06. Jak polubić leczenie dzieci i dlaczego pedodoncja nie może być tania – M. Mikołajczyk

MAGDA KARPIŃSKA: Cześć Maćku, ma początku chcę Ci podziękować za to, że ponownie znalazłeś czas, żeby spotkać się z nami. Widzieliśmy się stosunkowo niedawno i rozmawialiśmy o leczeniu dzieci, o procedurach, jakie Ty stosujesz w swoim gabinecie i dziś spotykamy się ponownie, by też porozmawiać o leczeniu dzieci, ale z zupełnie innej perspektywy.

MACIEJ MIKOŁAJCZYK: To ja Tobie dziękuję Magdo, że ty znalazłaś czas, poświęciłaś go. Państwo tego nie wiedzą, Magda specjalnie przyjechała do Łodzi z Warszawy, więc dla niej był to zdecydowanie większy wysiłek niż dla mnie, bo ja po prostu przespacerowałem się pięć minut do gabinetu. Dziękuję też za tą możliwość wspólnego spotkania i może poniesienia takiego malutkiego kaganka oświaty w kierunku leczenia dzieci, czy też upowszechnienia, czy też może takiego sprawienia, aby odważniej angażować się w leczenie dzieci w swoim gabinecie, ponieważ zdecydowanie warto.

Jak polubić leczenie dzieci

MK: To na początek mam dla ciebie takie może nie do końca łatwe i wygodne pytanie. Czy zgodzisz się z tym, że wielu lekarzy nie lubi leczyć dzieci? Spotykam się dość często z takimi opiniami. Gościem pierwszego odcinka podcastu był Daniel Nowakowski i on zupełnie otwarcie mówił o tym, że jest lekarzem, który robi w gabinecie niemal wszystko, nie robi jednego, nie leczy dzieci, ponieważ tego bardzo, ale to bardzo nie lubi. A ponieważ pracuje w swoim gabinecie, może sobie na to pozwolić, ale oczywiście wiadomo, że nie każdy z nas ma ten komfort i taką możliwość.

MM: Może Cię zaskoczę. Odnośnie do lekarzy, którzy nie leczą dzieci, podziwiam ich, szanuję i jestem z nich dumny. Dlaczego? Leczenie dzieci jest elementem leczenia specjalistycznego, tak jak każda inna dziedzina stomatologii. I jeżeli jest lekarz, który nie czuje tego, nie wykonywał takich zabiegów, nie kształcił się w tym kierunku, to szanuję jego decyzję i podziwiam, że nie angażuje się po prostu w leczenie dzieci. Tak samo jak nie oczekiwalibyśmy od ortodonty, że będzie angażował się we wkręcanie implantów, czy jakiegoś innego specjalisty, na przykład periodontologii, który miałby zajmować się ortodoncją. Traktujmy leczenie dzieci jako jeden z elementów leczenia specjalistycznego. Skoro ktoś nie kształcił się w tym kierunku, czuje, że nie ma doświadczenia, jak najbardziej słuszna jest jego decyzja, by tego nie robić. Leczenie dzieci w dużo większym stopniu niż jakiekolwiek leczenie u dorosłych jest związane z elementem psychologicznym takiego leczenia. A tutaj, prawdę powiedziawszy, ciężko o jakieś dobre wskazówki czy możliwość nauczenia się. Wiele rzeczy wynika po prostu z doświadczenia. Możemy osiągnąć doskonałość kliniczną, jeśli chodzi o zabiegi związane z leczeniem dzieci. Dużo trudniej osiągnąć jakiś poziom tej doskonałości, jeśli chodzi o psychologiczne podejście do leczenia dzieci i zadbanie o to, aby te pierwsze wizyty dały nam możliwość również leczenia takiego dziecka na kolejnych wizytach w odpowiedni sposób. Jeżeli ktoś obawia się może, że nie będzie w stanie temu sprostać, jak najbardziej niech tego nie robi.

MK: A czy ty nie masz wrażenia, że niestety nie każdy lekarz ma taką możliwość, by powiedzieć, nie lubię leczyć dzieci, więc tego nie robię. Bo jakby nie było, ktoś w gabinecie musi zostać wyznaczony do leczenia tych dzieci. I z jednej strony mam wrażenie, że dość często są to młodzi lekarze, a z drugiej strony, że jeżeli ktoś już zaczyna leczyć dzieci, to potem jest do niego przyklejona taka łatka, tego od dzieci i bardzo trudno jest ją od siebie odkleić. Czy ty się z tym zgadzasz?

MM: Poruszamy tutaj dużo bardzo ważnych życiowych tematów. Po kolei. Myślę, że można na to spojrzeć w jak najbardziej logiczny sposób, po prostu młodzi lekarze mają najbliżej do tych dzieci wiekowo, więc może najbardziej pamiętają sami, jak byli dziećmi. Tudzież przez okres studiów, wielokrotnie na pewno przez swoich wykładowców i asystentów byli traktowani jak dzieci, więc jak najbardziej łatwiej będzie im nawiązać taki kontakt. Jeśli chodzi o organizację pracy gabinetu, to tutaj musielibyśmy się zastanowić nad ułożeniem organizacji takiej pracy. Sytuacja, o której ty mówisz, czyli wyznaczanie jakiegoś lekarza do leczenia dzieci, czy on chce, czy nie będzie dotyczyła gabinetów dużych, wielostanowiskowych gdzie mamy do czynienia z wieloma lekarzami, gdzie często kontakt z pacjentem jest najbardziej rozbudowany na etapie recepcji, a nie na etapie samych pojedynczych lekarzy wykonujących określone zabiegi stomatologiczne. Jak sama wspomniałaś, siedzimy w moim gabinecie, Państwo tego nie widzą. Gabinet nie jest duży. Gabinet jest gabinetem, można powiedzieć, rodzinnym, w którym pracuję ja razem z małżonką. Znamy naszych pacjentów. Poziom relacji z pacjentami jest nieco inny niż w takim dużym gabinecie. Mnie jako lekarzowi prowadzącemu moich pacjentów zależy na tym, żeby opiekować się całą rodziną i żeby znać też poniekąd całą rodzinę. Widzę w tym pewne zalety takiego sposobu pracy, aczkolwiek bez wątpienia praca w dużych wielostanowiskowych gabinetach, która bardziej jest taką pracą może zorientowaną zabiegowo, też ma swoje zalety. Co mógłbym powiedzieć temu lekarzowi, w cudzysłowie biednemu, który wyciągnął najkrótszą zapałkę, w związku z czym musi przyjmować wszystkie dzieci w takim dużym wielostanowiskowym gabinecie. Trzeba się z tego cieszyć. Być może jest to jedna z niewielu okazji, aby zbudować w sobie doświadczenie na temat psychologicznego aspektu leczenia dzieci, przyjmowania dzieci. Każdy pacjent dziecięcy taki, który nie od razu chce współpracować, u którego tę współpracę wypracujemy po pewnym czasie, jest dla nas również pewnym polem do zdobywania doświadczeń, dzięki którym w przyszłości innych pacjentów będziemy leczyć lepiej. Potraktujcie ten początkowy etap pracy zawodowej z szacunkiem wyciągając wnioski na przyszłość. Warto przejść go w tym momencie, być może kiedyś w przyszłości, kiedy pojawi się pomysł na temat rozwinięcia swojego własnego gabinetu, który będzie właśnie takim bardziej gabinetem personalnym, osobistym, to doświadczenie związane z leczeniem dzieci i z możliwością opieki nad całymi rodzinami swoich pacjentów zaprocentuje. A jeżeli ktoś stwierdzi, że jednak nie jest to jego dziedzina, to może też warto przekonać się o tym na początku swojej drogi zawodowej, a nie później.

Droga zawodowa Maćka - dlaczego został pedodontą

MK: No właśnie, a powiedz nam, jak to było u Ciebie? Czy Ty od początku swojej drogi zawodowej wiedziałeś, że chcesz się wyspecjalizować właśnie w leczeniu dzieci?

MM: Jak sięgam pamięcią wstecz, to jest to taka może sytuacja nieco specyficzna. Mógłbym powiedzieć, że nie tyle ja wybrałem dzieci, ile dzieci wybrały mnie. Zaczęło się wszystko na studiach, kiedy rozpoczęły się zajęcia kliniczne na Uniwersytecie Medycznym w Łodzi w Katedrze Stomatologii Wieku Rozwojowego i okazało się, że w trakcie tych zajęć w jakiejś dla mnie zupełnie niesamowitej, spodziewanej i magiczny sposób udaje mi się nawiązać dość dobrą więź właśnie z tymi dziecięcymi pacjentami. Mówię w sposób niespodziewany, ponieważ w powszechnym społecznym odbiorze leczenie dzieci jednak kojarzy się z paniami lekarkami, a nie z panami lekarzami. Niewielu jest lekarzy pedodontów. Łodzi w Katedrze Stomatologii Wieku Rozwojowego zawsze jest jeden. Także stąd być może było to niespodziewane, ale okazało się, że tak po prostu jest. Później już moje zainteresowanie i jakaś takie obopólne zadowolenie z tych zabiegów zaprocentowało tym, że tak ukierunkowałem swoje zainteresowania. Poniekąd może ma to jakieś uzasadnienie również charakterologiczne. Tutaj leczenie dzieci wymaga pewnych cech charakteru.

MK: Jakich?

MM: Czasem żartobliwie mówię również na wykładach, że bardzo wiele wspólnego ma ze sobą leczenie dzieci i leczenie endodontyczne, wysokospecjalistyczne. I w jednym i w drugim przypadku taką cechą, która warunkuje nam powodzenie zabiegów jest absolutnie nieludzka cierpliwość związana z tym, co dzieje się w trakcie zabiegu. I to być może byłby taki główny element, który tutaj bym wyróżnił, zwłaszcza na początku. Później w miarę jak zdobywamy pewne doświadczenie, obserwując po prostu zachowania ludzkie w trakcie naszego leczenia stomatologicznego dzieci, orientujemy się kiedy, w jaki sposób powinniśmy postępować.

MK: Chciałabym, żebyśmy jeszcze wrócili na chwilę do tego, o czym powiedziałeś na początku, bo zwróciłeś uwagę na to, że leczenie dzieci jest elementem leczenia specjalistycznego. W jaki sposób Ty zdobywałeś wiedzę? Gdzie i od kogo się uczyłeś?

MM: Wiedzę zdobywałem przede wszystkim na uczelni. W trakcie zajęć, później również w trakcie doktoratu, który też prowadziłem w Katedrze Stomatologii Wieku Rozwojowego, więc już wtedy jakby ukierunkowała się w tą stronę. Tutaj bezpośrednio odbywało się leczenie dzieci, również na różnego rodzaju warsztatach, szkoleniach, aczkolwiek jeśli chodzi o tematykę dziecięcą, nie ma ich zbyt wiele. Tutaj był taki czas, kiedy uczelnia łódzka działała intensywnie w tym kierunku, organizowała bardzo dużo własnych szkoleń, których byłem niejako beneficjentem. W związku z tym mówiąc o leczeniu wysokospecjalistycznym, rozdzieliłbym to na te dwa elementy, które w przypadku leczenia dzieci, w przeciwieństwie do leczenia dorosłych, mają troszkę inną wagę. Mamy mianowicie ten element związany z zabiegami klinicznymi, czyli zabiegi, które musimy wiedzieć w jaki sposób przeprowadzić i co w którym momencie przeprowadzić oraz mamy aspekt psychologiczny takiego leczenia związany z przygotowaniem pacjenta, z wiedzą kiedy, jaki element leczenia można zastosować tak, aby utrzymać współpracę z małym pacjentem, co jest pewną różnicą w stosunku do leczenia pacjentów dorosłych, którzy co do zasady rozumieją potrzeby tego leczenia, są najczęściej osobami logicznymi, więc wiedzą, że warto w danym momencie znieść pewien dyskomfort, aby w przyszłości uzyskać z tego konkretne korzyści, chociażby w postaci lepszego leczenia. Dzieci, oczywiście z pewnymi przedziałami wiekowymi, czasem mają z tym kłopot. Nie zawsze rozumieją, że to, co dzieje się w tej chwili, będzie miało konsekwencje w przyszłości. Dzieci w pewnym wieku w ogóle nie bardzo rozumieją jeszcze pojęcie przyszłości generalnie, więc takie argumenty po prostu do nich nie trafiają. Trzeba wiedzieć, co i w jaki sposób w tym momencie wytłumaczyć.

MK: No dobrze, tej wiedzy związanej z procedurami uczymy się na studiach. A jak jest z tą psychologią dziecka? Bo zakładam, że o tym nie mówi się za dużo na uczelniach. Czy tę wiedzę zdobywamy ucząc się już na żywym organizmie? Czyli gdy przychodzi do nas dziecko, obserwujemy je wnikliwie i z czasem wiemy już mniej więcej, jakich reakcji możemy się spodziewać, bo to wszystko pewnie w największym stopniu jest uzależnione od wieku dziecka.

MM: Ja uczyłem się, można powiedzieć, w relacji mistrz uczeń, czyli obserwując po prostu innych lekarzy na mojej uczelni i sposoby jakie oni stosują do leczenia dzieci i tego, w jaki te dzieci reagują na leczenie. To jest dla mnie chyba taki najlepszy sposób. Jeśli chodzi o te początki uczenia, to po prostu obserwacje lekarzy, którzy mają w tym zakresie większe doświadczenie. Troszkę chyba jak z każdą dziedziną stomatologii. Przyznam się, że próbuję teraz wymyślić, nie kojarzę żadnych kursów czy seminariów zewnętrznych ukierunkowanych w stronę takiej typowej psychostomatologii. Jest to tematyka, która jest poruszana w trakcie samego cyklu studiów, przynajmniej na uczelni w Łodzi. Natomiast nie zetknąłem się z takimi szkoleniami podyplomowymi. Myślałem kiedyś o po prostu szkoleniach stricte tylko i wyłącznie psychologicznych. Natomiast niedostatek czasu nie pozwolił.

Dzieci, które nie chcą współpracować - jak sobie z nimi radzić

MK: Pozostając w psychologicznych tematach w kontekście dzieci. Wydaje mi się, że największym problemem może być sytuacja, w której w gabinecie pojawia się dziecko, które nie chce w ogóle z nami współpracować, a my mamy zaplanowaną jakąś konkretną procedurę, którą powinniśmy przeprowadzić. Czy Ty stosujesz w takich trudnych dość sytuacjach jakieś triki, jakieś metody, by takie dziecko zachęcić jednak mimo wszystko do współpracy?

MM: Docelowo wszyscy dziecięcy pacjenci mają być właśnie takimi dobrze współpracującymi pacjentami. Co do zasady takich pacjentów, u których trudniej uzyskać tę współpracę na początku, podzieliłbym na dwie grupy. Jedna grupa to będą dzieci, które nie przechodziły jeszcze żadnego leczenia stomatologicznego i są takimi pacjentami typowo pierwszorazowymi, w związku z czym denerwują się, przy czym ich zdenerwowanie wynika z niewiedzy na temat tego, co może wydarzyć się w gabinecie stomatologicznym. Ewentualnie wynika z obserwacji osób, które wiedzą, czyli najczęściej własnych rodziców, jakiegoś otoczenia, może kolegów, koleżanek w szkole. Te obserwacje nigdy nie wróżą nic dobrego, ponieważ osoby dorosłe bardzo często zupełnie niepotrzebnie i nierozsądnie straszą wizytą u dentysty. Albo uprzedzają, że na pewno nie będzie bolało. Czasem przesadzają w drugą stronę, dokładnie w ten sposób, próbując uprzedzić fakty. Kiedyś zadzwonili do mnie rodzice, mówiąc, że będą to takie pierwsze wizyty, pytając się jak przygotować małych pacjentów. Proszę ich, żeby ich w ogóle nie przygotowywali do niczego, ponieważ tak naprawdę ani rodzice, ani dzieci nie wiedzą czego spodziewać się na takiej pierwszej wizycie. Więc jedna grupa naszych małych pacjentów to będą pacjenci, którzy w ogóle nie wiedzą z czym związane jest leczenie stomatologiczne, poza tym, że jakiś niespełna rozumu wujek ich nastraszył, że ktoś wyrwie wszystkie zęby, będzie się lała krew i będzie bolało. Ewentualnie koledzy tudzież koleżanki w szkole czy w przedszkolu podobnie barwne historie przytaczają ze swoich wizyt u dentysty. Takie dzieci czerpią swoją wiedzę na temat tego, co dzieje się w gabinecie stomatologicznym poprzez obserwacje osób, o których dziecko wie, że ten ktoś wie, co się dzieje. Więc musimy o tym zawsze pamiętać. Dla dzieci takimi osobami są rodzice. W związku z tym, jeżeli mamy na fotelu małego pacjenta, na którego patrzy mama blada jak ściana, słaniająca się na nogach i obgryzająca paznokcie, to wiedzmy, że nasz mały pacjent jest zdenerwowany, ponieważ widzi, że zdenerwowana jest ta osoba, która do tej pory mu cały świat go otaczający przedstawiała, czyli mama. Staramy się w tym momencie zwrócić jego uwagę troszeczkę na siebie, to my też w pewnym momencie powinniśmy stać się tą osobą, na którą ona będzie patrzeć i czerpać informacje o tym, co się dzieje. My pozostańmy spokojni. Jeżeli to się uda i nasz punkt odniesienia do takiej wizyty będzie odpowiedni, to ta wizyta już zaczyna przebiegać w inny sposób.

"Trudni" rodzice

MM: To my jesteśmy, czy dziecko jest takim lustrem, w którym odbijają się nasze emocje. Jeśli są to emocje rodziców, którzy są zdenerwowani, powinniśmy uspokoić rodziców najpierw. Jeżeli są to emocje dzieci, które są zdenerwowane, starajmy się uspokoić dzieci, również samemu będąc spokojnymi. Jeżeli jest to sytuacja nerwowa, nie wiem, mało czasu, ból, zastanówmy się, czy warto w takim razie takie emocje eskalować, czy może odstąpić od takiej wizyty, czy wykonać jakiś prostszy zabieg, a poczekać na tę wizytę, w której będzie można coś innego przeprowadzić. Z takich rzeczy, może bardziej praktycznych, mniej ogólnych, w przypadku takich pacjentów dobrze jest zarezerwować sobie chwilę czasu przed pierwszą wizytą na rozmowę z rodzicami w obecności dziecka w miarę możliwości w neutralnym miejscu. Innym słowem mówiąc, może to być poczekalnia. Jeśli musi, może to być gabinet, ale nie na fotelu stomatologicznym. Rozmawiamy z rodzicami, pytamy o rzeczy też dla nas istotne, o dietę, o zakres higieny jamy ustnej, jakąś dotychczasową historię związaną z leczeniem stomatologicznym dzieci. Różne elementy. Na czym nam zależy tak naprawdę? Zależy nam na tym, żeby ten dzieciak kręcący się gdzieś może dookoła albo siedzący u mamy na kolanach i patrzący takimi wielkimi oczami jak królik na nadjeżdżające światła samochodu, zobaczyło, że jest taki pan czy taka pani, która jest akceptowana przez rodziców, która normalnie z rodzicami rozmawia, co do której rodzice nie generują żadnych obaw, wręcz przeciwnie, uśmiechają się, rozmawiają, więc jest to osoba owszem obca, ale jakby w ten sposób przez rodziców troszeczkę wprowadzana w ten świat dziecka. 10-15 minut takiej rozmowy przed wizytą sprawia, że sama wizyta już będzie wyglądać inaczej, ponieważ rodzice będą mniej zdenerwowani, więc dziecko patrząc na nich też będzie mniej zdenerwowane. My przestaniemy być kompletnie obcą osobą, na którą mama do tej pory też może patrzyła z lekkim przestrachem, tylko stajemy się nie wujkiem czy ciocią jeszcze, ale już kimś, kogo rodzice się nie obawiają, akceptują, normalnie z nim rozmawiają. Tak jak mówię, psychologia tutaj, nawet taka zupełnie bazowa, naprawdę ma duże znaczenie.

Kiedy zrezygnować z przeprowadzenia zabiegu

MK: A powiedz, co robisz, jak dziecko wchodzi do gabinetu i już jest nastawione negatywnie, już zaczyna krzyczeć, już zaczyna płakać, wyraża swój protest.

MM: Zdarza mi się rezygnować z zabiegu w takiej sytuacji. Zdarza mi się polecać rodzicom leczenie w sedacji lub w znieczuleniu ogólnym. Nie wykonuję takiego leczenia w swoim gabinecie. Znieczulenie ogólne jest dla mnie takim wysokospecjalistycznym leczeniem, na które po prostu nie jestem przygotowany. Natomiast jak najbardziej znajduje się to w jakimś, “katalogu” sposobów leczenia. Możemy zawsze poświęcić nieco czasu na taką wizytę adaptacyjną, która będzie związana właśnie z tym uspokojeniem dziecka, czy pewnym czasem, kiedy ten spokój będzie bardziej lub mniej możliwy. Możemy spróbować oczywiście przekonać takich małych pacjentów do leczenia. To będzie uzależnione od wieku takiego pacjenta. Będzie uzależnione od źródła tego niepokoju pierwotnego, który musimy poznać i postarać się wyeliminować. Czasem również od determinacji rodziców, jeśli chodzi właśnie o cierpliwość związana z tłumaczeniem zasadności leczenia stomatologicznego. I jakimś widokiem na takie leczenie. Unikam i nie wykonuję żadnych zabiegów w sytuacji przymusu, groźby, czy jakiegoś podstępu w stosunku do tego.

Wizyty adaptacyjne

MK: Teraz chciałabym, żebyśmy przez chwilę porozmawiali o wizytach adaptacyjnych. Czy w Twoim gabinecie można zapisać się na taką kilkunastominutową wizytę adaptacyjną, której głównym celem jest przede wszystkim oswojenie dziecka z samym gabinetem, z lekarzem, który ma prowadzić jego leczenie? Taka wizyta adaptacyjna trwa zazwyczaj krótko, kilkanaście minut. Czasem w zależności od gabinetu jest ona odpłatna, czasem nieodpłatna. Jak to wygląda u Ciebie?

MM: Wszyscy pacjenci w gabinecie na pierwszą wizytę są rezerwowani na godzinę. To samo dotyczy dzieci. Również dotyczy wizyt adaptacyjnych. Wizyta adaptacyjna to może nie jest dobre sformułowanie. Można by powiedzieć, że wizyta stomatologiczna, która poszła źle, zamienia się w wizytę adaptacyjną. Czyli celem wizyty jest zawsze wykonanie jakiegoś zabiegu u pacjenta. Natomiast w miarę obserwacji podejścia małego pacjenta do leczenia, oceny jego wieku, wiek też jest mylący, ponieważ bardziej zależy nam na ocenie stopnia rozwoju psychologicznego małych pacjentów. Zdarzają się dzieci pięcioletnie niesamowicie dojrzałe i bardzo wytrwałe, cierpliwe, potrafiące znieść jakiś dyskomfort, jeżeli prowadzi to do jakiegoś ważniejszego celu pozytywnego i zdarzają się dzieci czy wręcz nastolatkowie w wieku 12, 13, 14 lat, którym nie tak łatwo dostosować się do pewnego stopnia dyskomfortu związanego z leczeniem stomatologicznym. Może nie wiek byłby tutaj jakąś cezurą, tylko bardziej właśnie stopień takiego rozwoju psychologicznego u małego pacjenta. Natomiast jeśli chodzi o wizytę adaptacyjną, to są to takie wizyty, na których w trakcie orientujemy się, że próba przeprowadzenia leczenia, które planowaliśmy na początku tej wizyty nie dojdzie do skutku. Z tego względu, że po prostu pacjent nie jest gotowy na taki zakres leczenia. Możemy wtedy najpierw dość szybko ustalić jakiś mniejszy zakres zabiegów, które chcemy wykonać, a później starać się je przeprowadzić, być może nawet w trakcie wizyty wielokrotnie korygując i obniżając pewne wymagania co do zabiegu. To jest dość płynne zachowanie w trakcie samej wizyty. Co jest takim elementem, do którego dążę po każdej wizycie stomatologicznej? Sukces. Sukces nie dla mnie, nie dla rodziców, sukces dla małego pacjenta. Każda wizyta stomatologiczna powinna kończyć się, zwłaszcza dla tych najmniejszych dzieci, w taki sposób, aby dziecko miało poczucie, że coś osiągnęło, coś pozytywnego, coś dobrego. Ono może nie być w stanie osiągnąć tego, co my chcieliśmy, czy co chcieli rodzice, którzy czasem są zniecierpliwieni i chcieliby, żeby całe leczenie przeprowadzić na jednej wizycie, by nie musieć już więcej przyjeżdżać do gabinetu. Stąd te moje wcześniejsze słowa o determinacji też rodziców co do leczenia. To nie musi być nasz sukces, bo my też być może planowaliśmy przeprowadzenie jakichś innych zabiegów, ale musi się to zakończyć w taki sposób, abyśmy my mogli pochwalić małego pacjenta na koniec wizyty za to, co osiągnął i aby sam mały pacjent też miał poczucie osiągnięcia czegoś, jakiegoś postępu w tym leczeniu. Być może z wizyty, na której planowaliśmy wyleczenie ubytku próchnicowego zrobi nam się wizyta, na której sukcesem będzie to, że policzyliśmy zęby w buzi małego pacjenta. Może sukcesem będzie to, że dotknęliśmy zgłębnikiem do zęba z przodu i przekonaliśmy się, poznaliśmy jeden jakiś instrument stomatologiczny. Czasem sukcesem będzie fakt, że usiedliśmy na fotelu wszyscy razem i na tym fotelu chwilę porozmawialiśmy. Chodzi o to, aby ten sukces gdzieś tam na końcu nam się pojawił, aby wizyta nie kończyła się takim poczuciem rozczarowania czy też zdenerwowania, bo nikt nie lubi później wracać do takich uczuć. Nasz gabinet nie ma się kojarzyć z takimi uczuciami. Oczywiście najczęściej rodzice mogą maskować kiepsko w pewien sposób niezadowolenia z takiego ograniczenia takiej wizyty, ale to jest właśnie kwestia tej determinacji. Przystępując do leczenia dzieci, pamiętajmy, że nie chodzi o wykonanie jednego zabiegu dziś. Chodzi o to, co jest w sumie potężną odpowiedzialnością z naszej strony. Chodzi o to, aby takie dziecko do końca etapu dziecięcego, w którym nie myślimy jeszcze na temat konsekwencji naszych czynów, nie bało się leczenia stomatologicznego i chętnie poddawało się wszelkim zabiegom stomatologicznym. To jest moja odpowiedzialność, dla mnie dużo ważniejsza niż właśnie przeprowadzenie jednego zabiegu na jednej wizycie. Oczywiście, że stosując podstęp groźby czy o zgrozo terror stomatologiczny jesteśmy w stanie przeprowadzić pojedynczy zabieg, ale w żaden sposób nie wychowujemy wówczas pacjenta, nie tworzymy współpracy później na lata z takim pacjentem.

Pacjenci bólowi

MK: No dobrze, ale co w sytuacji, kiedy trafia się pacjent bólowy, który musi mieć przeprowadzony taki bardziej zaawansowany zabieg, trzeba mu pomóc tu i teraz, a on protestuje.

MM: Zdarza mi się odsyłać takich pacjentów na zabieg w sedacji. Narkoza jest zabiegiem skomplikowanym. Sedacja jest dużo prostsza. To jest trudna sytuacja. Pamiętajmy też, że taki pacjent jest pacjentem, który prawdopodobnie nie przespał całej nocy albo kilku. Również rodzice nie przespali w związku z tym tej nocy lub kilku. Wszyscy są mocno zdenerwowani. Należy zlokalizować przyczynę dolegliwości, usunąć ją w najmniej dolegliwy sposób dla pacjenta i ograniczyć w tym momencie leczenie do takiego zakresu. Być może wspomóc się jakimiś jeszcze lekami ogólnoustrojowymi w tym zakresie. I to jest całość wówczas. Nie staram się przeprowadzić żadnego pełnego leczenia, zrobić najkrócej jak jest możliwe to, co jest możliwe. Jeżeli pacjent nie pozwoli mi nawet na to, to wówczas będzie kierowany na zabieg w sedacji. Czasem lepiej jest odstąpić od jakiegoś zabiegu, jeżeli nie możemy go przeprowadzić w taki sposób, w jaki byśmy tego chcieli, niż go przeprowadzać. Są wówczas gabinety oferujące nawet w ramach dyżuru zabiegi, czy to w sedacji, czy nawet w znieczuleniu ogólnym. I takiego pacjenta powinniśmy tam skierować.

Próchnica u małych pacjentów

MK: Teraz chciałabym, żebyśmy troszeczkę porozmawiali o innym zagadnieniu, bo ja zakładam, że ty lecząc dzieci się nie nudzisz, patrząc na to, jak wygląda stan zębów dzieci w Polsce, co pokazują badania i to, ile dzieci w Polsce ma próchnicę. Pamiętam, że około dwóch lat temu Michał Sobczak, którego wszyscy, którzy leczą dzieci pewnie kojarzą, wygłosił taki wykład online'owy i przywoływał badania z 2019 roku. I one mówiły o tym, że jeżeli chodzi o kraje Unii Europejskiej i stan próchnicy u trzylatków, to za nami jest tylko Litwa. Ale jeżeli chodzi już o próchnicę u pięciolatków, jesteśmy na ostatnim miejscu. Czy ty też masz takie poczucie, że jest bardzo, bardzo źle pod tym względem?

MM: Na pewno nie jest dobrze. Można bezpiecznie założyć, że prawdopodobnie te statystyki się pogorszyły od 2019 roku. Przeglądając wieloletnie statystyki, obserwowaliśmy przez wiele lat poprawę wskaźników w Polsce. Obecnie niestety ta poprawa uległa załamaniu czy też spowolnieniu. Już nie obserwujemy jej w takim zakresie. Myślę, bazując na swoich doświadczeniach i tych związanych z pracą w poradni uczelnianej, że ten zakres problemów dzieci z uzębieniem jest bardzo poważny. Natomiast podzielony w dość nietypowy sposób, mianowicie wbrew pozorom temu, co mogłoby się wydawać, jest bardzo wielu pacjentów dziecięcych z zębami w bardzo dobrym stanie. I jest bardzo wielu pacjentów dziecięcych z zębami w stanie bardzo złym, co średnio statystycznie daje nam taki, a nie inny wynik. Uniknięcie próchnicy u dzieci jest bardzo trudnym zadaniem dla całej rodziny tak naprawdę, również dla lekarza, ale to nie on tutaj ma największy zakres działania. W związku z tym dzieci, które będą miały jedną dziurkę, może dwie, które będą na czas wyleczone, są pacjentami z próchnicą, natomiast nie są pacjentami problematycznymi. I mówiąc o tym podziale, niestety widzę ten podział związany z jednej strony z miejscem zamieszkania i poprzez to dostępem do opieki stomatologicznej na odpowiednim poziomie, w związku z czym, powiedzmy, mam świadomość tego, że pracując w dużym wojewódzkim mieście, moi pacjenci są nieco inni niż pacjenci lekarzy z małych miejscowości z dala od dużych miast. Również jest to związane z jakimś poziomem wiedzy rodziców na temat stanu uzębienia dzieci. Tutaj widzę największe zaniedbania, których nie potrafimy w sposób dobrze rozwiązać. Mam wrażenie, że opieka stomatologiczna jest już na bardzo dobrym poziomie, naprawdę wysokim. Nawet ta dostępność nie jest zła. Lekarze z pewnością dokonują wszelkiego rodzaju wysiłków w kierunku tego, aby ilość tej próchnicy wśród dzieci zmniejszać. I ten element systemu wydaje mi się, że działa całkiem nieźle. Natomiast niestety problemem jest poziom świadomości jak dbać i ile wysiłku trzeba włożyć w prawidłowe przestrzeganie reżimu higienicznego u dzieci. Nie tyle wśród dzieci, bo to są dzieci. I myślę, że tutaj nasz kraj, który już kilkadziesiąt lat temu zachłysnął się pewnym rozwojem, pewnym dostępem do wszelkiego rodzaju dóbr, które wcześniej nie były dostępne, w tej chwili niejako ponosi tego konsekwencje. Ja również jestem rodzicem, z racji na wieku pamiętam czasy, w których w sklepach nie było słodyczy, za to był ocet w dowolnej ilości, aczkolwiek nie bardzo dobrze. Ale obserwując moje podejście do wychowania dzieci, widzę, że ten czas we mnie zostawił Pewne ślady, które sprawiają, że pamiętając ze swojego dzieciństwa pewne niedobory, ciężko mi odmówić czegokolwiek dzieciom.

Cukier w diecie dzieci

MK: Czyli Twoje dzieci regularnie jedzą słodycze?

MM: Moje dzieci są rozpieszczane na wszelkie możliwe sposoby, aczkolwiek tym sposobem nie jest regularne jedzenie słodyczy. Natomiast one akurat, jeśli chodzi o słodycze, nie rozwijają swoich zainteresowań w tym kierunku, ale mogę sobie wyobrazić dzieci czy też rodziców, dla których to było właśnie elementem jakiejś kompensacji ze swojego dzieciństwa. I tu bym upatrywał w tej chwili jakiegoś takiego narastającego czy dużego problemu związanego z dietą naszych dzieci. Dostępnością do słodyczy, do cukrów pod różnymi postaciami. Również, chociaż to też pewnie temat na inną rozmowę, w ogóle dostępnością cukrów w naszych pokarmach, które znajdują się wszędzie. Zupełnie czasem nie zdajemy sobie z tego sprawy, że nie wiem, dla przykładu w keczupie mamy taką samą zawartość cukru jak w Coca-Coli i to dotyczy naprawdę wielu zwykłych produktów spożywczych absolutnie nie kojarzonych ze słodyczami. Natomiast ta dostępność w połączeniu właśnie z takim podejściem rodziców, którzy zupełnie podświadomie może mają pewien problem z ograniczaniem tej dostępności dla dzieci, ponieważ w ich dzieciństwie te ograniczenia funkcjonowały z innych przyczyn, sprawia, że ta dieta właśnie w największym stopniu wpływa na ilość cukru i próchnicy. Moim zdaniem w największym stopniu ma tutaj znaczenie dieta dzieci. Ale jeżeli mówimy o diecie, ilości spożywanego cukru przez dzieci, to doskonale wiemy, że nie da się tego wyeliminować z diety dziecka.

MK: Możesz nam powiedzieć ile razy w tygodniu na przykład dziecko może spożywać słodycze, by było dobrze? Lub w jaki sposób powinno je jeść, żeby tej próchnicy jednak mimo wszystko uniknąć?

MM: Oficjalnych zaleceń nie ma. Im mniej i im będą to zdrowsze. Daleki jestem od tego, aby próbować tłumaczyć rodzicom, a zwłaszcza dzieciom, że nie wolno jeść słodyczy. To się ani nie uda, nie będzie możliwe do przeprowadzenia. Ważniejsze jest, aby były one jedzone w sposób świadomy, ewentualnie, aby rodzice od najwcześniejszego momentu wybierali słodycze w sposób staranny dla dzieci, pozwalając od czasu do czasu na jakąś ekstrawagancję. Jeśli uda się ograniczyć jedzenie słodyczy do jednego czy dwóch dni w tygodniu, gratuluję. Aczkolwiek nie to powinno być celem. Celem powinno być zadbanie, aby słodycze były jedzone na przykład raz dziennie, a po zjedzeniu słodyczy w miarę możliwości umyć zęby, może przepłukać tylko usta, może zjeść na koniec coś innego neutralnego pokarmowo, ponieważ takie zabranianie dzieciom jedzenia słodyczy, doskonale wiemy, to potrafi przynieść przeciwne zupełnie skutki, jak każdy zakaz dla dzieci. W związku z czym spróbujmy tutaj raczej oddziaływać na miękko i pozytywnie. Chodzi o to, aby skoro już cukier znajduje się w jamie ustnej dziecka, skoro już pH spada dosyć gwałtownie, to niech to będzie proces, który trwa przez chwilę w ciągu dnia, a nie powtarza się wielokrotnie. I niech zaraz po nim nastąpi łyk, dwa, nawet dwa łyki wody. Małe kroki na miękko sprawią o wiele więcej niż wielki terror związany z zabronieniem jedzenia słodyczy przez cały tydzień z wyjątkiem niedzieli. Tak bardziej obrazowo, większym niebezpieczeństwem dla mnie jest mały dzieciaczek z tak zwanym kubkiem niekapkiem, w którym ma soczek, który sam nosi i z którego, kiedy chce mu się pić, pociąga jeden lub dwa łyki, ponieważ to się wydarzy 20 razy w ciągu dnia, niż zjedzenie pół tabliczki czekolady naraz i później popicie tego zwykłą wodą czy przepłukanie jamy ustnej wodą. Nawet niech to będzie landrynka, a co tam, zaszalejmy. Ale wtedy te słodycze lądują raz w buzi. Cały proces związany z próchnicą, z rozwojem próchnicy odbywa się raz, a nie odbywa się przez cały dzień. To może być niepopularne, to może być kontrowersyjne, a może nie, ale dla mnie i widzę też to po swoich dzieciach, ważniejsze jest pilnowanie diety, niż taka bardzo, bardzo dokładny reżim higieny jamy ustnej. Mówię, kontrowersja, moje zdanie, nikogo nie namawiam, ale warto zwrócić na to uwagę w rozmowie z rodzicami, aby rodzice zdawali sobie sprawę z tego co jest ważnym elementem pod kątem diety. Tak tłumaczę rodzicom sprawy dietetyczne. Jest też odpowiedni sposób wytłumaczenia spraw związanych jednak z tym reżimem higieny jamy ustnej, możliwy do osiągnięcia. Zacznijmy od rzeczy, które na pewno się udadą i które będą łatwiejsze do wprowadzenia w ciągu dnia u dziecka. Pamiętamy sukces. To jest to, czego potrzebujemy.

MK: Czyli podsumowując, numer jeden dieta, numer dwa odpowiednia higiena. Coś jeszcze dorzucamy do tego?

MM: Numer trzy, regularne wizyty stomatologiczne.

MK: Czy twoim zdaniem to wystarczy? Bo te statystyki, o których rozmawialiśmy, powiedzmy sobie szczerze, nie są zbyt optymistyczne.

MM: Jest bardzo źle. Jak w każdej bardzo złej sytuacji jest z niej wyjście. Tutaj o tyle mamy dobrze, że to wyjście jest proste, aczkolwiek może trudne do osiągnięcia, z tego względu, że wyjście z tej sytuacji w postaci zwiększenia świadomości rodziców, patrząc na nasz kraj, w tej chwili spoczywa tylko i wyłącznie na barkach dentystów. Czyli to my powinniśmy może troszeczkę w pewien bohaterski sposób poświęcać swój czas związany z leczeniem stomatologicznym, który moglibyśmy przeznaczyć na coś innego, po prostu na edukowanie naszych pacjentów, czyniąc to tylko i wyłącznie z troski o naszych pacjentów. Miło byłoby mieć tutaj jakieś wsparcie w postaci czy materiałów, czy jakichś akcji ogólnopolskich, których żaden pojedynczy lekarz nie będzie w stanie przeprowadzić, ale którymi mógłby się wesprzeć w trakcie. Może już zaczynam odlatywać, trudno, wystąpienia autorytetów, kogoś, kto zwróciłby na to uwagę i w podobny sposób, jak reklamowane są nam inne rzeczy, w tym również słodycze, w tym również spożycie chipsów i różnych innych pokarmów zawierających cukier, może warto by było w ten sam sposób zaprzęgnąć te same marketingowe mechanizmy do reklamowania zdrowia jamy ustnej. Takie marzenie.

MK: No właśnie, to jest chyba takie marzenie, bo ja mam wrażenie, że takie wyniki badań co jakiś czas się pojawiają. Kilku lekarzy je skomentuje, pojawi się kilka artykułów w prasie. Porozmawiamy sobie o tym, jak jest źle i za kilka lat się budzimy w tej samej lub jeszcze gorszej rzeczywistości.

MM: To jest najgorsze, że naprawdę co my możemy zrobić, żeby faktycznie było lepiej. My osobiście możemy zająć się pracą u podstaw. Zadbać o to, żeby każdy rodzic otrzymał kilka najprostszych informacji dietetycznych. Może przygotować jakąś ulotkę na ten temat w ramach swojego gabinetu. Tak aby gdzieś te informacje dalej jeszcze w domu również się znalazły. Może zadbać o to, aby od czasu do czasu chociaż wybrać się do szkoły z taką pogadanką na temat właśnie zdrowia zębów. Każdy z nas dokładając małą cegiełkę już przyczyni się do tego, aby ten stan się poprawiał. Natomiast patrząc realnie, przydałaby się jakaś duża akcja, która dotarłaby naprawdę do rodziców. Takie akcje były przeprowadzane na różne tematy. Pamiętamy akcję związaną z piciem mleka na przykład. Więc jest to możliwe, niezależnie od tego my się nie poddajemy jako lekarze dentyści i starajmy się we własnym zakresie po prostu wspomnieć, pilnować tego, aby wspomnieć każdemu rodzicowi. Może o tym, że sytuacja, w której co chwila w ciągu dnia czy słodki soczek jest pity, czy jakieś tam właśnie cukierki są podjadane, jest najgorszą z możliwych sytuacji, ponieważ to jest tak jakby cały czas trzymać tego przysłowiowego cukierka w buzi.

MK: Może wspomnijmy o tym, że mycie zębów rano i wieczorem dla dziecka może być pierwszym w jego życiu okazją do wyrobienia w sobie jakiegoś pozytywnego nawyku, który ukształtuje później charakter i łatwość nabywania kolejnych pozytywnych nawyków, na przykład odrabiania lekcji po powrocie ze szkoły, na przykład nauki regularnej, prawda?

MM: To jest ten pierwszy krok do wprowadzenia nawet dla małych dzieci zupełnie przecież prostego w prowadzeniu obowiązku, który utoruje nam drogę do kolejnych zmian. Jestem przekonany, że wszyscy wielcy naukowcy nie mieli problemu z regularnym myciem zębów.

Zakażenie miazgi w zębach mlecznych

MK: Dobrze, teraz chciałabym, żebyśmy porozmawiali trochę o procedurach, o tym jak Ty leczysz dzieci. W kontekście dzieci moglibyśmy rozmawiać o leczeniu zębów mlecznych, zębów z niezakończonym rozwojem korzenia i z zakończonym rozwojem korzenia. Gdybyśmy chcieli poruszyć te trzy obszary, to chyba musielibyśmy tutaj spędzić w Twoim gabinecie tydzień, więc pozwól, że dzisiaj skupimy się tylko i wyłącznie na leczeniu zębów mlecznych. I na początek mam do Ciebie takie pytanie, co w ogóle doprowadza do tego, że dziecko trzeba leczyć endodontycznie?

MM: Może troszeczkę to pytanie zmienię w kierunku, co doprowadziłoby do sytuacji, w którym u dzieci dochodzi do zakażenia miazgi i wymagane jest jakieś leczenie tej miazgi. Ponieważ pojęcie leczenia endodontyczne, rozumiane jako opracowanie kanałów i wypełnienie tych kanałów, w stomatologii dziecięcej nie jest pojęciem popularnym, można też powiedzieć w zasadzie, że zapewne dość nowym ujęciem tego tematu. Przez wiele lat takim leczeniem polecanym było leczenie, które zakładało chemiczną dezynfekcję, mumifikację miazgi w kanałach zębów mlecznych i pozostawienie jej na miejscu. Obecnie od tego odchodzimy. Natomiast stąd właśnie pomysł na leczenie endodontyczne zębów mlecznych. Jakie sytuacje mogą do tego doprowadzić? Są to sytuacje związane z rozwojem próchnicy w takich zębach. Jest to dość oczywista sprawa. O wiele rzadziej sytuacje urazowe. Z tego względu, że w przypadku urazów kość u dzieci jest dużo bardziej elastyczna. Zęby mleczne, będąc zębami mniejszymi, z krótszymi korzeniami, mają większą ruchomość. Więc istnieje większe ryzyko zwichnięcia takiego zęba niż złamania korony w taki sposób, aby doszło do uszkodzenia tudzież zakażenia miazgi. Więc myśląc o problemach z miazgą w zębach mlecznych, głównie będziemy myśleć o problemach związanych z próchnicą i będą to problemy dotyczące głównie zębów trzonowych. Mlecznych, czyli zębów czwartych i piątych. Te problemy z próchnicą będą się wiązać z bardzo dużymi, rozległymi ubytkami próchnicowymi, które w wyniku tego działania będą penetrować do miazgi, powodując jej zakażenie przez bakterie próchnicowe. Jest to związane z tym, że zęby mleczne są zębami mniejszymi, w związku z czym niejako czysto technicznie po prostu bakterie mają mniejszą drogę do przebycia, do tego, aby dostać się w cudzysłowiu do miazgi. Czysto technicznie szkliwo takich zębów jest cieńsze. Organizm nasz i każdy inny jest zupełnie niesamowitym konstruktem. Może nie można powiedzieć, że organizm wie, ale organizm ewolucyjnie jest przystosowany do tego, że pojawią się takie zęby, które będą potrzebne przez może 10 lat, może krócej, raczej nie dłużej. W związku z czym one są właśnie na ten okres trwałości w jamie ustnej przystosowane i stąd też większa podatność na rozwój ubytków próchnicowych. Większa podatność na to, aby te ubytki szybciej i głębiej penetrowały w stronę miazgi. Z jednej strony może większa szybkość przebiegu takich procesów, ale tu pojawił nam się problem tych pacjentów takich bólowych mocno. Wbrew pozorom mam wrażenie, że te dolegliwości bólowe, oczywiście jest to zupełnie subiektywna rzecz, nie sposób tutaj wejść w odczucia pacjenta, ale że te dolegliwości bólowe odczuwane przez dzieci jednak są nieco mniejsze. Organizm dziecięcy, musimy o tym pamiętać, bo to często jest naszą dużą pociechą i jakąś obroną w przypadku postępowania po urazach zębów u dzieci. Organizm dziecięcy jest naprawdę wydolny pod kątem obrony przed wszelkiego rodzaju zakażeniami, czasem wręcz nadwydolny, powodując problemy ze względu na tą swoją reakcję. Generalnie obserwuję dość często przebieg różnego rodzaju zakażeń miazgi, które są bezobjawowe bądź też wiążą się z bardzo niewielkimi objawami ze strony pacjentów dziecięcych.

Leczenie miazgi i usuwanie zębów

MK: A jak poprawnie zdiagnozować takiego pacjenta? Kiedy podejmujemy decyzję o leczeniu miazgi, a kiedy usuwamy tego typu ząb?

MM: What you see is what you get, czyli obserwujemy, patrzymy i dokładnie staramy się wiedzieć, na co patrzymy. W dużo większym stopniu niż, oczywiście to też jest dla nas istotne, kierując się jakimś wywiadem ze strony małego pacjenta, bo mały pacjent ma taką tendencję do dość prostego diagnozowania wszelkich problemów ze swoją jamą ustną i komunikowania ich. Jeśli spytamy małe dzieci, co jest w buzi, to dzieci nam odpowiedzą, w buzi są zęby. W związku z czym, jeżeli coś w buzi boli, to co to będzie? No, będą to zęby, no bo zęby są w buzi, więc one muszą boleć. Tak więc taką diagnostykę przede wszystkim oczywiście wypytamy starannie, co boli, gdzie boli. Gdzie boli nie jest dobrym pytaniem. Dobrą prośbą jest poproszenie o dotknięcie palcem zęba czy też okolicy, która boli. Patrzymy w tym momencie jednym okiem na pacjenta, a drugim okiem patrzymy na rodzica. Czy on przypadkiem nie robi karpia tak zwanego wielce zdziwionej miny, ponieważ dwie godziny temu mały pacjent pokazywał po przeciwnej stronie źródło bólu, więc tutaj też wtedy wiemy na ile ten ból jest rzeczywiście specyficzny. Bardzo częstą sytuacją bólową u dzieci, w której mamy do czynienia z ubytkami międzyzębowymi, w które to ubytki pokarm bardzo łatwo się wbija, uklepuje, ugniata tam głębiej i to powoduje przy każdym ugryzieniu narastający ból, nawet jeżeli paradoksalnie sam ubytek nie jest na tyle głęboki, aby sięgnąć nam w stronę miazgi. I wreszcie trzecim takim elementem, który może nam nieodwołalnie zasugerować problemy z miazgą ze strony zębów, to będzie rozległy ubytek posiadający fizyczne wejście do komory zęba, czyli tak zwane obnażenie miazgi, czy jakiś punkt, w którym ubytek próchnicowy czy bakterie próchnicowe dotarły fizycznie. My taki punkt lokalizujemy i wówczas wiemy, że musimy wdrożyć leczenie związane z leczeniem endodontycznym w ten czy inny sposób.

MK: Prześledziłam grupy stomatologiczne, gdzie pojawiły się opinie, że nie wszyscy lekarze widzą sens takiego leczenia, bo te zęby przecież i tak niedługo wypadną, a leczenie wcale nie jest chyba takie proste do końca. Jak ty się do tego odniesiesz? Czy miałeś rodziców, którzy powiedzieli, że przecież ten ząb i tak wypadnie temu dziecku niebawem? To jest po pierwsze dla dziecka stres i leczenie skomplikowane, po drugie dość duże koszty dla rodzica. Co w takiej sytuacji?

MM: Temat rzeka, ale może rozprawmy się z kilkoma takimi mitami, które troszeczkę z tym się wiążą. Czyli mówiąc leczenie endodontyczne zębów mlecznych, wyobrażamy sobie leczenie endodontyczne przeprowadzane w taki sam sposób, jak u osoby dorosłej, czyli z wykorzystaniem mikroskopów, koferdamu, sekwencji, narzędzi i różnego rodzaju skomplikowanych zabiegów. Mówiąc w tej frazie leczenie zębów mlecznych o zębach mlecznych, z kolei wyobrażamy sobie zęby, które za chwilę wypadną. Musimy zdawać sobie sprawę, po pierwsze, że zęby mleczne, oczywiście, że w końcu wypadną z jamy ustnej u naszego pacjenta. Oczywiście, że rozpoczyna się pewien proces resorpcji korzeni takich zębów o wiele wcześniej niż dochodzi do samego wypadnięcia, około dwa lata wcześniej. Natomiast niezależnie od tego, możemy przyjąć, że chociaż jest to oczywiście pewien przedział, ale pożegnamy drugie trzonowce mleczne w okolicach 12, 13 lat, oże nawet 14 roku życia. Jeżeli rozważamy takie leczenie u ośmiolatka czy dziewięciolatka, to to są zęby, które jeszcze przez dobrych kilka lat będą w tej jamie ustnej potrzebne, które będą pełniły swoją funkcję związaną z gryzieniem, które będą pełniły może nawet ważniejszą funkcję związaną z podtrzymywaniem odpowiedniego układu okluzyjnego u takiego pacjenta. Powinno nam zależeć na tym i powinniśmy być w stanie to wytłumaczyć rodzicom, że te zęby w ustach są potrzebne, że poświęcenie dzisiaj jednej czy dwóch wizyt na to, aby wydłużyć ich czas, nawet jeżeli nie uda nam się w cudzysłowie uratować ich do czasu fizjologicznej wymiany, ale wydłużyć ten czas o rok czy dwa, w którym to czasie może na przykład nastąpić skok wzrostowy w organizmie dziecięcym, bo to często się dzieje w okolicach mniej więcej 11-13, to przez ten czas wzrostowy obecność tych zębów będzie miała największe znaczenie, ponieważ ich brak może spowodować zaburzenie tego wzrostu. W tej chwili ich uratowanie pozwoli uniknąć na przykład w przyszłości 10, może 20 wizyt ortodontycznych. To już nabiera pewnego znaczenia. A teraz leczenia endodontyczne. Mimo wszystko są to zęby mleczne. Jama ustna nie jest duża. Nasz pacjent jest niecierpliwy. Nasz pacjent w każdej chwili i może nas łatwo zmusić do tego, abyśmy to uszanowali, może postanowić o zakończeniu danego procesu leczenia i powinniśmy być na to w ten czy inny sposób gotowi. W związku z czym ideą takiego leczenia jest przeprowadzenie go w sposób uproszczony, tak aby ono nie trwało długo, aby ta procedura była procedurą łatwiejszą w przeprowadzeniu, kompromisową, nie bójmy się użyć tego słowa. Ten kompromis jakości tego leczenia jest podyktowany z jednej strony chęcią utrzymania współpracy z małym pacjentem, z drugiej strony faktem, że wiemy, iż jest to pacjent, który nie będzie komunikował nam w tak jasny sposób, jak pacjent dorosły, jakichś problemów, które mogą w trakcie tego leczenia wystąpić. W związku z czym staramy się je przeprowadzić w sposób nie dolegliwy dla pacjenta. Mając z tyłu głowy to, że nie liczymy się z pozostaniem tego zęba w ustach przez kilkadziesiąt lat, tylko przez kilka oraz głowy świadomość, że jeżeli takie leczenie się nie powiedzie, to usunięcie takiego zęba jest zabiegiem, który można przeprowadzić.

Leczenie endodontyczne

MK: Chciałabym, żebyśmy jeszcze na chwilę dosłownie wrócili do tego, o czym mówiłeś przed chwilą. Zwróciłeś uwagę na to, że ideą leczenia chorób miazgi u dzieci jest przeprowadzenie go w sposób uproszczony, aby nie trwało zbyt długo. Gdy natomiast myślimy sobie o leczeniu endodontycznym u dorosłych, to nie wyobrażamy go sobie bez mikroskopu, koferdamu, znieczulenia, zdjęcia RTG. Czy u dzieci wygląda to podobnie?

MM: U dzieci może to wyglądać podobnie. Jeśli będziemy mieć nastolatka, u którego będziemy chcieli przeprowadzić takie leczenie np. ze względu na brak zawiązka zęba stałego i konieczność utrzymania takiego zęba mlecznego w ustach przez bardzo długi czas, może i przez całe życie. Dlaczego nie? Często się to udaje. Przychodzą pacjenci w wieku kilkudziesięciu lat, 40-50, posiadający nadal np. mleczne kły, czasem nieświadomie nawet w ustach. W takiej sytuacji takie leczenie będzie takim właśnie normalnym, w pełni realizowanym leczeniem endodontycznym. Natomiast w sytuacji, w której pacjent będzie mniejszy, w którym zależy nam na przetrwaniu tego zęba w ustach do czasu fizjologicznej wymiany, dla mnie takie leczenie wówczas jest leczeniem kompromisowym. Staram się ograniczyć używanie koferdamu w takim przypadku, najczęściej z niego rezygnując. Staram się uprościć maksymalnie procedurę opracowania kanałów korzeniowych w takim zębie. Staram się uprościć procedurę wypełniania. Bardzo staram się uprościć procedurę płukania kanałów korzeniowych ze względu na ryzyko związane z preparatami, które wprowadzamy do takich kanałów. To są rzeczy bardzo indywidualne. One naprawdę w olbrzymim stopniu zależą od współpracy ze strony pacjenta dziecięcego, od takiego indywidualnej sytuacji związanej z tym leczeniem. Pacjent, który z nami będzie dobrze współpracował, u którego doszło do całkowitej martwicy miazgi, gdzie chcemy taki ząb utrzymać, u którego resorpcja korzeni nie jest jeszcze zaawansowana. Być może dopiero co się rozpoczęła albo w ogóle się nie rozpoczęła. To jest dla mnie pacjent, u którego spróbuję przeprowadzić leczenie endodontyczne w taki sposób, aby opracować kanały z wykorzystaniem być może jednego narzędzia maszynowego, u którego spróbuję przepłukać kanały korzeniowe z wykorzystaniem jednego płynu, najczęściej będzie to sól fizjologiczna, u którego spróbuję wypełnić później te kanały nietwardniającą pastą, która zresorbuje się razem z resorbującym się kanałem. Taki zabieg będzie dużo szybszy. Jak słychać, dużo prostszy niż klasyczne leczenie kanałowe. Prawdopodobnie będzie możliwy do przeprowadzenia na jednej wizycie. Informuje rodziców, że może się nie powieść i wówczas ten ząb będzie do usunięcia. Alternatywą jest usunięcie go od razu. Rodzice zazwyczaj i tak godzą się na taki zabieg.

Znieczulenie małych pacjentów

MK: Powiedz nam, czy Ty zawsze, obowiązkowo, przy tego typu leczeniu wykonujesz zdjęcia RTG, nawet wtedy, kiedy na fotelu trafia nam się tak zwany trudny pacjent?

MM: Zdjęcie małe, zębowe zdjęcie RTG jest dla nas w tym momencie w zasadzie niezbędne. Na takim zdjęciu musimy zorientować się, czy i w jakim zakresie zaawansowana jest resorpcja korzeni, bo to wpływa na naszą decyzję na temat tego leczenia endodontycznego, oraz czy jest obecny zawiązek zęba stałego, ponieważ to również zmienia naszą procedurę leczenia. Myślę, że możemy odpuścić sobie, odpuścić oczywiście w cudzysłowie, wykonanie zdjęcia po zakończonym leczeniu, tudzież wszelkie zdjęcia w trakcie, natomiast zdjęcie diagnostyczne przed rozpoczęciem leczenia powinno być do naszej dyspozycji, ponieważ sytuacja widoczna na tym zdjęciu wpłynie na nasze decyzje w trakcie samego leczenia. Jeśli natomiast chodzi o znieczulenie, to Ty powiedziałaś, że nie wykonujesz zabiegów sedacji, prawda? Więc tylko u Ciebie zabiegi w znieczuleniu miejscowym się odbywają?

MM: Tak, jeżeli jest ono konieczne, bo też nie zawsze takie znieczulenie będzie konieczne. W sytuacji, w której mamy do czynienia z całkowitą martwicą miazgi, również w kanałach korzeniowych, samo przeprowadzenie leczenia nie spowoduje u dziecka żadnych dolegliwości bólowych. Być może zasygnalizuje nam, że czuje jakieś lekkie ukłucie w pewnym momencie sprawdzania długości w kanale korzeniowym, ale jeśli przeprowadzimy ten element zabiegu w sposób delikatny, to nie jest to problemem. Jeśli natomiast znieczulenie jest potrzebne, w przypadku zębów mlecznych, gdzie kość jest bardziej gąbczasta, mniej gęsta, wystarczającym znieczuleniem jest znieczulenie miejscowe, nasiękowe tylko i wyłącznie w okolicy danego zęba. Stosuję standardowe preparaty znieczulające, takie same, które używane są też i u pacjentów dorosłych. Staram się w tym momencie raczej używać preparaty bez dodatku noradrenaliny. Aczkolwiek myślę, że każdy z nich będzie tutaj odpowiedni. Dla mnie istotniejsze jest, aby ilość podanego znieczulenia była możliwie nieduża. Dobrym rozwiązaniem jest wykorzystanie wszelkiego rodzaju elektronicznych urządzeń do podawania znieczulenia, ponieważ one będąc nieco bardziej skomplikowane w użyciu i dość drogie pozwalają ograniczyć negatywne uczucia pacjenta związane z samym momentem podania znieczulenia. To właśnie te negatywne odczucia pacjenta związane z faktem, że jest to igła, że jest to jakiś preparat, który powoduje odrętwienie części twarzy sprawiają, że jeżeli nie ma dla mnie wskazań do zastosowania znieczulenia miejscowego, nie stosuję go.

Płukanie kanałów

MK: Teraz przystępujemy do leczenia właściwego. I to leczenie można przeprowadzić chyba na wiele różnych sposobów. Chciałabym, żebyśmy powiedzieli o takich najważniejszych procedurach.

MM: Bezpośrednie pokrycie miazgi in zębie mlecznym po pierwsze jest sytuacją dosyć rzadką. W związku z tymi przyczynami nie wykonują bezpośredniego pokrycia miazgi u dzieci. Jeżeli pojawia się obnażenie miazgi, wykonuje zabieg amputacji miazgi, czyli usunę całą miazgę z komory zęba i na tym poziomie zaaplikuję biodentynę lub MTA. Miazgę usuwam wiertłem, staram się używać wierteł z nasypem diamentowym. One dają czystsze cięcie, również generują mniej drgań i wibracji, co jest lepiej przez pacjentów tolerowane. Jeśli obserwujemy, że martwica miazgi jest bardziej zaawansowana, wówczas przeprowadzę takie właśnie uproszczone leczenie endodontyczne. My tak naprawdę nie mamy nigdy stuprocentowej pewności co do prawidłowego pomiaru długości roboczej w kanałach, ani tego, czy zdjęcie RTG pozwala na rzeczywistą ocenę stanu korzeni takiego zęba mlecznego. W związku z czym ja skupiam się na mechanicznym oczyszczeniu kanałów, pracując narzędziem maszynowym, zazwyczaj jednym, szerokim i krótkim, a następnie płuczę w zasadzie głównie solą fizjologiczną. Czasem również włączam do tego chlorheksydynę, ale takim środkiem z wyboru dla mnie jest tylko i wyłącznie sól fizjologiczna, aby uniknąć ryzyka deponowania płynu płuczącego poza światłem kanału. Wypełnienie kanałów wiąże ze sobą pewien kłopot, musimy zastosować pastę, która będzie się resorbowała. Metodą z wyboru pozostaje pasta wykonana z tlenku cynku z eugenolem. Zalecano swego czasu również pastę wodorodlenkowo-wapniową (calcipast), natomiast ona resorbuje się z kanału dużo szybciej niż same kanały korzeniowe.

Wizyta kontrolna po przeprowadzonym leczeniu

MK: Dobrze, czyli mamy w uproszczony sposób omówione najważniejsze procedury. Ale co Twoim zdaniem jest tak naprawdę najważniejsze? Co decyduje o sukcesie bądź też niepowodzeniu tego leczenia?

MM: Uzależniłbym od dwóch rzeczy. Sama sytuacja kliniczna oraz współpraca pacjenta, który pozwoli nam na przeprowadzenie tych wszystkich zabiegów. I element bardzo ważny – po zakończonym leczeniu możliwość szczelnego odbudowania korony takiego zęba. Zdarza mi się rezygnować z leczenia i decydować o usunięciu ze względu na zbyt duży stopień zniszczenia korony. Zazwyczaj pierwszą kontrolę taki pacjent przechodzi po trzech miesiącach, później co pół roku. Jeżeli nie widzę jakiegoś postępu próchnicy, wówczas umawiam się na półroczne kontrole. W takich sytuacjach brak wiadomości jest dobrą wiadomością. Usunięcie takiego zęba w razie niepowodzenia nie jest wcale złym rozwiązaniem, ponieważ i tak finalnie liczymy na pojawienie się w tym miejscu kolejnego zęba stałego. Świadomość, że mimo wszystko jest to leczenie w pewien sposób tymczasowe, daje mi pewien komfort psychiczny.

Ile powinno kosztować leczenie dzieci

MK: Ostatnie pytanie. Ceny wizyt i leczenia dzieci. Nie masz wrażenia, że jednak nie jest do końca sprawiedliwe? Chyba powszechnie jest dość przyjęte, że to leczenie dzieci kosztuje nieco mniej niż dorosłych, mimo tego, że o wiele bardziej wymagające emocjonalnie.

MM: Tak, jak dla mnie leczenie czy zabiegi w zakresie stomatologii dziecięcej powinny kosztować więcej niż u osób dorosłych. Nie czynię takiego rozróżnienia w swoim gabinecie. Ceny za leczenie czy u pacjentów dorosłych, czy u dzieci są takie same. Informuję zawsze rodziców, że leczenie stomatologiczne dzieci jest w 100% refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia i jeżeli znajdą gabinet z kontraktem, to będzie bezpłatne. Pacjenci zaczynają jednak rozumieć relację między doświadczeniem lekarza, jakością leczenia a ceną. Wizyta adaptacyjna jest u mnie wyceniona podobnie jak wizyta związana z wykonaniem wypełnienia. Staram się, aby czas tej wizyty był wypełniony przez tłumaczenie pacjentowi. Unikam sytuacji, w której lekarz orientuje się po 5 minutach, że nic nie zrobimy i wyprasza pacjenta. Najcenniejszą rzeczą w gabinecie jest czas lekarza. Rzeczy, za które pacjent nic nie płaci, dla pacjenta są nic nie warte. Bezpłatne wizyty adaptacyjne nie przyniosą efektu, bo są za krótkie, a gabinet nie byłby w stanie się utrzymać. Taka wizyta musi również kosztować.

MK: Maćku, bardzo dziękuję Ci za wszystkie Twoje wyczerpujące odpowiedzi. Przede wszystkim za ogrom wiedzy i doświadczenia.

MM: Ja dziękuję Tobie za cierpliwość i wytrwałość w wysłuchiwaniu moich wynurzeń. Mam nadzieję, że to zachęci może lekarzy do tego, aby śmielej podchodzić do stomatologii dziecięcej, dzięki czemu zostanie ona odczarowana i stanie się po prostu jednym z kolejnych normalnych dziedzin stomatologii.