów doszło do zatrzymania krążenia, bodajże u dziecka, jeżeli dobrze pamiętam, w następstwie reakcji anafilaktycznej. No i podkreślano w tych wyrokach po pierwsze wspólną odpowiedzialność lekarza dentysty i lekarza anestezjologa, który zabezpieczał tego typu incydent. I co było olbrzymim zaskoczeniem, lekarz dentysta był pociągnięty również do odpowiedzialności, bo w gabinecie stomatologicznym sąd uznał, że to on jest osobą odpowiedzialną za realizację ogółu procedur, czyli zatrudnianie lekarzy innych specjalizacji nie ściąga z nas odpowiedzialności. To jest pierwsza informacja, która płynie z tego typu wyroków. Po drugie w wyrokach podkreślano niewłaściwe przygotowanie gabinetów, czyli tego, że nie było odpowiedniego sprzętu na realizację tego typu procedur i nie było odpowiedniego sprzętu na reakcję na tego typu stany nagłe. Po trzecie zaskoczeniem dla mnie osobistym było to, że biegli sądowi i to też była motywacja do napisania książki, już aż tak bardzo się rozpędzali w tych ocenach, że na przykład wskazywali błędy, których faktycznie nie było, czyli na przykład wytyczne resuscytacji jasno mówią, że można prowadzić resuscytację na fotelu dentystycznym, tylko należy odpowiednio go zabezpieczyć, a tam biegli sądowi określali i uznawali to za błąd. Więc dla nas to była istotna informacja zwrotna z tych wyroków, gdzie tą wiedzę należy krzewić, jakie tematy podkreślać, gdzie wskazywać konkretne źródła. No ale obie sprawy zakończyły się wyrokami wskazującymi z kodeksu karnego i cywilnego. Oczywiście kary były ogłaszane w zawieszeniu. Kary zakazu wykonywania zawodu, jeżeli dobrze pamiętam, nie były w zawieszeniu, ale rodziły poważne konsekwencje przede wszystkim dla pacjenta, bo te przypadki zakończyły się zgonem pacjenta, ale także dla lekarzy.

MK: A czy Ty jako ratownik medyczny, czy byłeś kiedyś wezwany właśnie do gabinetu stomatologicznego? Miałeś jakąś taką sytuację? Jeżeli tak, to co tam się wydarzyło?

AK: Mieliśmy już przyjemność spotkać się z kolegami lekarzami dentystami w praktyce. Była to interwencja w przypadku anafilaksji o takim średnim natężeniu i były to napady drgawek u pacjenta. To jest żywy dowód, że jednak się pojawiają takie incydenty.

MK: A czy w tych gabinetach pacjentom została udzielona właściwa pomoc? Lekarze wiedzieli jak zareagować?

AK: Z reguły to, mówię na tych dwóch konkretnych przypadkach, z reguły to były większe krakowskie kliniki zajmujące się leczeniem pacjentów i zauważyłem taki trend, że jak są te ośrodki wielogabinetowe i pojawia się jakiś incydent, to zaczyna się bieganie i poszukiwanie tego lekarza dentysty, który się na tym najlepiej zna i wie co robić. Jak my docieraliśmy, to z reguły zaczynało się to udzielanie pomocy przez tę osobę, która została oderwana od jakiegoś innego pacjenta i od jakichś innych obowiązków. Natomiast na pewno pewne rzeczy można było wykonać szybciej i wcześniej w tych konkretnych dwóch przypadkach.

MK: Czyli to o czym mówiłeś wiele razy w dzisiejszej rozmowie, że tutaj jednak tę wiedzę każdy lekarz powinien sobie odświeżać, ale to też o czym piszecie w swojej książce. To jest to, że nie tylko lekarz tę wiedzę powinien sobie odświeżać, ale wszyscy pracownicy gabinetu i wy tu konkretnie wymieniacie, że zarówno i higienistki, i asystentki stomatologiczne, i recepcjonistki, cały zespół w gabinecie powinien wiedzieć, jak odpowiednio reagować, prawda?

AK: Tak jest i tutaj udzielanie pomocy w stanach nagłych to jest praca zespołowa i jeżeli ta praca ma przebiegać w sposób płynny, sprawny i prawidłowy, no to najlepiej, żeby całe zespoły były przeszkolone, no bo to też jest kwestia sposobu działania, czyli lekarz, jeżeli jako jedyny wie, co wykonać, jak wykonać, to ciężko mu się skupić na tym, co najważniejsze, czyli na badaniu pacjenta i podejmowaniu konkretnych czynności, konkretnych, najważniejszych procedur. Jeżeli działamy w zespole dwuosobowym, trzyosobowym, in którym wszyscy mniej więcej znają swoją rolę, to udzielanie pomocy jest po prostu dużo łatwiejsze, wiąże się z dużo mniejszym stresem i dużo łatwiej działa. To jest coś, co my znamy z zespołów, gdzie wiemy, że wiedza, umiejętności praktyczne to jedno, a trzecią kwestią to są te umiejętności miękkie, czyli zgranie w zespole, czyli umiejętność współpracy oraz znajomość ról, jakie mamy. I tak samo jest w gabinetach stomatologicznych. Jeżeli jeden lekarz zostanie sam sobie z ciężkim przypadkiem, no to dużo trudniej mu jest udzielić sprawnie pomocy, niż jeżeli cały zespół będzie go wspierał w tych działaniach i będzie znał swoją rolę.

MK: Wiele razy też w naszej rozmowie podkreślałeś, że wiedza, której nie wykorzystujemy, ona jest bardzo ulotna. I tutaj, jeżeli chodzi o pierwszą pomoc, to naprawdę tę wiedzę trzeba sobie regularnie powtarzać i utrwalać, bo każdy z nas chyba był świadkiem sytuacji, w której ktoś mdleje i okej, nad daną osobą pojawia się tłum ludzi, ale fajnie jest, jak jedna osoba chociaż wie, jak zareagować i jak pomóc, bo zazwyczaj do tego się to sprowadza, że zbiera się tłum osób i niestety nikt nie wie, jak zareagować. I mi się wydaje, że to wynika właśnie w dużym stopniu z tego, że nawet jeżeli my, czy w szkole, czy na studiach mieliśmy te zajęcia z udzielania pierwszej pomocy, to ta wiedza jest bardzo ulotna. Myślę, że to było dla Was ważne przy przygotowaniu szkolenia, które będziemy teraz wspólnie tworzyli. Powiedzmy trochę o tym, jaka jest w ogóle Wasza koncepcja na ten kurs i na co będziecie kładli najmocniejsze akcenty.

AK: Przede wszystkim chcemy się skupić na takiej podstawie teoretycznej i pewnych założeniach teoretycznych na tych stanach, które faktycznie pojawiają się w gabinecie stomatologicznym i pokazać tą wiedzę, no to już nie będę ukrywał, że mamy kilka smaczków specjalnie dedykowanych na kurs i pokazać tą wiedzę, co należy zrobić i w jaki sposób wykonać w gabinecie stomatologicznym w tych konkretnych przypadkach. Drugi element to jak najbardziej praktyczna forma szkolenia, czyli powtarzamy, uczymy się teorii to jedno, ale jak uczymy się teorii i uczymy się zastosowania tej teorii w praktyce i wykonujemy te procedury, to jest dużo wyższy, lepszy efekt szkolenia i dużo fajniejsze efekty z realizacji takich kursów.

MK: Czyli będzie teoria, bez której oczywiście to szkolenie nie może się odbyć, no bo jakieś wprowadzenie takie teoretyczne podstawy wiedzy. Musicie przekazać naszym kursantom, ale praktyka, praktyka na to kładziecie mocny nacisk. Jak ona będzie przebiegała?

AK: Tak, będzie to szkolenie realizowane na fantomach z wykorzystaniem sprzętu, który rekomendujemy dla każdego gabinetu stomatologicznego i rekomendujemy do wyposażenia w gabinetach stomatologicznych. Maksymalna ilość procedur ma być wykonywana w trakcie takich zajęć średniej symulacji, żeby przećwiczyć to, co mamy wykonać, ale też będziemy zwracać uwagę na pewne triki, pewne patenty, które możemy wykorzystać. No bo na kursie łatwo powiedzieć lekarzowi dentyście, że jeżeli pacjent jest we wstrząsie, to żeby założył największy możliwy dostęp dożylny i zaczął podawać płyny, ale jeżeli ja nie wykonuję danej procedury, rytmowo na co dzień, to nie wykonam jej w szczególności w takich okolicznościach, więc zwracamy uwagę na różne alternatywne metody podaży leków, zwracamy uwagę na różne alternatywne preparaty. Przykładowo wszyscy uczą postępowania w hipoglikemii i podawania preparatu, który nazywamy glukagonem, drogą domięśniową. Zwracam uwagę, że są też preparaty w postaci podaży donosowej, który po pierwsze dużo łatwiejszy podać w gabinecie stomatologicznym, bo dostęp do pacjenta leżącego na plecach jest prostszy od przodu niż z podaży domięśniowej np. w pośladek. Po drugie dla osoby, która nie wykonuje na co dzień tej podaży domięśniowej dużo łatwiej jest podać lek w tej postaci niż w podaży domięśniowej. Po trzecie, powtarzam jeszcze raz, to jest sprzęt, który jest dostępny na rynku i wystarczy po niego sięgnąć i ktoś musi wskazać, że są tego typu rozwiązania i warto z nich skorzystać. I to jest ten kolejny element kursu, że pokazujemy te tips & tricks, tak byśmy mogli to określić, jakie warto wykonać stricte w gabinecie stomatologicznym, no bo jest wiele szkoleń, które pokazują, jak postępować w stanach nagłych, ale nie odnoszą się w pełni do specyfiki zawodu lekarza dentysty, bądź specyfiki działania na fotelu dentystycznym, co już samo z sobą rodzi pewne ograniczenia w postępowaniu. Nazwijmy to po imieniu, bo ciężko nam pacjenta ułożyć w pozycji bocznej ustalonej, jak wszyscy uczą na kursach pierwszej pomocy, jak leży on na fotelu. I to jest kolejny zarzut do nas, środowiska, które uczy, że warto uczyć tego, co jest możliwe do wykonania i realne. I to jest, że tak powiem, credo naszych szkoleń.

MK: Czyli będzie bardzo, bardzo praktycznie, to na pewno możemy powiedzieć.

AK: Bez wątpienia.

MK: Masz jakieś wskazówki, jakieś rady, którymi moglibyśmy to spotkanie zakończyć? Jako taki typowy praktyk, który na co dzień spotyka się z takimi trudnymi sytuacjami.

AK: Przede wszystkim nie ma się co bać stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego, ponieważ tym co determinuje nasze postępowanie to jest odpowiednie przygotowanie. Jeżeli jesteśmy przygotowani, to jesteśmy w stanie wręcz automatycznie działać, zapominając o stresie. Wtedy te okoliczności, w których się znajdujemy, działają na nas i na Was, drodzy koledzy, nie deprymująco, tylko motywująco. Jesteście w stanie skoncentrować się na problemie, rozwiązać problem, wiecie jak to zrobić, więc działacie bardzo sprawnie i bardzo szybko, a nie paraliżuje Was. I to jest kluczowy punkt. Trzeba po prostu zrozumieć, po pierwsze, że są stany nagłe, powtórzę jeszcze raz, w gabinecie stomatologicznym pojawiają się one rzadko, ale jak już się pojawiają, to może się wiele tam wydarzyć, to po drugie. I po trzecie, żeby się na nie przygotować, to trzeba się szkolić i jeszcze raz szkolić i wszystko potoczy się po dobrej myśli dla pacjenta, jak i dla lekarza dentysty.

MK: Andrzeju, bardzo dziękuję Ci za dzisiejsze spotkanie, za czas, który nam poświęciłeś i przede wszystkim za wiele praktycznych wskazówek, którymi się z nami podzieliłeś w tej rozmowie.

AK: Dzięki wielkie i pozdrawiam serdecznie.