21. Rozwój w stom. zachowawczej – lek. dent. Jakub Mikołajczyk

STOMATOLOGIA ZACHOWAWCZA – MAŁO AMBITNY TEMAT?

MAGDALENA KARPIŃSKA: Cześć! Nazywam się Magda Karpińska i zapraszam Cię do odsłuchania kolejnego odcinka podcastu z serii Praktycznie o stomatologii. Tym razem moim gościem będzie Kuba Mikołajczyk, który w naszej rozmowie opowie o tym, co robić, by odbudowy zębów w odcinku bocznym, odbudowy odtwórcze, były coraz lepsze. Będzie więc sporo o anatomii zębów i ich modelowaniu, odbudowie guzków i bruzd, podbarwianiu prac, a także o ich polerowaniu. Porozmawiamy też o fotografii stomatologicznej i pracy w powiększeniu. Kuba opowie też o tym, dlaczego na początku kariery zawodowej stomatologia odtwórcza wydawała mu się mało istotna i dlaczego po kilku ładnych już latach pracy postanowił nauczyć się jej na nowo. Zapraszam Cię do odsłuchania naszej rozmowy. Cześć Kuba, witam Cię serdecznie.

JAKUB MIKOŁAJCZYK: Cześć Magda.

MK: Kuba jest naszym gościem po raz drugi, więc od razu dodam na wstępie, że jeżeli ktoś z Was nie miał okazji jeszcze odsłuchać naszej wcześniejszej rozmowy, w której rozmawialiśmy o nakładach pośrednich i bezpośrednich, to mocno Was zachęcam do jej odsłuchania. Oczywiście znajdziecie ją między innymi na Spotify. A dziś spotykamy się z Kubą, aby porozmawiać o tym, co robić, aby nasze odbudowy w odcinku bocznym, odbudowy zachowawcze, były coraz lepsze. I myślę Kuba, że Ty przebyłeś dość ciekawą drogę do tego, by wykonywać takie prace, jakie obecnie możemy widzieć między innymi na Facebooku i na Instagramie, więc mam nadzieję, że nam powiesz, co robić, żeby dojść do podobnego poziomu czy etapu, jaki Tobie udało się osiągnąć. I na wstępie Kuba chcę wrócić do jednego z webinarów, podczas którego byłeś gościem i miałam okazję go wysłuchać. Doskonale pamiętam, jak w tej rozmowie sięgałeś do swoich początków i mówiłeś o tym, że na początku Twojej drogi zawodowej odbudowy kompozytowe w odcinku bocznym wydawały się czymś takim mało istotnym, dość prostym. Popraw mnie, jeśli miałeś coś innego wtedy na myśli, ale myślę, że chciałeś właśnie to przekazać. I jeszcze dodam, że wtedy poszedłeś w kierunku ambitniejszych tematów: chirurgia, implantologia, a potem zwróciłeś się w stronę odbudów kompozytowych. Powiedz nam, co takiego się wydarzyło po drodze?

JM: To może zacznę od początku. Ja kończąc staż złożyłem CV do takiej znanej kliniki implantologicznej w Katowicach, gdzie zostałem przyjęty. W wyniku splotu nieprzewidzianych wydarzeń okazało się, że dobrze wpasowałem się w zespół i początkowo miałem zajmować się czymś zupełnie innym – endodoncją. Ale szef, profesor wtedy stwierdził, że lepiej będę się nadawał jako ktoś, kto będzie pomagał na początku przy chirurgii, i później ta droga rozwijała się w stronę chirurgii. Pracowałem sobie przez kilka lat i w międzyczasie mieliśmy różne zebrania, omawialiśmy pacjentów, w jaki sposób chcemy z nimi pracować, jak ma wyglądać ogół przyjmowania tych pacjentów, na co kładziemy nacisk – czy na jakość tych prac, czy estetykę, czy tempo przyjmowania pacjentów. Coraz częściej szef zwracał uwagę na to, że w zachowawczej jego koledzy dają mu sygnały, że można modelować guzki, że ten ząb może wyglądać jak ząb, a nie jak lotnisko. Ale z drugiej strony dostawaliśmy taki sygnał, że ktoś, kto zajmuje się stomatologią zachowawczą, czyli odtwórczą, jest na najniższej drabince czy hierarchii stomatologicznej, że to jest taka praca podstawowa. Powiedziałbym, że ja wtedy to odczuwałem tak, że równie dobrze mógłbym wykonywać scaling i piaskowanie, i że to jest podobny poziom pracy. W takim nurcie byłem nastawiany. W pewnym momencie mój obecny wspólnik Karol Babiński wrzucił na Facebooka – Facebook jeszcze nie był wtedy tak rozwinięty, nie było takich grup jak teraz – swoją pierwszą pracę, którą wykonał po spotkaniu w Style Italiano. On chyba był wtedy we Włoszech, a ja sobie pooglądałem, jak to wygląda, i stwierdziłem: kurczę, to wygląda jak ząb. Później przejrzałem swoje prace i stwierdziłem: moje prace nie wyglądają jak zęby. Dlaczego ja mam od pacjenta brać jakąkolwiek umówioną kwotę za zabieg, który finalnie nie spełnia oczekiwań? Owszem, pacjenta spełniał wtedy oczekiwania, ale moich oczekiwań nie spełniał. My wiemy, jak ten ząb wygląda, a łaciśmy dziury jak drogowcy, tak bym to nazwał. I to też różnie wychodziło z tym łataniem tych dziur. Stwierdziłem, że muszę od nowa spojrzeć na tę stomatologię. Powiedzmy, że w chirurgii i implantologii już coś wiedziałem, miałem jakieś pojęcie, ale muszę się trochę cofnąć i nauczyć od początku tej stomatologii zachowawczej. Może ambicjonalnie po prostu do tego podszedłem, że chciałbym to umieć. I znowu przez przypadek, zupełnie nieoczekiwany zbieg wydarzeń sprawił, że poznałem Artura Sienkiewicza. Nie wiem, czy znasz?

MK: Znam z Akademii Kompozytu.

JM: Dużo osób chyba zna. To było na takim wydarzeniu – ono obecnie jest zawieszone, ale raz do roku się odbywało – Dentopraktyk, takie zamknięte forum dla niewielkiej ilości stomatologów. Podczas rozmowy przy śniadaniu Artur dosyć dobitnie, bo on ma taki styl wojskowy, dobitnie wytłumaczył, jak to powinno wyglądać. Ja mówię: chcę to zobaczyć, jak to się wykonuje, chcę to zobaczyć. Obrałem sobie za cel, że w danym roku muszę się tego nauczyć. No i tak się zaczęła ta przygoda ze stomatologią zachowawczą na nowo. Powiedzmy, że ja już dobre osiem lat pracowałem w zawodzie i stwierdziłem, że muszę to odkręcić.

ANATOMIA

MK: To wróćmy Kuba do tego, co powiedziałeś na początku, czyli do tego, że prace Twojego kolegi wyglądały już na samym początku na dużo lepsze od Twoich. Co takiego lepszego, innego robił Karol, czego Ty nie robiłeś i przez co Twoje prace dalekie były od ideału, o czym sam mówisz?

PRACA W POWIĘKSZENIU

JM: Tak jak wspomniałem wcześniej, dla mnie wypełnienie to w niektórych momentach była komfortowa praca – powiedzmy w szczęce jakaś czwórka, piątka, nie było za dużej ilości śliny, więc nie musiałem się nad tym skupiać i mogłem sobie gdzieś tam ten materiał układać. Ale na przykład nie pracowałem w powiększeniu. Robiłem endodoncję w mikroskopie, ale zachowawczej nie robiłem w mikroskopie. Jak skończyłem endo, ten mikroskop odjeżdżał i ja gołym okiem gdzieś tam coś próbowałem poukładać.

ODBUDOWY DALEKIE OD IDEAŁU

JM: Natomiast to, jak to układałem, w ogóle nie przypominało zęba. Jak zobaczyłem, że Karol robi jakieś guzki, on jeszcze zrobił zdjęcia tego wszystkiego, to w takim powiększeniu dosyć dużym mogłem zobaczyć szczegółowość tego zęba, mimo że to jeszcze było na etapie raczkującym. Ja mnóstwo zdjęć robiłem, ale zupełnie innego rodzaju, bo musiałem robić zdjęcia implantoprotetyki, samej chirurgii, i nas wtedy te zęby dookoła nie interesowały. Nas interesowała strefa zabiegowa. Ale jak sobie przejrzałem te zdjęcia implantoprotetyczne, chirurgiczne, to widziałem na całym tym tle, jak wyglądają te nasze zęby. Wcześniej sobie w głowie to tłumaczyłem tak, że oddaję koronę, którą wykonał technik, pojedynczą. Spędził nad nią kilka godzin i ona wygląda jak ząb, a obok dookoła są takie klopsy przeze mnie uklejone. Moim wytłumaczeniem w głowie było: technik miał na to czas, a ja musiałem tę walkę na fotelu z pacjentem wykonać. Później, jak szef zaczął wspominać, że można modelować te guzki, nieudolnie próbowałem to jakimiś wiertłami, finirami gdzieś tam sobie dłubać, wyrzeźbić w tym kompozycie, i wychodziło to dosyć tragicznie. W pewnym momencie, jak ja już ogarnąłem sobie modelowanie tego kompozytu – to było jeszcze zanim poznałem Artura Sienkiewicza – jedyną rzeczą, której mi brakowało, to było perfekcyjne wypolerowanie. Bardzo mi się podobało to, jak na tych zdjęciach Karola czy ze Style Italiano, jak gdzieś szukałem inspiracji, ten kompozyt się błyszczał, lśnił. Ja nie byłem w stanie takiego efektu u siebie uzyskać i to też był dosyć duży problem w tamtym momencie dla stomatologów, bo wiedza o polerowaniu była wiedzą tajemną. Trzeba było jechać aż do Włoch, wydać ileś tysięcy euro za kurs, żeby się tej jednej rzeczy dowiedzieć. Dopóki Artur tego do Polski nie przywiózł i tą wiedzą się nie podzielił. Oczywiście owiane to było jakąś dodatkową historią, ale tak to wyglądało w dużym skrócie. Natomiast sama inspiracja to wynik tego, że widziałem, jak Karol to zrobił. Widziałem, że inni też są w stanie coś takiego zrobić. Dlaczego ja miałbym czegoś takiego nie zrobić? Dlaczego nie miałbym mieć satysfakcji z mojej wykonanej pracy? Dlaczego ta praca nie ma dawać satysfakcji, takiego spełnienia? Tylko to ma być jak w kolejce: kolejny pacjent za kolejnym pacjentem. W pewnym momencie przy tej zachowawczej czułem się jak w fabryce: przychodzi pacjent, usuwam czarne, zostawiam białe, wsadzam tam cokolwiek, świecimy i następny, i następny, i następny. Zero kreatywności w tym było i to takie płaskie się wydaje.

MK: Dobrze Kuba. Trochę porządkując tę rozmowę i doprecyzowując niektóre kwestie: rozumiem, że pierwszym krokiem w ogóle do tego, żeby zacząć tego typu prace wykonywać poprawnie, jest znajomość anatomii. Bo Ty jesteś właśnie skojarzony z tym w dużym stopniu, że bardzo dużo temu tematowi poświęcasz na swoich kursach, na swoich szkoleniach. Dlaczego to jest takie ważne? Może proste pytanie, ale wydaje mi się, że warto, żebyś to jeszcze tutaj mocno doprecyzował.

JM: Dlaczego anatomia jest ważna? Jeżeli mamy po opracowaniu zamknięte pudełko – chcę to sprowadzić do tego, że pracujemy w obrębie pierwszej klasy – to jeżeli chcemy wykonać pracę, która finalnie wygląda jak ząb, to bez znajomości ułożenia guzków i tego, gdzie będzie jaka bruzda, bez znajomości tej anatomii nagle się okaże, że my ten materiał gdzieś ułożyliśmy, zrobimy zdjęcie i to w ogóle nie wygląda jak ząb. To wygląda jak dzieło szalonego naukowca. To jest jedna rzecz. W tamtych latach, kiedy ja się tego uczyłem (czyli to był 2016-2017 rok), nie chodziło nawet o to, żeby ten ząb wyglądał jak ząb tak jak robię to teraz. Bardziej chodziło o to, że ktoś potrafił stworzyć guzek i bruzdę i to już był duży wyczyn. To był taki game changer, bo wtedy ludzie nie wiedzieli, jak ten materiał trzeba ułożyć, co trzeba zrobić. Pamiętam swoje pierwsze prace: jak sobie popatrzyłem na taką szóstkę sprzed sześciu lat, którą zrobiłem w 2017 roku, to w ogóle anatomicznie żadnego zęba nie przypominała. Dla laika, dla osoby trzeciej z boku, pewnie by powiedział, że to jakiś ząb jest, ale ząb dzika albo świni, bo czasami takie na chirurgii widzę.

MK: Powiedz, dlaczego tak było?

JM: Bo ja nie znałem tej anatomii. Mimo że miałem dookoła siebie elementy pozwalające mi to odtworzyć, nie miałem tego w głowie w ogóle. Nie skupiałem się na tym, to nie było istotne dla mnie. Dla mnie istotne było to, że zrobiłem bruzdę i guzek.

MK: A opuszczałeś zajęcia na pierwszym roku studiów?

JM: W ogóle ja nie pamiętam pierwszego roku studiów.

MK: Bo chyba wtedy właśnie jest anatomia, prawda? I na tym się kończy na studiach nauka anatomii. Ale...

JM: To jest zupełnie potraktowane po macoszemu, na zasadzie: szóstka dolna ma pięć guzków, trzy przedsionkowe, dwa podniebienne, i ułóżcie to teraz w przestrzeni. To jest zdecydowanie za mało. Ta zupełnie prosta informacja nie daje mi wiedzy, bo mnie interesują szczegóły. Jak jadę gdzieś na kurs, to mnie interesuje, dlaczego cięcie na przykład skalpelem jest w tym miejscu i ma ono dwa milimetry, a dlaczego w tamtym jest tyle, a nie na zasadzie: zetnij sobie tutaj, tutaj zrób sobie coś tam i to będzie działać. Tak się nie wykonuje zabiegów. Trzeba wiedzieć, co po kolei się w którym momencie robi.

PRACA WG SPRAWDZONEGO SCHEMATU

JM: Wracając do modelowania tych guzków: w pewnym momencie zauważyłem wzorzec powtarzalności, jak zacząłem te zęby obserwować. Przez dwa-trzy lata miałem zawsze ze sobą pomoc dydaktyczną: model zrobiony przez technika albo zdjęcie zęba, żeby można było na czymś się wzorować. Gdy zdarzało mi się robić pokaz, chaos wynikał w trakcie mojego modelowania: tu zrobimy ten guzek, tu kawałek tutaj, tu kawałek tutaj, i w przestrzeni rozrzucałem to na zasadzie: zmieszamy A z B, dodamy C i D, a później jeszcze Z, Y i W, i żaden konkretny alfabet z tego nie wychodził. Ale w pewnym momencie Bartek Załęski pokazał mi, że można to sprowadzić do schematu postępowania. Ja sobie to zaadoptowałem do swoich potrzeb. On ma swój wzór wykonywania zęba, ja mam swój, ale to jest początek. Jeżeli wiemy, gdzie cztery czy pięć podstawowych guzków się znajduje, to możemy zacząć się bawić dookoła tego wszystkiego i samymi guzkami zmieniamy ich kształt. Cały proces polega na tym, że najpierw jest zachłyśnięcie się tym, że możemy zrobić bruzdę (bo wszyscy myślą, że te bruzdy dłutuje się wiertłem albo ostrym zgłębnikiem), a dopiero po czasie przechodzimy do tego, że te guzki formujemy w realny kształt. Ten obraz wydaje się wtedy bardziej naturalny, jeżeli znamy anatomię. Dlatego taką wagę do tego przykładamy. Efekt wizualny jest swoją drogą fajny, ale drugą rzeczą jest to, że jeżeli pacjent jest stabilny zgryzowo, nie jest pościerany, nie ma punktów generujących nieprawidłowe napięcia i siły, wykonując ząb wyglądający jak ząb z prawidłowym ułożeniem guzków, sprowadzamy korekty do absolutnego minimum. To naprawdę czasami są dwa przejechania kamieniem Arkansas czy gumką i jest po korektach, bo te wszystkie elementy do siebie pasują, bo zrobiliśmy ząb pasujący do całej reszty.

JAK SKUTECZNIE NAUCZYĆ SIĘ ANATOMII

MK: Kuba, jeszcze podrążę temat anatomii i tego, jak się jej uczyłeś, bo pamiętam, jak podczas jednego z webinarów pokazywałeś gipsowe modele zębów z bardzo szczegółowo odwzorowaną anatomią. Opowiadałeś, że czasem stawiałeś je sobie w gabinecie na asystorze i zerkałeś na nie podczas pracy, by tę anatomię odtworzyć u pacjenta. Możesz nam powiedzieć o tym trochę więcej?

JM: Na początku z moim ówczesnym szefem ściągnęliśmy zdjęcia i rysunki zębów. To było w dwuwymiarze i wyglądało fajnie, ale brakowało mi trójwymiaru, żebym mógł ten ząb pooglądać z każdej strony. Mogłem korzystać z usuniętych zębów, ale z reguły usuwałem ósemki, więc była duża rozbieżność z tym, co się dzieje między ósemką a szóstką dolną czy górną, nie mówiąc o przedtrzonowcach. Sam od siebie zacząłem szukać w internecie, czy są modele rozmiarów dłoni albo troszkę mniejsze do kupienia. Okazało się, że na Uniwersytecie Jagiellońskim do książki z anatomii stomatologicznej były w rozszerzonym wydaniu dodawane modele gipsowe czy nawet chyba drewniane – nie pamiętam już. Wiem, że można kupić takie modele też japońskie, ale one nie miały wszystkich szczegółów, których ja chciałem. Była tam taka zupełnie prosta anatomia, a ja chciałem jeszcze mieć dodatkowe elementy, żeby wiedzieć, żeby tego dotknąć, żeby się tego nauczyć, żeby sobie to pomacać. Udawało mi się odkupić chyba na OLX wtedy od kogoś tę książkę z tymi modelami. Brakowało dwóch zębów, więc poprosiłem technika, żeby mi wymodelował na podstawie tych zębów, które są, te brakujące. To były przedtrzonowce i trzonowce z pierwszej i czwartej ćwiartki, więc nie miałem odbicia lustrzanego. Zdarzały mi się takie sytuacje, że patrzyłem na ząb 16, a modelowałem pacjentowi 26. Anatomię 16 zrobiłem w 26 i w połowie modelowania się kapnąłem: o, jak z tego teraz wyjść? Dało się z tego jakoś powychodzić, ale sam na minę potrafiłem się wpakować, bo byłem ślepo zapatrzony w model. To był taki proces, że ja ten ząb w pewnym momencie nawet zacząłem sobie rysować, żeby w głowie, z zamkniętymi oczami móc powiedzieć: to jest tu, to jest tu, to jest tu i ma tak wyglądać. Gdy miałem etap, w którym modelowałem już trochę na wyższym poziomie, miałem obraz tego zęba w głowie i chciałem go w materiale odtworzyć. Ale bez znajomości tej anatomii nadal byłoby to rozstawianie losowych klocków na podłodze i myślenie, że robimy z tego budynek.

MK: Czyli miałeś model i odwzorowywałeś go, rysując, tak?

JM: Tak.

MK: Ale czy ćwiczyłeś tę anatomię na jakiś innych modelach, czy ćwiczyłeś od razu na pacjencie?

JM: Głupio się przyznać, ale ja nie miałem czasu na ćwiczenie na modelach, bo dosyć dużo pracuję. Za to u pacjentów ćwiczyłem anatomię, bo miałem na tyle czasu. Zdarzały się klopsy, gdzie wymodelowałem 26 zamiast 16, ale byłem w stanie z tego wyjść przy korektach lub robiąc pracę jeszcze raz. Nie miałem luksusu, żeby móc sobie gdzieś to ćwiczyć po godzinach w pracy. Wyszedłem z założenia, że to jest odcinek boczny, więc dopóki tego nie sfotografuję, pacjent raczej nie będzie tak mocno zainteresowany. Teraz jest tak, że pacjenci są mocno zainteresowani – w zeszłym miesiącu miałem dwóch pacjentów, którzy przyjechali, bo chcą mieć dokładnie takie zęby. Dużo więcej ćwiczyłem z zębami przednimi: robiłem silikonowe klucze, przygotowywałem ząb i zarządzałem materiałem oraz kolorami, żeby nie było prób i niedociągnięć w trakcie pracy z pacjentem. To jest odcinek estetyczny i tutaj nie ma mowy o błędzie. W odcinku bocznym mogłem pokusić się o to, żeby na pacjencie trochę poćwiczyć.

GUZKI I BRUZDY

MK: Jednym z ważnych elementów wpływających na finalny efekt pracy jest odwzorowanie guzków i bruzd. Powiedz nam Kuba, jak robić to poprawnie i jakie błędy popełniałeś na początku sam?

JM: Znowu wrócę do tego, że ktoś mi pokazał, jak zarządzać materiałem w taki sposób, gdybyśmy potraktowali ząb jako płaską powierzchnię. Na tej płaskiej powierzchni byłem w stanie zarządzać materiałem. Tylko że ząb nie jest płaski – ma swoją wysokość i tkanki mają swoją wysokość, korona zęba ma 5-6 milimetrów na wysokość. Jak pierwsze prace wrzucałem do internetu na grupę Style Italiano, prócz tego, że wyglądało to super śmiesznie pod względem ułożenia bruzd i guzków (wychodziła mi bardziej kajzerka niż ząb), to było to wszystko na jednej płaszczyźnie. Na zdjęciu zrobionym pod kątem, żeby pokazać wypukłość tych guzków, okazywało się, że one są wszystkie na płaskim stole wymodelowane. Ktoś zwrócił mi w komentarzu uwagę, żebym starał się modelować część z bruzdami i głębszymi zagłębieniami troszkę niżej. Nie wiedziałem na początku, o co chodzi. Znowu wziąłem model do ręki i zobaczyłem, że szczyt guzków a wysokość bruzdy to spora różnica w wysokościach, że to nigdy nie jest na tym samym poziomie. Byłem w stanie materiałem lepiej zarządzać, ale miałem świadomość, że przygotowanie pod modelowanie nie polega na wylaniu materiału na płaską powierzchnię i budowaniu do góry, tylko na zachowaniu odpowiednich proporcji wysokości guzków do głębi bruzdy, żeby to miało ręce i nogi.

NARZĘDZIA A TECHNIKA PRACY

MK: Czy przy modelowaniu ważniejszy jest materiał, którym pracujemy, narzędzia, którymi pracujemy, czy samo nauczenie się techniki pracy, o której mówisz? Kursanci bardzo często skupiają się na tym, jakim kompozytem i jakimi narzędziami pracujemy, i wydaje im się, że dobór tego jest kluczem do sukcesu. Czy faktycznie tak jest, czy niekoniecznie? Jak to oceniasz?

JM: To jest taki proces. Początkowo pracowałem materiałem czarno-złotym – jest plastyczny, ale bardzo szybko traci formę. Kluczowe było powiększenie, bo nawet w lupach przy powiększeniu 3,5x do 4,5x nie widać, co się dzieje z materiałem po 40 sekundach od modelowania albo gdy na pędzlu jest za dużo żywicy. Przy powiększeniu 12,5x i większym nagle okazuje się, że jest problem z materiałem. Najpierw wyszedłem z założenia, że dla mnie kluczowy będzie materiał. Pracowałem na GC, które było w miarę okej w przestrzeni. Gdy wiedziałem, co chcę zrobić, sprawdzałem plastyczność innych materiałów. Zależało mi na materiale, który po utworzeniu jakiejś formy nie zaczyna się rozpływać. Teraz w większości firm jest tendencja, żeby materiał po jakimś poruszeniu zaczynał być coraz bardziej płynny (technologia push-to-flow), która mnie w ogóle nie interesowała – szukałem materiałów trzymających formę. Przejechałem się po kilku materiałach i trafiłem na taki, który mnie satysfakcjonował. Dopiero wtedy, jak wiedziałem, że tym materiałem będę chciał pracować, zacząłem przykładać większą uwagę do tego, jakimi narzędziami pracuję. Okazało się, że mi na dobrą sprawę jest potrzebne narzędzie do przeniesienia materiału i pędzel. Przez lata pędzel był wyśmiewany przez grono lekarzy, którzy modelowali, bo jedna ze szkół go nie używała. Natomiast dla mnie pędzel ma kluczowe znaczenie w układaniu materiału, bo on zostawia bardzo gładką fakturę, która wymaga minimalnego polerowania. Mamy połowę pracy za sobą. Zdarza mi się występować gościnnie w innych gabinetach i gdy proszę o przygotowanie do polerowania na przykład złotej szczoteczki, słyszę śmieszki pod nosem. Ale gdy widzę wyniki leczenia tych lekarzy, ząb wygląda, jakby przejechał po nim czołg. Wszystkie te rzeczy dookoła modelowania – narzędzia, pędzle, gumki – to nie są rzeczy zbyteczne, tylko one działają. Samo modelowanie odbywa się narzędziem do przeniesienia materiału i pędzlem. Całą resztę robi pędzel. Ilość narzędzi ograniczyłem do minimum. Trzeba wiedzieć, jak nim pracować. Ilość płynu do modelowania i użycie podbarwiacza mają duże znaczenie, bo na każdym kroku można zepsuć pracę, nawet na etapie polerowania. Żeby ząb funkcjonował jak ząb, musi wyglądać jak ząb. Jeżeli zrobimy u pacjenta tylko i wyłącznie lotniska i będziemy odtwarzać te lotniska, po pewnym czasie element z układu stomatognatycznego zawiedzie. Dla mnie jest istotne, żeby utrzymywać chociaż podstawową anatomię zęba, żeby pacjentowi łatwiej się funkcjonowało.

ZBYT WYSOKIE ODBUDOWY - KOREKTA OKLUZYJNA

MK: Będąc przy temacie modelowania zębów: wydaje mi się, że częstym problemem wśród lekarzy jest to, że robią zbyt wysokie odbudowy i potem na końcowym etapie muszą zeszlifować tę pracę, by pasowała w zgryzie. Jak uniknąć sytuacji, że praca wygląda idealnie, a potem musimy ją skorygować w zgryzie i niewiele z niej zostaje?

JM: Kluczowe jest zrozumienie anatomii zęba: jaką wysokość w zębie ma guzek, a na jakiej wysokości jest bruzda. Ja po prostu wiem z automatu, że jeżeli nie zrobię odpowiedniej różnicy wysokości pomiędzy szczytem guzka a bruzdą, to będę musiał w tej bruździe później rzeźbić, bo pacjent będzie zgryzowo źle obciążony. Mając taką świadomość, pierwsze warstwy kompozytu, które kładę na zębinę, staram się układać na takich wysokościach, żeby robić sobie miejsce na kolejne porcje materiału, które mają odtwarzać guzki. A właśnie często jest tak, że nie mając tej świadomości, lekarzom zależy na tym, żeby wyjechać materiałem odbudowującym dno jak najwyżej, a później zamiast odbudowywać te guzki na skośnej płaszczyźnie, wykonujemy to na płaskim stole i nagle się okazuje, że trzeba to wszystko zebrać.

ODTWARZANIE ANATOMII U "TZW. STARTYCH PACJENTÓW"

MK: A jak radzisz sobie z sytuacjami, w których pacjent przychodzi do Ciebie na leczenie jednego zęba, a wszystkie pozostałe odbudowy ma starte? Czy Ty też wtedy tak dużo czasu poświęcasz na modelowanie, na odtworzenie anatomii u tego typu pacjentów?

JM: Jak się uczyłem, to tak – w formie ćwiczenia próbowałem wykonywać modelowania, mając świadomość, że będzie to bardzo płaska odbudowa, bo na płaskiej powierzchni da się zrobić bruzdy (gorzej z guzkami, ale bruzdy da się zrobić). Ale po pewnym czasie kilku znajomych zwracało uwagę: „Okej, fajną pracę odbudowałeś, widać, że masz skilla w ręce, ale dookoła te zęby w ogóle nie pasują do siebie”. Jeżeli mam zrobić jeden konkretny ząb, wolę dopasować się do zębów sąsiednich. Pytam pacjenta, czy finalnie efektem całego leczenia ma być podniesienie zwarcia zgryzu. Jeżeli tak, planuję leczenie zupełnie inaczej. Natomiast jeżeli to jest pacjent tylko na ten jeden ząb, wolę spędzić ten czas i poświęcić na dobrze wykonaną technicznie pracę (zarządzanie kompozytem tak, żeby były jak najmniejsze napięcia i skurcze, a druga klasa była perfekcyjnie zrobiona), ale anatomia mnie wtedy nie interesuje. Zdarzyło mi się raz, że pacjentka przyszła i powiedziała, że chciałaby mieć taki ząb, jak pokazuję na Instagramie. Popatrzyłem na jej zęby i mówię: „Przepraszam, nie ma takiej możliwości, musielibyśmy cały zgryz podnieść”. Powiedziała, że nie, że ona chce akurat mieć taki, i odmówiłem leczenia. Nie jestem w stanie wszystkim dogodzić. Życie to nie Instagram i są sytuacje, gdzie nie jesteśmy w stanie niektórych odbudów wykonać tak, jak byśmy sobie życzyli, bo cała sytuacja w jamie ustnej zmusza nas do dopasowania się. Na początku to było dla mnie trochę szkoda, bo bym sobie pomodelował, a później wiedziałem, że i tak będę musiał w zgryzie to wszystko korygować, więc szkoda po prostu mojego czasu i czasu pacjenta.

PODBARWIANIE PRAC

MK: Jeszcze chcę Cię Kuba zapytać o podbarwianie prac, bo to jest też jeden z etapów, który składa się na finalny efekt pracy. Jakie na tym etapie Twoim zdaniem można najczęściej popełnić błędy? Czy jest to na przykład zbyt mocne podbarwianie prac?

JM: Można przebarwić tę pracę i zrobić z tego karykaturę zęba. Ja robię to raczej subtelnie. Miałem pacjentów, którzy chcieli mieć bruzdy wręcz brązowe – jeżeli ktoś tak chce, to tak chce, tylko musi mieć świadomość tego, że to jest ząb wyleczony. To nie jest duży problem. Natomiast gorsza sytuacja jest taka, gdy podbarwiacz przez lekarzy jest traktowany jako element wypełniający nieszczelności pomiędzy warstwami materiału. Tego nie jestem w stanie zaakceptować, ponieważ podbarwiacz nie jest tak mocno wysycony wypełniaczem i nie możemy go traktować jako materiału stricte kompozytowego, bo on będzie szybciej się zużywał. Jeżeli ktoś nie dopchnął materiału, bo zostawił miejsce na podbarwiacz i jest pusta przestrzeń, to ta przestrzeń wypełniona podbarwiaczem za moment będzie z powrotem pusta, bo podbarwiacz się zaraz zużyje.

BIAŁE LINIE POMIĘDZY KOMPOZYTEM A TKANKAMI ZĘBA

MK: A co w sytuacji, kiedy wychodzą nam białe linie pomiędzy kompozytem a tkankami zęba?

JM: To jest wynik tego, że zostawiamy apryzmatyczne szkliwo. Jeżeli szkliwo jest niewypolerowane, apryzmatyczne, załamuje światło w inny sposób, niż powinno, i na granicy przejścia pomiędzy materiałem a kompozytem powstanie biała albo ciemna linia. Jeżeli szkliwa nie przygotujemy w odpowiedni sposób, nie zukośnimy, nie wypolerujemy, nie pozbędziemy się apryzmatycznych fragmentów, efekt będzie inny od oczekiwanego. Odpowiednia ilość materiału wiążącego w obrębie brzegu preparacji też ma znaczenie – jeżeli ktoś go nie da albo da za dużo, też będzie taka warstwa inaczej światło przepuszczać. Trzecia rzecz: nieodpowiedni sposób polerowania. Jeżeli ktoś agresywnie kompozyt koryguje i zapolerowuje, powoduje, że fragmenty kompozytu na linii łączenia zaczynają odpryskiwać i nie ma gładkiego przejścia światła.

POLEROWANIE

MK: Błędem jest zbyt agresywne polerowanie?

JM: Osoby, które dokumentują swoją pracę, cały szereg korekt i zapolerowywanie wykonują jeszcze na etapie założonego koferdamu, a po zdjęciu korekty są wykonywane w delikatny sposób. Ale jest grupa osób, która po modelowaniu nie zapolerowuje zęba, bierze diament, orze kompozyt ostrymi fragmentami wiertła i później jest bardzo ciężko to wypolerować. Mnie na studiach nie uczono, w jaki sposób polerować. Jak byłem młodszy i zrobiłem odbudowę, śpieszyłem się, odpalałem na maksa obroty i szorowałem z pełną mocą, bo w mojej głowie im szybciej i mocniej, tym bardziej wypolerowane. Od kilku miesięcy mam inną technikę polerowania, ale opiera się na znajomości jednej najważniejszej rzeczy: cały proces polerowania jest delikatny i polega na stopniowym zmniejszaniu ścierniwa. Jeżeli na początku weźmiemy ostrą gramaturę i powierzchowną strukturę zjedziemy tak, że zostawimy rowki, będzie bardzo ciężko to wypolerować. Trzeba być bardzo delikatnym.

ZBYT DUŻA ILOŚĆ SZCZEGÓŁÓW

MK: Zbyt dużo szczegółów w odbudowach może sprawić, że nie są one zgodne z anatomią?

JM: Często tak jest i to ambicja osób, które już coś potrafią. Mamy anatomię pierwszorzędową i drugorzędową, dodatkową – ta anatomia dodatkowa ma być tylko dodatkiem, a nie zagarniać cały obraz. Ząb nie ma wyglądać jak koronka koniakowska i wyróżniać się niepotrzebnie na tle pozostałych.

FOTOGRAFIA STOMATOLOGICZNA

MK: Dlaczego bez fotografii nie wyobrażasz sobie stomatologii? Fotografujesz prace do analizy błędów czy do komunikacji z pacjentem?

JM: Zostałem zmuszony do fotografowania na stażu, bo szef wykorzystywał zdjęcia na konferencjach. Służyły też do komunikacji z technikiem. W pewnym momencie dostaliśmy polecenie dokumentowania każdej pracy jako zabezpieczenie prawne. Zrzucam zdjęcia do folderu i jak je oglądam, widzę, jaki błąd popełniłem i na co muszę zwrócić uwagę następnym razem. Zdjęcia traktuję też jako element edukacji pacjenta. Mam zdjęcie przed, w trakcie i po opracowaniu tkanek. Siadam z pacjentem i zwracam uwagę, skąd próchnica się wzięła i jak jej zapobiegać. To buduje zaufanie i świadomość, że jako diagnosta wiem, co robię.

MK: Pomagała Ci praca w powiększeniu pod mikroskopem?

JM: Tak. Pracowałem pod mikroskopem przy endodoncji. Jak uczyłem się modelowania, mikroskop odegrał kluczową rolę, bo widziałem, jak materiał zachowuje się pod wpływem moich ruchów. Koferdam w połączeniu z mikroskopem daje idealny spokój i czyste pole zabiegowe.

DLACZEGO WARTO PROSIĆ BARDZIEJ DOŚWIADCZONYCH LEKARZY O OCENĘ NASZYCH PRAC

MK: Wrzucałeś swoje prace na grupy zagraniczne (Style Italiano) i prosiłeś o ocenę. Nie bałeś się krytyki?

JM: Nie wrzucałem na polskie grupy, bo tam wylewała się frustracja. Wrzucałem na grupy zagraniczne, żeby dostać konstruktywny feedback od osób, które się tym zajmują i są w tym dobre. Na zagranicznych forach ludzie się nawzajem inspirowali i z każdej pracy można było wyciągnąć lekcję.

MK: Wykładowcy podkreślają, że talent jest przereklamowany, a najważniejsza jest technika. Patrzysz na to podobnie?

JM: Talent nie ma znaczenia. Ważne jest zrozumienie schematu postępowania i wzorca. Skoro ja jestem w stanie to zrobić, to każdy jest w stanie. To połączenie zrozumienia techniki, pracy z materiałem, fotografii, znajomości anatomii oraz pracy w powiększeniu. Gdy złoży się to w całość, efekt staje się powtarzalny.

SZKOLENIE MISTRZOWSKIE ODBUDOWY ZĘBÓW BOCZNYCH

MK: Czego uczycie na Waszym szkoleniu z Bartkiem Załęskim?

JM: Stawiamy na to, by efekt był osiągalny i powtarzalny. Cały jeden dzień poświęcamy na anatomię zębów bocznych, a drugi na zarządzanie czasem, materiałem, pędzlami, koferdamem i odbudową II klasy. Wersja hybrydowa pozwala ograniczyć wykłady do 1,5 godziny, a cała reszta dwudniowego kursu to czysta praktyka pod naszym okiem.

KRYZYSY W PRACY

MK: Z jakimi trzema myślami chciałbyś zostawić słuchaczy?

JM: Po pierwsze: nie frustrujcie się, jeżeli coś nie wychodzi – zawsze można się cofnąć do jakiegoś etapu i zacząć od nowa. Miałem kryzysy, kiedy chciałem rzucić stomatologię, ale reset i nauka od podstaw pomagają. Po drugie: unikajcie leczeń warunkowych i stójcie twardo przy swoich rekomendacjach. Po trzecie: warto mieć mentora oraz zachować zdrowy balans między pracą a życiem prywatnym i domem. Pozdrawiam moją żonę, bez której by się to nie udało! Dziękuję bardzo.

MK: Pięknie dziękuję Ci Kuba za rozmowę!

JM: Dzięki!

MK: Zapraszam na szkolenie Mistrzowskie odbudowy zębów bocznych. Więcej informacji znajdziecie w opisie oraz na www.dentalday.pl.