01. flow injection – lek. dent. Daniel Nowakowski

CZY FLOW INJECTION JEST TRUDNĄ TECHNIKĄ

MAGDALENA KARPIŃSKA: Cześć Daniel! Zaprosiłam Cię żeby porozmawiać z Tobą o flow injection, bo wiem, że Ty tą techniką pracujesz już od wielu lat. Dodatkowo prowadzisz wiele szkoleń z tej techniki. I na początek mam dla Ciebie takie dość trudne, być może nie do końca wygodne pytanie. Spotkałam się z opinią lekarzy, że oni chętnie uczą się tej techniki, ale gdy wracają do gabinetu i muszą ją zastosować, to ona jest tak trudna, że dość szybko ją porzucają i rezygnują z jej stosowania. Czy Ty zgadzasz się z tą opinią?

DANIEL NOWAKOWSKI: Wiesz co, to jest tak, że cokolwiek nie zrobimy to każda nowa rzecz, jakiej się uczymy wymaga pewnego rodzaju krzywej uczenia. Jak ja sobie przypomnę, jak wyglądała moja pierwsza korona protetyczna wykonana jeszcze na studiach, no to wstydziłbym się teraz za taką pracę. I wiadomo, że początki z każdą nową techniką pracy, a tym też jest flow injection, mogą być trudne i poniekąd rozumiem lekarzy, bo trzeba nieco zmienić swój tok postępowania. Natomiast jak z każdą rzeczą wraz z doświadczeniem nabieramy odpowiedniej wprawy, jest coraz łatwiej, tak? Później wiemy, gdzie popełniamy błędy. No musimy parę razy tak kolokwialnie mówiąc coś zepsuć, żeby potem wiedzieć, jak to naprawić. Natomiast tutaj jest o tyle fajnie, że z racji, że jest to technika pracy z kompozytem, to nie mamy dużych problemów z naprawami. Ze wszystkiego możemy wyjść. Jasne, wymaga to trochę czasu, ale mimo wszystko wydaje mi się, że sama technika w sobie jest w stanie się wybronić później.

MK: Powiedzmy też na początek, na czym dokładnie polega technika flow injection?

DN: Jest to technika rekonstrukcji zębów, w której bazujemy na nawoskowaniu diagnostycznym, które najczęściej wykonuje nam technik, w której dzięki szynie wykonanej z przeźroczystego silikonu jesteśmy w stanie przenieść 1:1 nasze nawoskowanie diagnostyczne do jamy ustnej pacjenta. Nie tak jak w formie mock-upu, ale tak jakbyśmy zrobili funkcjonalną odbudowę z punktami stycznymi z pełną anatomią i z pełną funkcjonalnością docelowej odbudowy. Tylko, że z kompozytu, tylko że zrobionego z ręki.

NAJWAŻNIEJSZE ETAPY WYKONYWANIA FLOW INJECTION

MK: Jakie są najważniejsze etapy wykonywania flow injection?

DN: Jeżeli byśmy mieli powiedzieć o trzech najważniejszych rzeczach, które są w tej technice ważne, to przede wszystkim jest to wax-up. To jest nasza współpraca z laboratorium i sposób, w jaki jest wykonane nawoskowanie. Druga rzecz to jest materiał, którym pracujemy i system łączący, który użyjemy, który musi spełnić swoją rolę we wszystkich sytuacjach klinicznych. Nie tylko wtedy, kiedy łączę się z tkankami zęba, ale też jeżeli mam jakieś stare wypełnienie, jeżeli mam jakiś inny materiał, który chcę zmodyfikować. Bo w takich sytuacjach ta technika też może być użyta. No i ostatnia rzecz to jest szyna z przeźroczystego silikonu i już nasza ręka, która przeniesie tę pracę do jamy ustnej pacjenta.

MK: Czy można powiedzieć, że któryś z tych etapów techniki flow injection jest najważniejszy? Że trzeba się na nim bardziej skupić, gdyż popełnienie błędu jest bardzo łatwe?

DN: Ja jako lekarz najwięcej błędów mogę popełnić rzeczywiście na etapie, kiedy wprowadzam materiał. To bez dwóch zdań. Prowadzę kursy flow injection wraz z wami, ale nie tylko z wami, już mniej więcej czterech lat i jednoznacznie widzę to, że najwięcej błędów, które popełniają moi kursanci, ale to też są moje błędy w gabinecie, wynika z tego, że wprowadzam za dużo materiału do szyny. To, co moim zdaniem jest nawet ważniejsze niż sposób wprowadzania materiału i ilość materiału w tej szynie, to jest to, jak technik wykona wax-up i jak łatwo ten materiał może się wydostać z szyny. A to zależy już od wax-upu. I z klinicznego punktu widzenia najtrudniejsze jest to, żeby włożyć kompozyt do szyny w taki sposób, żeby nie było z nim problemu, żeby on nie wypłynął, żeby nie zalał stycznych, żeby nie zrobił tak, jak kiedyś jeden z naszych kursantów napisał na naszej ankiecie, czyli żeby nie zrobić sklejonego gniota z zębów. Ale dużo łatwiej się robi tego sklejonego gniota, jak wax-up jest zły. I dla mnie najbardziej istotna jest kontrola sposobu wykonania wax-upu, odpowiednia rozmowa z technikiem i to też moim zdaniem sprawia, że wtedy cała reszta idzie znacznie łatwiej. Natomiast jak jest źle zrobiony wax-up, to muszę się strasznie natrudzić, żebym ja nie spowodował później większych problemów właśnie w tym momencie, kiedy wprowadzam ten materiał.

MK: Czyli przy flow injection bardzo dużo zależy też od technika. Czy ty Daniel masz sprawdzony model pracy z technikami? Wydaje mi się, że jest to etap, na który dość często narzekają lekarze. Ty wspomniałeś o tym, jak bardzo ważna jest dobra komunikacja. Jak więc komunikować się z technikiem, by otrzymać pracę, u której faktycznie oczekujemy?

DN: Ja bazuję na cyfrowych wax-upach. W gabinecie mamy skaner, każdy pacjent jest skanowany, to jest projektowane najczęściej w Exocadzie. Drukuję sobie sam modele w gabinecie, ale wydrukowany model to jest już za późno, żeby w ogóle cokolwiek oceniać. Więc przyjąłem taką zasadę, że zanim dostanę pliki STL do drukarki, zanim dostanę gotowy materiał do tego, żebym sobie zrobił model, to łączę się z laboratorium przez TeamViewera albo przez jakikolwiek inny program do zdalnego pulpitu, mogą to być też zrzuty ekranu wykonane z Exocada, żebym zobaczył projekt pracy, zobaczył gdzie się zaczyna wax-up, gdzie są tkanki własne pacjenta i jak to wygląda. I oczywiście to wszystko zależy od danego przypadku, czy robimy licówki, czy robimy overlaye, czy to jest odbudowa starcia patologicznego, czy to tylko kwestia estetyki. Te wax-upy będą troszeczkę inne, ale wyznaję taką zasadę, może taki trochę control freak, ale podwójnej kontroli. Czyli z jednej strony chcę kontrolować laboratorium, a później kontroluje jeszcze swoje wydruki. Więc wydaje mi się, że to jest model, który się sprawdza, przynajmniej u mnie. Ale wiesz, to też jest tak, że jak czasem widzę, co ludzie przynoszą do pokazania na kursach, to jest wielu techników, którzy potrafią zrobić piękne nawoskowanie klasycznie na gipsie. I to też jest sposób i możliwość, jaką możesz wykorzystywać. Ja chyba na swojej drodze zawodowej po prostu nie spotkałem takiego technika, który robiłby świetnie wax-upy na gipsie, z których byłbym naprawdę zadowolony. Zawsze gdzieś były jakieś niedociągnięcia. I mnie się lepiej sprawdza ta cyfrowa stomatologia. W moim wypadku to tak wygląda.

JAK OSIĄGNĄĆ IDEALNE PUNKTY STYCZNE

MK: Chciałabym, żebyśmy jeszcze na chwilę wrócili do tematu punktów stycznych. Bo powiedziałeś, że bardzo dużo zależy od wax-upu, bardzo dużo zależy od ilości masy, jaką wprowadzamy do szyny. Na co powinniśmy zwrócić uwagę, by te idealne punkty styczne osiągnąć?

DN: To tak. Wszystko zależy, czy mówimy o odcinku przednim, czy odcinku bocznym. To są dwie różne sprawy. Osobiście uważam, że to nie jest dobra technika i raczej nie staram się jej stosować w przypadku zamykania diastem, zamykania szpar, dlatego że ona mimo wszystko nie jest w stanie w 100% wyeliminować tak zwanych czarnych trójkątów, więc w odcinku przednim albo przed nawoskowaniem odbudowuje z ręki punkty styczne i dopiero pobieram wycisk czy skan do nawoskowania. Natomiast w odcinku bocznym, jest to bezwzględnym wymogiem, żeby zęby posiadały funkcjonalny punkt styczny. Czyli jeżeli mam sytuację, w której pacjent ma źle wykonane stare odbudowy zachowawcze, gdzie punkty styczne nie są idealne, to wymieniamy po prostu wypełnienia jako etap przygotowawczy do tej techniki, odbudowujemy w sposób prawidłowy punkt styczny. Następnie jako etap protetyczny robimy odbudowę w technice flow injection. Jak mam już funkcjonalny, dobry punkt styczny, to jest o wiele łatwiej odbudować prawidłowo resztę zęba jako overlay i wtedy nie ma problemu, nawet jeżeli pojawią się jakieś niewielkie nadmiary, bo ten istniejący już punkt styczny, on blokuje możliwość, że to mi wpłynie w najgorsze miejsce, czyli właśnie poniżej punktu stycznego, bo jeżeli tam mi powstanie nawis, nie wiem czy wiesz, ale ja periodontologiem jestem, więc jak tam powstanie nawis, to to jest kaplica. Prędzej czy później pacjent będzie miał tam kieszeń, tam cały czas będzie problem z doczyszczeniem, to jest taka totalna jatrogenia, przez który w skrajnym przypadku możesz nawet stracić zęba, tak? Dla mnie to jest taki must have, że ten punkt styczny musi tam być i bez tego w ogóle ja nie podchodzę do pacjenta dalej. To oczywiście się tyczy sytuacji, gdzie mamy wszystkie zęby. Jak jest sytuacja taka, że gdzieś mamy brak, to podchodzimy do tego troszeczkę inaczej. Tam wtedy możemy sobie wymodelować więcej, ale w tych sytuacjach, gdzie chcę mieć święty spokój z punktem stycznym, to go odbudowuje po prostu wcześniej z ręki.

POLEROWANIE PRAC

MK: Teraz chciałam zapytać Cię o ostatni etap wykonywania flow, czyli polerowanie. Spotkałam się z opiniami, że zajmuje on często tyle samo czasu, co wykonanie samej odbudowy. Czy u Ciebie wygląda to podobnie?

DN: Odpowiem Ci w taki fajny sposób. Oglądałeś taki film Karate Kid? Tam był taki japoński mistrz karate, pan Miyagi i taki chłopiec, który uczył się karate i tam był taki jeden etap żeby on się dobrze nauczył karate, to musiał się nauczyć najpierw nawoskować samochód, nie? I był taki tekst wax on, wax off i tak przez cały dzień. I to chyba tak jest trochę z polerowaniem, że wiesz, że my możemy zrobić co chcemy, ale efekt finalny zależy od tego, czy to się ładnie świeci i ładnie odbija światło, tak? Silikon przezroczysty, którym pracuję na co dzień, on ma świetne odwzorowanie kształtu. Jeżeli mam gładką powierzchnię modelu i gładkie nawoskowanie, to przy użyciu kompozytów z nanowypełniaczem ja mam bardzo gładką powierzchnię, której szczerze nie muszę praktycznie w ogóle polerować. To jest pierwsza rzecz, która mi ułatwia robotę. Druga rzecz, to ja przeszedłem przez dużo różnych szkół polerowania i parę lat temu jak pojawiły się gumki Eve Twist na rynku, to mi się wszystko uprościło. Ja bardzo lubię proste rozwiązania w gabinecie, nie znoszę mieć dużo materiałów, dużo protokołów, ja chcę mieć prosto. Przyjmuję taką zasadę, że dla odcinka bocznego wystarczają tylko te gumki, dwie sztuki są. Tam jest gumka czerwona i szara i to tak obrazowo zawsze mówię, że to jest tak jak z dobrym małżeństwem. Najpierw wszystko jest różowe, a potem nas dopada szara rzeczywistość. To jest dokładnie kolejność stosowania tych gumek i one dają już naprawdę bardzo ładnie wypolerowaną powierzchnię. Wydaje mi się, że to jest wystarczająco. Dla odcinka przedniego bardzo często jeszcze jako finalny etap stosuję pastę diamentową albo na krążku bawełnianym, albo na szczotce z włosia koziego. To już zależy od tego, co mam akurat pod ręką. I to jest taki detal kończący do tej odbudowy. Ale tu też zależy dużo od tego, jaki materiał weźmiemy. U części pacjentów możemy jeszcze później postarać się to pomalować farbkami do kompozytów. To też daje ciekawe rezultaty. To też może dać lakier przezroczysty, może dać niesamowity połysk. Chociaż trzeba pamiętać, że tego rodzaju charakteryzacje, one niestety się po pewnym czasie ścierają co też nie da takiego efektu jak porządne polerowanie i nigdy nie zastąpi porządnego polerowania.

MK: Czyli wiemy już czym to robisz, ale powiedz nam tak od strony czysto praktycznej, ile faktycznie czasu poświęcasz na polerowanie prac wykonanych w technice flow injection?

DN: Jeżeli chcę to zrobić naprawdę dobrze i zależy mi na efekcie, to myślę, że to zajmuje tyle samo, co odbudowa. Zrobienie jednego zęba to jest minuta w tej technice, więc polerowanie to będzie ze dwie kolejne, tak szczerze mówiąc. Oczywiście wszystko zależy od tego, jaki masz model, w sensie jaki był wyjściowy kształt zęba, bo jeżeli bazuje na drukowanym modelu, one zawsze są trochę bardziej chropowate, więc wtedy muszę więcej czasu polerować. Jeżeli miałbym nawoskowanie na gipsie ładnie zrobione to ono jest gładkie, wtedy muszę krócej polerować, tak więc to jest bardzo zależne od tego, który sposób pracy my wybieramy, natomiast jeżeli chcę, żeby to było naprawdę super dopolerowane, to czasem na polerowanie schodzi drugie tyle, co na robienie. Ta technika jest szybka ogólnie, ja jestem w stanie odbudować pełen łuk monochromatycznie, bez charakteryzacji oczywiście, w dwie godziny, czyli 14 zębów w dwie godziny to jest super czas. Jakbym to robił z ręki, to by mi to zajęło dzień. Oczywiście im lepszy efekt chcę uzyskać, to tym więcej czasu muszę na to polerowanie poświęcić. Oddaj samochód do detailingu i zobacz, jak będzie wyglądał jak ktoś go porządnie dopoleruje. Tutaj jest tak samo. My robimy detailing tylko trochę w mniejszym zakresie.

W JAKICH SYTUACJACH WARTO WYKORZYSTAĆ TĘ TECHNIKĘ

MK: Chciałabym, żebyśmy przeszli do nieco innego tematu. Czy możesz nam opowiedzieć, w jakich sytuacjach wykorzystujesz w ogóle technikę flow injection w swojej pracy?

DN: Są takie dwie grupy pacjentów. Ci, dla których ważny jest przód tylko. Taki, wiesz, pacjent z grupy “grunt to frunt”. To są najczęściej pacjenci, którzy na przykład skończyli ortodoncję, potrzebują jakiegoś niewielkiego finishingu, mają do zrobienia tylko odcinek przedni albo chcą poprawić po prostu estetykę, ale nie chcą się dać szlifować. Oczywiście nie mówię o tych pacjentach, którzy przychodzą, mają ogrom ubytków i chcą zrobić cokolwiek, żeby to było a’la bonding. Nie, to nie o to mi chodzi. Chodzi mi o tych pacjentów, którzy przychodzą i mówią doktorze, chciałbym coś zrobić. Ja mówię, dobrze, to zróbmy licówki, ale one wymagają szlifowania. Uuu, to ja nie chcę szlifować, wiesz, to nie, nie, nie, bo to zęba trzeba zniszczyć. To jest świetna alternatywa dla tych pacjentów. I to jest oczywiście pierwsza grupa, czyli pacjenci, którzy przychodzą po estetykę. Ale jest jeszcze druga grupa pacjentów, która u mnie v gabinecie stanowi większość i to są pacjenci, którzy przychodzą po funkcję. To są pacjenci, którzy mają albo problemy ze stawem, albo zaniżoną wysokość zwarciową. To są pacjenci, którzy przychodzą na tak zwaną pełną rekonstrukcję, full mouth reconstruction. I my u tych pacjentów traktujemy flow injection jako prototypowanie. To znaczy na wszystkich zębach własnych wykonujemy odbudowy w ostatecznym kształcie właśnie w tej technice. I ja przyjąłem taki protokół, że to co oczywiście daje mi deprogramacja, łuk twarzowy, świetny wax up, ja później i tak w ustach sprawdzam jeszcze zanim zrobię finalną pracę. Dzięki temu, mam znacznie mniej korekt na finalnych pracach, a poza tym jestem w stanie z pacjentem dużo rzeczy też wypracować. Lubię taką szkołę slow dentistry. Kiedyś miałem taką pracę, że pracowałem w tak zwanej turystyce stomatologicznej. To było na początku mojej kariery zawodowej. Ja sobie wtedy obiecałem, że jak na chlebek i masełko będę miał, to ja nigdy w życiu nie będę tak pracował. To była praca od złej strony. I stwierdziłem, że chcę to wypracowywać dłużej. Dlaczego? Dlatego, że parę razy jak oddałem taką dużą pracę, to usłyszałem, że to mi jest trochę niewygodnie, a to mi się nie do końca gryzie. Albo najgorsze, co możesz usłyszeć, te zęby są fajne, ale są trochę za krótkie. Osadzonej pracy nigdy nie przedłużysz, nie ma takiej możliwości. A z kompozytem nie ma takiego problemu. Żaden problem taki nie występuje. Możesz wszystko zmienić. I możesz z tym pacjentem chwilę popracować, sprawdzić jego okluzję, zapytać się go czy dobrze mu się steka gryzie. I jeżeli jest wszystko ok, pacjent nie niszczy pracy na kompozycie, to wtedy przechodzisz do kompozytu, dwukrzemianu litu, robisz E-max, robisz LiSi, robisz cercon, robisz wszystko, co sobie pacjent życzy, bo masz już dokładny kształt, który jest wypracowany. To też jest świetne, bo laboratorium dostaje coś, na bazie czego ma pracować. Nie ma żadnych niespodzianek, nie ma konfliktów z pacjentem, że to mu się nie podoba, że to jest źle zrobione, że kształt się zmienił. Kształt już był wypracowany, przecież siedzieliśmy nad tym kilka razy. To jest dla mnie ta grupa, gdzie ja najbardziej uwielbiam pracować właśnie tą techniką. Jeden taki duży pacjent, żeby nie było później dużych problemów.

MK: A pacjenci znają w ogóle tę technikę?

DN: Wiesz co, nie. Nie znają tej techniki. Zasadniczo oni nie mają zielonego pojęcia, czym ta technika jest. Ja mam taką, prezentację jednego, dwóch przypadków na ekranie w formie PDF wrzuconą, pokazuję pacjentom, o co chodzi. Natomiast jak rozmawiam z pacjentami, to do nich zawsze przemawia ten etap prototypowania. Kiedyś poznałem takiego mądrego kolegę, niestety już nie żyje, ale dużo stomatologów w tym kraju będzie znało. On mi kiedyś powiedział coś takiego: młody pamiętaj, jak nie wytłumaczysz, to potem się będziesz tłumaczył. I jak rozmawiam z pacjentami, to do nich trafia jak mówisz im, robimy to jako prototyp, bo pan/pani swoje własne zęby uszkodził. Jeżeli ja teraz zrobię panu/pani licówki za 2000 zł każda i pan/pani ją uszkodzi, to kto za tę licówkę zapłaci? Pani/pana zgryz był w stanie zniszczyć własne zęby, a co dopiero z porcelaną? I nagle do ludzi dociera ta informacja, że okej, my to robimy po coś, tak? Wiesz, ciężko jest wytłumaczyć pacjentowi, że ma zapłacić kilka tysięcy złotych za coś, co ja po paru miesiącach wyrzucę i zrobię mu docelowy uśmiech. Ale jak rozmawiasz na ten temat i mówisz, że po co to jest, że to jest po to, żeby przyzwyczaić się do nowej wysokości, sprawdzić wszystko, skorygować, żeby później nie było korekt na ostatecznej pracy, to do ludzi przemawia. Natomiast oni nie wiedzą o tej technice, nie znają jej.

MK: Okej, czyli pacjenci nie znają tej techniki, ale czy wszyscy pacjenci się do niej kwalifikują? U jakiego pacjenta możemy wykonać flow injection? A u jakiego nie?

DN: Nie, nie każdy pacjent, bo to trzeba zobaczyć, co my chcemy osiągnąć. Są sytuacje, tak jak już wspomniałem chociażby o tych czarnych trójkątach, gdzie ja osobiście wolę inne techniki. Odbudowa punktów stycznych, najpierw z ręki, potem wax-up. To zajmuje czas. Są sytuacje, gdzie wolę po prostu zastosować inną technikę albo zrobić to z ręki. Ja z ręki robię to wolno. To mi zajmuje więcej czasu. Dla mnie główną zaletą tej techniki jest czas, który na nią poświęcam, bo ona jest bardzo szybka. Teraz tak, pacjent, u którego stosujesz tą technikę, musi mieć super higienę. W ogóle pacjenci, których przyjmujemy, powinni mieć czyste zęby. Jakbyś teraz nagrywał coś więcej niż dźwięk, to byłoby widać, jak robię taki cudzysłów wokół “powinni”, bo nie zawsze tak jest. Natomiast to jest technika, zwłaszcza kiedy robimy licówki, gdzie my musimy zapomnieć o tym, co widzimy na style italiano, o tym co widzimy w internecie, czy o koferdamie do odbudowy, bo przy robieniu licówki nie ma możliwości założenia koferdamu w taki sposób, żebym był w stanie indeks silikonowy wprowadzić prawidłowo. To dotyczy oczywiście licówek. Jak robię overlaye, robię częściowe odbudowy, mogę założyć koferdam i wtedy mogę mieć pewność, że to jest szczelna odbudowa. Natomiast jak nie mam założonego koferdamu, to też muszę o tym pamiętać, że zawsze jest pewne ryzyko, że tam będzie jakaś nieszczelność. Plusem tej techniki jest to, że skoro nie szlifuje, to w większości przypadków znajduje się szkliwo, wiązanie systemów wiążących do wytrawionego czy selektywnie wytrawionego zęba jest, zwłaszcza jeżeli się wiąże tylko ze szkliwem, jest dobra, przewidywalna. Ewentualny mikroprzeciek jest łatwy do wykrycia, więc to są wszystko korygowalne rzeczy, ale nigdy nie mam 100% pewności, że ta odbudowa jest szczelna, więc ten pacjent musi mieć perfekcyjną higienę, dlatego też, że jeżeli będzie miał złą higienę, a gdzieś po drodze popełnię jakiś błąd, powstanie jakiś nawis, to dotknięcie dziąseł takiego pacjenta, który nie ma dobrej higieny, który ma stan zapalny będzie powodowało krwawienie. I od razu będzie sytuacja, w której zrobiłeś połowę uzębienia u pacjenta, bo tu pracujemy co drugi ząb na początku i nagle masz pacjenta, który wygląda jak klawiatura od fortepianu i nie możesz zrobić reszty, bo się nie da, bo wszędzie krwawi. No i co? Dziękuję, do vidzenia, zobaczamy się za tydzień, a pacjent mówi, ale jak? Ja mam połowę zębów. Przecież ja nie wyjdę tak z gabinetu, proszę zrobić resztę. Nie da się, bo nie myje pan zębów. Trzeba było myć. No wiadomo, że na wszystko można powiedzieć, że trzeba było myć. Trzeba było myć, nie było próchnicy, ale to wszystko jest takie zmienne. I teraz tak, pacjent musi mieć dobrą higienę. Musisz mieć pacjenta, który nie ma aktywnych zaburzeń w stawie. To znaczy ja nie lubię pacjentów, którzy są bólowi w danym momencie, od razu odbudowywać. Jeżeli chodzi o resztę tych pacjentów, to nie masz już większych ograniczeń i możesz to zrobić u praktycznie wszystkich pozostałych pacjentów.

WYKORZYSTANIE FLOW INJECTION U DZIECI

MK: A czy technikę flow injection można również stosować u dzieci? Czy stosujesz ją tylko u dorosłych?

DN: Nie, możesz tę technikę stosować u dzieci. Czysto teoretycznie, jak masz takiego dzieciaka z mlecznymi zębami i ma bardzo dużo ubytków klasy trzeciej, klasy czwartej zwłaszcza i jesteś w stanie u tego dziecka pobrać wycisk i sobie na szybko nawoskować nawet samemu te zęby, bo dzieci najczęściej mają tremy, przerwy między zębami, szparowatości i wtedy nie musisz odbudować punktów stycznych, więc tak naprawdę możesz łatwiejszą pracę. To jest też coś, co możesz wykorzystać, żeby u takiego dziecka na jednej wizycie zrobić na przykład cały łuk i mieć więcej swobody, tak, bo będziesz u tego dziecka pracowała szybko. Ja osobiście mało dzieci przyjmuję, więc jakby nie będę się tutaj za bardzo wypowiadał, ale dla mnie jako lekarza, przyjmowanie dziecka się wiąże zawsze ze stresem. Ja mam trójkę własnych dzieci, ja mam dużo krzyków w domu własnego. Jak jeszcze jakieś dziecko zaczyna krzyczeć w gabinecie, to ja po prostu wiesz… Ja mam tak jak na tych memach, że moja głowa tak pęcznieje, pęka. Dla mnie to jest problem, więc ja bym chciał te rzeczy robić szybko. Parę razy mi się zdarzyło u dzieci popełnić tą technikę. Parę razy zdarzyło mi się też ją popełnić, tutaj więcej nawet niż parę razy, popełnić ją po urazach. Gdzie mieliśmy na przykład sytuację, że wiemy, że docelowo ten ząb będzie miał koronę protetyczną, ale to dziecko ma 12 lat, a złamało pół jedynki na przykład stałej już. I co wtedy zrobić? No i robiliśmy takie przypadki, że na pierwszej wizycie, jak dziecko przychodzi do nas, najczęściej to jest tak, że ma jakiś uraz, czyli jest rozcięta warga, wędzidełko, cokolwiek. No bo piłka nożna, hokej, parę jakichś przypadków z rowerem, wiesz, parki trampolin. U takich dzieci na pierwszej wizycie najczęściej działam tak, że zabezpieczam tylko powierzchnię zęba, no bo czekam aż się tkanki wygoją, żeby krwi nie było, zabezpieczam. Czasem trzeba to leczyć kanałowo, czasem nie, to różnie bywa. Ale jak się uda, to sobie skanuję zęby sąsiednie tylko dookoła i jeżeli to jest uszkodzenie pojedynczego zęba, to robimy sobie taki kopiuj wklej jednoimiennego w programie do cyfrowego projektowania. To też może być meshmixer, to się na przykład też łatwo samemu w gabinecie meshmixerem robić. I na drugiej wizycie odbudowujemy to właśnie w technice flow injection, to jest szybkie też.

MK: Flow injection to jest bezbolesna metoda, prawda? Po pierwsze nie szlifujemy naszych zębów, po drugie nie musimy stosować znieczulenia. Zgadza się?

DN: Tak. Całkowicie addycyjna technika. To nie jest tak, że w ogóle nie szlifujemy zębów, bo są sytuacje, gdzie my coś chcemy zeszlifować, ale v założeniu jesteśmy w stanie u pacjenta, który ma w miarę równy łuk zębowy, działać całkowicie tradycyjnie. To się dzieje kosztem grubości.

MK: W jakich sytuacjach coś szlifujemy?

DN: Jak masz sytuację, w której któryś ząb jest zrotowany, nie jest w dobrej osi i teraz, jeżeli bym pracował tylko tradycyjnie, to musiałbym go strasznie pogrubić. To się zwłaszcza w odcinku przednim zdarza. I to się nagle okazuje, że miałabyś na przykład brzeg sieczny, który ma 4 mm grubości. To wszystko jest fajnie, jak pacjent się uśmiecha od przodu, jak podniesie głowę do takiego zęba, masz szerokości przedtrzonowca, więc to by nie ładnie wyglądało. I zdarza się tak, że my robimy takie selektywne szlifowanie, żeby znieść niektóre rzeczy. Oczywiście, viesz, to są wszystko najczęściej związane problemy z wadą ortodontyczną. Czyli jeżeli pacjent chce kompromisu, bo nie chce się wcześniej leczyć ortodontycznie, żeby wyciągnąć to, no to musimy go zeszlifować. Jak leczymy bezkompromisowo, to najpierw nam go ortodonta przygotuje, ustawi tak jak trzeba, a potem wykorzystamy tą albo inną technikę do odbudowy reszty. Viesz co, i to jest też chyba w sumie duża grupa pacjentów, którą mamy. Tacy pacjenci właśnie, którzy po orto są na tyle zadowoleni ze swoich zębów, ale coś jeszcze tam by chcieli troszeczkę poprawić, albo wcześniej któryś ząb był lekko starty z uwagi na wadę zgryzu, no i tam delikatnie go tylko zmieniamy.

CO MOŻE PÓJŚĆ NIE TAK JAK BYŚMY CHCIELI

MK: Teraz chciałabym, żebyśmy wrócili do tematu, od którego zaczęliśmy naszą rozmowę, czyli tematu trudności tej techniki, bo powiedziałeś o tym, że aby ją opanować, musimy poświęcić odpowiednią ilość czasu. Powiedz nam, ile czasu Tobie zajęło jej opanowanie?

DN: Viesz co, to w ogóle jest śmiesznie, bo zacząłem się tej techniki uczyć jakieś 10 lat temu. Zacząłem od tego, że chciałem sobie zrobić takie półpośrednie odbudowy u pacjentów na bazie wax-upu, który chciałem vklejać do jamy ustnej. Jak zrobić coś z częściowym pominięciem technika, co u pacjenta może być duże. I zaczynałem to robić tak, że miałem model pacjenta gipsowy z nawoskowaniem. Robiłem sobie vycisk tego modelu z nawoskowaniem. Chciałem na tym modelu gipsowym po izolacji zrobić sobie kompozyt, który vkleję później do ust. I problem się pojawił taki, że nie mogłem tego zrobić na silikonie do wycisku, bo on jest nieprzeźroczysty, nie spolimeryzuje. I zacząłem szukać materiału, który spolimeryzuje. Na jakimś forum internetowym zobaczyłem jakiś taki podobny rodzaj odbudowy i tam był wykorzystany silikon z VOCO. Silikon v ogóle do rejestracji zwarcia. No i wziąłem ten silikon. Najpierw robiłem, takie odbudowy półpośrednie. Czyli sam robiłem coś, co później vklejałem do jamy ustnej pacjenta. Później doszedłem do wniosku, że można to było zrobić bezpośrednio w jamie ustnej pacjenta. Takie były początki mojej pracy z tą techniką. Natomiast ten silikon z VOCO, on mimo wszystko był mocno nieprzezierny. Kontrola mojej pracy była bardzo trudna. Wtedy pracowałem całkowicie inaczej niż na przykład teraz w szkole. Czyli indeks zrobiłem tak, jak się robi indeksy do tymczasowych licówek. Czyli indeks był cięty równo z rowkiem dziąsłowym i wtedy kontrolowałem ilość materiału patrząc, czy mi nie vypływa aż przez rowek dziąsłowy. Znacznie więcej miałem korekt. To są v ogóle trudne początki tego i to są takie case’y, gdzie wspomniane przeze mnie Sklejone zęby dość często mi vychodziły, miałem sporo problemów z tymie stycznymi. Powoli, powoli później zmieniałem ten silikon, próbowałem drugi, trzeci, czwarty. Teraz mam silikon, z którego jestem bardzo zadowolony, całkowicie przejrzysty, dobrze mi się nim pracuje. Z czasem jakby vychodziło od tego coraz więcej.

MK: Uczyłeś się głównie samodzielnie, na zasadzie prób i błędów, czy szkoliłeś się też, jeździłeś na jakieś kursy?

DN: Też uczestniczyłem w jakichś kursach, czy oglądałem jakieś webinary. Ja vyznaję zasadę, że najlepiej się ucz na własnych błędach. Kompozyt jest naprawialny, więc robiłem to na pacjentach. Sporo musiałem z tego naprawiać później.

MK: Dużo tych błędów popełniałeś na początku swojej pracy?

DN: Zastanów się, jak robimy razem kursy, czasem jesteś ze mną na nich. Vidzisz, ile nasi kursanci robią błędów? No to viesz, no to vyobraź sobie, że ja wszystko to zrobiłem. Dlaczego jestem w stanie im pomóc? Bo ja byłem w tej sytuacji. Też nie jest tak jak ci wspomniałem, że robię teraz cały łuk w dwie godziny, to zawsze tak vychodzi. Jak zaczynałem to mi zajmowało 4-5 godzin. Wszystko vychodzi z wprawą. Vypracowanie schematu wax-upów z technikiem też powoli zaczęło vychodzić. Dużo mi wniósł parę lat temu kurs Terrego Douglasa. Ja miałem jeszcze taką śmieszną sytuację, że w ogóle zostałem wciągnięty przez przypadek w ten kurs jako uczestnik, ale z racji, że mój dobry znajomy, śp. Jacek Czownicki, tłumaczył wtedy to szkolenie, to on mnie wciągnął, żebym z nim tłumaczył to szkolenie. Nagle się okazało, że z kursanta, stałem się takim pomocnikiem prowadzącym, bardzo dużo mi to dało. Byłem też na kursie takiego fajnego Greka, który mieszka na stałe w Londynie, Kostasa. Ale chyba najwięcej mimo wszystko wniosło mi, viesz, takie siedzenie i szukanie własnych błędów i naprawianie własnych błędów przy pacjentach.

MK: A ile w ogóle czasu zajęło Ci opanowanie tej techniki? Po jakim czasie zacząłeś wykonywać zabiegi flow injection pewnie? Po jakim czasie udało Ci się wyeliminować błędy, które popełniałeś na początku?

DN: Myślisz, że mam wszystko opanowane? Ja v ogóle tą technikę bym podzielił na erę silikonów pół przeziernych i erę silikonów przeziernych. Jak się pojawiły silikony całkowicie przeźroczyste, to to była zmiana dziejowa i to wtedy, czyli jakieś pięć lat temu zacząłem pracować tą techniką w takiej formie, jak pracuję do dzisiaj. Ale viesz, ona też jak wszystko ewoluuje, bo pojawiają się inne materiały, a tutaj zacząłem bawić się w modyfikacje, v odbudowy mamelonów osobno, a czasem w malowanie tego. To tak jak z wypełnieniem. To jest, pytanie ile lekarzowi zajmuje nauczenie się robienia wypełnienia. Zawsze ci vychodzi ładne wypełnienie.

MK: Ale czy tobie po około dziesięciu latach pracy techniką flow injection, zdarzają się błędy? Zdarza się, że nie wychodzi coś w taki sposób, jakbyś chciał?

DN: Jasne, oczywiście. Błędy i powikłania ne zdarzają się tylko jednym ludziom, takim, co nic nie robią. Pewnie, że się zdarzy coś, że przepełnię gdzieś albo coś mi się zaleje. Zdarza się to rzadziej, albo vidzę, co robię w chwili obecnej, ale jasne, że tak. Każdy z nas ma lepszy dzień, gorszy dzień. Viadomo, że jak przyjdę do pracy w poniedziałek rano, to mi lepiej widzisz w piątek po południu. To jest takie porzekadło, że stomatolodzy najwięcej ubytków w poniedziałek rano vidzą, a najmniej w piątek, jak już kończą pracę.

MK: Czyli wracamy trochę do tego, o czym powiedziałeś na początku. Najważniejsze w opanowaniu techniki flow injection jest ćwiczenie, nie zniechęcanie się jak nam nie vychodzi, bo na początku to jest to wpisane w uczenie się, że nie wszystko wychodzi nam tak, jakbyśmy sobie zaplanowali.

DN: To wszystko w życiu tak działa przecież, ale co jest proste w stomatologii? Tę technikę, jak każdą inną, trzeba potraktować jak pierwszą plombę, którą się zrobiło w życiu. Jest do tej pamiętam tego mojego biednego współlokatora na tych studiach, który się poświęcił i siadł mi na tym fotelu. Nawet nie chcę myśleć, czy to ogóle jeszcze istnienie na tym świecie, szczerze wątpię. To jest jak wszystko inne. Jak ktoś chce pracować tą techniką, to nie może wyjść z założenia, że to jest jak z wypełnieniem. Dlaczego bonding z ręki ludzie mówią, że się zawsze udaje? Nie tylko dlatego, że szkoli z tego Marcin Krupiński, ale dlatego, że każdy z nas v gabinecie na studiach z ręki robił wypełnienia. My się tego uczymy od trzeciego roku studiów. Od początku pracy z pacjentem robisz wypełnienia z ręki. Nikt cię nie uczy na studiach zrobienia korony. Jakbyśmy mieli siąść i nagle napalać porcelanę, ludzie by powiedzieli, jakie to jest trudne, gdzie technik za to takie pieniądze bierze. To się nie da zrobić. Ty masz zrobić całkiem coś nowego. Okej, tymi samymi materiałami, bo to jest flow, którego używasz do innych rzeczy, ale to jest całkiem inna technika pracy, która ma swoje wskazania i przeciwwskazania, których się trzeba po prostu nauczyć. Jak ktoś oczekuje, że przyjdzie, zobaczamy i jutro zrobi i mu wszystko vychodzi, tak nie ma. Ani tak nie ma, jak szlifujesz pod korony, jak robisz overlaye, jak chcesz się nauczyć okluzji. To jest v ogóle już czarna magia, nie? Nic, co jest inne, nie przychodzi od razu. I to viesz, to jest taki tekst, który chciałbym, żeby się ludzie nauczyli. Słuchajcie, zacznijcie sobie od pojedynczych zębów. Zacznijcie sobie od sytuacji, gdzie nie robisz od razu 14 zębów od siódemki do siódemki, tylko zacznijcie sobie, od licówek na czterech zębach z przodu. Nie róbcie od razu pełnej rekonstrukcji, zróbcie pół. Znajdźcie pacjenta, który, ma do zrobienia endokoronę. Poświęćcie trochę więcej czasu na to, bo to pojedynczego zęba, szczerze mówiąc, to się średnio kalkuluje czasowo i finansowo. Jakbyś miała jednego zęba robić tą techniką, to musisz zeskanować, pobrać vycisk, czekać na wax-up, za dużo czasu to zajmuje, zrobisz to z ręki szybciej, ale żeby się tego nauczyć, warto jest dać coś z siebie, żeby potem też dostać odpowiedni profit finansowy z tego, bo to przecież o to chodzi. Na koniec miesiąca każda firma ma jeden cel - zysk. Też jesteśmy taką firmą jako stomatolodzy i nikt z nas nie pracuje altruistycznie. Muszę rodzinę utrzymać z tego, kredyty opłacić, wszystkie leasingi, więc to też ma zarabiać na siebie. I ta technika będzie zarabiała na siebie, jak się w nią zainwestuję coś, czyli poświęcę swój czas na początku, żeby się vgryźć w temat. I jak poświęcę ten czas na początku i będę w stanie spróbować na dwóch zębach, czterech, potem zrobię cały łuk, to ci to vychodzi. Jak oczekujesz, że przyjdziesz na szkolenie i ktoś ci pokaże, a jutro robisz cały łuk i vychodzi ci tak samo to tak nie działa. Ja nienawidzę szkoleń, na które jadę, na których ludzie pokazują, jak im vychodzi. Ja próbuję to robić i mnie szlak trafia, że mi nie vychodzi. Dlatego ja pokazuję zawsze moje błędy, ja zawsze pokazuję to, co nie vychodzi. Rzadko kiedy pokazuję case'y, które są idealne. Okej, ktoś może powiedzieć, że mi v ogóle nic nie vychodzi, bo pokazuje tylko beznadziejne przypadki, ale po co mam pokazywać te, gdzie wyszło? Bo z tych, gdzie wyszło, się nie nauczysz niczego, bo wyszło. A jak ci pokażę, gdzie nie wyszło, to zobaczysz, gdzie możesz się nauczyć na moich błędach, a nie na swoich. To tak działa.

MK: Chciałabym, żebyśmy jeszcze na chwilę wrócili do tego, o czym powiedziałeś chwilę wcześniej, bo wydaje mi się to dość ważne. Powiedziałeś, że gdy zaczynamy uczyć się techniki flow injection, musimy przede wszystkim na początku poświęcić swój czas, czyli przekładając to na praktykę, gdy zapisujemy pacjenta na swój pierwszy zabieg flow, rezerwujemy na taką wizytę dwa razy więcej czasu?

DN: Tak, dokładnie. Albo trzy, bo jeszcze trzeba kawę vypić. Też jest zawsze pytanie, czy jesteś u siebie, czy nie jesteś u siebie. Jak nie jesteś u siebie, to ci różnie może szef pozwolić, ale to są już bardzo duże dywagacje, co można, a co nie można. Ciężko jest mi to oceniać. Ja akurat się zawziąłem i praktycznie zawsze byłem gdzieś u siebie, więc zawsze miałem takie miejsce, gdzie sobie sam decyduję o tym, czy ja na tym pacjencie, mówiąc wprost, zarobię, czy on jest tylko po to przyjmowany, żebym ja doskonalił swoją technikę pracy i nie muszę koniecznie na każdym pacjencie zarobić. Bo vyznaję też taką zasadę, że nie na wszystkim muszę zarabiać. Część pacjentów mogę przyjmować na przykład po kosztach, bo na przykład pacjent wie, że robimy coś nowego i też płaci mniej albo nic nie płaci. Na pewno jest to bardzo komfortowe, że możesz sobie pracować właśnie w taki sposób, jaki chcesz, zgodnie ze swoją filozofią, ale viesz, że nie każdy może sobie na to pozwolić. Ten komfort to jest też 10 lat vyrzeczeń, bo zakładałem gabinet w 2013 roku, prawie dekadę temu, też mając dużo szczęścia w życiu, bo spotkałem takich ludzi na swojej drodze, którzy mieli podobne pomysły albo na przykład miały możliwość podnajęcia istniejącego gabinetu w określonych godzinach. To się powolutku rozvijało. Jako specjalista w chwili obecnej, ja nie wiem, czy ja bym drugi raz założył gabinet od zera.

MK: Dlaczego?

DN: Viesz co, chyba dlatego, że jak jesteś u kogoś, to zamykasz drzwi o godzinie 15.30, no u stomatologa to 21, ale zamykasz drzwi, wychodzisz, nie masz tej całej otoczki związanej z całą strefą organizacyjną, którą musisz ogarnąć, czyli znaleźć nowego pracownika, zapłacić pensję asystentce, patrzeć kiedy ma urlop itd.

MK: Dobrze, ale wracamy do tego, o czym rozmawialiśmy chwilę wcześniej, czyli jeżeli pracujesz u siebie, to możesz pracować w taki sposób, jaki chcesz, zgodnie ze swoją filozofią i jeżeli masz na przykład potrzebę, by zrezygnować na dany zabieg dwa razy więcej czasu niż normalnie, bo uczysz się go dopiero, to masz taką możliwość.

DN: Poniekąd masz rację, zgadzam się z tobą w 100%, ale jesteś też pracodawcą. Zmagasz się z innymi problemami. Viesz doskonale, jak wygląda sytuacja w chwili obecnej. Ja mam wrażenie, że teraz jest łatwiej znaleźć lekarza do pracy niż asystentkę na przykład, przynajmniej w Krakowie. I nie wiem, czy bym drugi raz to zrobił, ale to też może wynikać z tego, że ja też mam wypracowaną pulę swoich pacjentów. Nieważne, gdzie bym był, to oni by ze mną poszli i to też się z tym wiąże. Ja zakładałem gabinet w totalnie innych celach, bo zawsze chciałem leczyć pacjentów implantologicznie, chciałem wprowadzać implanty. I nigdy nie mogłem znaleźć gabinetu, w którym sporej ilości, z uwagi, że Kraków to ośrodek akademicki, chirurgów, specjalistów, mogłem zacząć wprowadzać implanty i w końcu się wkurzyłem, mówię, zakładam swój gabinet, bo chcę sam to robić. To był jakiś czynnik motywujący. Ale jak teraz patrzę na to, to będąc już specjalistom, umiejąc to, co umiem, wrzuciłbym ogłoszenie, że szukam gabinetów, w których mogę pracować, na pewno by się coś znalazło i nie miałbym tych problemów. Trzeba znaleźć tak zwany work-life balance.

FLOW INJECTION A LICÓWKI KOMPOZYTOWE

MK: Dobrze, porozmawiamy teraz o flow injection w kontekście stomatologii estetycznej i metamorfoz uśmiechu. Czy wykonujesz jeszcze w swojej pracy licówki kompozytowe z ręki, czy stawiasz tylko na flow injection?

DN: Albo mieszam techniki. To znaczy robię podbudowę z flow injection, a potem robię samo lico z ręki. Też mi się tak zdarza. Czyli tak jak kiedyś na indeksie silikonowym robiło się listewkę podniebienną, odbudowywało, to ja robię sobie takie nawoskowanie, gdzie mam cutback, czyli zaprojektowane ścięcie lica. Odbudovuje sobie cały tył z flow injection, a potem robię tylko lico z ręki. Tak na przykład potrafię robić. Mieszam to, viesz, bo to wszystko zależy od tego, czy traktujemy flow injection jako technikę bondingu. Dla mnie to dalej jest bonding, bo jak my już zaczynamy się bawić nawet na kursach w odbudowę mamelonów, warstwowanie pewnego rodzaju tego kompozytu, no to już tak naprawdę, czym to się różni od pracy z ręki? Tylko tym, że masz formę zewnętrzną, która ci się trzyma. Ta forma skraca czas. Ja potrafię to zrobić, tylko z przodu mnie to osobiście zajmuje bardzo dużo czasu.

MK: No dobrze, ale czy nie jest trochę tak, że ta licówka kompozytowa wykonana z ręki metodą bezpośrednią, mówiąc w dużym uproszczeniu, wychodzi nam zawsze nieco ładniej? Przede wszystkim dzięki mamelonom, charakteryzacjom, na które przy tego typu pracach zawsze poświęcamy dużo czasu.

DN: User dependent, zależy kto robi. Bo może komuś wyjdzie ładniej, a może komuś wyjdzie gorzej. Jak robisz pracę z ręki, to to jest trochę tak jak z Forrestem Gumpem i pudełkiem czekoladek. Życie jest jak pudełko czekoladek. Nigdy nie wiesz, na co trafisz. Jak robisz licówki z ręki, to czasem ci vyjdzie lepiej, czasem ci wyjdzie gorzej. Jak robisz odbudowę w technice Flow Injection, to masz w ręce nawoskowanie, które ty 1:1 przeniesiesz do jamy ustnej pacjenta. Więc jak pokażesz komuś, to są pana zęby, to ten kształt zrobisz. I nie będziesz miała problemu, że wyjdzie krótsze, dłuższe, grubsze, cieńsze. Będzie takie jak na modelu. I ty możesz to zmodyfikować, ty możesz sobie tam pobawić się w przezierności, możesz sobie pomalować, możesz sobie zrobić wszystko, ale sam kształt wyjdzie ci ten, jaki miałaś zrobiony na wax up’ie, 1:1. Przewidywalność odbudowy dla mnie jest większa. Znam ludzi, którzy potrafią tak robić z ręki, że zrobią zawsze to, co chcę zrobić, ale dla mnie ta przewidywalność jest większa. Ja nie potrafię ci odpowiedzieć na pytanie za wszystkich stomatologów w tym kraju. Będziesz miała komentarze pod podcastem, a ja robię to z ręki od 50 lat i jest okej. Viesz, w moich rękach. Tyle razy byłem niezadowolony ze swojej licówki bezpośredniej, że mnie się zdecydowanie lepiej sprawdza flow injection, dlatego, że przewidywalnie przenoszę to 1:1, robię to szybko i mi to pasuje. Viesz, najlepsza technika pracy to jest ta, która działa w twoich rękach. Nie każdy z nas szlifuje w taki sam sposób, nie każdy z nas odbudowuje w taki sam sposób. Każdy z nas chce natomiast pracować tak, żeby mu było wygodnie. Mnie w tej technice jest bardzo wygodnie, dlatego że to jest dla mnie strasznie przewidywalne. Jeżeli mam wax-up, to oczywiście w moim przypadku są wirtualne artykulatory, ale wcześniej sprawdzamy w wirtualnym artykulatorze pracy, czy ona będzie w miarę pasowała. Druga sprawa, jeżeli mam ten wax-up, a pacjent coś uszkodzi, to mam bardzo prostą naprawę, bo ja kształt mam. Pacjent przychodzi na naprawę, bo łamał pół brzegu siecznego, na przykład 11. Ja tą naprawę robię w 15 minut między pacjentami, bo ja przecież silikon mam, kolory były dobrane, wszystko jest zanotowane w karcie i nie ma z tym żadnego większego problemu.

MK: A jak jest z trwałością kompozytów płynnych? Czy one po czasie zachowują się podobnie jak kompozyty klasyczne? Mam tu na myśli kompozyty typu pasta?

DN: Tak, jak najbardziej. W XXI wieku kompozyty płynne nie różnią się trwałością w żaden stopniu od kompozytów typu pasta. To jest tylko różnica skurczu polimeryzacyjnego, o którym musimy pamiętać, że on istnieje, jest i nie mamy na niego wpływu. Natomiast właściwości mechaniczne, fizyczne to jest to jest ten sam materiał. Czyli viesz, życie takiej pracy to jest dla mnie około pięciu lat. Pięć, może siedem.

MK: Mówiłeś o tym, że wykonujesz flow injection głównie dlatego, że tobie to zazwyczaj wychodzi, jest to przewidywalne, prawda?

DN: Naprawialne i łatwo modyfikowalne jeszcze.

MK: O to chciałam zapytać, jaka jest twoim zdaniem przewaga flow injection? I czy w ogóle można tak powiedzieć, że jest przewaga flow injection nad licówkami wykonywanymi metodą bezpośrednią? Czy można to jakoś stawiać na szali?

DN: Myślę, że trzeba to postawić w tym samym miejscu. Jedna technika od drugiej nie ma żadnej przewagi w kontekście użytkowania przez pacjenta. To jest ten sam materiał, ta sama siła wiązania, mniej więcej takie samo zachowanie. W licówce bezpośredniej masz większą kontrolę nad kolorystyką, bo możesz bardziej warstwować. Tutaj znowu już masz zawsze swój indeks, który zawsze Ci pozwoli odbudować to, co było. Czyli nie ma sytuacji, że na przykład pacjent coś uszkodzi i Ty jak odbudujesz drugi raz z ręki, to będzie już troszeczkę inaczej, gdzieś coś się będzie różniło. To jest porównywalne. Jeżeli miałbym porównywać jedno i drugie, to jest kwestia przyjemności dla użytkownika, dla lekarza, który to będzie robił.

MK: Ty wykonujesz też ceramikę? Można u Ciebie zrobić licówki ceramiczne?

DN: Moja żona jest ortodontą i ortodoncja to jest jedyny dział stomatologii, którym się nie zajmuję. Z prozaicznego powodu, że nie dostałbym obiadu wtedy w domu, jakbym jeszcze jej próbował zabrać robotę. A całą resztę stomatologii staram się wykonywać i robię to dlatego, że wyszedłem z założenia, że nie chcę się zamknąć w bardzo wąskiej działce, nie chcę być lekarzem tylko od siekacza bocznego. Bardzo wąska specjalizacja. Jestem specjalistą periodontologii i pracuję też w takiej jednostce, gdzie prowadzę szkolenie specjalizacyjne nowych osób. I to jest przerażające, jak przychodzą osoby prosto po studiach na specjalizację. Ja zacząłem specjalizację parę lat po studiach. Za głupi byłem, żeby się dostać od razu. Ale przez to, że pracowałem trochę w zachowawczej, trochę w endodoncji, trochę zrobiłem chirurgii, ja inaczej vidzę pacjenta, który przychodzi. Inne problemy u niego wyłapujesz, niż jak się zamkniesz w bardzo wąskiej działce. Śmieję, że są lekarze od siekacza bocznego, bo te specjalizacje są coraz węższe. I okazuje się nagle, że zrobienie kompleksowego planu leczenia obejmującego różne etapy działania albo nadzorowanie jakości wykonania poszczególnych leczeń ortodontycznego, periodontologicznego, przygotowania chirurgicznego, a potem etapu protetycznego, czy protetyka nie zepsuje tego, co periodontolog zrobił, jest trudna. Mało osób jest w stanie to zrobić. Ja sobie założyłem, że może nie będę docelowo kiedyś robił wszystkiego, ale jak przyjdzie do mnie pacjent, jak nie będę robił kanałówek, to przyjdzie do mnie pacjent po kanałówce, to chce wiedzieć, czy ona jest zrobiona dobrze, czy źle. Ja mam taką zasadę, że u siebie v gabinecie robię dalej wszystko. Dalej robię od prozaicznego wypełnienia klasy pierwszej do zaawansowanej augmentacji tkanki twardej i tkanki miękkiej. Robię to sam. Wychodzę z założenia, że nie robię u ludzi rzeczy, których sam u siebie bym nie zrobił. Chyba, że strasznie tego chcą i rozumieją, co to oznacza. Jak będziesz patrzyła na pacjentów w takim aspekcie, że przychodzi, zrobisz i out, to rób wszystko. I tylko zmieniaj co trzy lata lokalizację gabinetu, żeby cię nie znaleźli. A jak wytłumaczysz pacjentowi i raz do ciebie przyjdzie ten pacjent, go uświadomisz, że mamy taką opcję, że tu robię to, to wytrzyma tyle, a tyle, ale nie szlifuje pani i panu zębów. I jak będę je przedłużał, to da się coś tam poczarować, ale zawsze to widać, że ten kompozyt, to mimo wszystko jest kompozyt i minimalnie się to różni. Albo możemy zrobić licówki. One są trzy, cztery razy droższe. One są z porcelany i wymagają szlifowania zębów, ale są trzy razy dłużej w ustach. Ale... To oznacza, że jak ta osoba przychodzi do Ciebie i ma 20 lat, bo mówimy o tej 20-letniej dziewczynie, która ma kolor A2, a chce mieć BW. I to jest momentami patologia dla mnie, viesz? Że ktoś chce po prostu mieć kolor BW, a ma ładne zęby i chce coś na tym zrobić i chce dać szlifować te zęby. Przecież ona będzie miała 35 lat, musi mieć drugi set licówek zrobiony. Będzie miała 5 dych, musi mieć zrobiony trzeci set licówek, a ja nie wierzę w to, że w międzyczasie nie będzie tam próchnicy wtórnej, że nie będzie czegoś leczyć, że nie będzie jakichś ubytków, że nie trzeba będzie koron porobić. Ty masz trzeci zestaw pełen w wieku 50 lat, czyli jeszcze teoretycznie przy średniej wieku czwarty zestaw się załapie, a może i piąty. Nie no, sobie bym tego nie zrobił. Więc jak sobie tego bym nie zrobił, to mogę wytłumaczyć, co mogę zrobić bez ingerencji, bo w najgorszym wypadku przy flow injection zerwiesz to wszystko w cholerę i wracasz do własnego szkliwa pacjenta, bo z mojego tego dziesięcioletniego doświadczenia, trochę ponad dziesięcioletniego z tymi technikami, jak nie mam zęba oszlifowanego do poziomu zębiny, to się wszystko trzyma do szkliwa, więc Może się zrobić nieszczelność, ale nie robi mi się próchnica Więc najwyżej zerwę zrobię jeszcze raz. I pacjent dalej ma zęba w zębie tyle, ile miał. Nie ma zniszczenia materii. Jak się uprze, albo jak na przykład, jest pacjentem do rehabilitacji i chcesz zrobić inne odbudowy, to okej, ale jak to jest ten pacjent od 3 do 3, od 5 do 5, tylko lico i to ma 20 lat, jest młodszy ode mnie. I potrzebuje mieć A2 zrobione BW. To albo robię to tak, albo już naprawdę staram się do pewnych rzeczy zniechęcać, bo ja po prostu uważam, że to jest nie fair. Fajnie, bo na ratę kredytu mi zarobi, ale to też może oznaczać, że ten pacjent mi za 20 lat powie, że mogliśmy tego te 20 lat temu nie robić. A jeszcze za 20 lat mam zamiar pracować, czyli jeszcze ze dwa sety bym musiał wymieniać.

DLACZEGO CZASEM NIE WARTO PRZEKONYWAĆ PACJENTÓW DO PEWNYCH RZECZY

MK: Ale te argumenty trafiają do pacjentów? Po tym jak się dowiedzą z czym to się wiąże? Jak ktoś przychodzi z konkretną rzeczą, że chce zrobić konkretną rzecz i widzisz, że jest do tego wskazanie, to przecież nie dyskutujesz z tym pacjentem.

DN: Jasne, jak się uprą, to przecież okej, ja też potrafię to zrobić. Ale jak ktoś przychodzi do ciebie, a najczęściej do mnie przychodzą pacjenci którzy nie chcą ceramiki, tylko przychodzą pacjenci - chciałbym zmienić swój uśmiech, co mogę zrobić. Nie tam, że chcę bonding czy coś, a słyszałem o czymś tak. To ja mówię, no to jest taka odbudowa też z kompozytu, bez szlifowania, robimy to tak, możemy zrobić licówkę, możemy zrobić to tak, może być tak, może być tak. Tak, tu jest taki plus, tu jest śmaki plus, tu jest taki minus, tu jest taki minus. Co pani sądzi, co pan sądzi? W ostatnich trzech miesiącach wszyscy mi się zdecydują na licówki. No i viesz, nie mogę powiedzieć, że ja tych licówek nie robię, bo i robię, ale oni muszą mieć informację. A, B, C, tak, tak, tak, to będzie okej, to nie będzie okej, tu będzie gorzej, tu będzie lepiej, tak. Niech sobie sami decydują, świadoma decyzja. Niech pacjent decyduje, a ktoś ma przebarwionego zęba bardziej, ktoś ma mniej, ktoś ma problem bardziej z głową, a nie z zębami, bo też tak jest. I wtedy flow injection, bo jak jest problem z głową to kompozyt zawsze zdejmiesz. Mnie się zdarzyło już dwa razy zdejmować całą odbudowę z flow injection, oddać pieniądze dla świętego spokoju. Zdarzyło mi się dwa razy siedzieć po 6 godzin z każdym pacjentem z wiertłem do zdejmowania kleju ortodontycznego i zdejmować całą odbudowę, dlatego, że cały czas był jakiś problem, coś było nie tak, tu pacjentowi coś nie pasowało, tam coś nie pasowało.

MK: Nie pasowało funkcjonalnie, czy nie pasowało estetycznie?

DN: Nie pasowało u góry, a może byłby troszkę dłuższy, a może byłby troszkę krótszy, a może mi się to nie podoba jednak, doktorze, to nie jest tak, jak ja... Próbujesz, naprawiasz, a w którymś momencie po prostu mówisz, no to przepraszam... Ja panu/pani oddam te pieniądze, zdejmiemy to wszystko, vrócimy do tego, co było, podziękujemy sobie za współpracę, bo ja nie potrafię tego zrobić lepiej. Są też takie rzeczy i niestety się obawiam, że tego będzie coraz więcej. To może wynikać z różnych rzeczy. Może wynikać z tego, że coraz więcej pacjentów coś chce. A też może wynikać z tego, że są takie, a nie inne czasy i że ludzie będą szukali choćby pozwu na lekarza. To ta technika akurat w tym wypadku jest okej, no bo najwyżej stracisz znowu trochę swojego czasu, ze dwa viertła zniszczysz, ale zdejmiesz to, polerujesz te zęby, to będzie okej.

MK: Czy da się zdjąć flow injection nie uszkadzając zdrowych zębów pacjentów? Hipotetycznie da się. W praktyce myślę, że wiąże się to z minimalnym uszkodzeniem szkliwa, które jest wypolerowane potem. Ja to robię tak, że to robię praktycznie na sucho pracując, bardzo często susząc zęba i obserwuję, gdzie mam szkliwo, gdzie mam kompozyt. To wypracowałem to po tym, że jak wspomniałem mam żonę ortodontkę, czasami zdejmuję klej po zamkach od czasu do czasu. Viesz, widzisz ten moment albo możesz pracować skalpelem, zeskrobać ten kompozyt, bo kompozyt się zeskrobie szkliwo nie. Mimo wszystko możesz pracować gumkami EVE, a w ostatnim etapie czerwona zbierze ci kompozyt, nie uszkodzi praktycznie w ogóle szkliwa. Wydaje mi się, że w stu procentach bezinwazyjnie nie, ale tak, by nie uszkodzić struktury zęba w znaczący sposób. Tak, na pewno zdecydowanie mniej uszkodzisz zęba zdejmując flow injection, niż jak będziesz musiała zdjąć licówkę, bo pacjent będzie niezadowolony, czy jakąkolwiek inną odbudowę protetyczną już taką, która wymaga szlifowania.

MK: Zakładając czysto hipotetycznie, przychodzi do ciebie vyedukowany pacjent, który mówi, że chciałby mieć licówki kompozytowe wykonane metodą bezpośrednią. Czy Ty starasz się go przekonać do tego, żeby tę pracę wykonać jednak w technice flow injection, argumentując to tym, że efekt finalny będzie dla niego równie satysfakcjonujący?

DN: Ja się staram nie przekonywać pacjentów, bo z przekonywania pacjentów są same problemy. On ma chcieć zrobić to, co ja chcę mu zrobić. Jak nie chcę tego robić, to jest tyle miejsc w tym mieście, w którym pracuję i są tacy specjaliści, którzy robią to bezpośrednio w Krakowie, że nie ma z tym żadnego problemu. Ja nie pracuję tymi technikami, które mi nie leżą. Viesz dlaczego? Bo jak się nagnę i ustąpię, to ja później mam same problemy z tego. Jeżeli coś mi w moich rękach pasuje, to ja to robię. Jak przychodzi do mnie pacjent ze starciem i mówi mi, że nie chce przejść na przykład tego etapu z techniką flow injection, to ja mówię, to ja w takim razie nie chcę pana, pani leczyć, bo to nie ma sensu. Dlatego, że jeżeli ja wyjdę poza swoją strefę komfortu, to viesz, ciężko mi jest do niej później wrócić, jak coś jest nie tak. Jak się pojawią problemy, to co powiem? No widzi pan... A, spalone gary, spalone gary, trzeba było mnie słuchać.

MK: No dobrze, Daniel, ale moim zdaniem ty możesz odmawiać pacjentom z dwóch powodów. Po pierwsze, dlatego, że pracujesz u siebie. Po drugie, dlatego, że jesteś już bardzo doświadczonym lekarzem i viesz, co działa w twoich rękach, a co się nie sprawdza. Ale co w sytuacji, kiedy my jesteśmy dopiero na początku swojej drogi zawodowej i tak naprawdę musimy się dopiero wszystkiego nauczyć. Nie wiemy jeszcze, czy dana technika sprawdzi się w naszych rękach, czy nie. W jakich sytuacjach, twoim zdaniem, powinniśmy odmawiać pacjentowi, że nie wykonamy u niego danego zabiegu, a w jakiej sytuacji powinniśmy go po prostu testować i uczyć się na żywym organizmie technik, które chcielibyśmy wykonywać? Gdzie twoim zdaniem jest ta granica?

DN: Granica jest taka, kiedy potrafisz sam naprawić. To jest dla mnie granica. Albo kiedy jesteś w stanie tak porozmawiać z pacjentem i tak wytłumaczyć, co może pójść źle, że nic go nie zaskoczy. To jest to, co ci wcześniej powiedziałem o tym, że musisz wszystko wytłumaczyć. Mam takiego fajnego pacjenta, był u mnie chyba ze dwa tygodnie temu, on zawsze za każdym razem jak do mnie przychodzi, to się pyta, czy obejrzałem już te filmy na YouTubie, jak to się robi. I słuchaj, były takie sytuacje v gabinecie w ciągu mojej kariery zawodowej, że naprawdę ja oglądałem filmy na YouTubie, jak się coś robi. To nie były zabiegi z kompozytem, to były zabiegi chirurgiczne na przykład, viesz. Drodzy pacjenci, zatkajcie uszy. Każdy z nas ma swój cmentarzyk i każdemu coś nie wyszło. I tak się zdarza. Trzeba tylko wiedzieć, jak z tego wybrnąć i jak to naprawić. Oczywiście, jest tak, że jak nie czujesz się w czymś dobrze, to po prostu to odpuść. To są ludzie, którzy to zrobią. Ja ci powiedziałem wcześniej, na wszystkim trzeba zarabiać Jak ktoś próbuje na siłę na wszystkim zarabiać, to potem kończy się to nieporozumieniami, kończy się to właśnie pozwami w sądzie, kończy się to rzecznikiem odpowiedzialności zawodowej i takimi innymi historiami, viesz. Jak czytam te karty, tak jeszcze vracając do tego rzecznika odpowiedzialności zawodowej, czytając te karty, to tak zawsze mi się wydaje, że to jest kwestia braku komunikacji. Jak siądziesz z pacjentem i poświęcisz 15 minut swojego czasu, bo ci powiedziałem, że nie na wszystkim trzeba zarabiać. Jak poświęcisz te 15 minut czasu, żeby powiedzieć, niech pan słucha, to jest tak, śmak, owak. Można zrobić tak, tak i tak. A ktoś mi mówił, że może zrobić tak i za tyle. Tam są drzwi, proszę iść do tej osoby, niech panu, pani to zrobi tak i za tyle, tylko proszę potem pamiętać, że powtórne leczenie zawsze jest dwa razy droższe. Jak coś robię, to daję jakby, no my nie dajemy gwarancji, my dajemy rękojmie, bo to jest usługa nie produkt, ale ja wiem, że ja po prostu jak będzie trzeba, to to naprawię, jak trzeba, to wkręcę nowy implant, zrobię nową odbudowę, zapłacę jeszcze za pracę protetyczną, to tak jest. Ten komfort, że pracujesz u siebie i możesz sobie na to pozwalać, że nie na wszystkim możesz zarabiać, ale nie każdy ma ten komfort. Prawda jest taka, że jak współpracujesz z kimś, to są różnego rodzaju sytuacje. Ktoś za to będzie musiał zwrócić pieniądze, jak ci coś nie wyszło, to musisz to naprawić. Nie ma co spychać odpowiedzialności.

MK: Czy jest na początku tak, że czujesz się tak super komfortowo we wszystkich tematach? No właśnie.

DN: Viesz, zaraz po studiach to potrafisz w ogóle wszystko zrobić, nie wiem czy znasz to. Jest taka krzywa, która mówi o tym, że jak skończysz studia, to umiesz wszystko i wraz z nabieraniem doświadczenia wydaje ci się, że viesz coraz mniej. Ja chyba jestem gdzieś po środku jeszcze tego, bo jeszcze mi się wydaje, że coś umiem. Vidzę te ogłoszenia na przykład, gdzie tam student po prostu po stażu wszystko zrobi, student usunie chirurgicznie ósemkę, ale no… Skończyłem studia, miałem takiego kolegę, który jest świetnym endodontą, wykładowcą w chwili obecnej. I kiedyś się go pytam, czy jak sobie nie poradzę, to mogę pacjenta do ciebie odesłać? A on tak spojrzał na mnie i mówi nie. Zdębiałem. Pytam, dlaczego, a on, że jak sobie nie poradzę, to znaczy, że tego zęba już trzeba usunąć i tak ma być. Nigdy mu nie odesłałem pacjenta, żeby nie było, w imię zasad. Ale to też mi pokazało, że musisz sobie radzić sam, musisz też mieć na tyle jaj, żeby robić coś nowego, próbować różnych rzeczy ale też żeby się przyznać przed pacjentem, że coś nie wyszło. Ale też trzeba mu wytłumaczyć wcześniej, nie? To jest sytuacja kliniczna, że wie pan/pani, ta odbudowa wytrzyma może pięć lat. Ale ja też nie zagwarantuję, że jak pan/pani niszczy własne zęby, to flow injection nie będzie zniszczone. Robimy to jako pracę testową, więc nie dostaje pan/pani szyny ochronnej. Robimy ją jako pracę ostateczną, więc będzie szyna ochronna. A po co ta szyna? A ta szyna jest dla pana/pani świętego spokoju i mojego. Bo ja najbardziej na świecie cenię swój święty spokój. I to też tak jest. Robię nowe rzeczy, cały czas się czegoś uczę, jak każdy z nas. To jest zawód taki, że trzeba się uczyć do końca życia. Jak się przestajesz uczyć, to się powinno przestać pracować. I viesz, będziesz robiła nowe rzeczy, coś Ci nie wyjdzie, coś musisz naprawić. Nie wiem, nie umiem Ci odpowiedzieć na pytanie, co zrobić, jak się jest u kogoś, kto Ci nie pozwala naprawiać własnych rzeczy, no bo to tak brzmi. To kurczę, zmieniłbym pracę. Jest dużo miejsc, gdzie potrzebują dobrych stomatologów.

MK: Daniel, a możesz nam powiedzieć tak czysto praktycznie, ile prac metodą flow injection wykonujesz miesięcznie?

DN: Viesz, to jest bardzo sezonowe. V ogóle ja mam wrażenie, że pacjenci to generalnie jak fazy księżyca przychodzą grupami. Na przykład w pierwszym półroczu tego roku miałem chyba średnio po 5-6 takich pełnych odbudów w miesiącu, a od lipca nie miałem ani jednej. Jak rozmawiam z pacjentami od lipca to wszyscy się decydują na pracę pośrednie, bo 5 lat to za krótko, że wolą oszlifować i robimy licówki albo overlaye. Tak się złożyło. Fakt jest taki, że nie mieliśmy od lipca rozpoczynanych żadnych takich kompleksowych leczeń. Jakoś tak się złożyło, że były mniejsze zakresy leczenia do tej pory. Jak miałbym to jakoś uśrednić to robię 5 przypadków w miesiącu tak średnio w ciągu roku. Około 50 przypadków rocznie, czyli to będzie po 4 przypadki w miesiącu.

PO JAKIM CZASIE PIERWSZE "AWARIE"

MK: Zadam Ci teraz pytanie, które często na pewno zadają Ci Twoi pacjenci. Na jak długo wystarczy praca wykonana metodą flow injection? Po jakim czasie możemy spodziewać się pierwszych awarii, problemów?

DN: Ja pacjentom mówię, że ta praca wystarczy mniej więcej na tyle, na ile wystarczy normalny kompozyt. Najsłabszym ogniwem jest system wiążący, bo systemy wiążące ulegają czasem degradacji i przyjmuje się, że skuteczne wiązanie ze strukturami tkanek zęba może być na mniej więcej 5 do 7 lat, więc pacjentom mówię, że będą około 5-7 lat, ale z racji, że miejscami pracujemy na bardzo cienkich warstwach kompozytu, bo ten kompozyt w którymś miejscu się musi wyzerować do tkanek własnych pacjenta. Przyjmuję taką zasadę, że pacjent dwa razy w roku się musi zgłaszać na polerowanie tych prac. Kontrole i polerowania umawiam termin na higienizację, czyli przerzucam odpowiedzialność na moją higienistkę. Ona ma pacjenta wyhigienizować, ma usunąć osady, zrobić piaskowanie. Ma wziąć gumkę polerską, ona bierze wtedy szarą gumkę Eve i ma te prace delikatnie przepolerować. Jeżeli zobaczy jakieś przebarwienia na tej pracy, to wtedy umawia pacjenta do mnie na 15 minut. I nie poświęcam na to już tyle czasu, bo ta praca jest wypolerowana. Chodzi o to, że na tych punktach przejścia materii o tkanki, tam mogą powstać jakieś delikatne nierówności. Tam może się coś zacząć działać, więc musisz rzucić na to okiem. Czasem się pojawia jakaś nieduża nieszczelność, coś to możesz bardzo szybko naprawić. I żeby ta praca estetycznie wygląda w ciągu tych pięciu lat, to ten serwis musi być zachowany. To tak trochę jak z samochodem, musisz przegląd zrobić.

ZALECENIA DLA PACJENTÓW

DN: Myć zęby. Zasadniczo zwracam tylko im uwagę na to, żeby uważali na pasty tak zwane wybielające, czyli te mocno ścierne pasty, które będą powodowały matowienie szybsze kompozytów, bo wiadomo, że kompozyty nie są stworzone do tego, żeby je szczotkować pastami ściernymi, bo będą się wtedy matowiły. To jest jedyna moja uwaga.

CENA FLOW INJECTION

MK: Jaka jest cena flow injection w Twoim gabinecie?

DN: Ja dzielę te prace na dwie grupy. Zasadniczo punkt jeden docelowy, to jest koszt około 600-700 złotych w chwili obecnej. Natomiast jeżeli robię odbudowę jako pracę tymczasową w szerokim planie leczenia, czyli to jest praca testowa, to ja po raz kolejny powiem, że to jest ten etap, który zapewnia spokój na pracy docelowej, bo będę miał już korekty okluzyjne wykonane na tej pracy. I wtedy mniej więcej pacjent płaci około 3000 złotych od łuku. Jakby pacjent miał zapłacić kilkanaście razy 700 złotych za pracę, która jest po pół roku do usunięcia, to powie doktorze nie, ja pójdę gdzie indziej, za tyle to mi mu ktoś zrobi metaloceramikę, bo takie ceny znajdziesz też w Krakowie, a mi zależy na tym, żeby oni przeszli przez ten etap, więc to jest etap, na którym relatywnie może nie zarabiam dużo, ale też nie dopłacam też do niego. To też jest tak, że za te dwie godziny pracy też zostaje odpowiednia suma na koncie, więc nie ma z tym dużego problemu.

MK: Tak jak powiedzieliśmy też już podczas naszej rozmowy, szkolisz lekarzy z pracy techniką flow injection. W jaki sposób uczysz tej techniki na swoich szkoleniach?

DN: Ja jestem bardzo praktyczny, v sensie takim, że ja nie lubię teorii za dużo, takiej akademickiej teorii, bo ja jestem praktykiem. Pracowałem parę lat na uczelni, bardzo sobie cenię ten czas, v ogóle świetne miejsce, żeby się rozwijać. Viem, że wszystko co my robimy w gabinecie da się zrobić prosto, da się wypracować proste, przewidywalne schematy. Ja pracuję według takich schematów i tak robię te szkolenia. To znaczy one mają być proste, one mają trafiać, one mają pokazywać w nieutrudniony sposób, jak pewne rzeczy można zrobić bez zbędnego teoretyzowania tych wszystkich tematów.

MK: Na co kładziesz szczególny nacisk?

DN: Ja jestem taki trochę vredny szkoleniowiec, bo modele, na których pracujemy do odbudowy pełnego łuku były stworzone przeze mnie, żeby pokazać ludziom różne sytuacje, które się zdarzają. Ja ten model zrobiłem taki, nie żeby on wychodził super na szkoleniach, a potem idziesz do gabinetu i ci nie idzie. On jest zrobiony tak, żeby pokazać, a co się dzieje, kiedy technik nie do końca zrobi tak nawoskowanie, jak być powinno, więc nasze modele są tak naprawdę trudniejsze niż później rzeczywistość, z którą się trzeba zmagać na co dzień w gabinecie. I to, na co kładę nacisk i zwracam uwagę, co jest najtrudniejszym etapem, to jest etap wprowadzania kompozytu w obrębie odcinka przedniego, czyli tam, gdzie w rzeczywistości najtrudniej, a na tym modelu jest jeszcze trudniej. Czyli tutaj najczęściej ludzie mają problemy z wprowadzaniem materiału w odcinek przedni. Może kiedyś to zmienię, v sensie jeszcze się zastanawiam, czy nie będziemy zmieniać tych modeli za jakiś czas, tak żebyśmy mieli porównanie pół łuku dobrze, pół łuku źle, żeby poprawić tę sytuację i rozwinąć ilość sytuacji klinicznych, którą już możemy tam zrobić, żeby gdzieś jeszcze jakaś endokorona pojawiła, bo też czasem w tej technice endokorony robię, takie na bazie wax-upu, albo na bazie kształtu własnego zęba, jak pacjent miał fajny, to się to czasem zdarza. Nie ma drugiego szkolenia w Polsce, przynajmniej na ten moment nie było, jak sprawdzałem, gdzie w trakcie szkolenia flow injection ktoś Ci pokaże, jak odbudować pełny łuk od siódemki do siódemki. I oczywiście ja też robię na przykład szkolenia, gdzie my tam szkolimy produktowo, typowo, z producentem materiałów i robimy na przykład dwa zęby. To jest całkiem inny poziom współpracy, jak robisz tylko dwa zęby, które robisz na modelu, gdzie wszystkie pozostałe są okej, a całkiem co innego, jak dostajesz model, który ma starcie patologiczne, dziwne rzeczy z przodu i masz zrobić czternaście zębów, nie? Kiedyś nawet się zastanawiałem, czy nie zrobić dwadzieścia osiem, ale chyba byśmy zamęczyli tych ludzi. Chyba by wszyscy wypadli. Natomiast, viesz, chodzi mi o to, żeby ludzie zobaczyli, jak możesz zrobić tego kompleksowego pacjenta. Nie tylko te XBW od trójki do trójki, tylko właśnie od siódemki do siódemki, podniesienie zwarcia i tak, jak to może działać. A poza tym od niedawna te szkolenia są w tak zwanej formule hybrydowej. To znaczy, że ja już nie muszę więcej razy mówić tego samego wykładu, tylko one są nagrane, można sobie te wykłady odsłuchać przed szkoleniem i na szkolenie przychodzimy tak naprawdę po czystą wiedzę praktyczną. Czyli siadamy, ja odpowiadam na początku na pytania, które się zrodziły po obejrzeniu tej części teoretycznej, po obejrzeniu tych wszystkich filmów, w których my pokazujemy część praktyczną i siadamy i robimy. I jak zaczynaliśmy robić te szkolenia, to moje wykłady zajmowały około 3 do 4 godzin. Czyli z 9-godzinnego szkolenia mieliśmy 5 godzin na praktykę. Minus obiad. Czasem lepszy, czasem gorszy, ale obiad.

MK: Zawsze dobry.

DN: W chwili obecnej robimy tak, że tak naprawdę poza takim teoretycznym wprowadzeniem i powtórką już głównych rzeczy związanych z teorią i odpowiedzeniem na pytania uczestników co do tej teorii, my siadamy i robimy. Tu nie ma miękkiej gry, tu się po prostu działa. Jako wykładowca muszę powiedzieć, że to jest bardzo męczące, jak musisz dwudziesty któryś raz przekazywać ten sam wykład. To się staje po prostu w którymś momencie dla mnie jako wykładowcy nudne. Vięc przejście w ten sposób szkolenia hybrydowy w połączeniu online'u z rzeczywistością dla wykładowcy jest zdecydowanie lepsze, bo my się nie musimy tak produkować po raz enty, robiąc to samo i to jest spoko, bo jest więcej czasu na rozwiązywanie problemów, bo myśmy gonili ogon na polerowaniu, zwłaszcza już o godzinie 18.30 wszyscy byli wymęczeni. I już tak było, że szybko, szybko, żeby tylko zdążyć, żeby pokazać wszystko, a teraz jest spokojnie, więcej czasu, każdy etap, wszystko tak jak trzeba.

MK: To jest prawie 8 godzin praktyki, prawda?

DN: No jak ktoś poświęci zupkę, to nawet 8,5 godzin. Mamy taką zasadę, że jak komuś coś nie wyjdzie, to nie je zupy.

MK: Deseru.

DN: Deseru, no deseru. Deser chcesz ludziom zabierać, no nie bądź sadystką. Cukier krzepi.

MK: To już tak na koniec. Największe plusy i największe minusy flow injection.

DN: Największe plusy flow injection. Brak konieczności szlifowania. To, że zawsze twoja odbudowa będzie wyglądała jak wax up. Zawsze możesz ją prosto naprawić. I że jest to szybka technika. To są dla mnie największe plusy.

MK: I cena dla pacjenta, tak?

DN: To jest dla niego plus, a dla mnie minus.

MK: Ale ty też poświęcasz mniej czasu na tę pracę, więc proporcjonalnie stawka jest niższa.

DN: Tak. Roboczogodzin mniej poświęcam. Ale jak to się mówi, są plusy dodatnie i plusy ujemne. I jeżeli chodzi o minusy... To przede wszystkim, musisz mieć labor, który ci to dobrze zrobi. Musisz nauczyć się jej, co też zajmie czas. Nie masz takiej kontroli kolorów, jak przy pracach bezpośrednich. To jest też minus, który trzeba wziąć pod uwagę. Minusem dla pacjenta jest czas życia tej pracy w jamie ustnej i że ona się starzeje jako taka.

MK: Dobrze, to już takie ostatnie pytanie. Dlaczego warto nauczyć się flow injection twoim zdaniem?

DN: Jak chcesz zobaczyć coś nowego, robić odbudowy, które nie wymagają szlifowania, robić odbudowy, w których od razu vidzisz rezultat końcowy, no to przyjdź. Jak nie widzisz w tym sensu, to nie przychodź, bo to też nie ma sensu, jak już ktoś przyjdzie z złym nastawieniem i nie ma ochoty się tego uczyć, bo nie będzie i tak tego robił. Jak chcesz się nauczyć czegoś nowego, chcesz zobaczyć, jak to robić, chcesz zobaczyć, że można to zrobić tak, że to jest przewidywalne, że siada, że jest szybkie, że jest okej, że się da łatwo naprawić, że nie masz z tym problemu, że pacjenta wariata nie musisz szlifować i tak dalej. Zapraszam Cię Dentysto, Dentystko. Kiedyś nawet technik chyba był na naszym szkoleniu. Techników też mogę zaprosić, żeby przyszli, zobaczyli drugą stronę, żeby nie było tego, że narzekamy na nich, że oni coś źle zrobili.