10. O sedacji – dr n. med. Michał Sobczak

MAGDA KARPIŃSKA: Dzień dobry Pani Michale.

MICHAŁ SOBCZAK: Dzień dobry Pani Magdaleno. Dzień dobry Państwu.

MK: Tematem dzisiejszego podcastu jest sedacja. Mam takie wrażenie, że o tym temacie mówi się zbyt mało. Przed naszym spotkaniem przejrzałam różne grupy stomatologiczne i fora i tam lekarze pisali, że nawet jeśli chcieliby zacząć stosować sedację w swoich gabinetach, to tak naprawdę nie do końca wiedzą od czego zacząć, bo tych źródeą, z których można czerpać wiedzę, nie ma aż tak dużo.

Podobnie jest ze szkoleniami, których też brakuje na rynku. I jest to cały czas temat, któremu nie poświęca się zbyt wiele czasu na uczelniach. Stąd między innymi wziął się pomysł na tę rozmowę. Chciałabym, abyśmy wyjaśnili w niej też, czy sedacja jest bezpieczna. Bo takie pytania pojawiają się dość często, gdy pada samo hasło sedacja.

I w kontekście ostatnich zapowiedzi Ministerstwa Zdrowia mam też nadzieję, że wyjaśnimy, czy lekarze dentyści będą mogli nadal wykonywać sedację płytką. Jeszcze raz dziękuję za to, że znalazł Pan czas na dzisiejsze spotkanie.

MS: Bardzo się cieszę, że będziemy mogli o sedacji rozmawiać. Wiele pytań zrodziło się bardzo niedawno na temat sedacji, dlatego że pojawiła się zapowiedź Ministerstwa Zdrowia o wprowadzeniu umiejętności, która nazywa się sedacją płytką. I na swego rodzaju nieszczęście lekarze stomatolodzy z tej umiejętności zostali wykluczeni.

Ministerstwo Zdrowia w projekcie ustawy zapisało, że ta umiejętność będzie umiejętnością, która będzie dostępna i otwarta tylko dla lekarzy medycyny, nie lekarzy stomatologów. Natomiast my z tej umiejętności póki co zostaliśmy wykluczeni i natychmiast zrodziło się całe mnóstwo pytań, czy my lekarze będziemy mogli dalej stosować sedację płytką w ramach naszych praktyk stomatologicznych.

No i odpowiedź brzmi oczywiście, że możemy, będziemy mogli i nadal będziemy stosowali sedację płytką. Natomiast bardzo smutną informacją i wiadomością jest to, że Ministerstwo Zdrowia wykluczyło nas z kształcenia podyplomowego w dziedzinie sedacji płytkiej, dlatego, że my również potrzebujemy się doszkalać i potrzebujemy naszą wiedzę odświeżać, pogłębiać.

Wobec tego wykluczenie lekarzy stomatologów z tej umiejętności zamyka nam ścieżkę dodatkowego dokształcenia które moglibyśmy mieć. Wielu z nas z całą pewnością taką umiejętność dodatkowo chciałoby posiąść po to, żeby wiedzieć więcej i lepiej móc stosować tę technikę u swoich pacjentów.

Czym jest sedacja

MK: Chciałabym, abyśmy zaczęli od wyjaśnienia takich bardzo podstawowych zagadnień, bo zakładam, że tej rozmowy będą słuchali zarówno lekarze, którzy stosują już sedację w swojej praktyce, jak i ci, którzy chcieliby ją wprowadzić. Dla uporządkowania tematu przypomnijmy jeszcze, jak moglibyśmy ją zdefiniować sedację.

MS: W najprostszy sposób moglibyśmy powiedzieć, że sedacja jest to różnego stopnia ograniczenie świadomości pacjenta. I teraz w zależności od tego, jaką sedację będziemy stosowali to w różny sposób na tę świadomość będziemy wpływali.

Poziomy sedacji w stomatologii

Biorąc pod uwagę to, że właśnie różni lekarze nas będą słuchali, to już na początku użyliśmy my tutaj takiego pojęcia jak sedacja płytka. Trzeba powiedzieć, że rozróżniamy jakby trzy poziomy sedacji. I my w stomatologii, jako lekarze ogólnie praktykujący, stosując sedację samodzielnie u swoich pacjentów, stosujemy tylko i wyłącznie sedację płytką, tak zwaną sedację minimalną.

To jest najbezpieczniejsza forma sedacji, jaką możemy stosować w naszych gabinetach. Sedacja może zostać pogłębiona. Możemy w sposób wywrzeć silniejszy wpływ na świadomość pacjenta i wtedy możemy mieć do czynienia z sedacją umiarkowaną. I to też poziom sedacji, który może być samodzielnie wykonywany przez lekarzy różnych specjalności, niekoniecznie anestezjologów.

Dalej pozostaje nam już sedacja głęboka i ta sedacja głęboka jest w zasięgu już tylko lekarza anestezjologów. My, lekarze stomatolodzy, nie możemy tej sedacji już samodzielnie w naszych gabinetach wykonywać, bo od sedacji głębokiej już bardzo niewiele nas dzieli od znieczulenia ogólnego, wtedy kiedy pacjent już całkowicie traci swoją świadomość.

Sedacja płytka a głęboka

MK: Mamy różne poziomy sedacji i różne typy sedacji, z którymi się spotykamy, ale my dzisiaj będziemy rozmawiali głównie o sedacji płytkiej, bo taką sedację my lekarze samodzielnie wykonujemy bez dodatkowej opieki lekarza anestezjologa w swoich gabinetach stomatologicznych. Sedacja płytka jest najczęściej wykonywaną w gabinetach stomatologicznych, prawda?

MS: To jest oczywiście najczęściej stosowana procedura, dlatego że lekarze stomatolodzy bardzo rzadko korzystają samodzielnie z dostępu dożylnego, bo jeśli chcemy prowadzić sedację umiarkowaną albo sedację głęboką, to w zasadzie w każdej z tych sytuacji potrzebujemy już dodatkowo dostępu dożylnego.

Zasada samodzielnego zakładania dostępu

A my lekarze stomatolodzy rzadko samodzielnie zakładamy swoim pacjentom dostęp dożylny i czasem oczywiście zdarza się, że nasza sedacja płytka przechodzi w sedację umiarkowaną, ale szczególnie wtedy, kiedy stosujemy sedację wziewną podtlenkiem azotu, ona się może nam przytrafić, ale wtedy bardzo szybko z tej sedacji umiarkowanej możemy wrócić do sedacji płytkiej.

To się bardzo łatwo nie dzieje i lepiej nie doprowadzić pacjenta do zbyt głębokiej sedacji, z której nie potrafilibyśmy łatwo i szybko wybrnąć albo sobie poradzić z objawami, które u pacjenta mogą występować. Mówiąc o sedacji, warto jeszcze od razu tutaj na początku sklaryfikować naszym kolegom, że my samodzielnie w gabinetach stomatologicznych możemy stosować sedację płytką, ale tylko jedno lekową.

Co oznacza, że jeśli decydujemy się u pacjenta na sedację farmakologiczną, np. midazolamem u młodszych dzieci, to stosujemy tylko midazolam, nie łączymy go i nie mieszamy z podtlenkiem azotu i dokładnie w drugą stronę, jeśli decydujemy się na sedację wziewną, to nie łączymy jej z sedacją farmakologiczną, nie wolno nam tego robić, to jest zakazane.

Lekarze stomatolodzy samodzielnie nie mogą stosować sedacji dwulekowej, mogą tylko i wyłącznie stosować sedację jednolekową, a stosowanie sedacji dwulekowej dodatkowo związane jest z tym, że dużo łatwiej jest wprowadzić pacjenta w znacznie głębszy poziom sedacji i przejść z sedacji płytkiej do umiarkowanej albo głębokiej. Wobec tego my, lekarze stomatolodzy, stosujemy sedację płytką.

MK: Granica pomiędzy jedną a drugą sedacją jest dość płynna i chyba dość łatwo jest ją przekroczyć. Od czego zależy to, że przechodzimy z sedacji płytkiej w umiarkowaną. Gdzie jest ta granica między jedną a drugą sedacją?

Odruchy w sedacji płytkiej i umiarkowanej

MS: Jaka jest granica między jedną a drugą sedacją, to to w jaki sposób pacjent reaguje i jakie odruchy pacjent zachowuje. Bo jeśli mówimy o sedacji płytkiej, To pacjent jest cały czas przytomny, w sposób świadomy reaguje na wszystkie nasze polecenia i wszystkie jego odruchy są zachowane, czyli odruch krtaniowy, odruch kaszlu.

Pacjent jest w pełni z nami współpracujący i to jest sedacja płytka. Jeśli przechodzimy do sedacji umiarkowanej, to pacjent zachowuje adekwatną do głębokości sedacji odpowiedź na nasze działania, na odruchy, natomiast one są nieco stłumione. Pacjent tak żywo nie reaguje jak w przypadku sedacji płytkiej, one są nieco stłumione.

Natomiast u pacjenta w sedacji głębokiej to taki pacjent, który już jest pacjentem podsypiającym, wobec tego ten pacjent już ma bardzo stłumione odruchy, on może nie mieć już odruchu krtaniowego i to jest taki pacjent, który oczywiście będzie reagował jeszcze na nasze polecenia, bo jakby jego świadomość wciąż jest zachowana, ale te odruchy są jeszcze bardziej stłumione i ta jego odpowiedź i reakcja jest jeszcze bardziej stłumiona na to, co od niego oczekujemy albo mu zadajemy.

MK: To co jest tym czynnikiem, który sprawia, że pacjent przychodzi nam z jednej sedacji w drugą?

MS: Czynnikiem są leki, które pacjentowi podajemy i ilość tych leków. Zarówno w przypadku sedacji farmakologicznej, jak i w przypadku sedacji wziewnej mamy określone dawkowanie leków, które pacjentowi możemy podawać, plus do tego przechodzenie w bardziej głęboką sedację może być sprowokowane tym, że łączymy ze sobą leki, takie, które zaczynają na siebie działać, ich mechanizm działania i wtedy nasz pacjent seduje się głębiej.

Sedacja w asyście anestezjologa

MS: Nam się czasem zdarza stosować u jednego pacjenta sedację farmakologiczną w połączeniu z sedacją wziewną, ale możemy sobie na to pozwolić tylko dlatego, że zawsze sedację farmakologiczną prowadzimy w naszym gabinecie w obecności lekarza anestezjologa.

My sedację płytką prowadzimy samodzielnie, natomiast wszystkie sedacje farmakologiczne prowadzimy zawsze razem z lekarzem anestezjologiem. Przyjęliśmy taką zasadę od początku, kiedy istnieje nasza praktyka i tej zasady się trzymamy, dlatego że pamiętajcie Państwo, że jeśli wykonujecie dowolną sedację, czy to sedację farmakologiczną, czy sedację wziewną, to lekarz, który odpowiada za leczenie pacjenta, nie może być jednocześnie tą osobą, która odpowiada za monitorowanie pacjenta.

Monitorowanie funkcji życiowych

Musi być druga osoba, która w tym czasie monitoruje pacjenta i patrzy na jego funkcje życiowe. Wobec tego nie jestem w stanie wtedy, kiedy wykonuję zabieg stomatologiczny i skupiam się na tym zabiegu stomatologicznym, jednocześnie patrzeć na ilość oddechów pacjenta, kolor skóry pacjenta.

A w przypadku sedacji farmakologicznej, jak mamy malucha na fotelu, to stosowanie pulsoksymetru nie zawsze jest bardzo skuteczne, bo maluch go bardzo skutecznie potrafi zrzucać z palca i nie zawsze ten pulsoksymetr jest tam, gdzie być powinien. Pulsoksymetr pacjenta współpracującego zawsze jest na palcu i zawsze widzimy, jak pacjent oddycha, jaką ma częstość skurczów serca i jesteśmy w stanie to w sposób bardziej przewidywalny kontrolować.

W przypadku sedacji farmakologicznej druga osoba musi obserwować małego pacjenta, bo lekarz i asysta są naprawdę bardzo skupieni na pracy i na szybkości pracy, szybkości podawania narzędzi, materiałów z ręki do ręki po to, żeby ten zabieg wykonany był jak najszybciej, jak najsprawniej z punktu widzenia tego, że ten lek nie będzie długo działał, a mamy określone rzeczy do wykonania.

MK: Myślę, że bardzo ciekawe jest to, co Pan powiedział przed chwilą, że wszystkie sedacje farmakologiczne w Pana gabinecie wykonywane są w asyście anestezjologa. Rozumiem, że to nie jest narzucone odgórnie. To jest coś, co Pan wprowadził sam do swojej praktyki?

Własny standard bezpieczeństwa

MS: To nie jest narzucone odgórnie. Ta druga osoba, która obserwuje pacjenta to może być drugi lekarz stomatolog, może być pielęgniarka albo może być asysta lekarza. To ma być druga osoba, która patrzy i monitoruje. Natomiast ja dla własnego poczucia bezpieczeństwa i dla poczucia bezpieczeństwa rodziców i pacjentów lubię, jak jest ze mną lekarz anestezjolog.

Daje mi to duży komfort pracy i tylko z tego powodu ten lekarz anestezjolog jest zawsze z nami, ale ja widzę ogromną zaletę i ogromną przewagę takiego działania, dlatego że wszyscy wtedy spełniamy swoje role, w sposób najlepszy jak potrafimy i obecność lekarza anestezjologa daje nam dodatkowe poczucie bezpieczeństwa, że rodzice czują się dodatkowo bezpieczni, bo zawsze sedacja jest dowolna, podawanie leków u dzieci czy znieczulenie ogólne u dzieci zawsze u rodziców budzi lęk i niepokój.

To jest oczywiste. Każdy z nas, kto wychowywał, wychowuje swoje własne dzieci, też o własne dzieci stara się troszczyć i dbać najlepiej, jak tylko potrafi i zawsze występuje pewien rodzaj lęku, niepokoju związanego z procedurami, które są u dzieci wykonywane.

Wobec tego obecność anestezjologa daje nam to dodatkowe poczucie bezpieczeństwa i świadomość, że w sytuacji, kiedy doszłoby do jakiegokolwiek działania niepożądanego, mamy ze sobą wykwalifikowany personel, który lepiej niż my, którzy powinniśmy i tak zdać wszystkie podstawowe zasady udzielania pierwszej pomocy, ale i tak lepiej niż my będzie potrafił zareagować w przypadku jakiegokolwiek niepowodzenia.

U jakich pacjentów należy stosować sedację

MK: To chciałabym, żebyśmy teraz porozmawiali o pacjentach, u których sedację możemy stosować. Bo mówiąc w taki uproszczony sposób to są pacjenci, którzy się boją i tacy, którzy muszą być jednak otwarci na współpracę, a to chyba nie zawsze jednak idzie w parze, prawda?

MS: Jest w tym dużo prawdy, oczywiście. Natomiast z naszego punktu widzenia my stosujemy sedację w zależności od potrzeb stomatologicznych, jakie u naszego pacjenta występują, jego wieku i poziomu współpracy. I teraz tak jak ja jestem lekarzem stomatologiem dziecięcym, który leczy dużo małych pacjentów, to dla nas, u najmłodszych pacjentów, sedacją z wyboru jest sedacja farmakologiczna.

Wybór metody dla najmłodszych

Dlatego, że sedacja wziewna u takich pacjentów nie jest możliwa do przeprowadzenia, bo taki pacjent z nami nie współpracuje na tyle, żebyśmy nauczyli go oddychać regularnie przez maseczkę, która jest założona na noc. Wobec tego u młodszych pacjentów my stosujemy najpierw w pierwszej kolejności sedację farmakologiczną.

Czyli jak mamy takiego malucha, powiedzmy do trzeciego roku życia, to zdecydowanie będziemy sięgali po sedację midazolamem. Czyli podajemy dziecku albo syrop albo rozkruszoną tabletkę w słodkim soku albo podajemy mu lekarstwo dośluzówkowo. I droga dośluzówkowa z naszego punktu widzenia, najłatwiej dostępna to droga donosowa.

I u takich najmłodszych pacjentów w mojej praktyce my najczęściej korzystamy z drogi donosowej. Dlatego, że to podanie leku wyklucza nam możliwość wyplucia leku przez pacjenta, nie połknięcia całej dawki. I ten lek działa dużo szybciej niż po podaniu doustnym. Co prawda okres działania leku i czas, który my mamy na wykonanie zabiegu nieco się skraca, ale zdecydowanie obserwujemy dużo lepsze działanie midazolamu u najmłodszych pacjentów po podaniu donosowym.

Pacjenci w wieku przedszkolnym

To ta najmłodsza grupa. I teraz mamy starsze dzieciaki, już między powiedzmy takim trzecim, szóstym rokiem życia. I tutaj już wkraczamy w taką przestrzeń, gdzie możemy spokojnie podać lek, najczęściej doustnie, czyli mamy dzieci, które już rozumieją, że przychodzą do nas po to, żebyśmy mogli wykonać leczenie stomatologiczne.

Z tym maluchem możemy już porozmawiać, dostosowując poziom naszej wypowiedzi do jego zdolności intelektualnych i poznawczych, możemy mu wytłumaczyć, że chcemy podać dziecku lekarstwo, które ma nam pomóc wykonać ten zabieg. I taki maluch między trzecim a szóstym rokiem życia często już lek połknie w słodkim soku, na przykład malinowym.

I nie ma problemu z podaniem doustnym u takich dzieci wtedy podajemy lek doustnie. Natomiast powyżej szóstego, piątego roku życia sedacją z wyboru jest sedacja czyli podtlenek azotu, bo tu już wkraczamy w grupę dzieci, które osiągnęły już taki poziom intelektualny, że jesteśmy w stanie z nimi porozumieć się na temat oddychania przez nos.

Mają już za sobą w życiu wiele inhalacji wykonywanych w domu z powodu różnych infekcji. Wobec tego maseczka nie jest dla nich niczym nowym, nieprzyjemnym. Oczywiście uczymy je tego, jak będziemy tę maseczkę na nosie stosować, jak będziemy przeprowadzać naszą inhalację, ale to już jest ta grupa pacjentów, dla których sedacja wziewna jest sedacją dostępną.

Ograniczenia sedacji wziewnej

Pytała Pani o grupę pacjentów. Mniejsze dzieci są mniej współpracujące. Z powodów oczywistych, bo są maluchami, które mało rozumieją, mają mało cierpliwości i my u dzieci w sedacji wykonujemy takie zabiegi, które daje się szybko wykonać, które nie zajmują nam bardzo dużo czasu.

Jeśli mamy do wykonania bardziej zaawansowane procedury albo zębów do leczenia jest bardzo dużo, to wtedy sięgamy po inne techniki. Sięgamy po znieczulenie ogólne, a nie po sedację. Natomiast u dzieci starszych, tych pięcio lub sześcioletnich, o których powiedzieliśmy, że możemy u nich stosować sedację wziewną, to ta grupa pacjentów to są dzieci, którzy muszą chcieć z nami współpracować po to, żebyśmy mogli użyć u nich sedacji wziewnej.

Bo mieszanina tlenu i podtlenku azotu jest cudownym lekarstwem, które nam bardzo, bardzo pomaga, ale pod jednym warunkiem, że pacjent z nami dobrze współpracuje. U pacjenta niewspółpracującego sedacja wziewna nie jest w ogóle rozwiązaniem i po sedację wziewną u nich nie sięgamy, bo nie zadziała. Jeśli dziecko nie będzie z nami współpracowało, będzie płakało, nie będzie oddychało regularnie przez nos, nie osiągniemy odpowiedniego stężenia podtlenku azotu i nasz zabieg się nie uda i nie skończy się powodzeniem.

Kiedy sedacja a kiedy znieczulenie ogólne

MK: Od razu mi się pojawiło kilka dodatkowych pyń. Pierwsze jest takie. Główne kryterium dotyczące tego, kiedy stosujemy znieczulenia ogólne, a kiedy sedację, jest takie, jak długi zabieg mamy do przeprowadzenia. Czy to jest jednak zbyt duże uproszczenie z mojej strony?

MS: To jest troszkę uproszczenie, dlatego że na to, czy zastosujemy u dziecka sedację, czy zastosujemy znieczulenie ogólne, ma wpływ jeszcze wiele dodatkowych czynników.

Po pierwsze, czy dziecko jest ogólnie zdrowe. Czy dziecko nie ma jakichś innych dodatkowych obciążeń w postaci np. niepełnosprawności. Bo malucha, który ma jakieś niepełnosprawności, znacznie łatwiej jest nam leczyć mimo wszystko w znieczuleniu ogólnym, bo poziom współpracy w sedacji może być czasem niesatysfakcjonujący albo może nam nie udać się w ogóle osiągnąć żadnego poziomu współpracy.

Wybór metody a zakres leczenia

Wobec tego jest wiele dodatkowych czynników, które na to wpływa, ale generalizując, ilość procedur, zabiegów, które mamy do wykonania, ich stopień skomplikowania i trudności decyduje o tym, czy sięgamy po sedację czy po znieczulenie ogólne. Jeśli mamy malucha, który ma zaledwie kilka, trzy, cztery ubytki do wyleczenia, zdecydowanie preferujemy sedację.

I jeśli mamy współpracujących rodziców, którzy rozumieją ideę tego leczenia i którzy chcą pomóc nam przygotować dziecko do leczenia w domu dodatkowo. Wtedy osiągniemy odpowiedni poziom współpracy w sedacji i najczęściej te zabiegi kończą się pełnym powodzeniem.

MK: Od razu drugie pytanie w kontekście tego, o czym mówił Pan wcześniej. Jak długo działa sedacja farmakologiczna? Bo sedacja wziewna trwa przez cały czas, kiedy pacjent ma założoną na twarzy maseczkę. A jak jest z farmakologiczną?

MS: Jeśli chodzi o sedację farmakologiczną, jakby początek czasu działania leku i długość jego działania zależy od drogi podania. Wtedy, kiedy podajemy środki farmakologiczne przez śluzówki, wchłanianie następuje dużo, dużo szybciej.

I po podaniu takim donosowym, po sześciu, pięciu minutach pacjent jest gotowy do wykonywania zabiegu, czyli dziecko mamy już sedowane po takim krótkim czasie. I czas, jaki mamy na wykonanie naszego zabiegu, to jest nie więcej niż 15-20 minut. In tym czasie lek osiągnie maksymalny poziom swojego działania i to jest ten czas, w ramach którego wir musimy się zmieścić w czasie jednego zabiegu.

Wchłanianie i szczyt działania

Podobnie jest z sedacją doustną, czyli wtedy, kiedy podajemy lekarstwo doustnie. Przy czym po podaniu doustnym musimy dłużej czekać na efekt działania leku. Ten lek zaczyna działać wtedy po około 15-20 minutach i po tym czasie dopiero przez następne 20 minut mniej więcej będziemy mieli maksymalny szczyt działania leku i te kolejne właśnie 20 minut jest na to, żebyśmy mogli wykonać zaplanowane na ten dzień procedury.

W dużym skrócie to tak działa, natomiast jeśli chodzi o sedację wziewną, to oczywiście podtlenek azotu będzie tak długo działał, jak długo pacjent będzie regularnie oddychał, a wir będziemy odpowiednio miareczkowali stężenie podtlenku azotu na naszym mieszalniku, który będzie podawał pacjentowi mieszaninę tlenu i podtlenku azotu.

Chcielibyśmy nie przekroczyć mniej więcej godziny czasu trwania zabiegu. W zaleceniach wszystkich europejskich i anestezjologicznych taki czas, który powinien lekarz stomatolog leczyć pacjenta w sedacji wziewnej, nie powinien przekraczać mniej więcej jednej godziny.

Znieczulenie miejscowe

MK: Czy do sedacji farmakologicznej, jak i sedacji wziewnej dodajemy jeszcze znieczulenie miejscowe? Czy to jest konieczne, czy nie? Od czego to zależy?

MS: Absolutnie tak. Jeśli tylko wykonujemy zabiegi, które wiemy, że są obarczone bólem, jeśli mogą wywołać u pacjenta ból, zawsze wpuszczamy. W przypadku jednej i drugiej sedacji stosujemy dodatkowo znieczulenie miejscowe.

Jeśli chodzi o sedację farmakologiczną, midazolam nie ma żadnego działania przeciwbólowego, wobec tego nie oczekujemy tego, że ten lek będzie działał dodatkowo przeciwbólowo. In przypadku podtlenku azotu, podtlenek azotu ma działanie przeciwbólowe i znosi nieznacznie ból.

Nie jest to bardzo silne działanie, ale on ma działanie przeciwbólowe, ale niewystarczające do tego, żebyśmy mogli przeprowadzić nasze zabiegi stomatologiczne całkiem bez bólu. Natomiast to działanie przeciwbólowe bardzo często jest wystarczające do tego, żebyśmy mogli prawie, że bezbólowo znieczulić pacjenta dodatkowo miejscowo, w zasadzie w sposób niezauważalny dla naszego pacjenta.

Wobec tego podtlenek azotu ma tę dodatkową cechę, która w tym przypadku jest istotna z naszego punktu widzenia.

Sedacja u pacjentów dorosłych

MK: Jeżeli pojawia się hasło sedacja, to mam wrażenie, że wszystkim kojarzy się przede wszystkim z dziećmi. Ale ona może być równie dobrze wykonywana u dorosłych, prawda? Tylko nie jest zbyt popularna. Czy wiemy, z czego to wynika?

MS: W Polsce sedacja płytka u dorosłych nie jest bardzo popularna. Może to wynika z tego, że dorośli nieco się wstydzą poprosić o to, żebyśmy zastosowali u nich dodatkowo lekarstwo, które pomoże im bez lęku i bez strachu przejść ten zabieg.

Sedacja umiarkowana i głęboka u dorosłych

Z moich obserwacji, z naszej praktyki, częściej u dorosłych sięgamy po sedację jednak umiarkowaną, taką którą wykonujemy w obecności anestezjologa albo sedację głęboką, szczególnie do zabiegów chirurgicznych. Kiedy zachodzi konieczność ekstrakcji np. trzecich zębów trzonowych, wtedy albo konieczność wykonywania innych zabiegów chirurgicznych w obrębie jamy ustnej, wtedy pacjenci chętnie sięgają po sedację.

Wtedy korzystamy oczywiście z opieki dodatkowo lekarza anestezjologa, nie przeprowadzamy tego sami. Sedacja płytka nie jest bardzo często stosowana w Polsce. To nie jest rodzaj dodatkowego zabiegu, po który pacjenci sięgają. Myślę, że często jest tak dlatego, że mimo wszystko pacjenci, jak już zaczynają chodzić do lekarza stomatologa, z którym zżyją się przez jakiś dłuższy czas, nabierają do niego dużego zaufania.

Historia mojej pracy z pacjentami jest taka, że bardzo często rodzice najpierw przychodzą do mnie z dziećmi, a potem sami siadają na fotelu, bo jak widzą, że doktor sobie świetnie poradził z ich dziećmi, to i świetnie sobie poradzi z nimi. Jakby przetestowali na swoich dzieciach pana doktora i już wiedzą, że mogą mu zaufać, a jak już mogą komuś zaufać, to są ci, którzy mają niewielki lęk, są w stanie ten lęk w sobie przełamać.

Oczekiwania dorosłych pacjentów

Ci którzy mają duży lęk, prędzej sięgną po sedację umiarkowaną, głęboką albo po znieczulenie ogólne wśród osób dorosłych. Takie jest moje wrażenie. Poza tym w przypadku sedacji musimusy pamiętać o tym, że to nie jest procedura, którą wykonujemy z marszu.

Do sedacji należy pacjenta przygotować, zabieg jest zabiegiem zawsze planowym i zawsze należy pamiętać, bez znaczenia na to jaka to jest sedacja, czy to sedacja farmakologiczna, czy sedacja wziewna. Pacjent dorosły nie może wyjść od nas z gabinetu i usiąść za kierownicą samochodu. Po sedacji farmakologicznej nie może wyjść od nas z gabinetu bez opieki drugiej osoby.

Wobec tego to są procedury, do których zawsze się przygotowujemy, a w świecie takim trochę zwariowanym, w którym teraz żyjemy, nasi pacjenci mają swoje grafiki bardzo mocno zaplanowane i jak sobie pomyślą, mieliby jeszcze specjalnie przyjeżdżać na leczenie w sedacji wziewnej, jeszcze dodatkową specjalną wizytę, nie mógłby wrócić samochodem do domu to odpuszczają.

Taki znak czasów moim zdaniem. Ale to jest tak, że jest wielu pacjentów, którzy odczuwają lęk i ta sedacja przyczyniłaby się do tego u nich, żeby móc zabiegi przejść łatwiej, z mniejszym napięciem i z mniejszym stresem, z całą pewnością.

Świadoma zgoda pacjenta na zabieg

MK: Chciałabym, żebyśmy jeszcze na chwilę zatrzymali się przy przygotowaniu pacjenta do takiej wizyty. Jakich wskazówek, jakich zaleceń powinniśmy udzielić pacjentowi przed zaplanowaną wizytą, na której pacjent będzie sedowany?

MS: Zawsze takie zabiegi są zabiegami planowymi, co oznacza, że spotykamy się najpierw z pacjentem na wizycie, w czasie której ustalamy plan leczenia, co mamy do zrobienia, jakie są potrzeby lecznicze u pacjenta. Dwa, musimy dowiedzieć się o stan zdrowia pacjenta, bo nie u każdego pacjenta tą sedację możemy wykonać, bo są jednak jakieś przeciwwskazania, które istnieją i trzeba się ich trzymać i przestrzegać.

Zalecenia przedzabiegowe

Wobec tego zbieramy z pacjentem wywiad i pacjent przychodzi do nas na zabieg w sedacji, przygotowany. Jeśli chodzi o każdą sedację, to obowiązuje nas taka sama zasada 6-4-1, czyli 6 godzin przed zabiegiem pacjent nie je stałych pokarmów, 4 godziny przed zabiegiem, w przypadku dzieci, dziecko nie je mleka mamy i na godzinę przed zabiegiem pacjent przestaje pić płyny i ta ostatnia porcja płynu na godzinę przed zabiegiem wypita.

Ilość płynów jest niewielka, to jest średnio tak mniej więcej 3 ml na kilogram masy ciała, czyli jeśli nasz pacjent waży 60 kg dorosły, 60-70 kg to mniej niż kubek płynu może wypić na godzinę przed zabiegiem, a dziecko dosłownie kilka łyżeczek płynu na godzinę przed. In ten sposób przygotowany pacjent przychodzi do nas na zabieg.

To wszystko po to, żeby w trakcie sedacji, żebyśmy nie mieli dodatkowych powikłań. Bo jeśli przyjdzie do nas maluch, który będzie najedzony i napity, to musimusy pamiętać o tym, że możemy sprowokować nudności wymiotu u takiego pacjenta, jeśli przyjdzie do nas z pełnym brzuchem.

Dlatego, że w przypadku sedacji farmakologicznej midazolam zmniejsza napięcie mięśniowe i dużo łatwiej u takiego pacjenta sprowokować wymioty. Szczególnie, że pracujemy w obrębie jamy ustnej, w której wkładamy nasze narzędzia i wkładamy nasze palce. Wobec tego dziecko nie może być najedzone. I maluch zawsze przychodzi do nas oczywiście z opieką.

Natomiast osoba dorosła, jeśli to ma być sedacja płytka tylko wziewna, to pacjent może przyjdź sam, natomiast jeśli to byłaby sedacja farmakologiczna albo sedacja umiarkowana albo głęboka, to oczywiście pacjent musi przyjdź pod opieką drugiej osoby i opuścić nasz gabinet pod opieką drugiej osoby.

Wymogi prawne i ASA

Jeszcze tylko jedna super bardzo ważna rzecz, o której należy zawsze pamiętać, to świadoma zgoda pacjenta na zabieg, którą pacjent musi nam podpisać. Jeśli przygotowujemy pacjenta do takiego zabiegu, to przed zabiegiem w przypadku dorosłej osoby pacjent podpisuje zgodę na zabieg, poinformowany o planie leczenia, działaniach niepożądanych, jakie mogą wystąpić po takim leczeniu, plus w przypadku dzieci oczywiście opiekun prawny albo rodzic musi taką zgodę świadomie podpisać i dopiero przystępujemy do wykonania zabiegu.

MK: A jakim pacjentom nigdy nie powinniśmy takiej zgody do podpisu dawać? Mam tu na myśli to, u jakich pacjentów nigdy sedacji nie powinniśmy przeprowadzać?

MS: Zawsze pamiętajcie Państwo o tym, że nasara praca, lekarzy stomatologów, to praca w trybie ambulatoryjnym. Jeśli pracujemy w trybie ambulatoryjnym, to w trybie ambulatoryjnym generalnie wolno nam leczyć zastosowaniem dodatkowej sedacji albo wykonywanie zabiegów w znieczuleniu ogólnym tylko i wyłącznie pacjentów w zasadzie ogólnie zdrowych.

Czyli z punktu widzenia anestezjologicznego, wielu z Was słyszało na pewno o kategorii ASA i to jest z naszego punktu widzenia, wir tylko i wyłącznie możemy leczyć takich pacjentów, ambulatoryjnie z pierwszej i drugiej grupy ASA, czyli tak naprawdę to są zdrowi pacjenci, którzy nie mają żadnych przewlekłych chorób, które w jakikolwiek sposób mogłyby wpływać na ich stan ogólny zdrowia.

Wobec tego trzymamy się przede wszystkim tego pierwszego wskazania, które jest bardzo ważne i bardzo istotne. Mówiąc o pacjentach, u których nie wolno stosować sedacji, musimusy pamiętać jeszcze o kobietach w ciąży. Pierwszy i drugi trymestr ciąży to jest czas, kiedy nie wolno stosować sedacji wziewnej. Natomiast musimusy też pamiętać o pacjentach, u których występują niedobory witaminy B12.

U tych pacjentów też nie wolno stosować sedacji wziewnej. Ale czy zawsze pacjenci wiedzą, że takie niedobory mają? Bo wydaje mi się, że niekoniecznie wszyscy muszą być tego świadomi. Mówimy o takich niedoborach, które są przewlekłymi niedoborami witaminy B12. Chorują na przewlekłe stany, oni o tym wiedzą, że występuje u nich niedobór.

Natomiast trzeba też pamiętać o pacjentach, jeśli myślimy o dorosłych, to o pacjentach, którzy mają przewlekłe obturacyjne choroby płuc. To jest też grupa pacjentów, u których nie należy stosować sedacji wziewnej. I o tym też musimusy pamiętać. Na pewno jeśli chodzi o sedację wziewną, dzisiaj nierzadko spotykamy się z dziećmi, które na przykład mają astmę – u dzieci, które mają astmę nie możemy stosować sedacji wziewnej.

Pamiętajcie Państwo o dzieciach, które mają świeżą i aktywną infekcję górnych dróg oddechowych albo zapalenie zatok. U takiego pacjenta w tym dniu nigdy nie wykonujcie takiego zabiegu, dlatego że po pierwsze jest to niedobre dla pacjenta, a po drugie nie osiągniecie satysfakcjonującego poziomu sedacji. No i nigdy u pacjenta, który nie podejmuje z Wami współpracy.

Nie próbujcie wykonywać zabiegów sedacji na siłę, szczególnie sedacji wziewnej. Bo jeśli pacjent będzie płakał, będzie miał zatkane górne drogi oddechowe... To nawet jeśli pozwoli sobie na założenie maski na nos, to będzie to nieskuteczny dowóz podtlenku azotu do górnych dróg oddechowych i ten podtlenek nie będzie działał.

Jak pomóc dziecku, które się boi

MK: Ja właśnie spotkałam się z opiniami, że samo założenie maseczki na twarz pacjenta, na twarz dziecka jest najtrudniejszym etapem. Trudniejszym niż samo wprowadzanie go w sedację.

MS: Nie, to nie jest najgorszy moment, dlatego że pacjenta trzeba przygotować. Tak, dlatego jak mówiliśmy o tej pierwszej wizycie, że zabiegi są zabiegami zaplanowanymi, to bardzo często taką maskę dajemy pacjentowi do domu.

Przygotowanie do noszenia maseczki

Maskę pacjent zabiera ze sobą do domu po to, żeby rodzice mogli poćwiczyć z dzieckiem przykładanie maski do nosa, żeby pacjent się przekonał jak to jest z maską na nosie, jeśli nigdy wcześniej nie miał żadnej inhalacji. Ja nie widzę żadnego dużego problemu w osiągnięciu sukcesów w postaci założenia maski na nos.

To się udaje szczególnie wtedy, kiedy trzymamy się zasad tego, u kogo powinniśmy wykonywać sedację wziewną. In takim dużym uproszczeniu już dziś to powiedzieliśmy. Pacjent, który się bardzo boi, ale pacjent, który bardzo chce. To jest pacjent, który idealnie kwalifikuje się do sedacji wziewnej.

To jest dziecko, które ma duży lęk, ale ono chce leczyć zęby. To nie jest dziecko, które nie chce leczyć zębów. To jest dziecko, które chce leczyć zęby, ale chce, żebyśmy mu pomogli przełamać lęk i strach, bo dziecko, które nie chce leczyć zębów, to nie jest dobry pacjent do tego, żebyśmy zaczynali u niego leczenie od sedacji wziewnej, bo nie pozwoli sobie na wykonanie tego zabiegu albo nie skończymy tego zabiegu i ta sedacja skończy się niepowodzeniem.

Etapy sedacji wziewnej

MK: Jak poprawnie należy krok po kroku sedację wykonywać? Na których etapach być może szczególnie trzeba uważać, bo one są kluczowe dla powodzenia całego zabiegu? Oczywiście mówimy o sedacji wziewnej.

MS: Przyszedł do nas pacjent, mamy świadomą zgodę rodziców na wykonanie zabiegu sedacji i mamy pacjenta, u którego mamy zaplanowany określony zabieg stomatologiczny. Przygotowujemy naszego pacjenta, kładziemy pacjenta na fotelu, zakładamy pacjentowi pulsoksymetr i zaczynamy.

Najpierw od rozmowy z naszym małym pacjentem, bo lekarz, który będzie przeprowadzał sedację, to musi być osoba, do której dziecko ma zaufanie i którą, możemy w pewien sposób powiedzieć, dziecko lubi. Sposób, w jaki z dzieckiem rozmawiamy, musi być miły i przyjemny dla dziecka.

Hipnoza i sugestia w trakcie zabiegu

Nie możemy być dla dziecka nieprzyjemni, dlatego że podtlenek azotu ma tą dodatkową cechę, że wir w trakcie sedacji podtlenkiem azotu możemy dodatkowo pacjenta wprowadzić w swego rodzaju taki stan hipnozy. Możemy pacjentowi sugerować wiele rzeczy, w które pacjent jest w stanie nam uwierzyć.

Jesteśmy w stanie “zagadać” pacjenta w trakcie sedacji, odwrócić jego uwagę od zabiegu, który będziemy wykonywali i sprowadzić zabieg na takie tory, w których pacjent będzie myślał o czymś zupełnie innym niż to, co w danej chwili wykonujemy u niego w jamie ustnej.

Wobec tego najpierw, zanim założymy maskę na nos, dobrze by było, żebyśmy dowiedzieli się od naszego pacjenta jakichś kilku drobiazgów i kilku szczegółów, które mogą być pomocne w trakcie prowadzenia sedacji. Takie drobiazgi to są na przykład jaką pacjent ma ulubioną książkę, ulubioną grę komputerową, ulubiony film, ulubionego bohatera, po to żebyśmy mogli o tym filmie, o tym bohaterze, rozmawiać z pacjentem w trakcie zabiegu.

Znaleźć coś, co sprawia pacjentowi przyjemność i jest dla niego miłym tematem do rozmowy i zacząć zabieg od właśnie dowiedzenia się takich drobiazgów i takich szczegółów, bo potem, kiedy będziemy już miareczkować podtlenek azotu, będziemy wykorzystywać ten temat do rozmowy z pacjentem.

Najgorsza rzecz to taka sytuacja, w której pacjent siada na fotelu, zakładamy maskę na nos i milczymy. To jest niedopuszczalne w trakcie sedacji wziewnej u dzieci. Musimusy z pacjentem cały czas rozmawiać i tak z nim rozmawiać, żeby właśnie wyprowadzić go z tego stanu myślenia o samym zabiegu. Sprowokować myślenie o czymś zupełnie innym.

Proces wentylacji i miareczkowania

Doprowadzamy do sytuacji, w której udało nam się założyć maseczkę na nos, pulsoksymetr jest założony i pierwszy etap zabiegu polega na wentylacji czystym tlenem. Chcemy wyprzeć azot, który mamy w drogach oddechowych z powietrza, który znajduje się w atmosferze, którą oddychamy, bo chcemy, żeby ten azot, jego miejsce zastąpił podtlenek azotu.

I na początek sedacji chcemy przewentylować pacjenta czystym tlenem i od tego zaczynamy cały zabieg. I to jest ten czas też na to, żeby przyzwyczaić pacjenta do obecności maski na nosie. Na razie w maseczce pacjent oddycha tylko i wyłącznie czystym tlenem, nic więcej się nie dzieje.

To jest też czas na to, żebyśmy ustalili odpowiednią objętość oddechową, przepływ na urządzeniu mieszającym tlen i dwutlenek azotu, bo pamiętajcie Państwo, to nie jest tak, że siadamy do urządzenia i tylko miareczkujemy podtlenek azotu, czyli zmniejszamy, zwiększamy stężenie podtlenku azotu.

To urządzenie ma jeszcze jeden regulator, ma jeszcze jedną rzecz, którą musimusy pilnować, to jest taka minimalna pojemność mieszanki, którą pacjentowi podamy, czyli przepływ. I on jest też regulowany i to wir musimusy ten przepływ wyregulować. Na fotelu siadają pacjenci w różnym wieku, o różnej masie ciała i wir musimusy ten przepływ dostosować do właśnie wieku i wagi pacjenta.

Mamy też na mieszalniku zawieszony dodatkowo taki worek i ten worek pokazuje nam, jak nasz pacjent oddycha i czy przepływ, który ustawiliśmy jest odpowiedni, bo jeśli worek jest odpowiednio wypełniony gazem i widzimy ruchy oddechowe na worku naszego pacjenta, to wiemy, że przepływ przez nas ustawiony jest prawidłowy. Jeśli worek się zaczyna powoli zapadać, czyli zmniejsza się, to wiemy, że ten przepływ musimusy zwiększyć po to, żeby worek wypełniał się w sposób prawidłowy, bo w tym worku stanowi zapas mieszanki, którą pacjent oddycha.

Zalecane stężenie gazu

Wtedy, kiedy pacjent oddycha czystym tlenem, to jest czas, żeby te wszystkie regulacje się odbyły i zaczynamy powoli miareczkować podtlenek azotu. My zmieniamy stężenie podtlenku azotu co 10% i podajemy pacjentowi 10% podtlenku azotu i czekamy od 30 do 60 sekund i po mniej więcej minucie powoli zwiększamy znowu stężenie o kolejne 10%.

Kolejna minuta, zwiększamy stężenie o kolejne 10%, cały czas rozmawiając z pacjentem i cały czas obserwując jak nasz pacjent się zachowuje i jakie pacjent ma objawy związane z obecnością i wysyceniem się podtlenkiem azotu. Bo bezpieczne stężenie podtlenku azotu, które stosujemy w gabinetach stomatologicznych najczęściej to mieszanie na maksymalnie 50% podtlenku azotu i 50% tlenu.

W zdecydowanej większości sytuacji ta mieszanina jest w zupełności wystarczająca, ale to nie oznacza, że u każdego pacjenta dążymy do 50%, bo pacjenci w różny sposób reagują na podtlenek azotu. Jeśli pacjent nigdy wcześniej nie otrzymywał podtlenku azotu, to bardzo często mieszanina, w której jest 30-40% podtlenku azotu w zupełności jest wystarczająca do uzyskania efektu sedacji.

Nie ma potrzeby, żebyśmy więcej pacjentowi tego podtlenku azotu podawali. Wobec tego obserwujemy pacjenta i pytamy pacjenta o objawy, jakie u niego występują. Jeśli nasz pacjent zacznie nam zgłaszać występowanie zawrotu w głowy, jeśli nasz pacjent zacznie nam mówić, że zaczyna czuć, że mrowieją i drętwieją mu paluszki u rąk albo nóg, to już jest dla nas sygnał, że ten poziom stężenia podtlenku azotu może być w zupełności wystarczający i że nie ma potrzeby, żebyśmy tego podtlenku azotu dodawali więcej.

Zakończenie i wypłukiwanie gazu

Kolejne minuty będziemy obserwowali jak pacjent reaguje na tą mieszaninę. Pacjent się bardzo szybko wysyca podtlenkiem azotu, bo ten gaz jest gazem, który jest nierozpuszczalny w zasadzie we krwi i w naszych tkankach. Wobec tego bardzo szybko uzyskujemy jego wysokie stężenie, takie jakie zadaliśmy, ale również szybko ten podtlenek wylatuje, ewakuuje się z naszego pacjenta.

Jeśli nasz pacjent przestanie oddychać regularnie przez nos, to szybko ten efekt sedacji możemy tracić. No ale nasz pacjent ma objawy, widzimy wyraźnie, pacjent nam zgłasza, że mrowieją mu paluszki, widzimy, że pacjent zaczyna robić się wesoły, że zaczyna się uśmiechać, zaczyna opowiadać, myśleć o rzeczach przyjemnych, to wiemy, że to jest odpowiedni poziom stężenia podtlenku azotu i nie ma potrzeby, żebyśmy więcej dodawali.

I wtedy możemy przystąpić do znieczulenia miejscowego. Jeśli nasz zabieg będzie wymagał tego znieczulenia, to to jest dobry moment na to, żebyśmy naszego pacjenta znieczulili miejscowo. Po wykonaniu znieczulenia miejscowego, kolejne 3-4 minuty oczekiwania na to, żeby to znieczulenie dobrze zadziałało i możemy przystąpić do wykonania naszego zabiegu stomatologicznego.

W trakcie zabiegu my trochę bardziej skupiamy się na swojej pracy stomatologicznej, ale w tym czasie większą rolę rozmowy i zagadywania naszego pacjenta przyjmuje nasara asysta. Pracujemy w zespole, zespół musi być nauczony tego, jak pracować z pacjentem w sedacji i ciągnie dalej naszą opowiastkę o ulubionym bohaterze grze albo zmyślamy różne historie.

Musimusy być bardzo twórczy wtedy i wymyślać jakieś różne historie po to, żeby naszemu pacjentowi coś zasugerować i kończymy nasz zabieg stomatologiczny. Jak kończymy nasz zabieg stomatologiczny, to wychodzimy z sedacji, przestajemy podawać podtlenek azotu. I wtedy przez kolejne 5 minut podajemy pacjentowi czysty tlen.

Po to, żebyśmy wypłukali w cudzysłowiu naszego pacjenta z podtlenku azotu. Pamiętajcie Państwo, podtlenek azotu nie odparuje w ciągu jednej minuty z pacjenta. To wychodzenie zajmuje czasem nawet kilkanaście minut. Natomiast, żeby zdecydowaną większość podtlenku azotu ewakuować przez drogi oddechowe, zakłada się, że pięć minut oddychania pacjenta czystym tlenem jest w zupełności wystarczające.

Jeśli gwałtownie odetniemy pacjenta od dostępu tlenu i szybko wyłączymy podtlenek azotu, to potem możemy spodziewać się, że pacjent będzie miał nudności albo będzie miał bóle zawroty głowy z powodu chwilowego niedotlenienia.

Co powinno nas zaniepokoić

MK: Rozumiem, że pacjent zostaje jeszcze kilka minut na fotelu i kilkanaście minut pozostaje w poczekalni. A co w sytuacji, jeśli pacjent nie odzyskał tych wszystkich sprawności po zakończeniu zabiegu? Czy w ogóle taka sytuacja może mieć miejsce?

A jeżeli tak, to jakie zachowania pacjenta powinny nas zaniepokoić? No i to samo dotyczy samego trwania zabiegu. Czy jakieś sygnały, które wysyła nam pacjent, powinny zwracać naszą szczególną uwagę? Coś konkretnego, konkretne reakcje zauważymy u pacjenta?

MS: Po sedacji rzadko mamy jakieś nieprawidłowe zachowania. Natomiast to, co nas w trakcie sedacji może zaniepokoić, to podsypianie pacjenta. Jeśli widzimy, że pacjent zaczyna podsypiać, to wtedy zmniejszamy stężenie podtlenku azotu, które pacjentowi miareczkujemy.

Zmniejszanie stężenia po znieczuleniu

To oznacza, że to jest za dużo i że nasz pacjent aż tak dużo tego podtlenku azotu nie potrzebuje. Ja bardzo często w trakcie pracy w sedacji w pierwszym etapie, kiedy miareczkujemy podtlenek azotu, miareczkuję go do tego momentu, do kiedy mogę znieczulić pacjenta i w momencie, kiedy już udaje nam się znieczulić pacjenta miejscowo dodatkowo do zabiegu, wtedy zmniejszamy stężenie podtlenku azotu, które dalej pacjentowi podajemy.

Dzieje się tak dlatego, że ta najtrudniejsza część zabiegu z naszego punktu widzenia już jest wykonana, a wtedy, kiedy ząb już jest na pewno dobrze znieczulony i pacjent nie odczuwa żadnego bólu związanego z naszym leczeniem, to już wtedy nie potrzebuje takiego wysokiego stężenia podtlenku azotu. Wysokiego, myślę tutaj cały czas o stężeniu do 50% mieszaniny podtlenku azotu i tlenu.

W trakcie sedacji to, co najważniejsze, na co musimusy patrzeć, to jak nasz pacjent często oddycha, Jaki kolor mają jego powłoki, czyli jego skóra i jego błony śluzowe i wskazania naszego pulsoksymetru, jakie mamy stężenie tlenu we krwi i z jaką częstotliwością bije serduszko naszego pacjenta.

I w przypadku sedacji płytkiej to są parametry, które zawsze mamy w głowie, kiedy obserwujemy pacjenta w sposób automatyczny. In przypadku sedacji wziewnej patrzymy na worek, patrzymy jak nasz pacjent oddycha, czy te oddechy są płytkie, czy oddechy są głębokie i patrząc na to, w jaki sposób nasz pacjent oddycha, rozmawiając z pacjentem, zawsze prosimy pacjenta, żeby nabierał troszkę głębiej powietrza albo żeby oddychał troszkę płycej.

Dzieci mają czasem taką tendencję do tego, że na początku sedacji próbują oddychać bardzo szybko. Prosimy, żeby oddychały w sposób naturalny, żeby się nie śpieszyły ze swoim oddechem. To są takie rzeczy, które wykonujemy trochę w pewien sposób automatyczny. Jeśli już ileś takich zabiegów w swoim życiu wykonaliśmy albo widzieliśmy, to staramy się w sposób naturalny obserwować naszego pacjenta, żeby mieć poczucie, że na pewno z naszym pacjentem jest wszystko w porządku.

MK: Czy w każdym gabinecie może być przeprowadzona sedacja? Jakie są te wymogi formalno-prawne, które musi spełnić gabinet, w którym sedacja ma być przeprowadzana?

MS: Pierwsza rzecz, oczywiście musimusy posiadać mieszalnik, który będzie podawał mieszaniny tlenu i podtlenku azotu. Wszystkie mieszalniki, które stosujemy współcześnie są to mieszalniki, które mają blokadę.

Zabezpieczenia sprzętowe

Ta blokada uniemożliwia lekarzowi podanie wyższego stężenia podtlenku azotu niż 70%. Czyli jeśli podajemy mieszaniny tlenu i podtlenku azotu, to maksymalne stężenie, jakie można osiągnąć na mieszalniku to jest 70% podtlenku azotu, 30% tlenu. Jakby mieszanka nasara oddechowa, którą oddychamy powietrzem atmosferycznym zawiera 21% tlenu.

Dlatego ten przedział około 30, nie możemy zejść poniżej 30% tlenu w mieszance oddechowej, czyli najpierw musimusy mieć mieszalnik. Jak mamy mieszalnik, to potrzebujemy posiadać dodatkowo pulsoksymetr, który pozwala nam na monitorowanie pacjenta. Tak zakładamy go na palec i monitorujemy częstość akcji serca plus wysycenie krwi tlenem.

Musimusy w gabinecie posiadać dodatkowe źródło tlenu. Takie są wymagania prawne. Czyli poza tym, że mamy jedną butlę z tlenem w mieszalniku, bo w mieszalniku mamy dwie butle podtlenku azotu i tlenu, to mimo wszystko w gabinecie jeszcze musimusy posiadać jedno dodatkowe źródło tlenu.

Czyli jeszcze jeden dodatkowo zbiornik z tlenem, na którym jest założone urządzenie, które pozwala nam ten tlen w razie czego łatwo dozować. Tam musi być założony jakiś reduktor, który pozwoli na podpięcie się do tego reduktora, żebyśmy w razie czego mogli ten tlen podać dodatkowo naszemu pacjentowi.

Gabinet dodatkowo musi być jeszcze wyposażony w worek ambu, czyli worek, który pozwala na prowadzenie resuscytacji krążeniowo-oddechowej. W gabinecie powinniśmy posiadać leki ratunkowe, czyli posiadać tacę reanimacyjną, na której znajdują się leki ratunkowe. Jeśli wykonujemy w gabinecie zabiegi z grupy sedacji, to takie rzeczy w naszym gabinecie muszą się znajdować zgodnie z wymogami prawnymi.

Czy jest to bezpieczna procedura

MK: To kończąc temat sprzętu i leków ratunkowych, myślę, że możemy teraz płynnie przejść do tematu bezpieczeństwa w kontekście sedacji. To jest taki temat, który mi się wydaje, że wywołuje dość sporo emocji, jeżeli pada hasło sedacja. Jedni mówią, że jest to procedura bezpieczna, inni mają odmienne zdanie. Więc jestem bardzo ciekawa, jaka jest Pana opinia na ten temat.

MS: Sedacja płytka jest zabiegiem bezpiecznym. Sedacja płytka, jeśli ją wykonujemy zgodnie, z naszą wiedzą i umiejętnościami, jest zabiegiem bezpiecznym. W przypadku sedacji farmakologicznej pamiętajcie Państwo o dawce leków, którą stosujemy u dzieci.

Dawkowanie midazolamu u dzieci

Jeśli mówimy o sedacji doustnej, to midazolam podajemy w dawce 0,4-0,5 mg na kilogram masy ciała. Jeśli ten lek podajemy dośluzówkowo, czyli do nosa, to dawka leku jest nieco niższa, 0,2-0,3 mg na kilogram masy ciała takiego pacjenta. Ale pamiętajcie Państwo, maksymalna dawka midazolamu, którą można podać pacjentowi to 15 mg i tej dawki przekroczyć nam nie wolno.

Natomiast jeśli chodzi o podtlenek azotu, no to żeby to był zabieg bezpieczny, trzymając się wszystkich wskazań i miareczkując tę mieszaninę, to jest zabieg, który możemy w bardzo dużym bezpieczeństwie przeprowadzić.

MK: Ale jest chyba też tak, że sedacja może powodować różne skutki uboczne u pacjentów i to jest właśnie ten czynnik, który chyba najbardziej blokuje lekarzy przed jej stosowaniem.

MS: W sedacji farmakologicznej nieco łatwiej o działania niepożądane moim zdaniem, dlatego, że u dzieci czasem jest tak, że dziecko nie połknie nam całej dawki leku, część leku może wypluć i wtedy nie wiemy, czy dziecko połknęło całą dawkę leku, czy nie połknęło całej dawki leku, więc będziemy lek dodawali.

Lęk lekarza przed umiarkowaną sedacją

Nie wolno nam dodać drugiej dawki, więc z tego powodu, że możemy dać dziecku trochę więcej leku, działanie sedacyjne może być nieco głębsze i wtedy możemy mieć pacjenta, który nie będzie dosłownie w sedacji płytkiej, ale może być też pacjentem, który przechodzi nieco w kierunku sedacji umiarkowanej i lekarz stomatolog, który samodzielnie wykonuje taką sedację, może nie czuć się z tym komfortowo.

Są takie sytuacje, w których lekarze stomatolodzy, jeśli wykonujemy takie zabiegi samodzielnie, czujemy się niekomfortowo, czujemy wtedy sami wewnętrznie niepokój związany ze stanem naszego pacjenta, a w przypadku sedacji farmakologicznej. Oczywiście można odwrócić działanie leku, ale trzeba podać lek dożylnie. Odwrócenie działania leku nie nastąpi natychmiastowo i szybko.

In przypadku podtlenku azotu jest dużo łatwiej. Zmniejszamy szybko stężenie podtlenku azotu, dajemy pacjentowi czysty tlen do oddychania i pacjent, szybko się nam spłyca w sedacji, którą pacjentowi zadaliśmy. Natomiast w przypadku sedacji farmakologicznej jest nieco trudniej, ale wtedy, kiedy dajemy bezpiecznie dawkę w przeliczeniu na kilogram masy ciała, to ja przyznam szczerze, przez 15 ostatnich lat, jak wykonujemy sedację, nie widziałem żadnego działania niepożądanego midazolamu w naszym gabinecie, ani jednego.

Więc mogę powiedzieć ze swojego doświadczenia, że to bezpieczna metoda, którą bezpiecznie można stosować u pacjentów, jeśli trzymamy się procedur.

MK: Powiedział Pan, że nie spotkał się z sytuacją, aby u pacjentów wystąpiły jakieś niepożądane sytuacje po przeprowadzeniu sedacji, ale mi się wydaje, że takie sytuacje mają jednak miejsce w gabinetach, więc powiedzmi nawet tak czysto hipotetycznie, co może się wydarzyć?

MS: Jeśli myślimy o sedacji wziewnej, to działania niepożądane to jest przede wszystkim złe samopoczucie pacjenta. To najczęstsze działania, jakie mogą pacjenci zgłaszać. Czyli począwszy od bólu głowy, zawrotów głowy, uczucia mrowienia, drętwienia, zmiany nastroju pacjenta. To są takie małe działania niepożądane, które mogą u pacjenta wystąpić.

Zagrożenia w mediach społecznościowych

Natomiast duże działania niepożądane, jeśli myślimy o sedacji wziewnej, to takie, które zagrażają życiu pacjenta. To niedotlenienie, bo jeśli podamy zbyt duże stężenie podtlenku azotu w sposób nieprawidłowo kontrolowany, to nasz pacjent może się nie dotlenić i nasz pacjent może zapaść w śpiączkę. Wobec tego to są działania, których się obawiamy i których się boimy.

Ale znowu, jeśli lekarz stomatolog wykonuje sedację w sposób absolutnie zgodny z procedurami, nie przedłuża niepotrzebnie czasu trwania zabiegu, podaje bezpieczną mieszaninę tlenu i podtlenku azotu, to takich działań niepożądanych nie będzie obserwował. Może tak na małym marginesie, ale ostatnio bardzo głośno jest o działaniach niepożądanych podtlenku azotu w mediach społecznościowych.

Stało się tak dlatego, że stał się jednym z takich leków, który stał się bardzo popularny wśród młodzieży i jest zażywany w sposób taki rozrywkowy. No i w sposób niekontrolowany taki podtlenek azotu wdycha, licząc tylko na właśnie efekt sedacji płytkiej albo umiarkowanej, ale niestety czasem w tych pojemnikach znajduje się naprawdę bardzo wysokie stężenie podtlenku azotu.

W sposób nieprawidłowy, niekontrolowany, wdychany ten podtlenek azotu prowadzi do dużych działań niepożądanych, wyłącznie z nagłą śmiercią i takich przypadków ostatnio odnotowano w przeciągu ostatniego roku kilkadziesiąt w Europie.

MK: Właśnie, jeżeli tego typu informacje czytają na przykład rodzice, to nie zgłębiwszy tematu bardziej, mogą podchodzić z dużym dystansem do tego, by ten podtlenek azotu stosować u jego dziecka podczas wizyty stomatologicznej, prawda?

MS: Tak, bo jeśli takie informacje pojawiają się w mediach społecznościowych czy w internecie, to oczywiście trafiają na nie rodzice pacjentów i natychmiast budzi się lęk i niepokój. Bardzo słuszny zresztą, jeśli chodzi o nastolatków, to bardzo słuszny lęk i niepokój, bo pamiętajcie Państwo, że podtlenek azotu zbyt często zażywany prowadzi do uzależnienia, więc z tego punktu widzenia to też jest niebezpieczne. Natomiast u naszych małych pacjentów to jest bezpieczna metoda. Jeśli ją stosujemy w sposób taki, jaki został przewidziany dla tego leku.

Dlaczego wielu lekarzy nie wykonuje sedacji

MS: Po raz kolejny podkreślił Pan, że sedacja jest bezpieczna, jeżeli jest stosowana w odpowiedni sposób, więc od razu zapytam, dlaczego nie jest aż tak powszechna w Polsce jak na przykład w Europie Zachodniej, skoro dzięki sedacji możemy w o wiele bardziej komfortowych warunkach i dla dziecka i dla nas jako lekarza przeprowadzić daną procedurę.

Z czego wynika to, że sedacja nie jest zbyt popularna w Polsce? Wszyscy wiedzą czym ona jest, ale podchodzą z dystansem do jej stosowania. Takie mam wrażenie. Może błędne?

MS: Ja myślę, że na to składa się bardzo wiele czynników. Po pierwsze wymagania sprzętowe, jakie musi mieć ze swojej strony gabinet, to co powiedzieliśmy. Czyli mieszalnik, dodatkowe źródło tlenu, leki. To wszystko powoduje, że to w pewien sposób już może zniechęca lekarzy do tego, żeby leki, które służą do sedacji u siebie w gabinecie stosować.

Psychologia w pracy periodontologa

Dwa, że te procedury są zawsze dłuższe, dłużej trwają, czyli zabiegi same z siebie trwają dłużej. Są bardzo wymagające z punktu widzenia psychologicznego ze strony lekarza, dlatego że leczenie pacjentów w sedacji to nie jest procedura, którą może wykonywać każdy. Lekarz, który zajmuje się pacjentami, którzy boją się leczenia stomatologicznego, którzy mają lęk przed lekarzem stomatologiem.

To lekarz, który poza byciem samym sobie stomatologiem musimusy jeszcze mieć chęć współpracy z takim pacjentem i musimusy mieć chęć przekonania takiego pacjenta do leczenia, co czasem zajmuje czas, taki bezproduktywny, ale czas, który służy temu, żebyśmy temu pacjentowi pomogli i żeby ten pacjent mógł to leczenie stomatologiczne ostatecznie przejść razem z nami.

A nie każda osoba ma w sobie taką potrzebę albo taką chęć, żeby poświęcać dużo czasu, poradzenie sobie z trudnym pacjentem albo na wzięcie na swoje barki trochę roli psychologa. Nie każdy ma ochotę na taki rodzaj współpracy z pacjentem. Dużo łatwiiej pracować z pacjentami współpracującymi, dużo łatwiej wykonywać procedury za procedurą i już.

Współczynnik niepokoju lekarza

Więc myślę, że to jest jeden z czynników, który wpływa na to, jak popularna jest sedacja w polskich gabinetach. Jeśli chodzi o w ogóle leczenie dzieci, to sedacja jest całkiem popularna w gabinetach. I w przypadku tej sedacji moje obawy są całkiem inne. Moje obawy są takie, że lekarze z niewielkim doświadczeniem sięgają po sedację, czasem nie do końca mając wyobraźnię i stosują ją do takiego pierwszego momentu.

W rezultacie, kiedy w trakcie zabiegu zaczynają odczuwać dyskomfort związany ze stanem pacjenta i czasem nie do końca rozumieją, dlaczego tak się dzieje z pacjentem, jak się dzieje. Nie bardzo potrafią sobie z tym poradzić i potem zaczyna to budzić w nich niechęć do stosowania sedacji u pacjentów.

Bo ja, proszę mi wierzyć, bardzo, bardzo często słyszałem od młodych lekarzy, że bardzo rutynowym jest postępowanie, kiedy podaje się pacjentom mieszaniny tlenu i podtlenku azotu w stężeniu powyżej 50% podtlenku azotu, 50, 60, 65% mieszaniny podtlenku azotu i tlenu.

A to są już takie progi, które zaczynają się robić niebezpieczne. To są takie progi, w których pacjent właśnie bardzo łatwo może już przejść z sedacji płytkiej nawet do sedacji głębokiej. I wtedy taki lekarz zaczyna czuć duży dyskomfort, bo kiedy nie może obudzić pacjenta, kiedy dziecko głęboko zasypia na fotelu i lekarz go nie może obudzić, zaczyna czuć sam wewnętrznie lęk, że coś jest nie tak.

To dziecko się najczęściej budzi. Tylko dlatego, że zakręcimy podtlenek azotu, ale osoba prowadząca sedację wtedy ma z tym faktem związany taki dyskomfort. I o tym też wielokrotnie słyszeliśmy. I dlatego ta sedacja potem przekazywana z ust do ust może budzić jakiś niepokój.

Nauka sedacji na studiach

MS: Wobec tego to, czego nam na pewno brakuje, to systemu szkoleniowego, który przygotowywałby lekarzy do prowadzenia sedacji. I dlatego wielka strata, że ministerstwo zdecydowało, że umiejętność sedacji płytkiej jest umiejętnością zarezerwowaną na chwilę obecną tylko dla lekarzy medycyny. Nie dla lekarzy stomatologów.

Ale bądźmy jeszcze spokojni, to jest tylko projekt ustawy, nie ma jeszcze żadnych rozporządzeń do tego, więc może to się zmieni. I będzie całkiem inaczej i ten dostęp również będziemy mieli. In pewien sposób będziemy mogli wszyscy pogłębiać jeszcze swoją wiedzę po to, żeby móc bezpiecznie takie zabiegi u swoich pacjentów prowadzić.

W Polsce, umówmy się, nikt w trakcie studiów ani szkolenia specjalizacyjnego w Polsce nie uczy stosowania sedacji płytkiej w taki sposób, żeby lekarz po zakończeniu takiego szkolenia miał poczucie, że dobrze zna tę procedurę i dobrze umie sam ją przeprowadzić w ramach miejsca, w którym wykonuje swoją pracę. Ja o takim miejscu nie słyszałem.

MK: W takim razie, jeżeli ktoś chciałby nauczyć się poprawnego wykonywania sedacji, to od czego w ogóle powinien zacząć?

Wiedza z pierwszej pomocy jako fundament

MS: Po pierwsze powinien zacząć od aktualizacji i szkoleń udzielania pierwszej pomocy. Bo każdy lekarz, który sięga po sedację powinien mieć pełne umiejętności prowadzenia i udzielania pierwszej pomocy.

Dlatego, że takie zabiegi zawsze wiążą się z takim ryzykiem, że lekarz stanie w sytuacji, w której będzie musiał takie działania podjąć i musi być tych działań nauczony i musi umieć te działania w stanie nagłym w sposób prawidłowy przeprowadzić. Wobec tego świeże szkolenia, udzielania pierwszej pomocy to jest coś, co każdy z nas raz do roku powinien przejść, odświeżyć sobie, poćwiczyć z zespołem ratowników medycznych.

Pomoże to czuć w trakcie pracy z pacjentami, że jest do tego gotowy. Jeśli zdarzyłaby się sytuacja nagła, to żeby potrafił w tej sytuacji się odnaleźć i żeby potrafił w tej sytuacji szybko i sprawnie działać dla dobra pacjenta. Czyli pierwsza rzecz od tego powinien zacząć.

Zalecana literatura i konferencje

Czytamy literaturę, wszyscy i uczymy się z literatury, tej literatury na temat podtlenku azotu jest bardzo dużo. I polskiej, i zagranicznej. Przecież w Polsce jest i podręcznik wydany na temat sedacji podtlenkiem azotu. Jest bardzo wiele artykułów na temat podtlenku azotu i są zalecenia i wytyczne organizacji na ten temat.

Mamy w Europie wytyczne Europejskiej Akademii Stomatologii Dziecięcej na temat stosowania sedacji płytkiej u dzieci, zarówno farmakologicznej, jak i sedacji wziewnej, które są dla nas źródłem absolutnie wiedzy i tego, w jaki sposób ta sedacja powinna być wykonywana. Więc to jedno źródło wiedzy, dwa szkolenia i konferencje.

Polska Akademia Stomatologii Dziecięcej dwa lata temu zorganizowała taką konferencję, jedną ze swoich konferencji, która w całości była poświęcona sedacji i leczeniu dzieci w znieczuleniu ogólnym. Te konferencje zorganizowaliśmy z lekarzami anestezjologami wspólnie i jakby staramy się właśnie dokształcać cały czas grono lekarzy w tej dziedzinie.

Chcemy dawać lekarzom poczucie, że jest gdzie tę wiedzę zdobyć i że są takie konferencje i wydarzenia, w czasie których o tej sedacji się mówi.

MK: Na pewno trzeba też, zanim zaczniemy wprowadzać sedację u swoich pacjentów, nauczyć się jej na jakichś szkoleniach, kursach od innych lekarzy, prawda? Zdecydowanie, jeśli ktoś planuje rozpoczęcie sedacji w swoim gabinecie, powinien skontaktować się z jakimś swoim starszym kolegą, który takie zabiegi wykonuje.

MS: Zrobiłby to po to, żeby móc popatrzeć, jak ktoś inny wykonuje sedację i po zobaczeniu kilku zabiegów sedacji, uczestniczeniu w takich zabiegach, dopiero rozpoczynać pracę z własnymi pacjentami. Nie powinniśmy się uczyć na własnych błędach, inni już te błędy popełnili, zrobili to za nas, więc warto by było już uczyć się właściwego postępowania i właściwe postępowanie wdrażać w życie u siebie w ramach swoich praktyk.

MK: Pan od jak dawna stosuje sedację w swoim gabinecie?

MS: Od samego początku, kiedy pracuję tutaj w tej praktyce. Tutaj pracujemy już 13 lat, natomiast ja z sedacją pracuję w zasadzie od początku swojego życia zawodowego. Dlatego, że bycie lekarzem stomatologiem dziecięcym to jest moja podstawowa specjalizacja.

Obliguje mnie do tego, że wir nie chcemy dzieciom zadawać ani bólu, ani cierpienia i nie chcemy w dzieciach budzić lęku jako lekarze stomatolodzy, tylko chcemy z tym lękiem walczyć w sposób skuteczny. Wobec tego od samego początku, kiedy podjąłem pracę z dziećmi, to zaczęliśmy pracować w sedacji, dlatego że to taka technika, która pozwala nam na to, że w sposób ludzki traktujemy małego, średniego czy większego pacjenta na fotelu.

Rozumiemy jego problemy i rozumiemy jego potrzeby. Nie możemy być ślepi na to, że ktoś bardzo boi się dentysty i przekonywać go do tego, że nie ma się czego bać. To nie jest metoda do tego, żeby pacjent przestał się bać leczenia stomatologicznego. Pacjent czasem potrzebuje wsparcia, czasem to wsparcie wystarczy być wsparcie psychologiczne, ale czasem potrzebuje wsparcia farmakologicznego po to, żeby ten lęk i strach przełamać.

Od samego początku ta sedacja w moim życiu zawodowym istnieje i ją stosujemy, tak samo jak znieczulenie ogólne. Nie wszystkich pacjentów da się przeleczyć stosując tylko sedację. Czasem musimusy sięgnąć po znieczulenie ogólne i po nie sięgamy.

Po to, żeby właśnie nie było wśród nas potem bardzo wielu pacjentów, którzy mają dentofobię i dla których pójście do lekarza stomatologa jest obarczone bardzo dużym lękiem i strachem i pojawia się u niego tylko wtedy, kiedy jest sytuacja nagła, tylko wtedy, kiedy jest kłopot polegający już na bólu zęba.

Sytuacja prawna

MK: To już tak na koniec naszej rozmowy. Wróćmy do tematu, o którym zaczął Pan mówić na początku naszej rozmowy, czyli sytuacji prawnej związanej ze stosowaniem sedacji. Jak ona obecnie wygląda?

MS: Sedację płytką we jako lekarze stomatolodzy możemy wykonywać w gabinetach stomatologicznych. Po pierwsze dlatego, że nie ma żadnej ustawy, która by nam tego zabraniała. Wprost przeciwnie, ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty pozwala nam na stosowanie takich metod leczenia, które są najlepsze dla naszych pacjentów i przynoszą, pozwalają nam na przyniesienie najlepszego, możliwego dla pacjenta sposobu leczenia.

Po drugie, w trakcie studiów stomatologicznych, w programach szkolenia stomatologicznego lekarze dentyści otrzymują informacje na temat sposobu walki ze strachem, lękiem i bólem u pacjentów. Sedacja płytka wpisuje się właśnie jakby w tę dziedzinę kształcenia, w ten element kształcenia stomatologicznego. Wobec tego to jest procedura, którą we absolutnie możemy wykonywać samodzielnie w gabinetach stomatologicznych.

MK: Bez odpowiedniej certyfikacji?

MS: Bez odpowiedniej certyfikacji na dzień dzisiejszy. Nie potrzebujemy do tego żadnego certyfikatu. Na pewno jest wiele pozytywów w tej sytuacji, ale zastanawiam się, czy jednak jakiś sposób sprawdzania wiedzy nie powinien jednak istnieć. Powinien istnieć sposób weryfikacji tej wiedzy.

Powinien istnieć przynajmniej sposób, który pozwalałby nam tę wiedzę zdobyć. To nie jest tak, że chcielibyśmy wprowadzić jakiś sposób, który by utrudnił jeszcze lekarzom stomatologom stosowanie sedacji, bo dalece jesteśmy od tego. Natomiast zdecydowanie przydałby nam się system taki, który by spowodował, że ci, którzy stosują sedację mają odpowiedni poziom wiedzy na temat farmakologii leków, które stosują ich działań niepożądanych, radzenia sobie z działaniami niepożądanymi i wtedy wszyscy czulibyśmy się bezpieczniej, zarówno jako pacjenci, jako rodzice i sami jako lekarze.

Wnioski końcowe

Dlatego wielkim rozczarowaniem jest to, że ministerstwo tworząc umiejętność, która nazywa się sedacją płytką, zarezerwowało ją tylko dla lekarzy medycyny nie uwzględniając lekarzy stomatologów. Ale na razie nie wylewajmy jeszcze dziecka z kąpielą, może się to zmieni i może będzie tak, że ona również będzie dostępna dla lekarzy stomatologów.

MK: Wnioskuję, że Pana stanowisko jest takie, że warto tę sedację znać, zwłaszcza jeżeli pracujemy z dziećmi, zwłaszcza jeżeli mamy sporo pacjentów z dentofobią, bo dzięki sedacji możemy znacząco poprawić komfort, swojej pracy jako lekarzy, ale też komfort naszych pacjentów.

Tych plusów, które Pan wskazał jest naprawdę sporo. Przede wszystkim myślę, że ważne jest to, że jeżeli nauczymy się ją wykonywać poprawnie, to jest to procedura bezpieczna, jeżeli oczywiście jest w umiejętny sposób wykonywana.

MS: Zdecydowanie sedacja jest techniką i metodą, która pozwala nam na walkę ze stresem i lękiem u pacjentów. I prawdę mówiąc ja sobie nie wyobrażam lekarza, który pracuje z małymi dziećmi, w ogóle pracuje z dziećmi i w trakcie swojej pracy nie stosuje sedacji.

Nie ma takiej możliwości, żebyśmy byli w stanie w inny sposób wyleczyć pewną grupę pacjentów. Te leki są po to, żebyśmy pomogli naszym pacjentom zmniejszyć stres, zmniejszyć napięcie, zmniejszyć lęk, żebyśmy przyzwyczaili ich do naszego leczenia, żebyśmy w sposób bezpieczny mogli przeprowadzić to leczenie, bo sedacja też temu służy, żeby procedury mogły być bezpieczniejsze i żebyśmy je bezpiecznie mogli u dziecka przeprowadzić.

Wobec tego absolutnie zachęcam lekarzy do tego, żeby sedację stosować, tylko ta sedacja musi być stosowana w sposób świadomy i musi być stosowana zgodnie z wszystkimi zaleceniami i procedurami. Nie można sobie stosować sedacji na zasadzie “wolnej amerykanki”, że dostosowujemy dawki leków, stężenie mieszaniny podtlenku azotu wedle własnego uznania i własnych potrzeb, bo nam się tak wydaje.

Nic z tych rzeczy, wtedy te procedury nie będą bezpieczne. Żeby coś było bezpieczne, musi być przeprowadzane zgodnie z wiedzą, sztuką i umiejętnościami. Wtedy wszyscy będziemy czuli satysfakcję i wtedy wszyscy będziemy czuli się dobrze.

MK: Myślę, że tym pozytywnym akcentem możemy zakończyć naszą rozmowę. Jeszcze raz bardzo dziękuję za czas, za ogrom wiedzy, którym się Pan z nami podzielił. Myślę, że wiele osób, które będą miały okazję posłuchać tej rozmowy, wyciągnie dla siebie cenne wskazówki i równie cenne informacje.

MS: Mam nadzieję, że tak będzie i ja zawsze to powtarzam, że wszyscy we musimusy sięu czyć przez całe życie i przez całe życie musimusy się rozwijać. Wobec tego tych z Państwa, którzy chcą wprowadzić sedację do swoich gabinetów, zachęcam do tego.

Jeśli będziecie mieli jakiekolwiek wątpliwości formalno-prawne, będziecie potrzebowali jakiejkolwiek pomocy, kontaktujcie się ze mną, łatwo mnie znaleźć. Zawsze wszystkim pomagam, udzielam informacji. Pozdrawiam serdecznie.