19. MIH – dr n. med. Anna Babczyńska-Staszewska i lek. dent. Marta Łabuś-Pilaszek

CZYM JEST MIH

MAGDA KARPIŃSKA: W kolejnym odcinku podcastu do rozmowy na temat MIH zaprosiłam Annę Babczyńską-Staszewską i Martę Łabuś-Pilaszek, które specjalizują się właśnie w tym obszarze stomatologii, mają na swoim koncie wielu wyleczonych pacjentów MIHowych, a obecnie szkolą innych lekarzy właśnie z tego tematu. W naszej rozmowie powiedzą o tym, dlaczego diagnostyka MIHu jest tak trudna, jak przeprowadzić ją poprawnie, dlaczego MIH bardzo łatwo pomylić z innymi schorzeniami oraz jak skutecznie przeprowadzić leczenie takich pacjentów. Cześć Marto, cześć Aniu!

ANNA BABCZYŃSKA-STASZEWSKA: Cześć, witamy Cię serdecznie, dzięki za zaproszenie.

MK: Zdradzając trochę kulisy dodam, że spotykamy się w środku wakacji o godzinie ósmej rano w sobotę. Ale myślę, że temat, o którym będziemy dzisiaj rozmawiały, jest tego wart. Nie bez powodu zaprosiłam właśnie Was do tego tematu, bo Wy pacjentami MIHowymi zajmujecie się już od wielu lat. Wielu lekarzy odsyła do Was swoich pacjentów, którzy zmagają się właśnie z tym problemem. Obie też współpracujecie ze sobą na tym polu, mimo że nie pracujecie w tym samym gabinecie i nie mieszkacie w tym samym mieście. Powiedzcie nam na początku, jak w ogóle zaczęła się Wasza współpraca.

MARTA ŁABUŚ-PILASZEK: Tak, z Anią znamy się już od studiów i po studiach spotkałyśmy się ponownie w poradni wieku rozwojowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. Ja robiłam specjalizację ze stomatologii dziecięcej i przyjmowałam pacjentów z MIHem, a Ania robiła doktorat z ICON-a, więc współpraca nasza z pacjentami z MIHem była już od początku. Teraz w pracy zawodowej wysyłamy sobie nawzajem pacjentów.

ABS: Ciekawe jest to, że my nie mieszkamy w tych samych miastach. Mieszkamy na Śląsku, ale ja mieszkam w Katowicach, Marta w Tychach, pracuję też w innych miastach. Także ciekawe jest to, że właśnie nie pracujemy w jednym gabinecie razem. Tylko faktycznie gdzieś tam tych pacjentów sobie przesyłamy, ale ma to sens z tego powodu, że Marta opiekuje się pacjentami młodszymi, przygotowuje ich, przeprowadza ich przez całą tę drogę MIHową od początku. Ich rodziców też. I ci pacjenci są gotowi potem, żeby przyjść do mnie. Ja mam tych starszych pacjentów i zajmuję się leczeniem metodą infiltracji.

MK: Czy to jest tak, że Ty Aniu zajmujesz się zębami siecznymi, a Marta zębami trzonowymi?

ABS: Tak to podzieliłyśmy i to doskonale działa, bo żeby też podjąć się tematu infiltracji, to ten pacjent musi być cierpliwy na fotelu i przede wszystkim usiąść przez 40 minut i się nie może ruszać za bardzo, także tutaj musimy mieć do czynienia z dość cierpliwymi młodymi osobami.

MK: Czy w ramach wstępu do dalszej rozmowy mogłybyście jeszcze przypomnieć czym jest MIH, bo oczywiście taka najbardziej znana definicja mówi, że jest to hipomineralizacja trzonowcowo-siekaczowa. Co jeszcze dodałybyście od siebie?

ABS: To jest temat dość zawiły tak naprawdę. Ja już się spotkałam z różnymi nazwami. Ostatnio się spotkałam, że to jest hiperremineralizacja, co mnie osobiście rozbawiło, bo dla dentystów to jest dość wesoły wyraz, ale faktycznie jest to hipomineralizacja. Hipo dlatego, że świadczy o tym, że czegoś jest mało. To znaczy, że te zęby są słabo zmineralizowane po prostu. Oni są takie słabiutkie i przez to tak dużo problemów potem wynika właśnie z tej budowy szkliwa. I hipomineralizacja trzonowcowo-siekaczowa to jest bardzo młoda choroba zębów, ponieważ dopiero sama definicja powstała w 2001 roku, a pierwsze wzmianki jakie można gdziekolwiek w piśmiennictwie znaleźć, są dopiero z końca lat osiemdziesiątych. I to wtedy była wielka niewiadoma. Oni szukali przyczyny, ale widzieli, że dzieje się coś nowego u dzieci. I okazuje się, że faktycznie coraz więcej tych dzieci było i w 2001 roku zebrał się Komitet Europejskiego Towarzystwa Stomatologii Dziecięcej i oni dali definicję i dali przede wszystkim nazwę. I jesteśmy w stanie teraz faktycznie się tym posługiwać. Wracając do definicji, to w skrócie, ona jest bardzo istotna, ponieważ od definicji potem przechodzimy przez całe leczenie i tak samo na szkoleniu to robimy, że po prostu ta definicja jest taką bazą, ponieważ my też przygotowując się do szkolenia, wiedziałyśmy że musimy wyjść od czegoś i ta definicja jest kluczem całości, dlatego że hipomineralizacja dotyczy przede wszystkim zębów pierwszych trzonowych, czyli szóstek, i musi ta zmiana obejmować szóstkę i może, ale nie musi dotykać zębów siecznych. To jest bardzo istotne, bo często dostajemy zapytania od różnych lekarzy, wysyłają nam zdjęcia en face pacjenta od przodu i pytają się nas, czy to jest MIH. Ja nie wiem, bo żeby stwierdzić czy to jest MIH, to muszę zobaczyć szóstki. Czyli zmiana MIHowa musi zawsze obejmować szóstkę i być może zęby sieczne.

JAKIE ZĘBY OBEJMUJE

MK: Czy MIH może wykraczać poza te zęby?

ABS: Wykracza. I tu jest właśnie wielka zagadka. Nie do końca zagadka, to wszystko wynika po prostu z czasu powstawania szkliwa w różnych zębach i ten czas się nakłada w różnych zębach. I w przypadku szóstek i jedynek z dwójkami jest to czas od końca ciąży do czwartego roku życia i w tym czasie też mineralizują się inne związki, inne zęby. W związku z tym to zaburzenie może też dotykać czwórek, piątek, czasem trójek, czasem siódemek, a czasem też zębów mlecznych.

JAK WYGLĄDAJĄ ZMIANY NA ZĘBACH

MK: A jak wyglądają te zęby z MIHem? Mi się wydaje, że zdiagnozowanie ich wcale nie jest łatwe. Przejrzałam sobie różne grupy dentystyczne, to bardzo często lekarze wrzucają różne zdjęcia zębów i pytają, czy to jest MIH. Podobnie na Waszym szkoleniu uczestnicy podchodzili ze zdjęciami pacjentów i pytali, czy takie zmiany na zębach to jest MIH. Po czym poznać, że to jest MIH?

MŁP: Przede wszystkim musimy wziąć odpowiednie zęby do diagnozy. Tak jak Ania wspomniała, potrzebujemy te pierwsze zęby trzonowe. Oni są na początku do oceny najważniejsze. Dopiero później sprawdzamy siekacze. Ważne w MIHu jest to, że te zmiany są odgraniczone, one nie są rozlane. Tak jak Ania na szkoleniu opowiada, możemy po prostu wziąć ołówek i te zmiany obrysować. Te zmiany są od koloru właściwie białego do koloru brązowego. Dochodzi też czasami do posterupcyjnego rozpadu szkliwa.

ABS: Tak, to wynika też z tego, że po prostu ta plama niekoniecznie dotyka całej powierzchni zęba. Ona może dotknąć części, którą można obrysować. To jest bardzo ważne, że to jest zmiana ograniczona, a nie rozlana, jakby ktoś farbę rozlał i jeszcze ręką rozmazał. I bardzo ważne jest to, że po prostu w miejscu gdzie jest ta plama, to szkliwo ma zupełnie inną budowę w każdym aspekcie, który można zbadać w porównaniu do zdrowego szkliwa. I to wpływa absolutnie na wszystko. Na wygląd tych zębów, na moc, w sensie takim, że podatność tych zębów na odkruszenia, posterupcyjne odkruszenia szkliwa, czy na przebarwienia także, bo te plamy się potem przebarwiają również ze względu właśnie na budowę. Ciężko nam lekarzom jest odbudować klasycznie na przykład kompozytem te zęby, co jest w przypadku tych zębów raczej nierealne.

CZY MIH WYSTĘPUJE NA ZĘBACH MLECZNYCH CZY STAŁYCH?

MK: Czyli MIH dotyczy zarówno zębów mlecznych, jak i zębów stałych.

ABS: Przede wszystkim zębów stałych, ale też w kontekście zębów mlecznych. Więcej na ten temat może Marta też dopowiedzieć.

MŁP: W zębach mlecznych możemy obserwować takie zmiany bardzo podobne do MIHu i one też już nam mogą prognozować, czy ten MIH w zębach stałych będzie.

MK: Jak dokładnie MIH się objawia na zębach mlecznych? Wygląda w podobny sposób jak na zębach stałych?

MŁP: W bardzo podobny sposób. Też są to ograniczone zmiany koloru od białego do brązowego. Też może występować nadwrażliwość i również dochodzi do rozpadu szkliwa. I czy to jest tak, że jak dziecko ma MIH zdiagnozowany na zębach mlecznych, to to pociąga za sobą, że ono będzie miało ten MIH też na zębach stałych z wielkim prawdopodobieństwem.

MK: A może być tak, że MIH nie występuje na zębach mlecznych, a zaczyna występować na zębach stałych?

ABS: Zazwyczaj tak jest. Odwrotnie bardzo rzadko, czyli jeżeli jest na zębach mlecznych, to zazwyczaj jest na zębach stałych, rzadko kiedy się na tych zębach stałych nie pojawia. Odwrotnie, nie zawsze te zęby mleczne są dotknięte, stąd często rodzice są zrozpaczeni ze względu na to, że zęby mleczne mają inny odcień koloru niż zęby stałe. Bielutkie takie perełki i potem jak zęby stałe wychodzą, to one są trochę bardziej żółte. Myślę, że każdy rodzic ma takie doświadczenie, ale jeszcze jak dodatkowo pojawiają się przebarwienia na tych zębach, no to dla tych rodziców to jest niemały szok, bo jeszcze często to dotyczy przodów. I jak na początku to przeszkadza bardziej rodzicom, bo ci rodzice chcą, żeby te zęby były dobre, robią wszystko, żeby zęby były zdrowe i ładne, to potem już w wieku nastoletnim zaczyna to bardzo przeszkadzać dzieciom też.

JAKIE INNE DOLEGLIWOŚCI TOWARZYSZĄ PACJENTOM ZMAGAJĄCYM SIĘ Z TYM SCHORZENIEM

MK: Ale MIH to nie są tylko zmiany kolorystyczne, to nie jest tylko taka plama, którą możemy zauważyć na zębach. Tak jak mówiłaś Aniu, towarzyszą mu też liczne dolegliwości, na przykład bólowe, nadwrażliwość. Co jeszcze dodałybyście do tej listy?

ABS: Tych objawów mamy kilka. Przede wszystkim plama. Kluczowym objawem MIHu też jest ta nadwrażliwość, o której wspomniałaś. I to jest temat rzeka, bo nadwrażliwość sprawia, też według piśmiennictwa, największy kłopot lekarzom w kontekście leczenia, bo to dotyczy młodych pacjentów. Mówimy tutaj o dzieciach od szóstego roku życia. Szósty rok życia i wzwyż. Ta nadwrażliwość wpływa potem na to, że nie radzimy sobie ze znieczulaniem tych zębów, objawia się tym, że te dzieci nie są w stanie lodów zjeść i mamy siedmiolatków, którzy nigdy w życiu lodów nie jedli. Tylko raz spróbowali, ale nie są w stanie. Mają problem z jedzeniem czegokolwiek, bo samo nagryzanie czy szczotkowanie tych zębów sprawia im ból. A jak szczotkowanie sprawia ból, to wiadomo, że ta próchnica szaleje w jamie ustnej. Dlatego jest to bardzo duże wyzwanie. O samej nadwrażliwości myślę, że mogłybyśmy godzinami rozmawiać o wyzwaniach, które za tym idą, jak wiele aspektów potem jest w związku z tym objawem. Mamy jeszcze uszkodzenia w szkliwie ze względu na to, że po prostu jest bardzo słabe i wystarczy, że pacjenci zjedzą coś twardego, no to się to może odkruszyć. To są takie kluczowe objawy. Potem już bardziej efekty tych objawów.

CZYM JEST MIH LEKKI A CZYM CIĘŻKI

MK: Jest jeszcze taki podział jak MIH ciężki i MIH lekki. I gdzie jest ta granica między jedną a drugą klasyfikacją? Czy ona jest tak płynna, że to jest bardzo trudno powiedzieć?

MŁP: Można faktycznie MIH podzielić na lekki i ciężki. Jest to taka klasyfikacja z wytycznych z Europejskiej Akademii Stomatologii Dziecięcej. W MIHu lekkim te przebarwienia są ograniczone, ale nie dochodzi do utraty szkliwa. W ciężkim mamy utratę szkliwa. Jest również rozróżnienie z nadwrażliwością. W MIHu lekkim ta nadwrażliwość występuje, ale nie jest bardzo uciążliwa i nie ma nadwrażliwości na szczotkowanie. Czyli dzieci są w stanie te zęby wyszczotkować. Natomiast w MIHu ciężkim nadwrażliwość na szczotkowanie występuje, występuje utrudniona higiena, też przy tym mamy większą skłonność do próchnicy. Jeżeli chodzi o zęby sieczne, w MIHu lekkim są to takie drobne zmiany, które jakoś znacząco nie wpływają na estetykę, natomiast w MIHu ciężkim te zmiany są już na tyle poważne, że często gdzieś u dzieci dochodzi czasem do problemów natury psychologicznej w związku z tymi zmianami.

MK: A czy zawsze te dolegliwości bólowe idą w parze? Chciałabym, żebyśmy to jeszcze dokładnie doprecyzowały. Czy MIH może się objawiać samymi zmianami, może bez dolegliwości bólowych?

ABS: Tak, zdecydowanie. Dlatego tych podziałów też jest tak dużo, bo tak naprawdę podziałów samego MIHu jest dużo. Co towarzystwo, to podział i można się w tym pogubić, i warto się skupić na jednym, o czym też na szkoleniu mówimy, bo to jest trudne dla nas lekarzy do oceny, więc jeszcze jak mamy dodatkowo 17 różnych podziałów, to nie jesteśmy w stanie się odnieść też do leczenia, bo od podziału potem wynika leczenie. I ta nadwrażliwość nie zawsze występuje. Czasami to są po prostu przebarwienia na zębach występujące i z tym teoretycznie nie trzeba nic robić, ale jak już wchodzi nadwrażliwość, to to już jest czerwona lampka, że trzeba się tym pacjentem pilnie zaopiekować.

DLACZEGO DIAGNOSTYKA JEST TAK TRUDNA

MK: Z czym związany jest problem z diagnostyką, bo MIH jest bardzo często mylony z innymi dolegliwościami. Z czego to wynika, skoro te kryteria, o których powiedziałyście, są dość czytelne, a diagnostyka bardzo często wcale nie jest taka oczywista?

ABS: Wynika to z tego, że nie ma rzetelnego piśmiennictwa polskiego mówiącego o MIHu. Nie znalazłam.

MŁP: Jest mało.

ABS: W podręcznikach chociażby u studentów, jak my kończyłyśmy studia, to coś tam ktoś wspomniał o MIHu, a to nie było aż tak dawno temu. Ale wynika to z tego, że po prostu jest to bardzo świeże schorzenie i też nie ma szkoleń na ten temat za bardzo, więc lekarze też nie wiedzą, jak z tym postępować. Mamy też inne rodzaje przebarwień na zębach. W związku z tym mamy bardzo duży wachlarz, w którym możemy wybierać. W ogóle to mój konik – mówienie o białych plamach i w ogóle o przebarwieniach, długo bym mogła o tym mówić. Tutaj jest to plama rozwojowa i ta plama rozwojowa to jest jeden z rodzajów MIHowa. Musimy wyjść od podstaw, czyli trzeba znać definicję, żebyśmy mogli zdiagnozować MIH. A ta definicja nie jest przez lekarzy po prostu znana. Bo jak widzisz i jak słyszałaś, to ta definicja jest prosta. Jest prosta, ona jest dwuzdaniowa tak naprawdę. I koniec, kropka. Jeżeli ona by była ogólnodostępna, mówiłoby się o tym wszem i wobec, no to myślę, że żaden lekarz nie miałby problemu ze zdiagnozowaniem MIHu.

MŁP: Ja myślę, że problem też wynika z tego, że MIH dotyczy małych dzieci, więc jest to temat z zakresu stomatologii dziecięcej, a umówmy się, stomatologia dziecięca w Polsce dopiero teraz zyskuje na popularności i myślę, że dla lekarzy, gdzie tych pacjentów młodocianych jest mało w gabinecie, to po prostu diagnostyka może być z tego powodu trudna, że po prostu nie przyjmują aż tylu tych pacjentów i ten temat wykracza poza ich ogólny zakres pracy.

MK: Czyli przez to, że ten temat jest jeszcze zbyt mało znany u nas, ci pacjenci są bardzo często źle zdiagnozowani i źle leczeni, przede wszystkim nieskutecznie, tak?

ABS: Tak. Dam Ci ciekawy przykład. Mówiłyśmy w trakcie szkolenia, też przed szkoleniem, że będziemy omawiać przypadki od kursantów. To jest moim zdaniem ważne, żeby swoich pacjentów móc też na szkoleniu omówić, i poświęcamy dużo czasu na to. I większość z tych przebarwień, które dostałyśmy i rozmawiałyśmy o tym z kursantami, nie była MIHem. To jest ciekawe, że faktycznie jest to duże wyzwanie właśnie pod kątem diagnostyki i dobrego ocenienia, czy to jest MIH, czy to nie. Ta wiedza wydaje mi się najważniejsza.

MK: Z czym najczęściej mylony jest MIH, a z czym nie powinien być mylony?

ABS: Najczęściej mylony jest z przebarwieniami pourazowymi i z fluorozą. To są takie dwa najpopularniejsze, bo zarówno jednego, jak i drugiego mamy u nas dużo. Fluoroza jest popularna bardziej rejonowo u nas niż w całej Polsce, bo mamy też dużo pacjentów z Anglii czy z Ukrainy, mamy dużo pacjentów z fluorozą z tamtych rejonów. Jeżeli chodzi o przebarwienia pourazowe, no to są takie klasyczne. Skąd one się biorą? Na przykład mamy takiego trzylatka, który jest dosyć ruchliwy – w przedszkolu czy w domu biegnie, biegnie, wywraca się, uderza się zębami o umywalkę czy o szafkę i te mleczne zęby, w które się uderza, ich korzeń uderza w ząb stały, który jest w kości, no i wyrasta potem już taki ząb stały. Najczęściej są to jedynki, dwójki górne, już z taką blizną na tym zębie i ta blizna wygląda praktycznie identycznie jak plama MIHowa. Też ma podobne kolory, też jest ograniczona identycznie jak MIH. Ja sama czasami mam kłopot i doszukuję się w szóstkach, czy gdzieś tam są jakieś przebarwienia. Okazuje się potem z wywiadu, mamie się przypomina, że faktycznie coś mogło być, ale też, że rodzice często nie wiedzą, bo to się dzieje poza domem. Więc w momencie, kiedy mamy tylko siekacze, to dobrze właśnie tak porządnie obejrzeć te pierwsze zęby trzonowe, czy tam nie ma żadnego przebarwienia. Fluoroza, o której mówiłam, to te zmiany zupełnie inaczej wyglądają i zupełnie inne umiejscowienie jest też tego przebarwienia. Są jeszcze inne, ale zdecydowanie te dwa wiodą prym u nas.

Z JAKIMI PROBLEMAMI MIERZĄ SIĘ NA CO DZIEŃ DZIECI ZMAGAJĄCE SIĘ Z MIH

MK: Wróćmy jeszcze na chwilę do tych dolegliwości bólowych związanych z MIH. Tutaj pojawiają mi się dwa aspekty zaopiekowania się takim pacjentem i takiej pomocy, której Wy musicie udzielić takim pacjentom jako lekarki dentystki. Moim zdaniem dochodzi ten aspekt psychologiczny w kontekście MIHu ciężkiego i takich poważnych zmian, jakich doświadcza dziecko. Jest to mały pacjent, który funkcjonuje w określonym środowisku, które zazwyczaj nie reaguje ze zrozumieniem na to, na przykład jak wygląda ich kolega i jak wyglądają jego zęby. Czy Wy widzicie problem na tym polu, że te dzieci poza tym, że często cierpią, to mają świadomość, że ich zęby nie są idealne, to jeszcze muszą zmagać się z tym takim aspektem psychologicznym powiązanym z funkcjonowaniem w określonej grupie rówieśników?

ABS: Zdecydowanie jest to ogromny problem i zawsze w aspekcie MIHu powinno się o tym rozmawiać. I jak szkolimy się z Martą, bo szkolimy się przede wszystkim u zagranicznych mentorów, to jest to rzecz, której nie da się pominąć. W Polsce mam wrażenie, że jeszcze nie jest popularne mówienie o tym, ale cieszę się, że już zaczyna ten temat kiełkować u nas. Mówić o tym, że pacjenci mogą mieć kłopot właśnie w aspekcie psychologicznym odbioru przez inne dzieci, wyśmiewani są przez te dzieci, te dzieci się nie uśmiechają. Ja z racji tego, że zajmuję się leczeniem przebarwień w zębach przednich przede wszystkim, nie tylko MIHu, to widzę, jak ci pacjenci są zawstydzeni, nie mówią dużo, w ogóle się nie uśmiechają, są zamknięci w sobie, często z depresjami właśnie z powodu zębów. I nie wspomnę już o tym, że dzieci miewają kłopoty z jedzeniem. Są zamknięte w sobie, bo wiedzą, że nie potrafią normalnie funkcjonować – coś im jest, ale nie wiedzą co. Marta ładnie mówi na szkoleniu, że te dzieci widzą czarno-biało wszystko, więc dla nich to nie jest takie oczywiste, że jak coś boli, że ma nadwrażliwość. Oni mają bardzo mały zakres objawów, które mogą nazwać. Nasza rola jest w tym, żeby tym dzieciom pomóc. A wracając jeszcze do tego wyśmiewania się, to myślę, że każdy lekarz, który spotyka takich pacjentów w swoim gabinecie, ma takie historie życiowe pacjentów, gdzie dzieci musiały zmieniać szkoły ze względu na to, że były wyśmiewane, że musiały oddawać jakieś buty, koszulki przez to, że w szatni mówili, że nie myją zębów, a tak naprawdę to był MIH, z którym pacjenci odbijają się z gabinetu do gabinetu. Nie wiem Marta, czy też masz takie doświadczenie, bo ja mam tak, że po prostu jestem np. siódmym lekarzem, do którego przychodzą pacjenci: „Pani doktor, Pani to ostatnia szansa”.

MŁP: Tak, dokładnie. Te dzieci są już często po prostu zmęczone tym leczeniem, bo ta diagnostyka na początku zawodzi i po prostu chodzą od gabinetu do gabinetu. Jeżeli to dziecko jest już zmęczone leczeniem, cały czas te zęby są nadwrażliwe, zmiany na zębach siecznych są widoczne, to ono gorzej współpracuje, bo zwyczajnie ma już dość. I to jest potem problem, żeby uzyskać jakieś fajne, jakościowe leczenie u tego dziecka – my musimy też popracować nad tą współpracą. Jest to też wyzwaniem dla dentystów, którzy też tych dzieci nie leczą w dużej ilości.

MK: Znowu wracamy do tematu diagnostyki i tego, jak duży jest to problem – takie błędne koło trochę, prawda?

MŁP: Tak, dokładnie. Jeżeli nie wiemy co to jest, to nie wiemy jak leczyć.

ABS: Wyzwanie też jest takie, że lekarze nie wiedzą, jak znieczulić tego pacjenta, bo niestety klasyczne znieczulenie też nie działa i trzeba odpowiednie...

MK: Dlaczego nie działa klasyczne znieczulenie?

MŁP: W MIHu mamy nadwrażliwość i ona wynika z tego, że to szkliwo jest porowate. MIH dotyczy całej grubości szkliwa. To szkliwo jest porowate, przepuszcza bakterie, przepuszcza bodźce do miazgi i ta miazga często wykazuje stan zapalny. Jeżeli ta miazga jest w stanie zapalnym, ciężko nam takie zęby znieczulić, więc musimy po prostu zastosować inne techniki znieczulenia. Musimy troszeczkę wyjść poza to, co robimy na co dzień w gabinecie, i tę technikę znieczulenia zmodyfikować, żeby zrobić to skutecznie. Jeżeli nie zrobimy tego skutecznie, to praktycznie nie mamy o czym marzyć, żeby temu dziecku zaoferować jakieś jakościowe leczenie.

GŁÓWNE PRZYCZYNY WYSTĘPOWANIA

MK: Jakie są przyczyny występowania MIHu? Od czego zależy to, że u jednych dzieci on występuje, a u innych nie? I czy w ogóle w kontekście MIHu można mówić o jakiejkolwiek profilaktyce?

ABS: Moim zdaniem to jest najtrudniejsze pytanie, które mogłaś zadać dzisiaj. Z tymi przyczynami to jest bardzo trudny temat, bo tak naprawdę jest to przebarwienie, schorzenie, które powstaje, jest rozwojowe. W związku z tym my musimy sprawdzić różne czynniki, które wpływają na rozwój zęba. I każdy z tych czynników, który może zaburzyć rozwój zęba, może wpłynąć na to, że to przebarwienie powstaje. Każdy, kto publikował kiedykolwiek jakikolwiek artykuł, ten wie, że jak zakończy badania, to od napisania, a właściwie od wysłania czy rozpoczęcia badań do publikacji to czasami 2-3 lata miną i niektóre artykuły, które wychodzą, są przedawnione, ponieważ okazało się, że w innym państwie inny zespół badawczy odkrywa nową przyczynę.

MK: Podobnie jak z pisaniem książek.

ABS: Dokładnie. Przy MIHu nie jesteśmy w stanie na razie mówić o rzeczach pewnych, ale jest to zdecydowanie wieloprzyczynowe schorzenie. Powstaje raczej po urodzeniu dziecka, czyli od urodzenia do czwartego roku życia. Musimy patrzeć na te przyczyny pourodzeniowe. No i tu jest coś, co jest moim zdaniem okropne, czyli amoksycylina, która jest najpopularniejszym antybiotykiem u naszych dzieci i jest udowodnione, że faktycznie ona ma wpływ na powstawanie MIHu. Nie u wszystkich dzieci oczywiście, bo żeby powstał, musi być połączona z innymi przyczynami. Drugą przyczyną, która wysuwa się na drugi plan, jest zanieczyszczenie powietrza. Nie tylko z fabryk, ale też z samochodów. Ono zaburza amelogenezę, czyli powstawanie szkliwa. I tutaj bardzo dużo artykułów przeczytałyśmy, przygotowując się do szkolenia. Niestety też pod kątem mleka u mamy, karmienia piersią, też są wykryte dioksyny, czyli te jakby cząstki zanieczyszczeń powietrza w mleku matki. Trzecią rzeczą jest niedobór witaminy D, ale to też zależy od rejonów. Czwartą: mikroplastik, który jest wszędzie. W butelkach, w eko-ogórkach, które kupujemy w popularnych dyskontach – jest wszędzie. I są też prowadzone badania właśnie na temat mikroplastiku w kontekście MIHu w Paryżu u profesora Attala. On ma w ogóle cudowną katedrę leczenia przebarwień. I powiem Ci, że są to tak beznadziejne przyczyny, ponieważ nie jesteśmy w stanie ich kontrolować. Nie jesteśmy w stanie tego wyeliminować. Nie możemy tego zminimalizować. Np. mamy musiałyby chodzić w maseczkach.

MK: Moim zdaniem wyeliminowanie tych czynników jest nierealne, bo dużo osób żyje w dużych miastach, które są zanieczyszczone. Chodzenie codziennie w maseczce jest po prostu nierealne, wyeliminowanie tego w stu procentach jest też nierealne.

DLACZEGO TAKICH PACJENTÓW BĘDZIE CORAZ WIĘCEJ

ABS: Wyeliminowanie tego w stu procentach jest nierealne i dlatego tych dzieci będzie coraz więcej. I myślę, że każdy dentysta, który nawet nie przyjmuje dzieci na co dzień, a raz na jakiś czas ma takie dzieci, to spotyka się z tym w swojej praktyce.

MK: W witaminie D widzę małą nadzieję, bo ja mam takie doświadczenia, że o niej zwłaszcza lekarze pediatrzy mówią coraz częściej i to jest teraz takie powszechne zalecenie, żeby dzieciom już od najmłodszych lat ją podawać.

ABS: Zdecydowanie tak. Na początku to było pod kątem krzywicy podawane, a teraz z racji tego, że witamina D jest bardzo dobrze badana i w wielu aspektach naszych zdrowotnych, zarówno u dzieci, jak i dorosłych, ma dobry wpływ na nasze zdrowie. Ja na przykład nie uważam, żeby w Polsce był problem z deficytem witaminy D, bo bardzo duży nacisk jest na to kładziony, jeżeli chodzi o małe dzieci. Faktycznie zakrapia się dzieciom kropelki, podaje żelki. Teraz wszystko jest, prawda? Możemy z łatwością wszędzie w drogeriach kupić, nie jest to jakiś wyczyn. Także faktycznie witamina D nie jest jakimś kłopotem, ale reszta? Reszta jest dużym wyzwaniem.

MK: Obecnie mówi się, że jedno na ośmioro dzieci zmaga się z MIHem, ale ze względu na te czynniki, o których rozmawiałyśmy, tych pacjentów będzie cały czas przybywało.

ABS: Tak, wszystko jest plastikowe. Nawet zwróćcie uwagę, że jesteśmy w stanie już powoli kupić wypełnienia kompozytowe, które są właśnie bez bisfenolu A, i to jest właśnie ta cząstka odpowiedzialna za przebarwienia w MIHu. Też butelki dla dzieci można kupić z takimi znaczkami „bez BPA”, przekreślone takie BPA. Więc można to ograniczyć, ale no nie da się tego wyeliminować. Wiąże się to też z bardzo dużą świadomością. Trzeba by było iść w każdym aspekcie świadomie. Ja szkolę się cały czas w tym MIHu – tu konferencje, tutaj książki, artykuły czytam w domu. Rodzina nie może już na to patrzeć. Jestem przerażona jak dużo jeszcze nie wiem w kontekście MIHu, a dużo już przecież wiem.

JAK LECZYĆ TAKIE ZĘBY

MK: Jak pomagać pacjentom, którzy zmagają się z MIHem? Jak leczyć takie zęby?

MŁP: Leczenie MIHu jest dosyć skomplikowane, bo zależy od wielu czynników. Przede wszystkim musimy zdiagnozować, z którym MIHem, z którym etapem mamy do czynienia. Przede wszystkim przy każdym rodzaju, przy każdym stopniu zaawansowania MIHu, stawiamy na profilaktykę. Ta profilaktyka musi być zarówno domowa, jak i gabinetowa. I następnie mamy różne metody leczenia w zależności od współpracy dziecka, bo MIH dotyczy małych dzieci. Po prostu niekoniecznie nasz plan A, który sobie wymyślimy na konsultacji dla danego pacjenta, będzie tym planem ostatecznym. Często musimy mieć przygotowany plan B, bo ta współpraca u dzieci się zmienia i nie zawsze po prostu wyjdzie nam to leczenie, które sobie zaplanowaliśmy. Mamy dosyć szeroki repertuar, jeżeli chodzi o leczenie zębów bocznych z MIHem. Mamy materiały glasjonomerowe, materiały kompozytowe, które jednak muszą być zakładane w odpowiedni sposób, bo tak jak mówimy: kompozyt nie lubi się z MIHem, czyli jakby ta adhezja, ta przyczepność kompozytu do szkliwa jest w MIHu bardzo utrudniona. Nie jest łatwo założyć to wypełnienie kompozytowe. Mamy też korony stalowe i korony cyrkonowe, które możemy zakładać na zęby boczne, no i w ostateczności dochodzi też do ekstrakcji zębów trzonowych. Jeżeli mamy zęby trzonowe powikłane już problemami z miazgą, czyli dochodzi do dużego bólu, zapalenia miazgi, powikłań okołowierzchołkowych w zębach z MIHem, to często niestety jesteśmy zmuszeni taki ząb usunąć.

MK: Gdzie jest ta granica, kiedy decydujecie się na leczenie, a na ekstrakcję zęba?

MŁP: Wynika to z wielu czynników. Ze stopnia destrukcji tego zęba. My musimy oszacować, czy jesteśmy w stanie takie leczenie skutecznie u tego dziecka przeprowadzić. Czy to dziecko nam pozwoli na tak zaawansowane procedury, na przykład endodontyczne, czyli leczenie kanałowe, gdzie to dziecko musi być po prostu spokojne przez dłuższy czas. Czasami wykorzystujemy do tego celu sedację gazem rozweselającym. Czasami jest to narkoza. Jednak trzeba zwrócić uwagę, że te zęby z MIHem dotykają małych dzieci i są to zęby z niezakończonym rozwojem wierzchołka korzenia. Wtedy to leczenie się dodatkowo skomplikuje.

MK: Ekstrakcja to ostateczność, więc zakładam, że jednak przede wszystkim walczycie o to, by pomóc.

MŁP: Dokładnie. Ekstrakcje niosą też niestety powikłania ortodontyczne. Jest to pacjent rosnący, więc ta ekstrakcja odbywa się zawsze w połączeniu z konsultacją z ortodontą prowadzącym. I dobrze, żeby ten pacjent od razu po tej ekstrakcji był pod opieką ortodonty, żeby był plan ortodontyczny na to, żeby potem to miejsce poekstrakcyjne zamknąć, żeby ten zgryz z powrotem funkcjonował dobrze. Nie zawsze dochodzi do takiego spontanicznego zamknięcia luki po ekstrakcji.

CZEGO NA SWOIM SZKOLENIU UCZĄ ANIA I MARTA

MK: Czego Wy uczycie na swoim szkoleniu z MIHu, które prowadzicie w duecie? Jest to dwudniowe szkolenie, czyli mega duża dawka wiedzy jest przekazywana kursantom, i to nie tylko teoretyczna, bo jest też bardzo dużo praktyki.

ABS: Bardzo cieszymy się, że prowadzimy to szkolenie, bo przygotowywałyśmy się bardzo długo do niego, parę dobrych miesięcy. Przygotowałyśmy je od zera.

MK: Przygotowywałyście się długo ze względu na to, że w Polsce nie ma zbyt wielu źródeł, z których można czerpać wiedzę na temat MIHu, a ta wiedza musi być przez Was cały czas aktualizowana, bo w tym obszarze cały czas bardzo dużo się zmienia i cały czas prowadzone są różne badania.

ABS: Tak. Szkolenie jest podzielone na dwa dni i zaczynamy w nim od takiego ogólnego określenia jak diagnozować MIH. Następnie Marta prowadzi kursantów przez całą ścieżkę, w jaki sposób zakwalifikować pacjenta do leczenia, w jaki sposób rozmawiać z rodzicami, w jaki sposób poprawnie znieczulić pacjenta oraz jaką metodą. Uczy tej metody, pokazuje, każdy kursant może przećwiczyć. Następnie jest cała sekcja na temat odpowiedniego leczenia pacjentów, już konkretnie do danego przypadku. I na samym końcu tego dnia są korony, gdzie każdy uczestnik szlifuje stałe zęby i mleczne pod korony. To jest taki dzień, myślę, że każdemu kursantowi czacha dymi. Na drugi dzień jest podsumowanie poprzedniego dnia, jeszcze troszeczkę o koronach mówimy, o ekstrakcjach, jak chcemy w jakiś sposób to przeprowadzać. I jak już mamy większego pacjenta i ten pacjent wie, w jaki sposób się wysiedzieć na fotelu, wie jak wygląda jego leczenie, że to nie jest jednorazowe leczenie, tylko on cały czas musi być pod naszą opieką, to taki pacjent przychodzi do mnie i ja się zajmuję leczeniem przebarwień na zębach siecznych i też ćwiczymy cały zabieg infiltracji na modelach. Tłumaczę co i jak, w jaki sposób – przede wszystkim infiltrację, bo w zupełnie inny sposób ją się przeprowadza w przypadku zębów MIHowych. To był pomysł Marty, żeby dać lekarzom jasną drogę do leczenia pacjentów, taką, gdzie oni będą się czuli bezpiecznie, pewnie i nawet jeżeli nie będą potrafili zrobić którejś z czynności, bo na przykład nie wiem, nie wykonują koron i nie chcą robić koron, bo nie wykonują infiltracji, to będą wiedzieli jak tego pacjenta pokierować, jak rozmawiać z tymi rodzicami i jaka powinna być droga tego pacjenta, bo to jest droga pacjenta na dobrych parę lat. To nie jest jednorazowe leczenie.

MŁP: Chcemy też trochę zwrócić uwagę, że niekoniecznie musimy być osamotnieni w tym MIHu, że niekoniecznie musimy czuć się dobrze ze wszystkimi procedurami, które tutaj musimy wykonać, bo to leczenie jest dosyć złożone. Do tego dochodzi ten aspekt współpracy z małym pacjentem. Więc z Anią mamy taką misję, żeby lekarze współpracowali ze sobą. Żebyśmy się nie bali odsyłać tych pacjentów, żeby stworzyć sobie taką siatkę zaufanych dentystów wokół siebie, że po prostu wiemy do kogo odesłać.

MK: Jaki zauważacie największy problem, z jakim kursanci przychodzą na to szkolenie?

MŁP: Na początku szkolenia zadałyśmy takie pytanie: z czym najczęściej dentyści mają problem? Bardzo często ta prawidłowa diagnoza była tam omawiana. Następnie znieczulenie. Problem ze znieczuleniem tych zębów, walka z nadwrażliwością, ale jakby to diagnozowanie – to po prostu nie wiemy co leczyć, więc nie mamy potem możliwości dobrać pewnego leczenia do pacjenta. Więc to jest kluczowe, żeby nie mylić MIHu z innymi postaciami hipomineralizacji szkliwa. Myślę, że dajemy taki właściwie przepis na każdy przypadek.

ABS: Pigułka, łącznie z materiałami, które można mieć w asystorze i podglądać, jeżeli mamy wątpliwości.

MK: Skąd u Was zainteresowanie tym tematem? Czy miałyście takie same problemy, jak osoby, które teraz szkolicie i edukujecie? Spotykałyście takich pacjentów w gabinecie i nie wiedziałyście, jak ich zdiagnozować?

MŁP: To temat z zakresu stomatologii dziecięcej, więc tych pacjentów z MIHem po prostu miałam coraz więcej, coraz więcej. I na początku mojej drogi zawodowej, kiedy jeszcze o MIHu nie wiedziałam za dużo, miałam trochę niedosyt z leczeniem. Nie miałam problemu już jako tako z tą diagnozą. Wiedziałam, że to jest MIH, aczkolwiek potem to leczenie było takie dosyć kompromisowe i obserwując pacjenta, te moje wyleczone zęby, miałam dużo zastrzeżeń, więc zaczęłam po prostu ten temat zgłębiać za granicą, tak żeby znaleźć odpowiedzi na różne pytania. No i dzięki temu też ta moja praca kliniczna zyskała na jakości.

MK: Jasne. U Ciebie Aniu było podobnie?

ABS: U mnie to była tak naturalna kolej rzeczy, podobnie jak u Marty, ale zupełnie inną miała genezę. Robiłam doktorat z przebarwień i leczyłam przebarwienia metodą infiltracji i ten MIH tam cały czas się przewijał, ale nie potrafiłam sobie z nim poradzić na początku ze względu na to, że troszeczkę inaczej trzeba postępować w leczeniu. I byłam bardzo poirytowana i zdeterminowana jednocześnie, wiedziałam że muszę zgłębić temat, bo specjalizuję się w tym temacie i różni lekarze wiedzą, że ja się w tym specjalizuję i też nie tylko ze Śląska, ale z całej Polski przysyłają do mnie pacjentów z przebarwieniami. I jak ktoś przysyła do Ciebie pacjenta, to już są takie case'y, które są trudniejsze i czasami sama miałam zagwozdkę. Siłą rzeczy po prostu wiedziałam, że muszę tym pacjentom pomóc. I jak się zagłębiłam w ten temat, to zorientowałam się, że jest studnia bez dna, nieprawdopodobny problem, z jakim mamy do czynienia. No i tak się to zaczęło.

MK: To nie jest tylko sytuacja w Polsce, tylko jest to problem ogólnoświatowy, że na temat MIHu jeszcze dużo jest niedopowiedzianych rzeczy, tak?

ABS: Jest to problem światowy. Jeżeli chodzi o szacowaną liczbę, to jest niecałe 14% – to są dane z 2021 roku, ale powiem Ci, że moim zdaniem to jest nie do obliczenia, to można tylko szacować, dlatego że po pierwsze lekarze mają problem z diagnozą, więc nie wiedzą, czy mają z MIHem do czynienia czy nie. Po drugie nie mamy żadnych usystematyzowanych systemów zgłaszania, że mamy pacjenta z MIHem, jak na przykład jest w przypadku szczepień. Jak mamy objawy poszczepienne, to lekarz musi zgłosić do systemu. W przypadku MIHu nie ma takiego obowiązku, także ciężko jest oszacować. W Niemczech na przykład bardzo dobrze są ci pacjenci liczeni, w cudzysłowie, przez lekarzy i wiedzą, jaki jest mniej więcej procent tych pacjentów, odsetek dzieci.

MK: Oni są krok dalej od nas w diagnostyce?

ABS: Nie, oni są krok dalej w edukacji. W Wiedniu jest Pani Profesor, która ma cały departament leczenia MIHu i tam są wszyscy lekarze tylko skupieni na tym: ortodonci, pedodonci itd. I oni tak naprawdę – Austria, Niemcy – są bardzo tacy MIHowo do przodu.

MK: Dobrze, a jeżeli jest tak, że zainteresowałyśmy kogoś tym tematem, to gdzie byście odesłały naszych słuchaczy na początek, żeby zgłębić temat MIHu?

ABS: Są książki anglojęzyczne, niemieckojęzyczne. Są konferencje.

MK: Jakiś konkretny tytuł byście poleciły?

ABS: Książki Katrin Bekes. To jest Pani Profesor z Wiednia. Ale ona jest Niemką.

MK: Wy teraz też wybieracie się na konferencję do Niemiec?

ABS: Do Berlina w listopadzie jedziemy. Na czterodniową konferencję tylko o MIHu. Będzie ciekawie. Śmialiśmy się wczoraj z kursantami, że jak dwa dni można o tym mówić, o MIHu, a tu są aż cztery.

MŁP: Miejmy nadzieję, że przywieziemy jakieś wartościowe informacje.

ABS: Informacje. Ja czekam, bo może się w definicji coś zmieni, może się zmieni coś w wytycznych. Czekam, bo te wytyczne są najnowsze z 2021 roku, więc czekam. Może tam będą jakieś nowinki, bo to jest takie międzynarodowe towarzystwo z całego świata. Dobrze, że to jest w Berlinie i możemy autem jechać.

MK: Na koniec chciałabym Wam zadać pytanie, które zadaję wszystkim moim gościom. Takie trzy myśli, z którymi chciałybyście zostawić lekarzy, którzy będą słuchali tego podcastu. O czym powinni pamiętać?

ABS: Zdecydowanie dla mnie pierwszą rzeczą, która mi się nasuwa, to jest zdrowie psychiczne dzieci, bo mi to leży bardzo na sercu. To jest pierwsza rzecz: żeby pamiętać o tym, że to jest mały człowiek, który ma swoje wewnętrzne życie. Po drugie: diagnostyka i jeszcze raz diagnostyka. Po trzecie: stały rozwój, dlatego że bez tego rozwoju my dentyści leżymy.

ZAMKNIĘTA GRUPA MIH, DO KTÓREJ MOŻESZ DOŁĄCZYĆ

ABS: I jeszcze dodatkowo zapraszamy wszystkich, ponieważ założyłyśmy grupę na Facebooku: MIH Polska Hipomineralizacja Trzonowcowo-Siekaczowa, w której już mamy prawie 500 członków. I chcemy, żeby to był właśnie kolejny krok, żeby tam wszyscy lekarze mogli wiedzieć, że mogą się bezpiecznie zapytać, że nie ma głupich pytań, że tam są lekarze, którzy chcą się też pochwalić swoją pracą, zapytać czy to, co robią jest ok. Żeby mówić, że jest takie szkolenie, że jest taka konferencja, że można jechać tu, wytyczne są takie, żeby zrobić z tego taką bazę wiedzy po prostu dla lekarzy. Ta grupa jest tylko dla lekarzy. My sprawdzamy prawo wykonywania zawodu, sprawdzamy czy tam nie ma innych osób.

MK: Fantastycznie! Myślę, że super, że takie miejsce stworzyłyście, bo właśnie dużym problemem dla wielu lekarzy może być właśnie to, że nie znają tak naprawdę nikogo, do kogo mogą odesłać pacjenta właśnie z problemem MIHowym. I tam też można na tym forum kontaktować się z wami, tak?

ABS: Tak, zdecydowanie, można się z nami kontaktować. Każda z nas ma swoje mocne strony w tym kontekście, ale jak widzę, jakie prace są publikowane tam na tym forum, no to chapeau bas dla tych lekarzy, bo naprawdę to jest ciężka praca i wielka rzecz, pełen szacun. Super, także jeżeli macie ochotę dołączyć do tej grupy, to naprawdę mocno Was do tego zachęcamy.

MK: Bardzo dziękuję Wam za dzisiejsze spotkanie, za dzisiejszą rozmowę. Myślę, że przede wszystkim za wiedzę, którą się z nami podzieliłyście. Jeżeli ktoś z Was odczuwa niedosyt, to zapraszam na dwudniowe szkolenie z MIH, które prowadzą Ania i Marta. Będziecie mogli dużo przećwiczyć w praktyce pod okiem Ani i Marty.

ABS: Dziękuję bardzo za zaproszenie i bardzo jestem wdzięczna, że możemy wspólnie z Martą to prowadzić, bo myślę, że to nasze doświadczenie, które z gabinetów mamy wspólne, kolejnym krokiem było przelanie tego po prostu na kursantów i cieszę się, że możemy to robić razem.

MK: Dziękuję Ci za odsłuchanie kolejnego odcinka podcastu. Tak jak zawsze, wszystkie ważne linki znajdziesz w opisie tego odcinka.