20. Nakłady bezpośrednie a pośrednie – lek. dent. Jakub Mikołajczyk

CZYM NAKŁAD BEZPOŚREDNI RÓŻNI SIĘ OD DUŻEGO WYPEŁNIENIA

MAGDA KARPIŃSKA: Cześć Kuba, witam Cię serdecznie w naszym podcaście!

JAKUB MIKOŁAJCZYK: Cześć Magda!

MK: Dzisiaj będziemy rozmawiali o temacie nakładów pośrednich i bezpośrednich. Nie bez powodu zaprosiłam właśnie Ciebie do tej rozmowy, bo myślę, że przez wielu lekarzy możesz być kojarzony obecnie właśnie z tym tematem, bo szkolisz innych lekarzy właśnie z tego obszaru stomatologii. Warto dodać, że od wielu lat rozwijasz swoją autorską metodę wiernego odwzorowania anatomii i kształtu zębów. Wielu lekarzy może kojarzyć doskonale Twoje prace, które regularnie publikujesz na Facebooku i na różnych grupach dentystycznych, ale myślę, że już zdecydowanie mniej lekarzy może kojarzyć Cię z chirurgią, z implantologią, z którą tak naprawdę zaczynałeś swoją przygodę ze stomatologią, prawda?

JM: Tak, to prawda. Jak skończyłem studia i staż, nie byłem strasznie sprecyzowany, co chcę robić, w jaki sposób chcę pracować w zawodzie. Nie miałem na to pomysłu, nie interesowałem się za bardzo, ale byłem na tyle pewny siebie, powiedzmy, że złożyłem CV tylko do trzech gabinetów, a jednym z nich był gabinet Duda Clinic, profesora Dudy. Zostałem tam zatrudniony jako endodonta. To jest w ogóle super śmieszne, bo popracowałem też przez osiem lat jako endodonta, a jednocześnie potrzebowali w gabinecie kogoś do asysty chirurgicznej, jako czysta asysta. Ja byłem pod ręką, byłem młody, świeży i nagle się okazało, że całkiem nieźle sobie z tą chirurgią radzę, więc postanowiłem przerzucić część swoich sił i możliwości pracy w zawodzie na tę chirurgię. Pod okiem profesora Dudy tę chirurgię, a przede wszystkim implantologię, sobie ćwiczyłem i to trwało dobrych parę lat.

MK: No i stało się tak, że jednak ze stomatologią zachowawczą i odbudowami w odcinku bocznym jesteś przede wszystkim obecnie kojarzony, prawda?

JM: Tak, bo ta praca w gabinetach, które mają wysoką renomę, stawia raczej na takie wysoko wyceniane procedury typu implantologia, protetyka i często endodoncja, a stomatologia zachowawcza jest zupełnie pomijana, traktowana jako taki marginalny sposób na leczenie pacjenta, mimo że to jest zachowawcze, podstawowe leczenie. I świętej pamięci profesor Duda nastrajał nas w taki sposób, że ta chirurgia to jest ukoronowanie, ta implantologia to jest ukoronowanie możliwości stomatologa, a stomatologia zachowawcza to ona gdzieś tam sobie w tle może krążyć. I z takim przekonaniem przez lata żyliśmy w zespole, bo zespół był bardzo duży, ośmiu lekarzy. I w pewnym momencie mój obecny wspólnik Karol, z którym prowadzę gabinet, wrzucił na Facebooka – jeszcze wtedy te grupy raczkowały – swój post na temat modelowania okluzyjnego w odcinku bocznym i bardzo mi się to spodobało. Stwierdziłem, że jeżeli to ma tak wyglądać, to trzeba się cofnąć do nauki tego od samego początku, tak jakby rozgryźć, co mi przeszkadza w takim modelowaniu czy w leczeniu na co dzień, gdzie widzę jakieś braki, problemy, zacząć je pomału rozwiązywać i dochodzić do tego, do czego doszedłem teraz.

MK: Chciałabym porozmawiać z Tobą o nakładach. I tak na początek poproszę Cię, żebyś nam powiedział, czym według Ciebie nakład bezpośredni różni się od zwykłego wypełnienia i tradycyjnego nakładu?

JM: Od zwykłego wypełnienia – no to przede wszystkim zakresem preparacji i zakresem tej odbudowy, no bo powiedzmy, że 80%, może 90% stomatologów zwykłe wypełnienie traktuje jako minimalnie inwazyjną preparację z odbudową brakujących tkanek. Natomiast często ze względów biomechanicznych takie nawet minimalnie inwazyjne preparacje mszczą się w czasie i jeżeli zostawimy zbyt wąskie ściany, bo nam jest szkoda usunąć takiego niepodpartego szkliwa, bo w naszej opinii to byłby ubytek tkanek i krzywda pacjenta, a zemści się to po czterech, pięciu, sześciu latach tym, że to wszystko będzie popękane, zniszczone i finalnie będzie dużo większa destrukcja tych tkanek w porównaniu do tego, co byśmy zrobili, jeżeli wykonywalibyśmy nakład pośredni czy bezpośredni. To jest dla mnie główna różnica, czyli zrozumienie tego, że czasami jeżeli robimy redukcję tkanek, to wcale nie oznacza, że robimy krzywdę pacjentowi, tylko zrozumienie tego, jak działa ząb, jaką ma biomechanikę, pozwala nam przewidzieć to, co się może dziać w czasie. To jest dla mnie główna różnica, czyli zakres preparacji, zakres odbudowy. Natomiast czym się różni od pośrednich, no to przede wszystkim może tym, że my tę pracę sami wykonujemy z ręki na jednej wizycie, nie musimy polegać na osobach trzecich, to raz. Dużo osób ma problem z cementowaniem takich nakładów i z prawidłowym cementowaniem, które w czasie będzie stabilne, nie będzie tworzyć jatrogennych problemów. Myślę, że to jest duża różnica, którą jesteśmy w stanie ominąć wykonując tę pracę, modelując ten kompozyt bezpośrednio, mając nad tym kontrolę.

KIEDY W OGÓLE POWINNIŚMY MYŚLEĆ O WYKONANIU NAKŁADU U PACJENTÓW

MK: W jakich sytuacjach klinicznych powinniśmy zacząć myśleć o wykonaniu nakładu u naszych pacjentów? W jakich sytuacjach jest to najlepsze, optymalne rozwiązanie?

JM: Ale pośredniego czy bezpośredniego?

MK: Na początek powiedz nam, kiedy w ogóle samo rozważenie wykonania nakładu u pacjenta jest tym optymalnym rozwiązaniem?

JM: Tu jest kilka czynników. Jeżeli mówimy o zębie solo, nie patrząc na cały zgryz i układ żucia pacjenta, to wtedy przede wszystkim zęby z mocnym ubytkiem tkanek.

CZYM JEST DUŻY UBYTEK TKANEK

MK: Co rozumiesz pod pojęciem mocny ubytek tkanek? Czy dla wszystkich to znaczy to samo?

JM: Myślę, że nie, każdy to rozumie troszkę inaczej. Ja będę miał wykład na temat takiego drzewka decyzyjnego a propos biomechaniki, w którą stronę się kierować w zależności od tego, ile tych tkanek jest. Wszyscy patrzą na te tkanki pod kątem ilości zębiny i szkliwa w strukturze zęba. Natomiast my musimy patrzeć trochę na ten ząb w trójwymiarze, czyli ile tkanek ubyło nam z całej korony, ze struktury zęba i jaka jest preparacja finalna. To jest jedna rzecz. Druga rzecz: jak głęboko sięgają nasze preparacje – czy one są do poziomu dziąsła, czy już poddziąsłowo, czy do poziomu kości. To jest druga rzecz. A trzecia rzecz: jeżeli spojrzymy na ząb z góry i traktujemy go jako obręcz, to jeżeli nam z tej obręczy na przykład zniknie 30%-40% szkliwa, to jest trzeci wymiar, na który musimy zwrócić uwagę i to złożyć do kupy. I teraz, co dla mnie to znaczy, w którym momencie ja rozmyślam nad pokryciem pośrednim czy bezpośrednim: jeżeli mamy ubytek mezjalnie-okluzyjny, dystalnie-okluzyjny, plus do tego obejmuje jeden z guzków (przedsionkowy lub językowy, czy powiedzmy podniebienny), to dla mnie już jest to wskazanie do pokrycia tego konkretnego guzka materiałem. I to może być tak, że obecnie w stomatologii ciężko jest mówić o nakładzie czy pośrednim, czy bezpośrednim w takim ujęciu, że to pokrywa cały ząb. Sposób preparacji trochę się zmienił i kiedyś może byśmy na to powiedzieli „nakłady częściowe”, ale obecnie się to trochę wszystko przenika i to wszystko zależy od świadomości pacjenta, które tkanki może zostawić, a które nie. Jeżeli ja widzę, że tkanki, które mogę zostawić, czyli na przykład szkliwo podparte przez zębinę, jest go na tyle mało, że wymaga ono dodatkowej redukcji, bo na przykład będzie się jakiś guzek łamał albo będzie ten ząb mocniej pracował, to wolę taki nadmiar tkanek, które nie rokują, zebrać i dla mnie to jest wyznacznik. Natomiast jeżeli w innym ujęciu, na przykład mam pacjenta z głębokim ubytkiem poddziąsłowym sięgającym głęboko z rozległością wychodzącą poza stronę mezjalną czy dystalną, już lekko zahaczającą o część przedsionkową, podniebienną czy językową, to też to dla mnie jest wskazanie do pokrywania danej części zęba nakładem.

KIEDY NAKŁAD POŚREDNI A KIEDY BEZPOŚREDNI?

MK: Rozumiem. Teraz lekarz musi podjąć decyzję, czy będzie to nakład bezpośredni, czy pośredni. Wyjaśnij, na podstawie jakich kryteriów Ty podejmujesz taką decyzję.

JM: Ja to dzielę na takie trzy kryteria. Jedno to jest kryterium finansowe – no bo jeżeli pacjent nie może sobie finansowo pozwolić na jakąś pracę, na przykład nakład pośredni jest zbyt kosztowny, to dlaczego ja nie mogę się z tym pacjentem spotkać w pół drogi i zrobić ten nakład sam z ręki? To jest jedno kryterium, czyli kryterium finansowe. Drugie kryterium to jest współpraca z technikiem. Jeżeli nie za bardzo mi się podoba od strony wizualnej praca technika, czyli uważam, że sam jestem w stanie zrobić to lepiej, no to mimo wszystko wolę sam to zrobić lepiej. Mogę mieć problem na przykład z dopasowaniem takiego nakładu. Generalnie kto pracuje od strony protetycznej z pacjentem czy z technikiem, na pewno spotkał się z różnymi sytuacjami, że gdzieś coś nie pasowało – i to może być z naszej winy (źle wykonanego wycisku, źle wykonanej preparacji), źle odlanego modelu, źle przeczytanych granic preparacji przez technika. Tam jest mnóstwo rzeczy po drodze, które mogą się zdarzyć, i jeżeli nie mamy pewności co do pracy z technikiem, to jest dla mnie wytyczna do tego, żeby samemu wykonać taki nakład. I trzecia rzecz, chyba najmniej istotna, to jest właśnie ten zakres preparacji. Jeżeli jest zakres preparacji, który nie obejmuje zbyt dużej ilości tkanek zęba, czyli pokrycie jednego guzka, pokrycie maksymalnie dwóch guzków, to mimo wszystko wolę to zrobić sam z ręki, niż dodatkowo preparować tkanki, które rokują w czasie, tylko po to, żeby stworzyć miejsce na nakład. Wtedy dla mnie to jest trochę takie działanie jatrogenne.

CZY PRZY ZĘBACH REENDO ZAWSZE UZUPEŁNIENIA BEZPOŚREDNIE

MK: Czy nie miałeś takich sytuacji, że w pewnym momencie te sprawy finansowe, na przykład przy leczeniu endodontycznym, muszą przejść na drugi plan, bo pacjent wydał 2-3 tysiące na leczenie reendo i tutaj bardzo często lekarze wskazują na to, że jedyną sensowną odbudową jest właśnie nakład pośredni i bardzo często oni nie dyskutują z pacjentem, czy ma na to środki, czy nie, tylko starają się mu wytłumaczyć, że to jest sytuacja zero-jedynkowa, w której nie ma pola do dyskusji, jeżeli chcą, żeby ta praca przetrwała przez dłuższy czas? Jak Ty zapatrujesz się na taki punkt widzenia?

JM: Przede wszystkim wychodzę z założenia, że trzeba z pacjentem rozmawiać uczciwie. To nie są podchody w tych rozmowach. Jak byłem młodszy, to bardzo często nie umiałem o tym rozmawiać, może się wstydziłem, kompetencje miękkie były nie za bardzo rozwinięte – na zasadzie: ja coś powiem, zobaczę jak pacjent zareaguje. To była trochę taka gra, taki swoisty taniec, że może zrobię tego pacjenta, a może nie. Teraz nie mam oporów, żeby powiedzieć, że to ma wyglądać tak, bo ja wierzę w to, co robię i wierzę w to, co mówię pacjentowi, i zdarza się, że pacjent mi mówi: „no okej, ale mnie na to nie stać”. Powiedzmy, cofamy się znowu do tego, co jest najistotniejsze dla pacjenta. Jeżeli to reendo jest podstawą leczenia i później zachowanie tkanek też jest bardzo istotne, to zaczynamy od tego, że najpierw wykonuję to leczenie endodontyczne. Muszę powiedzieć pacjentowi, że leczenie endodontyczne czy tam reendo będzie kosztować X kwoty i dobrze byłoby zabezpieczyć ten ząb w taki i w taki sposób. Natomiast ja nie mogę tego pacjentowi narzucić.

JAK KOMUNIKOWAĆ SIĘ Z PACJENTAMI

MK: Czyli takie planowanie leczenia przy np. endo i to, jaką odbudową się skończy, ustalasz z pacjentem i planujesz przed przystąpieniem do wykonywania tej procedury?

JM: Tak, oczywiście. Porównam to do sytuacji, która może się zdarzyć w życiu codziennym. Budowałem dom i były takie sytuacje, że przyszła ekipa, z którą byłem umówiony na wykonanie konkretnych prac, i oni w trakcie tych prac lub po ich wykonaniu mówili nagle, że: „ale tu trzeba było jeszcze zrobić to i tamto i proszę ekstra dopłacić jeszcze jakąś kasę”. Ja mówię: „no hola, ale umawialiśmy się na coś innego”. To dlaczego ktoś ma żerować na mojej niewiedzy? Ja się na tym nie znam. Podobnie u mechanika samochodowego. Mam taką dygresję. Kiedyś miałem pacjenta księdza i ten ksiądz mi powiedział, że on bardzo, bardzo nie lubi mechaników samochodowych, bo mu już dwa razy wymieniali pasek rozrządu w samochodzie, w którym był łańcuch rozrządu, i żerowali po prostu na jego niewiedzy. Ja nie chcę być osobą, która kogoś robi za przeproszeniem w jajo tylko dlatego, że pacjent się na tym nie zna. I finalnie to wygląda tak, że ja siadam z pacjentem przed leczeniem, mówię jakie są koszty, co ja rekomenduję jako odbudowę czy zabezpieczenie. Dla mnie to jest kluczowe, że to jest moja rekomendacja. Natomiast to wcale nie oznacza, że pacjent musi to wykonać. Jeżeli ja to rekomenduję, no to w pełni za to odpowiadam. Jeżeli coś się posypie, to biorę to na klatę. Natomiast jeżeli pacjent wykona częściowo ten plan, nie według mojej rekomendacji, to on też częściowo bierze na siebie odpowiedzialność tego, co się dzieje. I ja o tym z pacjentem rozmawiam na samym początku i to nie jest tak, że zostawiam go w jakiejś niewiedzy, coś niedopowiedziane. Jeżeli pacjent wychodzi z planem i czegoś w tym planie brakuje, bo ja o tym nie pomyślałem – na przykład miałem gorszy dzień – to biorę to ja na klatę, bo się z pacjentem w momencie przekazywania planu umówiłem. Nie dopuszczam do takich sytuacji: „bo panie Zdzisiu, ja tutaj o łączniku zapomniałem, jak robiliśmy odbudowę protetyczną, no to trzeba jeszcze dopłacić tysiąc złotych”. I dla niektórych ten tysiąc złotych to jest na przykład miesiąc życia, i ja nie chcę do takich sytuacji dopuszczać. Dlatego też, jeżeli ktoś nie ma takich kompetencji albo boi się powiedzieć pacjentowi o kosztach leczenia, to trzeba to zmienić po prostu.

DLACZEGO PLANOWANIE LECZENIA JEST BARDZO WAŻNYM ETAPEM

MK: Super Kuba, ale tutaj dwie kwestie wydają mi się jeszcze ważne. Pierwsza, że Ty rekomendując konkretne leczenie bierzesz w stu procentach odpowiedzialność za to, jaki sposób leczenia proponujesz pacjentowi. Myślę, że pewnie kilku ładnych lat potrzebowałeś do tego, żeby tę pewność nabyć.

JM: Trzeba wierzyć w to, co się robi i to robić.

MK: Też tę wiedzę i pewność zdobywa się po latach. To samo nie przychodzi na początku.

DLACZEGO WARTO MIEĆ SWOJEGO MENTORA

JM: Tak, nie ma się tego po studiach, dlatego trzeba wchodzić w to metodą małych kroków. Uwielbiam polskie przysłowia – kiedyś się z tego strasznie śmiałem, ale... tam zawsze jest cząstka prawdy, więc: nie od razu Rzym zbudowano. To nie jest tak, że ktoś rok po studiach poświęci cały rok na robienie kursów, obejrzy super przypadki, siądzie do pacjenta i nagle zrobi dzieło jak Michał Anioł. Tak to nie wygląda. Jest mnóstwo potknięć i porażek po drodze, o których nikt na kursach też wam nie powie, bo sytuacje są losowe, więc trzeba się uczyć na własnych błędach i to obserwować. I zakładam, że pijesz do tego, że młodzi lekarze będą mieli z tym problem. Dlatego ja nawet jak byłem pięć lat po studiach, to szukałem miejsca pracy, które działa zespołowo i jest jedna osoba, która odpowiada za planowanie. Od tej osoby mogłem się uczyć, obserwować, dopytywać się dlaczego to jest tak zrobione, dlaczego to jest tak zaplanowane, a później mając już komplet informacji z różnych dziedzin, byłem w stanie to wszystko składać do kupy. I wiadomo, nie każdy może sobie wybrać miejsce pracy, natomiast jeżeli jest taki gabinet, gdzie nie ma tej osoby głównodowodzącej, takiego mentora, i my musimy się pacjentami jako młodzi lekarze opiekować, to robiłbym to metodą małych kroków, na zasadzie już nie pełne rehabilitacje zgryzu, ale skupiłbym się na tym, co się dzieje w danej okolicy, jak to będzie miało wpływ na całą resztę. Przede wszystkim trzeba rozmawiać z pacjentami. Kiedyś lekarze pacjentów traktowali bardzo powierzchownie i z góry. Często proste procedury tłumaczyli w bardzo skomplikowany sposób, żeby wywyższyć się nad tym pacjentem, żeby pokazać gdzie jest czyje miejsce, kto jest wyżej. Nie rozumiem tego – w dzisiejszym świecie tak to nie funkcjonuje i wydaje mi się, że im prościej porozmawiamy z pacjentem, tym szybciej on zrozumie o co nam chodzi. Dzięki temu też zaczniemy budować więź zaufania pomiędzy pacjentem a nami, ale też będziemy w oczach pacjenta osobą, która jest kompetentna, bo ona sama rozumie co robi, a to nie są jakieś wyuczone procedury i machinalnie wykonywane czynności.

CO WARTO ZAWSZE ZAPISAĆ W KARCIE PACJENTA

MK: Myślę, że bardzo cenne wskazówki przekazałeś, zwłaszcza dla młodych lekarzy. Wróćmy jeszcze do tego tematu, od którego zaczęliśmy, czyli kiedy nakład bezpośredni, a kiedy pośredni. Wspomniałeś, że przed przystąpieniem do leczenia siadasz z pacjentem i rozmawiasz, jak planujesz przeprowadzić leczenie, i jeżeli pacjent nie wybiera Twojego rozwiązania, to czy Ty zabezpieczając się robisz opis w karcie pacjenta, jakie było rekomendowane przez Ciebie leczenie, żeby zabezpieczyć też siebie w jakiś sposób?

JM: No właśnie, może o tym nie wspomniałem, ale nauczyłem się tego w jednym z gabinetów, że wszystko to, co zostało przekazane pacjentowi, jest wpisane w kartę. To jest, oprócz tego że robię zdjęcia, to jest kolejna rzecz, że dokumentuję swoją pracę – nieważne czy protetykę, czy zachowawczą (chirurgię rzadziej, ale dla samego siebie kiedyś to robiłem). Natomiast to jest niesamowity, brzydko powiem, dupochron dla lekarzy i to, co opisujemy w karcie, to też jest nasze zabezpieczenie. Dzisiaj to pamiętamy, za dwa tygodnie już nie będziemy pamiętać, co ustaliliśmy z pacjentem. Pacjent też nie będzie tego pamiętał, bo on w ogóle nie rozumie, o czym my mówimy. Jeżeli pacjent nie zgadza się od strony finansowej na to, co ja proponuję, to przygotowuję dwa plany: plan, który rekomenduję – i tak to jest opisane: „plan rekomendowany” – oraz „plan alternatywny według ustaleń z pacjentem”. I w opisie tego planu, pod całym kosztorysem, opisuję, że jest to plan, który jest powiedzmy półśrodkiem do tego, do czego chcemy dojść, że nie jest on rekomendowany przeze mnie i może się skończyć tak, że trzeba będzie do jakiegoś tematu wracać jeszcze dwu- czy trzykrotnie z racji tego, że zabezpieczenie, które wybrał pacjent, nie funkcjonuje tak, jak oczekiwał. Na przykład w implantologii często tak jest, że jeżeli mam jakiś overdenture w żuchwie, to ja z doświadczenia wiem, że dwa implanty, na których są lokatory i proteza z takimi zatrzaskami do lokatorów, to u niektórych pacjentów będzie działać, ale u większości pacjentów to nie jest to, czego oni oczekują. Natomiast jest to tanie rozwiązanie i w internecie jest informacja, że to działa, więc ja sobie opisuję takie rzeczy w karcie i później przy rozmowie z pacjentem otwieram to, cofam się do tego, cofam się do planu i mówię: „no ale ustalaliśmy, było o tym mówione” – i warto poświęcić jeszcze te pięć minut po wizycie z pacjentem, żeby to wszystko sobie na świeżo opisać.

MK: Dobrze Kuba, to podsumowując. Kiedy nakład bezpośredni: są to sytuacje uzależnione od możliwości finansowych pacjenta, po drugie od tego, czy mamy dobrego technika, który wykona nam pracę, jakiej rzeczywiście oczekujemy, po trzecie nasze umiejętności jako lekarze i też chyba czas, jakim dysponuje pacjent, tutaj też może być jakimś czynnikiem istotnym?

JM: Bardziej u pacjentów takich przyjezdnych, powiedzmy turystycznych pacjentów – no bo zdarza się, że ktoś przyjeżdża na przykład z Anglii czy z Niemiec na tydzień do Polski i mój technik ma terminy 2-, 3-, 4-tygodniowe, i dla niektórych to jest nie do zaakceptowania. Więc ja wychodzę im naprzeciw i jestem w stanie to zrobić, brzydko powiem, z ręki.

KTÓRE NAKŁADY SĄ BARDZIEJ TRWAŁE

MK: Kuba, takim punktem decydującym w kontekście nakładów pośrednich i bezpośrednich jest też trwałość tych prac. Jedni oceniają, że nakłady pośrednie są bardziej trwałymi pracami niż bezpośrednie. Jakie są Twoje doświadczenia w tym temacie?

JM: To wygląda tak, że według aktualnych może nie badań, ale zestawień porównujących trwałość tych nakładów, to od strony biomechanicznej ciężko jest mówić o tym, że któraś metoda jest lepszą z wyboru, bo zarówno nakład pośredni, jak i bezpośredni będzie funkcjonował przez lata tak samo. Będzie taki sam problem z nieszczelnością brzeżną, jeżeli ona wystąpi, ponieważ kompozyt czy cement, na który wklejamy nakład pośredni, on też ulega jakiemuś zużyciu, tak samo jak kompozyt przy nakładach bezpośrednich też ulega zużyciu. Natomiast niestety te nakłady bezpośrednie u pacjentów, którzy mają nieodpowiednią dietę, nieodpowiedni wzorzec zachowania jeżeli chodzi o nawyki, a przede wszystkim o funkcje żucia i nawyki żywieniowe, to będzie ten nakład dużo gorzej wyglądał niż coś, co jest wykonane z hybrydy albo z ceramiki. I to też pacjentom mówię, ja to zaznaczam, że być może to jest trochę tańsza metoda z wyboru, ale proszę się spodziewać, że za 8 lat trzeba będzie zrobić coś na nowo albo zrobić zupełnie inną pracę, bo to ulegnie zużyciu.

KIEDY CERAMIKA, KOMPOZYT, A KIEDY HYBRYDA

MK: To będąc przy tych uzupełnieniach pośrednich, powiedz nam, kiedy stosujesz ceramikę, kiedy stosujesz hybrydę, kiedy stosujesz kompozyt?

JM: Ceramikę stosuję bardzo, bardzo rzadko.

MK: Dlaczego?

JM: Bardzo często trafiają się w moim przypadku pacjenci, którzy są niestabilni okluzyjnie. Ja robię sobie taką pierwszą weryfikację według szkoły Kois’a. Jeżeli ja mogę z tym pacjentem dalej pracować, jestem w stanie go jakąkolwiek rehabilitacją ustawić do akceptowalnej funkcji, to dopiero na kompozycie pomału tego pacjenta zaczynam prowadzić. Wszyscy mamy nawyki i często z tych nawyków ciężko nam jest wyjść. Jeżeli mamy te nawyki, to są engramy w mózgu. Jeżeli mamy engramy, które przez lata programowaliśmy, żeby gryźć w odpowiedni sposób, a mi zależy na stabilnej okluzji, to muszę tego pacjenta, sposób jego gryzienia, sposób używania tych zębów czy całego układu żucia, muszę troszkę zmienić. I jeżeli zrobię to używając ceramiki od razu bezpośrednio i stosując takie wysoko estetyczne rozwiązania, to może się okazać, że pacjent się nie będzie chciał adaptować i tę pracę będzie rozwalał, co spowoduje, że ja będę miał dużo więcej problemów, bo ceramika jest nienaprawialna w jamie ustnej. Mimo że są jakieś zestawy do naprawy ceramiki, to jest tylko i wyłącznie półśrodek. Dlatego myślę, że hybryda jest najlepszym rozwiązaniem w takiej sytuacji. Kompozyt też oczywiście, bo wybacza dużo błędów, jest bardziej miękki i przede wszystkim łatwo naprawialny w jamie ustnej. Jeżeli dojdzie do jakiegoś odłamania, ukruszenia, to jestem w stanie ten błąd naprawić, wyłapać i go poprawić. Przy ceramice nie jest to możliwe. Obecnie hybryda jest takim rozwiązaniem, małym kompromisem pomiędzy kompozytem a ceramiką – tak to w dużym skrócie nazwę. Daje to wysoką estetykę, ale też łatwość napraw, jeżeli dojdzie do odłamań, do chippingu, do zmiany struktury, i łatwość, przede wszystkim elastyczność pracy w porównaniu do ceramiki.

MK: Nakładów pośrednich wykonanych z ceramiki nie wykonujesz tylko u pacjentów, którzy mają problemy okluzyjne?

JM: Staram się rozmawiać z pacjentami w taki sposób, przedstawiając im wszystkie „za” i „przeciw”, żeby pacjent sam zadecydował, i mogę z czystym sumieniem powiedzieć, że 99% pacjentów wybiera jednak hybrydę z racji tego, że oni sami rozumieją swoje problemy okluzyjne i to nie jest takie łatwe wyprowadzić pacjentów. I szczerze powiem: tak w życiu to może z 20 takich ceramicznych nakładów zacementowałem, cała reszta to jest kompozyt albo hybryda.

MK: Doprecyzowując, częściej wykonujesz nakłady bezpośrednie, prawda?

JM: Teraz myślę, że to się wyrównało trochę ze sobą, bo tak jak powiedziałem, dużo zależy od technika. Ja mam super techniczkę, ale czasami ten czas oczekiwania jest na tyle duży, że pacjenci nie są w stanie tego zaakceptować. A ja nie chcę takich prac zostawiać czy eksperymentować z kimś nowym, wysyłać na drugi koniec Polski i znowu czekać na jakąś przesyłkę. Więc trochę wziąłem sprawy w swoje ręce i zacząłem coraz więcej tych nakładów bezpośrednich wykonywać. Teraz miałem sporo... wykonuję leczeń z użyciem flow injection i często robię cutback, czyli odcinam, bo po flow injection okej, jakaś wysokość zęba jest zachowana, fajnie to wygląda z zewnątrz, ale jak przyjrzymy się anatomii, no to ona jest taka bardzo prosta, podstawowa. I mnie to drażni. Ja często z pacjentami się umawiam tak, że po takim wykonanym flow injection robię sobie cutback, czyli wycinam tę część tego flow injection, gdzie jest anatomia, i tę anatomię sam poprawiam, bo ja po prostu lubię, żeby to wizualnie dobrze wyglądało.

NAKŁADY BEZPOŚREDNIE - NAJWIĘKSZE PROBLEMY

MK: Kuba, a co Twoim zdaniem może być najtrudniejsze w wykonywaniu nakładów bezpośrednich? Tak jak już wspominaliśmy na początku rozmowy, Ty szkolisz wspólnie z Bartkiem Załęskim lekarzy z tego tematu. Z jakimi problemami przychodzą właśnie na Wasz kurs? Jakie problemy konkretnie chcą rozwiązać?

JM: Największym problemem jest pudełkowe myślenie. My kończąc studia – może teraz się to zmienia, bo ja studia kończyłem jakiś czas temu – wychodzimy z wiedzą, która jest zamknięta w pudełku, bo ktoś nas nauczył i tak już ma być do końca życia. Natomiast nikogo nie obrażając, żadnych asystentów, wykładowców: to, czego dowiadujemy się na studiach, to jest jedna setna tego, co się dzieje później w życiu zawodowym. Okazuje się, że procedura, którą ktoś przedstawił w książce, nie wiem, pięcio-siedmioletniej, jest zupełnie nieaktualna w stosunku do tego, co się dzieje teraz w świecie stomatologicznym, bo np. firma wypuściła nowy produkt z zupełnie nową instrukcją użytkowania i zupełnie nowym sposobem zarządzania. I dla mnie na przykład, jak się uczyłem kompozytu, to największym problemem było spojrzenie na to wszystko z innej perspektywy. Z perspektywy takiej, że tym kompozytem można się bawić, można nim zarządzać, można go sobie ustawiać, że to nie jest tak, że trzeba go wylać jak beton na budowie, tylko można coś z nim zrobić i co my z nim zrobimy, to jest tylko i wyłącznie nasz pomysł. Natomiast my z Bartkiem spędziliśmy trochę czasu nad tym, żeby dopracować te procedury do pewnej powtarzalności i żeby to było w miarę proste, przyjemne, łatwe do powtórzenia i żeby nie było za dużo komplikacji oraz rzeczy, które trzeba skorygować. Dużo też zależy od tego, jak wyjść z jakiegoś problemu, jak wymyśleć metodę, która pozwoli nam na przełożenie aktualnej sytuacji do nowej sytuacji, na przykład jeżeli odtwarzamy tkanki zęba. I to też była taka zabawa, taka gra trochę z tą stomatologią, jak to obejść. Bo nikt jeszcze tego nie pokazał, a może ktoś już na to wpada.

MK: A gdybyś miał tak praktycznie powiedzieć, co może być najtrudniejsze w wykonywaniu nakładów bezpośrednich, to na co byś wskazał?

JM: Znajomość anatomii zęba. Wszyscy albo przynajmniej duża część osób myśli, że powielenie i ustawienie wysokości ścian językowego, podniebiennej czy policzkowej to jest problem. To wcale nie jest problem. My tę wysokość możemy na różne sposoby osiągnąć i możemy je odtworzyć. Natomiast problemem jest, jak ten ząb naprawdę w środku wygląda. Co z tego, że ja mam ząb na prawidłowej wysokości, skoro on w środku wygląda jak kwiatek albo obwarzanek, poskręcany, nie przypomina w ogóle zęba. Często Bartek mówi na kursie, że miałby taki test, żeby teraz z głowy po prostu narysować np. trzonowiec górny pierwszy, szóstkę. I ja go narysuję, Bartek go narysuje, bo my w głowie mamy ten obraz. Natomiast dużo osób o tym nie myśli. Na studiach jest tak, że my tej anatomii zęba uczymy się na pierwszym roku, na jakichś zajęciach przedprotetycznych, czy rzeźbimy z mydła i później ta anatomia zęba jest zostawiona w ogóle, nikt o tym nie myśli. Wiadomo, skupiamy się na sposobie opracowania zęba, na endodoncji, na periodontologii, na chirurgii, ale finalnie do stomatologii odtwórczej my później na studiach nie wracamy, do tego jak ten ząb wygląda. Więc mamy głowę naładowaną przez parę lat informacjami, a nigdy nie wracamy do tej informacji, jak ząb wygląda od początku do końca. To tak jakbyśmy uczyli się malowania, ale byśmy nigdy nie wiedzieli, jak wygląda... Na przykład chcielibyśmy namalować martwą naturę, ale raz w życiu widzieliśmy to jabłko i teraz z pamięci musimy te jabłka odtwarzać. Mimo że te jabłka są dookoła nas, ale nikt nigdy tego jabłka nie wziął do ręki i go sobie nie przeanalizował od lewej do prawej. I myślę, że to jest największy problem, że jeżeli nie mamy tej anatomii w małym paluszku, że ten guzek ma być tu, ta bruzda ma być tu, to ten nakład nigdy nie będzie wyglądał jak ząb.

NAKŁADY POŚREDNIE - NAJCZĘSTSZE PROBLEMY

MK: Jak wykonujesz nakłady pośrednie, to co jest największym problemem? Preparacja i zacementowanie tej pracy? To są największe problemy?

JM: Oczywiście praca z technikiem – to jest ten czynnik pośredni. Fajnie jest dostać nakład, który pasuje od razu, nie trzeba nic nigdzie korygować, nie ma żadnych nawisów, nie ma żadnych pustych przestrzeni. Oczywiście, że można to obejść, można kombinować, tylko że znowu trzeba mieć pewną wyobraźnię i umiejętności, czy trzeba znać temat. I to jest jedno. Natomiast druga rzecz dla mnie – to jest cementowanie. I tyle, ile ja widziałem nakładów przez siebie i przez różne osoby zacementowanych w sposób średni, to jest tego sporo naprawdę.

CEMENTOWANIE NAKŁADÓW POŚREDNICH

MK: Jakie błędy można popełnić na etapie cementowania, dlaczego może nam się to nie udać? Czy masz tu na myśli przede wszystkim samą technikę pracy, czy na przykład zły dobór materiału?

JM: Bardziej technikę, no bo często się zdarza, że zostają jakieś nawisy. Oczywiście z tym można sobie na różne sposoby radzić. Dużo gorzej jest, jak w trakcie cementowania jednak zostają puste przestrzenie. Oczywiście to jest zależne od materiału, jakim pracujemy, bo przyjęło się, że nakłady cementuje się na podgrzany kompozyt albo na materiał typu flow, z racji tego, że one najmniej się zużywają jako materiały spajające. Natomiast dużo łatwiej byłoby cementować na jakieś cementy takie dualne, chemoadhezyjne, bo łatwiej się zarządza nimi w tych okolicach w odcinku bocznym i jeżeli są jakieś nadmiary, niedomiary, to łatwiej jest to niwelować. Natomiast one mają dużo mniejszą przeżywalność w jamie ustnej pacjenta i finalnie ten nakład po 8, 9, 10 latach ma się dużo gorzej. Może nie że jest słabiej zacementowany, bo to nie chodzi o to, że on się nagle odcementuje, tylko są takie ubytki pomiędzy nakładem a zębem z racji tego, że ten cement się wypłukał, zużył. Dochodzi do jakiejś mikronieszczelności, wtórnych próchnic i finalnie zostajemy tak jakby w korekcie. Jeden z wykładowców, akurat z innej dziedziny, powiedział, że on nie akceptuje w ogóle nakładów, bo to jest tylko półśrodek do tego, żeby zrobić koronę, więc dlaczego nie lepiej od razu zrobić koronę. I właśnie przy nakładach pośrednich często nieznajomość tej techniki cementowania prowadzi do tego, że my po pięciu, sześciu latach działamy bardziej jatrogennie, niż jakbyśmy zrobili na przykład już od razu koronę.

MK: Czyli podsumowując: nakłady pośrednie – jeżeli po pierwsze nie mamy dobrego technika, po drugie mamy wiele wątpliwości związanych z cementowaniem, to nawet jeżeli są kliniczne wskazania, aby taką pracę wykonać, to Twoim zdaniem nie powinniśmy jej wykonywać finalnie, bo to jest kluczowe dla przeżywalności i powodzenia dalszej tej pracy?

JM: Jeżeli mamy wątpliwości, to ja bym się zastanowił, czy lepiej zrobić pracę bezpośrednią z ręki. Jeżeli nie mam tych umiejętności, to poszedłbym już bardziej w stronę też pracy pośredniej, ale o większej preparacji w stronę korony. Weź jeszcze pod uwagę to, że często pacjenci, nawet jeżeli kończą jakieś leczenie, to dla nich to leczenie jest skończone i widzimy się za 10-20 lat. Sorry, ale te nasze zęby są trochę jak ten samochód i my musimy chodzić na regularne kontrole. Ten pacjent musi regularnie przychodzić. Mnóstwo takich przypadków mam, że Pani/Pan doktor jest zadowolony ze swojej pracy, ja bywałem zadowolony ze swojej pracy, a po trzech czy czterech latach później patrzę w jamę ustną pacjenta i myślę: kurczę, ale kosmos. I co mam powiedzieć pacjentowi? Że zrobiłem wcześniej słabą pracę? Udać, przymknąć oko i powiedzieć, że jest fajnie i zobaczymy się za trzy lata znowu i powiem, że jest taka kicha, że do usunięcia? Jednak lepiej wziąć to na klatę i powiedzieć, że wydarzyły się takie, a nie inne rzeczy i trzeba coś tam zrobić jeszcze raz.

CZAS WYKONANIA NAKŁADU

MK: Jak oglądałam różne Twoje odbudowy na Facebooku, to zazwyczaj piszesz, że wykonanie nakładu bezpośredniego zajmuje Ci godzinę, godzinę i piętnaście minut. Czy od początku tak było, że wykonanie nakładu bezpośredniego zajmowało Ci tyle czasu?

JM: Jest to chyba standard, bo ja wiem, co będzie się działo, wiem co będzie krok po kroku. Chyba że rejestracja zapisze mi pacjenta interwencyjnego jako pacjenta takiego na leczenie i się okaże, że oprócz tego, że ja muszę nakład bezpośredni zrobić, to jeszcze dookoła przygotować, wyleczyć tego zęba, przygotować go i samo przygotowanie do tej dalszej pracy mi zajmie za dużo czasu, ale to rzadko kiedy się zdarza. Raczej te nakłady bezpośrednie to są planowane leczenia i to też może taka uwaga – na kursie o tym mówię – że jeżeli trafia do Was pacjent interwencyjny, to na wstępie mówicie takiemu pacjentowi, że Wy go zaopatrzycie, ale to nie znaczy, że on wyjdzie z wyleczonym już od początku do końca zębem. Jeżeli pacjent tego oczekuje, to spoko, niech sobie idzie do innego lekarza, bo ja nieraz się dałem złapać w taką pułapkę, że na siłę komuś w pół godziny starałem się zrobić coś, co się da, a później się z tym pacjentem jeszcze sześć razy widziałem po pół godziny i to jeszcze do tego za free. Nie spełniłem oczekiwań, nie wiem, miałem za mało czasu, żeby zrobić to za pierwszym razem, więc dla mnie wszystkie te leczenia są planowane. Nie ma czegoś takiego, że pacjent przychodzi do gabinetu i mówi: „o, nie mam zęba”, a ja na to: „mam pół godzinki i proszę siadać, implant zrobimy”. To wszystko ma być zaplanowane. Tak samo nie wyobrażam sobie w medycynie, że ja przychodzę z jakimś schorzeniem, którego leczenie trzeba zaplanować, i ktoś od razu mnie sadza, bo ma wolne 15 minut i to zrobimy w 15 minut. Nie ma takich sytuacji, a mnóstwo gabinetów tak funkcjonuje na zasadzie: o, złapaliśmy pana, to teraz szybko coś zrobimy, tylko żeby zrobić i na razie.

DLACZEGO PLANOWANIE JEST TAK WAŻNE

MK: Ja zmierzam do tych kwestii finansowych, jeżeli chodzi o nakłady. Powiedz mi, ile czasu powinno zająć nam wykonanie nakładu bezpośredniego, żeby nam się to opłacało?

JM: No to przyjmując tak: jeżeli dla porównania nakład bezpośredni zajmuje nam jedną wizytę, powiedzmy 45 minut do godziny preparacja i później 45 minut do godziny oddanie, no to już mamy na dzień dobry półtorej, dwie godziny do rozdysponowania w gabinecie. Myślę, że dwie godziny to jest naprawdę spora ilość czasu, żeby taką odbudowę wykonać. Oczywiście jak ja się uczyłem modelować, to mi to zajmowało półtorej godziny jeden ząb, ale w pewnym momencie dochodziłem do tempa, że w półtorej godziny leczyłem sobie spokojnie trzy zęby, tylko ja wiedziałem, co w danym momencie ma iść krok po kroku i to nie było coś takiego jak improwizacja jazzowa – tu zrobię to, a za moment tu zrobię to, a kompozytem coś tam innego. Wszystko jest poukładane i idzie krok po kroku. Być może ktoś mi powie, że jestem mega szablonowy, ale to też mocno skraca ten czas wizyty, jeżeli wiemy, co się dzieje.

MK: Ile na początku zajmowało Ci czasu wykonanie nakładu bezpośredniego?

JM: Te pierwsze nakłady bezpośrednie to były zęby ścięte przez endodontę po leczeniu kanałowym i zostawione same sobie, i ja musiałem coś z tym zrobić, i na to też była odpowiednia procedura, na którą z Dawidem Pisukiem wpadliśmy, i zajmowało mi to około półtorej godziny. Natomiast ja już wtedy umiałem modelować zęby. To nie wyszło od tego, że ja te nakłady zacząłem robić, nie umiejąc modelować odcinka okluzyjnego. Ja najpierw musiałbym się tego nauczyć.

MK: Ty doszedłeś do takiej sytuacji idealnej, ale zakładam, że nie każdy, zwłaszcza młody lekarz, ma ją w gabinecie, bo coraz częściej czas, w jakim musisz się zmieścić jako lekarz, jest istotny dla gabinetu i jego sytuacji finansowej. Co radzisz młodym lekarzom, którzy nie zawsze dysponują dużą i dowolną ilością czasu w gabinecie?

JM: To może tak: ja miałem takie szczęście, że trafiłem na szefa, który chciał budować zespół, który świadomie leczy na wysokim poziomie. Dał nam tę przestrzeń i ten czas na nauczenie się tego. To jednak trwało rok czasu, ale ja też dużo czasu poświęciłem sam, siedząc z modelami, nawet jeżeli nie było pacjentów, to sam bawiąc się tym kompozytem. I znowu wracam do tego, że wychodząc po studiach, my nie mamy tych umiejętności. Poświęciliśmy pięć lat życia tylko po to, żeby kolejne pięć lat znowu się uczyć czegoś nowego. I ja żyłem w takim przekonaniu, że wychodząc ze studiów, ja już umiem wszystko, a tu się okazało, że kicha umiem, że mam jakąś wiedzę teoretyczną, ale praktycznie prawie w ogóle. Co ja bym poradził? Przede wszystkim poradziłbym, żeby rozmawiać i żeby iść do szefa i powiedzieć, że: chciałbym wprowadzić takie leczenia w gabinecie, nie umiem jeszcze tego robić, ale chciałbym się tego nauczyć. Natomiast będzie to, powiedzmy, trwało przez trzy miesiące, ja będę musiał mieć pół godziny czy 45 minut więcej na przyjęcie pacjenta. Pacjent oczywiście za ten czas zapłaci, ale ten czas będzie się później skracał. Im więcej ja tego będę wykonywał, tym będzie się skracał. Jeżeli ktoś trafia na osobę rozumną i której nie jest szkoda w ciągu miesiąca poświęcić tych dwóch, trzech tysięcy powiedzmy z zarobku gabinetu na naukę dla tego lekarza, to super, gratuluję. Natomiast jeżeli ktoś trafi na takiego szefa, który powie: „no absolutnie nie, bo tutaj trzeba wyciskać z człowieka jak z cytryny”, no to zmieńcie gabinet, bo jeżeli dla osoby, która prowadzi gabinet, te dwa, trzy tysiące miesięcznie to jest jakiś ból, to nie jest dobre miejsce do nauki i do pracy.

MK: Super, myślę, że bardzo cenna wskazówka. Czy masz jeszcze takie sytuacje, w których ze względu na to, że wiesz, że ta praca zajmie Ci dużo więcej czasu, bo przypadek jest tak skomplikowany, zdarza Ci się zrezygnować z wykonywania tych prac, bo wiesz, że nie opłaca Ci się to finansowo, bo poświęcisz na to zbyt dużo czasu? Czy na tym etapie swojej drogi zawodowej nie masz takich rozkminek?

JM: Taka sytuacja to byłby wynik złego planowania. Jeżeli ja to źle zaplanowałem, no to biorę to na klatę. Pacjent trafia do mnie na pierwszą wizytę i ja robię komplet zdjęć, oczywiście RTG, komplet zdjęć aparatem fotograficznym, robię badanie wewnątrzustne, zewnątrzustne i ja mam wszystkie informacje, żeby to dobrze zaplanować. No jeżeli ja na zdjęciu nie widzę, że jest rozległy ubytek i trzeba będzie tam zrobić np. deep margin elevation, to nie jest wina pacjenta, to jest moja wina, że ja tego nie zobaczyłem. I czy mi się coś takiego zdarzyło? Zdarzały mi się takie sytuacje, jak byłem dużo młodszy, gdzie dochodziłem do pewnego momentu leczenia i czas mi się kończył, i ja na tym etapie też zabezpieczałem sobie ten ząb i mówiłem pacjentowi: „okej, zrobiliśmy dzisiaj tyle, ale jeszcze to jest nieskończone i dokończymy na następnej wizycie, dlatego dzisiaj pan zapłaci częściowo”. Okej, no wiesz, to jest strata finansowa dla mnie, ale dzięki temu ja się też uczyłem, żeby to wszystko przewidywać, bo no nie mogę w nieskończoność udawać, że czarne jest białe, a białe jest czarne i zakłamywać w jakiś sposób rzeczywistość. Były takie sytuacje, ale teraz staram się nie dopuszczać do czegoś takiego. To jest strata czasu gabinetu i moja. Natomiast być może się o to też zapytasz, czy pacjent miał z tym jakiś problem, że ja sobie takie leczenie rozbijałem na dwa etapy. Miałem chyba dwóch pacjentów na te 12-13 lat pracy, którzy się mnie zapytali: „to dlaczego pan tego nie skończył?”. W odpowiedzi zapytałem, czy woli pan, żebyśmy coś robili teraz na szybko w dziesięć minut, co nie będzie działać, czy żebyśmy poświęcili pół godziny następnej wizyty po to, żeby to działało dobrze. No i prosta piłka, pacjent wybierał zawsze te pół godziny.

JAK WYCENIAĆ NAKŁADY

MK: A powiesz nam, jak wyceniasz wykonanie nakładu bezpośredniego obecnie?

JM: Nie chcę rzucać kwotami, ale jak się dostaje takie pytanie na kursie, to pytam się: ile kosztuje najdroższe wypełnienie w gabinecie, a jeżeli nie jest to zunifikowane, bo niektóre gabinety mają jedną cenę niezależnie od tego, czy to jest jedna powierzchnia, czy dwie, to ile kosztuje najdroższe wypełnienie, ile kosztuje nakład. I jeżeli to jest kwota np. 400 złotych i kwota nakładu to jest 1200 złotych, to wyciągam średnią z tego, czyli tutaj to jest te 800 zł.

MK: Czy w Twoim gabinecie jest takie rozgraniczenie pomiędzy wypełnieniem a nakładem bezpośrednim?

JM: Ja jestem swoim szefem, więc sobie mogę wpisać za złotówkę coś. Jeżeli widzę, że na przykład nakłady bezpośrednie czy pokrycia tak jakby bezpośrednie to też jest często leczenie czy rehabilitacja po leczeniu ortodontycznym, gdzie ja muszę podnieść jakiegoś trzonowca do zgryzu... Jeżeli jest w miarę szybkie, proste, to trwa 45 minut. Jeżeli nie zajmie dużo czasu, to o cenach myślę bardziej w perspektywie tego, ile czasu mi to zajmie i ile to będzie kosztować powiedzmy materiałów, tak żeby gabinet mógł na tym zarobić. Jeżeli jest mało czasu, nieduża ilość tych materiałów, to wtedy traktuję to jako normalne wypełnienie. Natomiast jeżeli wiem, że to będzie rozległa odbudowa, to jest to wtedy osobna procedura.

SZKOLENIE - MISTRZOWSKIE ODBUDOWY ZĘBÓW BOCZNYCH

MK: Obecnie szkolisz innych lekarzy właśnie z tematu nakładów, wspólnie ze wspomnianym kilkukrotnie w tej rozmowie Bartkiem Załęskim. Powiedz nam więcej o szkoleniu, które wspólnie prowadzicie. Myślę, że po odsłuchaniu tej rozmowy pojawią się osoby, które będą odczuwały niedosyt i będą chciały na to szkolenie przyjść. Czego mogą się spodziewać?

JM: Do tej pory to szkolenie to były stricte nakłady bezpośrednie i na tym się skupialiśmy. Natomiast teraz będzie troszkę ta formuła zmieniona, bo dodajemy kilka elementów, żeby można było powiedzieć, że to jest szkolenie, które w kompleksowy sposób uczy lekarza, jak zachowywać się w odcinku bocznym – nieważne czy to jest bezpośrednio, czy pośrednio. Na co my stawiamy przede wszystkim na tych szkoleniach? Tak jak powiedziałem, nie da się zrobić dobrego nakładu bez dobrej znajomości anatomii, więc jest cały jeden dzień poświęcony tylko i wyłącznie na to, żeby tę anatomię zębów w odcinku bocznym poznać. Od lewej do prawej. Drugim kluczowym elementem jest odpowiedni sposób zarządzania tym czasem i poznanie tych algorytmów, które doprowadzają do tego, że my jesteśmy w stanie skupiać się tylko i wyłącznie na modelowaniu, i to robimy drugiego dnia, czyli uczymy lekarzy, w jaki sposób wykonywać indeksy silikonowe, jak nimi zarządzać, jakie są pomysły w przypadku różnych sytuacji. Bartek jest na tyle poukładany, że on nie dopuszcza w swojej pracy losowości. Jeżeli przychodzi do niego pacjent z ułamaną ścianą zęba, to on sobie to planuje na dwie, trzy wizyty takie leczenie, i myślę, że dążymy do takich czasów, że pacjenci bardziej świadomie też do tego podchodzą. Natomiast ja przyjmuję, że są gabinety, gdzie przyjdzie pacjent z odłamaną ścianą zęba i my musimy to w ciągu półtorej godziny zaopatrzyć. Ja pokazuję, jak można taką procedurę wykonać, żeby to było łatwe, przyjemne i powtarzalne. Na to zwracamy przede wszystkim uwagę, ale też na problemy pośrednie, czyli na przykład odtwarzanie w okolicy drugiej klasy, jak sobie poradzić z ułożeniem różnych formówek i matryc, bo zarówno Bartek, jak i ja pracujemy na różnych systemach. Różni lekarze też różnie pracują, więc każdy może zajrzeć też powiedzmy do pokoju, w którym pracuje inny lekarz, i zobaczyć, jak on pracuje, może coś podpatrzeć, może coś zmienić w swojej takiej codziennej procedurze, tak tylko po to, żeby coś usprawnić. Natomiast założenie jest takie, żeby od początku do końca wszystko pokazać spójnie.

MK: I tak jak wspomniałeś, jest to szkolenie dwudniowe, nastawione przede wszystkim na ten aspekt praktyczny, bo uczestnicy tego szkolenia część wykładów dostają w formie online'owej i mogą odsłuchać je przed szkoleniem.

JM: Tak, taka wersja hybrydowa pozwoliła nam na zmaksymalizowanie tego czasu praktycznego i jak policzyliśmy ostatnio, to na samym szkoleniu części wykładowej, gdzie my coś mówimy, to może jest półtorej godziny. Cała reszta to jest praktyka, praktyka, praktyka.

MK: Praktyka pod waszym okiem, czyli daną procedurę pokazujecie najpierw wspólnie z Bartkiem, uczestnicy to obserwują, a potem sami ją wykonują, odtwarzają, i wy podchodzicie do każdego uczestnika i udzielacie każdemu indywidualnych wskazówek, co myślę, że jest bardzo dużą wartością dla każdego kursanta.

JM: Jeżeli my czegoś nie sprawdzimy, a ktoś będzie chciał odtworzyć to w gabinecie i mimo wszystko nie będzie tego umiał zrobić tak, jak my tego uczyliśmy, no to jaka jest tego wartość? Zerowa.

MK: Kuba, na koniec zawsze moim gościom zadaję to samo pytanie. Dotyczy ono tego, z jakimi trzema najważniejszymi takimi wskazówkami, radami, myślami chciałbyś zostawić słuchaczy tego podcastu?

JM: To może tak: przede wszystkim to nie pieniądze i chęć zarobku powinny dyktować nam to, co robimy w gabinecie, i nie dajcie się złapać w taką pułapkę – to jest jedna rzecz. Druga rzecz, która też powiedzmy łączy się z tym, co przed momentem powiedziałem: starajcie się unikać leczeń warunkowych, bo to, że wy w jakiś sposób chcecie iść na rękę pacjentowi, wcale nie oznacza, że wy też idziecie na rękę sobie. I tego mnie nauczył Artur Sienkiewicz. W niektórych sytuacjach trzeba twardo stać w swojej pozycji i nie uginać się do tego, co powie nam pacjent. My jesteśmy specjalistami, tak jak powiedziałem na początku, że my coś rekomendujemy. Oczywiście możemy pójść na rękę pacjentowi, ale nie za wszelką cenę, więc jeżeli mam leczyć coś warunkowo, bo jeszcze nie mając odpowiedniej wiedzy do tego, tylko jakieś takie przekonanie, że może zrobię to dobrze, to lepiej sobie to odpuścić. Nie musicie wyleczyć wszystkich pacjentów. To jest trzecia rzecz: że po pierwsze nie szkodzić sobie i pacjentowi, bo się wypalicie w zawodzie. Jest mnóstwo postów na grupie dentystów czy na takich grupach pokrewnych, gdzie młodzi lekarze czują się wypaleni, bo to życie stomatologiczne nie wygląda tak jak na Instagramie. Kolejna rzecz, że to, co widzicie na Instagramie, Facebooku czy gdzieś tam na TikToku, to jest tylko i wyłącznie ułamek tego, co się dzieje w gabinecie, i prawie wszyscy pokażą wam swoje najlepsze prace, natomiast to wcale nie oznacza, że ta praca tak wygląda od A do Z u wszystkich jednakowo. Ja widzę, jak Bartek modeluje na naszych wspólnych kursach, i kursanci też widzą, jak ja modeluję. To nie jest ściema i my nie wymyślamy sobie takich rzeczy, nie korygujemy rzeczy w Photoshopie, i że te wszystkie informacje trzeba weryfikować. Ja na przykład, jak wybieram się na kurs chirurgiczny, to weryfikuję sobie te informacje, czy dany wykładowca jest tą osobą, za którą się podaje w internecie, czy nie ściemnia. Może teraz z takich rzeczy praktycznych: to zwracajcie uwagę na te szczegóły, które wykonujecie, poświęcajcie czas temu, jeżeli macie ten czas, poświęcajcie czas temu leczeniu i analizujcie to, co robicie. Ja wiem, że kończąc te pięcioletnie studia, sześć lat razem ze stażem, już powinniśmy umieć wszystko, ale stomatologia to nie jest taka praca od ósmej do szesnastej i idziemy do domu, zostawiamy za sobą wszystko. To niestety jest praca, gdzie trzeba też myśleć o tym, co się działo w domu. Nie poddawajcie się i myślcie nieszablonowo, bo sami możecie się zaskoczyć, jak dany materiał, jak dane narzędzie można wykorzystać.

MK: Kuba, super taki optymistyczny akcent na koniec dodałeś. Bardzo dziękuję Ci za tę rozmowę, za ogrom wiedzy też takiej praktycznej, przede wszystkim życiowej, którą się z nami podzieliłeś.

JM: Nie było łatwo, ale trochę było łatwiej, dlatego że zawsze za mną stała żona, zawsze mnie wspierała, zawsze miałem dom, do którego lubiłem wracać, i zawsze po pracy był ktoś, kto na mnie czekał – czy dzieci, czy żona. I uważam, że to też jest bardzo duża wartość, jeżeli nie zostajemy z tym wszystkim sami, tylko mamy perspektywę drugiej osoby, która potrafi spojrzeć na naszą pracę czy spojrzeć na to, co robimy, i nam coś doradzić.

MK: Jasne. Ta równowaga w życiu jest bardzo ważna. Tak jak powiedziałeś, to nie jest praca od ósmej do szesnastej, poza stomatologią jest też życie i ono też jest potrzebne do tego, żeby taki balans zdrowy zachować.

JM: Oczywiście.

MK: Kuba, jeszcze raz pięknie Ci dziękuję za tę rozmowę!

JM: Dzięki!