05. 41 pytań i 41 odpowiedzi na temat leczenia zębów u dzieci – M. Mikołajczyk

MAGDA KARPIŃSKA: Cześć Maćku! Bardzo dziękuję, że znalazłeś czas, żeby spotkać się dzisiaj z nami. Ja tylko na wstępie przypomnę, że w styczniu zorganizowaliśmy jako Dental Day całodniową sesję webinarów, z których dochód przeznaczony był na Wielką Orkiestrę Świątecznej Pomocy i Ty wtedy przedstawiłeś wykład o tytule “Postępowanie w przypadku chorób miazgi zębów z niezakończonym rozwojem korzenia”. I można powiedzieć, że tym tematem, tym wykładem rozgrzałeś czat do czerwoności. Pytań na czacie pojawiło się aż 41 i dzisiaj spotkaliśmy się, żebyś mógł odnieść się do tych pytań. Twój wykład trwał godzinę i po prostu nie zmieściliśmy się w czasie, nie było czasu, abyś mógł udzielić odpowiedzi na te pytania, więc spotykamy się dzisiaj w Łodzi, w Twoim gabinecie, za co jeszcze raz bardzo Ci dziękuję.

MACIEJ MIKOŁAJCZYK: Jest to dla mnie zaszczyt i jednocześnie przyjemność móc spotkać się ponownie i zrealizować obietnicę, która padła ze strony Dental Day i z mojej w trakcie tego właśnie wykładu online. Bardzo się cieszę, że możemy to dzisiaj zrobić.

Jak postąpić ze świeżą biodentyną w bezpośrednim przykryciu miazgi

MK: Ja czytam pytanie, a Ciebie proszę o odpowiedź. Jak postąpić ze świeżą biodentyną w bezpośrednim przykryciu miazgi? Czy można ją pokryć systemem samowytrawiającym i flowem?

MM: Pytania o postępowanie w przypadku materiałów bioaktywnych po ich założeniu są dosyć częste. Wiążą się one z tym, że czy będzie to biodentyna, czy będzie to MTA, są to materiały, do których przygotowania wykorzystujemy wodę, w związku z czym materiały, które zawierają jakąś komponentę wodną, stąd nasze zastanowienie czy będą dobrze później działały systemy łączące, które jak wiemy z kolei nieco słabiej reagują w przypadku kontaktu ze środowiskiem wilgotnym. I pierwsze zalecenia co do stosowania biodentyny były takie, aby zawsze odczekać 24 godziny przed ostatecznym jej pokryciem. Natomiast z punktu widzenia naszego praktycznego takie postępowanie jest dosyć kłopotliwe, zwłaszcza w przypadku pacjentów dziecięcych, których trzeba wówczas ponownie wezwać na wizytę, opracowując, usuwając część materiału. Ja w takiej sytuacji zaleciłbym nieco uproszczone postępowanie. Po założeniu biodentyny warto odczekać 5 do 10 minut, a później jak najbardziej wykorzystać systemy samotrawiące, tak aby uniknąć potencjalnego dodatkowego podrażnienia ze względu na fakt wytrawiania kwasem ortofosforowym i założyć materiał typu flow, jakiś materiał kompozytowy. Takie postępowanie z jednej strony da nam w miarę szybkie wyleczenie na jednej wizycie bez potrzeby ponownego zapraszania pacjenta do gabinetu. Z drugiej strony oczywiście martwimy się nieco pewną zawartością wody w biodentynie, ale pamiętajmy, że zębina jako tkanka żywa sama z siebie też zawiera pewną ilość wody, w związku z tym tutaj stosujemy taką samą procedurę adhezyjną, czyli można założyć bezpośrednio po system łączący i wypełnić taki ubytek, dobrze byłoby odczekać około 5-10 minut przed tą procedurą.

Przykrycie biodentyny innym materiałem

MK: Teraz podobne pytanie. Czy w przypadku biodentyny i przykrycia pośredniego stosuje Pan doktor metodę przykrycia biodentyny innym materiałem, np. kompozytem na tej samej wizycie? Jeśli tak, to czy czeka Pan 10 minut zanim zastosuje system wiążący?

MM: Pytanie dosyć podobne do poprzedniego w swej istocie i dokładnie takie właśnie postępowanie bym zalecał. Odczekanie chwilę, następnie wykonanie ostatecznego wypełnienia.

Czy po biodentynie i MTA lepiej sprawdza się wypełnienie kompozytowe czy glasjonomerowe?

MK: Czy po biodentynie i MTA lepiej sprawdza się wypełnienie kompozytowe czy glasjonomerowe? Czy ma Pan doktor jakieś obserwacje?

MM: Przez bardzo długi czas po aplikacji biodentyny zakładałem glasjonomer. Glasjonomer jako materiał wiążący chemicznie zachowuje się nieco lepiej w środowisku wilgotnym w stosunku do materiałów kompozytowych. Stąd liczyłem na lepszą siłę wiązania materiału glasjonomerowego z biodentyną. Natomiast sam z siebie nie nadaje się w przypadku zębów stałych jako ostateczne wypełnienie, w związku z czym nadal zachodziła konieczność wykonania kolejnej wizyty, na której tym razem część tego materiału glasjonomerowego bez dochodzenia już bezpośrednio do biodentyny, bo tu liczymy na dobre połączenie, musiała zostać wymieniona na materiał kompozytowy. Podsumowując, w przypadku zębów mlecznych, gdzie stosujemy czy to biodentynę, czy MTA w zabiegu amputacji, jeśli mamy taką możliwość w przypadku zębów stałych można spokojnie zastosować materiał kompozytowy. Moje doświadczenia i z jednym i z drugim materiałem są dobre, aczkolwiek trzeba pamiętać, że to są doświadczenia jednego skromnego doktora, które niekoniecznie muszą mieć przełożenie statystyczne w dużej grupie. Przyznam się, że kiedy przeglądałem te pytania z ciekawości, poszukałem badań naukowych na ten temat i nie ma ich. Także jest coś, co warto jeszcze w stomatologii też zbadać.

Czy nadal biodentyna nie daje kontrastu na zdjęciach RTG

MK: Kolejne pytanie. Czy nadal biodentyna nie daje kontrastu na zdjęciach RTG? Czy może to już się zmieniło?

MM: Biodentyna zawiera obecnie w swoim składzie, nie wiem jak było na początku, tlenek cyrkonu, który dodawany jest właśnie po to, żeby można było zobaczyć biodentynę na zdjęciach RTG. To cieniowanie biodentyny nie jest tak wyraźne i tak mocne jak w przypadku MTA, ale bezwzględnie można już ją na zdjęciach rozróżnić od innych tkanek.

Procedura przykrycia bezpośredniego za pomocą MTA

MK: Pytania związane z biodentytą wyczerpaliśmy. Kolejne, większe zagadnienia dotyczyło zastosowania MTA. Więc pierwsze pytanie z tego tematu. Jak wygląda, krok po kroku, procedura przykrycia bezpośredniego za pomocą MTA? Czy trzeba czekać do dnia następnego z wypełnieniem stałym?

MM: Temat pełnej procedury przykrycia bezpośredniego, tak aby dokładnie go umówić, to jest temat na przynajmniej osobny, godzinny wykład. Niemniej jednak spróbujmy omówić najważniejsze rzeczy. W momencie, w którym mówimy o przykryciu bezpośrednim oznacza to, że obserwujemy miazgę, która jest odsłonięta. Ona może krwawić, a wręcz powinna krwawić, jeżeli jest zdrową, żywą miazgą i nie powinniśmy tego się obawiać. W przypadku przykrycia bezpośredniego patrzymy na krwawiącą miazgę, czekamy około pięciu minut, czy przestanie krwawić sama z siebie. Prawdę powiedziawszy, w takim idealnie zdrowym zębie bez stanu zapalnego dokładnie tak powinno się stać, ale z jakiegoś powodu to przykrycie bezpośrednie jest potrzebne. Najczęściej nie ze względów urazowych, tylko ze względów próchnicowych, więc miazga w pewnym stanie zapalnym w jakimś niewielkim stopniu już będzie. Liczymy się więc tym, że to krwawienie albo będzie trwało dłużej albo będzie bardziej obfite. Wówczas można najpierw przepłukać samą komorę 2% roztworem podchlorynu sodu, zobaczyć czy to pomoże. Najczęściej pomaga i wystarcza. Jeśli nie, możemy spróbować nałożyć też siarczan żelaza. Natomiast niezależnie od tego musimy poczekać na moment, w którym krwawienie nam ustanie. Wówczas zaaplikujemy na to miejsce MTA w grubości około 1 mm. Pierwsze wersje MTA, które pojawiały się w stomatologii, były to wersje, które wymagały zawsze dość dużego dostarczenia wilgoci, aby materiał, cement mógł prawidłowo przereagować. Obecnie mamy do czynienia z materiałami, może nie to, że drugiej generacji, ale nieco bardziej rozwiniętymi, gdzie do płynu, z którym mieszamy MTA, dodaje się dodatkowo chlorek wapnia, który zapewnia nam szybsze i pewniejsze wiązanie MTA. Jeśli będziemy pracować takim materiałem, wówczas takim przykładem jest MTA, plus bodajże z firmy Cerkamet, wówczas nie musimy czekać do tej następnej wizyty, możemy na tej samej wizycie przeprowadzić zabieg wypełnienia takiego ubytku.

Protokół postępowania przy bezpośrednim pokryciu miazgi

MK: Trochę podobne kolejne pytanie jest. Jaki jest dokładny protokół postępowania przy bezpośrednim pokryciu miazgi? I tutaj osoba zadająca to pytanie przedstawia taki protokół i pyta się Ciebie, czy jest ok: płuczemy podchlorynem sodu dwuprocentowym, potem tamujemy na watce z siarczanem żelaza. Co w sytuacji jak nie mamy w gabinecie siarczanu żelaza? Potem dajemy MTA, na to watka nasączona wodą. Tu jest jest pytanie, jaki materiał dajemy na watkę do wypełnienia. Po paru dniach usuwamy watkę i sprawdzamy, czy jest twardo.

MM: Rzeczywiście troszeczkę pokrywa nam się to z poprzednim pytaniem. Przepłukanie podchlorynem sodu dwuprocentowym jak najbardziej będzie prawidłowe. W 90% przypadków przy niewielkich obnażeniach ono jest wystarczające do tego, żeby zatamować krwawienie. Jeśli nie zostanie ono zatamowane samodzielnie, co to tak naprawdę w 90% przypadków się dzieje. Jeśli nie mamy siarczanu żelaza w gabinecie, możemy spróbować jeszcze nałożyć do ubytku wodę utlenioną, która też troszeczkę nam pomoże przy tym zatamowaniu krwawienia, nawet będzie skuteczniejsza niż podchloryn sodu. Pytanie dotyczyło jeszcze watki nasączonej wodą, więc już wiemy, że jeżeli odpowiednio, dobierzemy materiał MTA, ten etap możemy pominąć. Ważne jest, aby nakładając ostateczne wypełnienie, mimo wszystko unikać dużego nacisku na tą warstwę MTA. Odpada nam więc in tej pierwszej warstwie materiał kompozytowy typu pasta, powinien być to materiał typu flow. Możemy pokryć MTA systemem samotrawiącym i następnie zastosować materiał typu flow. Ewentualnie zastosować materiały, też już are obecne, samotrawiące typu flow. Tu przykładem może być bodajże Vertise firmy Kerr, które jakby kolejny etap pozwolą nam ominąć. Później po utwardzeniu tego materiału wypełniamy już normalnym materiałem kompozytowym.

Przebarwienia zęba po zastosowaniu MTA

MK: Dobrze, kolejne pytanie. Czy Pan doktor obserwuje przebarwienia zęba po zastosowaniu MTA na przykrycie bezpośrednie, pomimo że w trakcie zakładania miazga nie krwawiła?

MM: Kilka razy zaobserwowałem ząb, który zmienił kolor na taki lekko szarawy. Jest to tłumaczone faktem, iż do MTA dodawany jest tlenek bizmutu, jako ten element kontrastujący na zdjęciach RTG, co może na to wpłynąć. Aczkolwiek równie dobrze taka zmiana koloru może wynikać po prostu ze zmiany zachowania miazgi po zabiegu przykrycia bezpośredniego i być tymczasowa. Tak więc przyznam się, że nie zaprząta mi to specjalnie głowy. Zdarzyło mi się bodajże raz czy dwa razy in trakcie mojej pracy. Najczęściej oznaczało to, że po prostu to przykrycie bezpośrednie nie powiodło się, po czasie ząb utracił żywotność. Bardziej jest to więc związane z reakcją ze strony miazgi na samą procedurę przykrycia bezpośredniego niż łączone z samym materiałem.

MTA w zębach przednich po urazie

MK: Czy stosuje doktor MTA w zębach przednich po urazie? Raz zastosowałam i ząb przebarwił się na szaro. Żywotność zachowana?

MM: Tak, stosuję jak najbardziej. W tej chwili obecnie częściej biodentyna niż MTA, aczkolwiek mam dobre doświadczenia z oboma środkami. Szare przebarwienie można później pokryć, jeżeli ząb jest in miarę dobrym stanie, czyli korona nie jest in zbyt dużym stopniu objęta urazem, to przy pomocy licówki chociażby, tak żeby po prostu gdzieś ten kolor zgubić. Czasem warto też poczekać, uspokoić pacjenta. Przebarwienie zębów po urazie występuje i potrafi ustąpić, czasem nawet po roku czasu od urazu.

Postępowanie, gdy występuje zaawansowana próchnica, a komorę zęba dzieli rozmiękła zębina

MK: Jak postępować in przypadku, gdy występuje zaawansowana próchnica, a komorę zęba dzieli rozmiękła zębina? Czy założenie tlenku cynku z eugenolem na 3 mm jest dobrym rozwiązaniem? Czy można doprowadzić do obnażenia i założyć MTA? Dzięki za uwagę!

MM: Takie sytuacje się zdarzają, zwłaszcza in przypadku pacjentów dziecięcych, zwłaszcza in przypadku zębów trzonowych. Taki ząb in momencie, in którym zaczynam go opracowywać, in zasadzie samo tylko otwarcie dokonuje przy pomocy wiertła. Cała procedura oczyszczenia wnętrza ubytku odbywa się przy pomocy ręcznych ekskawatorów. To daje mi większą kontrolę nad twardością miazgi i nad tym, jaka jej ilość faktycznie jest usuwana. Jeśli to możliwe, staram się uniknąć obnażenia miazgi. Nawet jeśli zębina jest in złym stanie, staram się, prawdę powiedziawszy, to jest chyba już jedyny przypadek in mojej praktyce klinicznej, kiedy zakładam jako wypełnienie tymczasowe tlenek cynku z eugenolem, ale tak. Wówczas to zostawiam taki ząb do obserwacji na trzy miesiące, po tym czasie podejmuję dalsze leczenie. Innymi słowy mówiąc, jeśli mam taką możliwość, to staram się uniknąć obnażenia miazgi. Przy czym tutaj może warto od razu poruszyć temat samych obnażeń. Jeśli to mi się nie uda, czyli oczyszczając taki ubytek, tą miazgę obnażę, nigdy się tym nie martwię. Ponieważ nie jest to tak, że ja obnażyłem tą miazgę, tylko zrobiła to próchnica, a wir po prostu oczyszczając ją dotarliśmy in pewnym momencie do granicy miazgi i wtedy wykonam oczywiście przykrycie bezpośrednie. Natomiast nie jest to tak, że będę świadomie dążył do całkowitego usunięcia zębiny próchnicowej i do obnażenia miazgi, ale może się to zdarzyć i jest to zupełnie naturalna sytuacja. Inaczej rzecz będzie wyglądać in przypadku, in którym pacjent zgłasza się z jakimiś objawami dodatkowymi. Aczkolwiek prawdę powiedziawszy, jeśli będzie to tylko ból, to wówczas myślę, że nadal spróbowałbym taką procedurę leczenia, oczywiście in porozumieniu z rodzicami pacjenta co do tego, że objawy mogą nie minąć i wtedy będzie konieczna głębsza interwencja. Jeżeli mamy do czynienia dodatkowo z obrzękiem czy z jakimiś zmianami tkanek okołowierzchołkowych, wtedy oczywiście ingerencja potrzebna jest głębsza.

Na jaką głębokość wkładać igłę do płukania przy szerokich wierzchołkach

MK: Na jaką głębokość wkładasz igłę do płukania przy szerokich wierzchołkach? Czy można użyć MTA gotowego, np. EndoSeal MTA i wypełnić z ćwiekiem gutaperkowym albo po prostu założyć takie MTA i dopełnić ciepłą gutaperką?

MM: W przypadku płukania kanałów korzeniowych używam tylko igieł z bocznym otworem po jednej stronie. Taki otwór zlokalizowany jest około 2 mm od czubka igły. W przypadku takich zębów z bardzo szerokimi kanałami z niezakończonym rozwojem wierzchołka dokładny pomiar długości kanału jest utrudniony. Oceniam go orientacyjnie, in zasadzie każdą dostępną metodą. Następnie wycofuję igłę o około 1mm od tej mojej ustalonej długości i wówczas przeprowadzam płukanie. Pierwszym preparatem, którym płuczę jest zawsze sól fizjologiczna. Jeżeli widzę jakieś niepokojące objawy z tym związane, to wówczas po prostu wiem, że tę igłę trzeba cofnąć jeszcze bardziej. Ale raczej wprowadzam ją dosyć głęboko do kanału 1 mm od ustalonej przeze mnie długości roboczej. Jeśli chodzi o wypełnianie, przy apeksyfikacji najpierw mamy zawsze warstwę biodentyny lub MTA, następnie tak naprawdę mamy dość sporą dowolność, jeśli chodzi o wypełnianie pozostałej części kanału. Może być to gutaperka na zimno, może być to pasta MTA. Dobrze, jeżeli in tą pastę będzie wprowadzone, tak dosyć luźno, kilka ćwieków po prostu, żeby one stworzyły jakieś rusztowanie. Każda z tych metod będzie odpowiednia.

Czy po MTA płukać standardowo podchlorynem czy już niczym

MM: Po aplikacji MTA nie płuczę kanału in ogóle. Kanał był zdezynfekowany wcześniej. Odpowiednio sama aplikacja MTA jest procedurą jałową, in związku z tym nie ma potrzeby później dodatkowego płukania kanału.

Co robić, gdy za wierzchołkiem mamy dużo przestrzeni i można zmieścić gąbki w dużej ilości, wciąż nie uzyskując jednak satysfakcjonującego rusztowania dla MTA

MM: Zdarzało mi się to kiedyś dosyć często. Od pewnego czasu zacząłem stosować gąbkę o większym rozmiarze. Innym słowem mówiąc, zamiast wprowadzać, jeden, później drugi, później trzeci niewielki fragment gąbki, niewielkim, czyli o przekroju kanału korzeniowego i jakby to taki walec o przekroju kanału korzeniowego, niech będzie długości dwóch milimetrów. Wprowadzam kawałek przynajmniej dwa razy większy. Staram się nie upychać go bardzo mocno, kondensować delikatnie. Wówczas taka gąbka nie wchodzi głęboko in tkanki okołowierzchołkowe, tylko zostaje przy tej okolicy, która nas interesuje i tworzy wystarczającą blokadę dla materiału MTA. Sama kwestia aplikacji MTA też jest istotna. Tutaj też bardzo precyzyjnie operujemy plagerem, ustawiając ogranicznik zawsze o 2 mm krócej niż nasza długość robocza, na taką długość, jaką przewidujemy dla tego naszego “czopka” z MTA. Przestajemy po prostu dalej kondensować.

Czy stosując zwykłe MTA można od razu wypełnić gutaperką

MK: Czy stosując zwykłe MTA można od razu wypełnić gutaperką, czy należy odczekać zabezpieczając wilgotną watką i glasjonomerem?

MM: Przy zwykłym MTA lepiej byłoby odczekać. Zachęcam stosowanie MTA, gdzie do płynu dodawany jest dodatkowo katalizator wapniowy. Wówczas nie trzeba odczekiwać i dostarczać dodatkowej wilgoci do kanału.

MK: Czy robi doktor RVG po założeniu MTA? Co jeśli wydaje się na RVG, że można głębiej dołożyć MTA?

MM: Tak, zawsze wykonuję zdjęcie kontrolne, po prostu żeby zobaczyć, co u licha tam zmajstrowałem in środku. Pamiętając jednak o tym, że skoro zakładamy MTA, wykonujemy apeksogenezę, to oznacza, że kanał jest bardzo szeroki. Otwór wierzchołkowy jest zupełnie niezamknięty. Można założyć, że ściany tego kanału, wszystkie cztery, czyli mezjalna, dystalna, policzkowa i podniebienna, mogą być położone na różnej wysokości. Nie zobaczymy tego na RVG, który jest dwuwymiarowym obrazowaniem trójwymiarowej sytuacji. Innymi słowy mówiąc, patrząc na RVG, prawdopodobnie zobaczymy najdłuższą ścianę z tego korzenia, zwłaszcza jeśli będzie to mezjalna lub dystalna, ale bardzo trudno będzie nam ocenić, która z nich jest najkrótsza, a tu różnice mogą wynosić nawet milimetr lub dwa. Nas interesuje najkrótsza ściana, bo tylko do tej wysokości are in stanie szczelnie zamknąć światło kanału. In związku z tym, jeżeli ustaliłem długość tej najkrótszej ściany, dotąd przeprowadziłem mój zabieg i później na zdjęciu RVG widzę, że gdzieś tam jest jeszcze jakaś ściana, która jest dłuższa, po prostu się tym nie przejmuję.

MK: Jak uniknąć lepienia się MTA do narzędzia?

MM: To jest odwieczny problem. In przypadku pracy z materiałem MTA każdy wie, że trudność pracy in skali od 1 do 10 wynosi 11. Można spróbować tutaj, po pierwsze, przyjąć zasadę, że jeśli MTA lepi się do narzędzi, prawdopodobnie jest jeszcze za rzadkie. Powinno być gęstsze, wtedy nie będzie nam lepić się do narzędzi. I druga zasada, która obowiązuje od początku pracy ze wszelkimi materiałami sypkimi, zawsze można spróbować to narzędzie, do którego ma się nie lepić, troszeczkę umoczyć in samym proszku. I też wtedy nie będziemy mieli tego problemu.

MK: Czy można wypełnić cały kanał biomateriałem?

MM: Moim zdaniem można. Podkreślam tutaj frazę moim zdaniem, z uwagi na to, że oficjalna procedura, która opisana jest in wszystkich podręcznikach, zakłada tylko przygotowanie samego czopu z materiału MTA, a później dopełnienie kanału innym materiałem. Z mojego punktu widzenia wypełnienie samym materiałem MTA czy biodentyną byłoby możliwe. Aczkolwiek prawdę powiedziawszy technologicznie dość trudne do wykonania dobrze, ponieważ mamy materiał, który jest kondensowalny, a którego właśnie już nie chcemy aż tak mocno kondensować na bardzo szerokiej przestrzeni. Dodatkowo pamiętajmy, że skoro używamy MTA przy zabiegu apeksogenezy, to ściany kanału are bardzo cienkie, również in okolicy przyszyjkowej, co oznacza ryzyko złamania korony zęba. Warto światło kanału wykorzystać wówczas do wzmocnienia całej konstrukcji, zamiast in całości wypełniać je MTA, wypełnić je częściowo ćwiekami z włókna szklanego razem z cementem z materiałów złożonych.

MK: A teraz pytania dotyczące pantomogramu. Czy powinno się standardowo wykonywać pantomogramy u dzieci, które do nas trafiają? Jaka jest granica dolna wieku, żeby to RTG miało sens?

MM: Nie wykonuję standardowo pantomogramów u dzieci. Oczywiście tutaj wchodzimy in pewien zakres definicji dziecka. In pedodoncji ta definicja jest zupełnie inna niż in życiu codziennym. Kiedy ja myślę o pacjencie dziecięcym, myślę o pacjencie in wieku do lat siedmiu, być może ośmiu, nie starszym. Starszy pacjent jest pacjentem, z którym można się porozumieć, można liczyć na zrozumienie naszych wyjaśnień. In związku z tym u niego are in stanie już wiele rzeczy uzyskać. Innymi słowy mówiąc, u takich młodszych dzieci nie robię standardowo pantomogramów. Pamiętajmy, że pantomogram to badanie, które trwa około 30 sekund, wymaga in tym czasie pozostawania pacjenta, czyli dziecka in całkowitym bezruchu, in zasadzie bez obecności rodziców. In związku z tym u małych dzieci jest to badanie, które nie are in stanie go przeprowadzić in skuteczny sposób. In przypadku starszych dzieci pantomogram jest wykonywany, jeśli are do tego wskazania. Najczęściej are to wskazania związane z ortodoncją i wtedy nie ja jestem lekarzem kierującym na takie badania.

MK: Ząb stały po urazie, bezobjawowy, brak reakcji na chlorek, brak zmiany. Co jaki czas rekomenduje Pan doktor wykonywać RVG kontrolne? Pacjent ma 10 lat.

MM: Myślę, że ta kontrola in takim przypadku będzie nam się zmieniać. Pierwsze zdanie kontrolne wykonałbym po trzech miesiącach, następne po sześciu, później raz do roku. Zastanawiam się, czego możemy bać się in takim przypadku i co możemy z tym zrobić. Możemy bać się resorpcji, która będzie występować in obrębie korzenia in różnej postaci i in niektórych przypadkach niestety nie będziemy mogli zrobić z nią nic, jeśli będzie to resorpcja zewnętrzna. Jeśli będzie to resorpcja wewnętrzna, wówczas możemy liczyć na jej powstrzymanie z wykorzystaniem leczenia endodontycznego, ale nie przebiega ona bardzo szybko, więc myślę, że takie okresy byłyby odpowiednie.

MK: Teraz kolejne pytania dotyczące apeksogenezy i apeksyfikacji. Pytanie pierwsze. Czym wypełniać kanał, fragment kanału in celu apeksogenezy, a czym in celu apeksyfikacji?

MM: Paradoksalnie tym samym. I tu i tu wykorzystamy materiały bioaktywne in postaci MTA lub biodentyny. Planując apeksogenezę umieścimy ten materiał dużo wyżej, np. in ujściu kanału, licząc na zachowanie żywej miazgi in całym kanale, bądź też po zabiegu rewaskularyzacji in 2/3 wysokości kanału. Przy apeksyfikacji umieścimy dokładnie ten sam materiał in całkiem podobnej procedurze, tyle że utraciliśmy już nadzieję na jakiekolwiek zachowanie żywej tkanki in kanale, in związku z tym umieścimy go in okolicy wierzchołka korzenia.

MK: Czym przemywamy powierzchnię korony przy apeksyfikacji?

MM: Przed rozpoczęciem zabiegu przemywam 2% podchlorynem sodu na watce, tak aby zdezynfekować dodatkowo powierzchnię korony.

MK: Co zakładamy in przypadku dziecka bólowego z niezakończonym rozwojem zęba, gdy mamy jedynie czas na zabezpieczenie? Czy na ewentualną apeksyfikację umawiamy pacjenta na inny termin?

MM: Jeżeli mamy czas na zabezpieczenie tutaj musielibyśmy przyjąć pewne dodatkowe założenia, żeby wiedzieć jakie będzie nasze postępowanie. Założenia związane z przyczyną tego bólu. Zakładając, że jest to związane z ubytkiem próchnicowym i z tym, że mamy jednak chwilę czasu, żeby go częściowo opracować, spróbowałbym założyć tlenek cynku z eugenolem, ewentualnie glasjonomer i odczekać. Bardzo często takie dolegliwości bólowe ustępują po takim zabiegu i jeśli tylko miazga jest dobrze ukrwiona, rzeczywiście rozwój wierzchołka nie jest zakończony, ma bardzo duży potencjał gojenia, nawet in takiej sytuacji bólowej. Jeśli musimy wejdź głębiej, czyli dolegliwości się utrzymują, to nadal najpierw spróbowałbym amputować tylko miazgę z komory zęba i walczyć o apeksogenezę in takiej sytuacji.

MK: Bardzo proszę o podsumowanie krok po kroku procedur, czynności in sytuacji apeksogenezy i apeksyfikacji. Kiedy które postępowanie wdrożyć, czyli kiedy dążyć do apeksogenezy, a kiedy do apeksyfikacji?

MM: Jak usłyszałem początek pytania, to pomyślałem sobie, że przydałby się tu dwugodzinny wykład na ten temat, ale spróbujmy to uprościć, bo ja generalnie lubię proste leczenie. Zawsze dążymy do apeksogenezy. Apeksyfikację przeprowadzamy wtedy, kiedy nie ma, czy nie widzimy na nią szansy. Ewentualnie, kiedy spróbowaliśmy przeprowadzić apeksogenezę i ona nam się nie udała. Innymi słowy mówiąc, o apeksyfikacji będę myślał wtedy, kiedy jestem absolutnie pewny, że nie ma szans na żywą miazgę in kanale korzeniowym zęba i przeprowadziłem już raz rewaskularyzację czy rewitalizację i ona się nie powiodła. Ewentualnie światło kanału już jest na tyle zwężone, że ta rewitalizacja nie ma szans na powodzenie. Czyli podsumowując, zawsze próbujemy najpierw doprowadzić do apeksogenezy, czy to na drodze amputacji miazgi komorowej, czy to na drodze rewaskularyzacji, a dopiero jeżeli nam się nie uda, myślimy o apeksyfikacji. Technicznie, paradoksalnie obie te procedury are bardzo do siebie podobne. Przy rewitalizacji mamy tutaj zalecenie co do założenia pasty antybiotykowej do kanału przed tą procedurą, a przy apeksogenezie mamy zalecenie co do założenia na taką wizytę wodorotlenku wapnia. Przy czym to też się zmienia. Przy rewaskularyzacji też możemy spróbować wodorotlenek wapnia założyć zamiast pasty antybiotykowej. Przy apeksyfikacji możemy nie zakładać nic. Ale sama procedura zabezpieczenia tkanki gąbką kolagenową, następnie aplikacji MTA czy biodentyny jest bardzo podobna.

MK: To było ostatnie pytanie dotyczące apeksogenezy i apeksyfikacji. Przechodzimy teraz do takich pytań różnorodnych, in których uczestnicy wykładu pytali najczęściej o to, jakie postępowanie, jakie leczenie zastosowałbyś in konkretnych sytuacjach klinicznych. Pierwsze pytanie. Jakie postępowanie zastosować? Trafia do nas pacjent z zębem z niezakończonym rozwojem korzenia. Poprzedni lekarz po obnażeniu zastosował devipastę. Co robimy?

MM: Musimy przy takim postępowaniu przyjąć pewne założenia, wiedzieć pewne rzeczy. Ile czasu upłynęło pomiędzy dewitalizacją a naszą wizytą, co in głowie wytworzy nam pewne oczekiwania co do szansy na dalsze postępowanie. Myślę, że takiego pacjenta trzeba by było znieczulić z wykorzystaniem środka bez dodatku elementów obkurczających naczynia krwionośne, np. czystą mepiwakainą. Następnie zacząć usuwać miazgę z komory zęba i obserwować czy i in którym momencie pojawi nam się krwawienie z miazgi. Jeżeli od dewitalizacji minęło niewiele czasu, jeżeli obnażenie było niewielkie, jeżeli nie było tam dookoła dużej ilości tkanki próchnicowej i jeżeli zobaczymy prawidłowe krwawienie z miazgi na poziomie ujść kanałów korzeniowych, możemy spróbować przeprowadzić zabieg amputacji, licząc na regenerację miazgi. Jeżeli nie mamy z tym do czynienia, wówczas powinniśmy usunąć całą miazgę z kanałów korzeniowych i spróbować przeprowadzić zabieg in zależności od tego, który będzie to ząb apeksogenezy, czyli rewaskularyzację bądź apeksyfikację. Aczkolwiek generalnie pamiętamy oczywiście, że takie postępowanie, czyli założenie pasty dewitalizującej na stały ząb z niezakończonym rozwojem wierzchołka jest generalnie błędem z naszej strony.

MK: Kolejne pytanie. Czy przy amputacji komorowej po zakończeniu rozwoju korzeni in wieku dorosłym pacjent powinien mieć przeprowadzone pełne leczenie endodontyczne? Czy jeśli trafia do nas taki pacjent in wieku dorosłym bez zmian okołowierzchołkowych, ale też bez reakcji na chlorek etylu, powinniśmy wdrożyć leczenie endodontyczne?

MM: Myślę, że nie powinniśmy. Jeżeli nie mamy żadnych objawów ze strony pacjenta in postaci dolegliwości bólowych, widocznych zmian in tkankach okołowierzchołkowych, spokojnie taki ząb może być poddany obserwacji. Pamiętajmy wówczas o poinformowaniu pacjenta, że jest to ząb wątpliwy, który wymaga wykonania zdjęcia RTG raz do roku i kontrolowania stanu zęba. Nie przejmowałbym się zupełnie brakiem reakcji na chlorek etylu. In sytuacji, in której mamy do czynienia z zębem po amputacji, po prostu in części koronowej takiego zęba nie ma żadnych nerwów, które miałyby ten bodziec przewodzić, więc tej reakcji nie będzie. Obserwujemy to często u starszych pacjentów, u których komora ulega kalcyfikacji, światło kanałów korzeniowych jest zwężone i też ta reakcja na chlorek etylu jest wówczas bardzo osłabiona, albo wręcz jej nie ma. Tym objawem akurat się nie sugerujemy. Sugerujemy się wyglądem tkanek na zdjęciu bądź in obserwacji bezpośredniej i tym, co pacjent nam mówi. Pamiętajmy, że leczenie kanałowe jako dojrzały, precyzyjny zabieg jest z nami od około 20-30 lat. Wcześniej zabiegi amputacyjne były wykonywane bardzo często również u osób dorosłych, bo po prostu dawały większą szansę niż leczenie endodontyczne in sposób niezgodny z naszymi dzisiejszymi standardami. Oczywiście in miarę jak jednak te zęby are usuwane, będziemy ich obserwować coraz mniej, ale kiedy zaczynałem swoją karierę zawodową, a było to naprawdę wiele lat temu, to bardzo często obserwowałem pacjentów z niepowikłanymi zębami po amputacji in wieku dorosłym lub wręcz podeszłym.

MK: Coraz częściej widuję młodych pacjentów z MIH, często z ogromną próchnicą in szóstkach. Czy in przypadku próchnicowego obnażenia miazgi pokrycie bezpośrednie? Myślę o tych bakteriach ze zmiany próchnicowej.

MM: MIH, molar incisor hypomineralisation, czyli niedostateczna mineralizacja zębów siecznych i zębów trzonowych. Rzeczywiście, że jest to coraz częstsze zjawisko, potrafiące być bardzo dużym problemem. Związane z zazwyczaj ciężkim przebiegiem porodu lub też zakażeniem in okresie okołoporodowym, czyli wtedy, kiedy te właśnie zęby stałe, pierwsze zęby, które pojawiają się in jamie ustnej, rozpoczynają swoje procesy mineralizacyjne. Wówczas czy dodatkowa antybiotykoterapia, czy czasem nawet długotrwała, uciążliwe dla pacjenta odwodnienie połączone z jakimiś zaburzeniami jelitowymi potrafi odcisnąć swoje piętno na prawidłowej mineralizacji tkanek, które zwłaszcza in przypadku zębów trzonowych ulegają uszkodzeniu. Natomiast przestrzegałbym przed takim dosyć łatwym szufladkowaniem. Mianowicie ilekroć spotykam takich pacjentów, dość często zdarza się, że owszem, szkliwo jest osłabione lub wręcz odkruszone. Zębina pod spodem wygląda dramatycznie in sensie kolorystycznym, czyli jest koloru ciemnobrązowego, brązowego, ciemno żółtego, plamkowatego, natomiast przy dotknięciu, przy kontakcie nie jest incale tkanką taką bardzo rozmiękłą, więc tutaj nie powinniśmy od razu podchodzić do takiego zęba, jak do zęba całkowicie spróchniałego, tylko rzeczywiście precyzyjnie ocenić stan zębiny. Jeśli jest tam rozległy ubytek próchnicowy, in trakcie którego oczyszczania dochodzi do obnażenia miazgi, mimo wszystko spróbowałbym przykrycia bezpośredniego. Jakkolwiek to być może zabrzmi, mając pewność, że mamy dobry kontakt z pacjentem czy z jego rodzicami, uprzedzając ich o zabiegu, który wykonujemy, możemy mieć taką spokojną pewność, że jeżeli te dolegliwości bólowe będą się utrzymywać czy wystąpią, po prostu bardzo szybko się spotkamy i wdrożymy inne leczenie. In związku z tym warto spróbować najpierw utrzymać żywotność takiego zęba. Zawsze warto spróbować, zwłaszcza in przypadku dzieci. Natura wielokrotnie i Państwa, i tak jak i mnie potrafi zaskoczyć.

MK: Czy in przypadku zapalenia miazgi, zgorzeli in zębach 6, in momencie tworzenia furkacji in zębach 7, Pan doktor leczy kanałowo, czy raczej skłania się ku ekstrakcji?

MM: Wszystko zależy od stanu takiego zęba trzonowego. Musimy pamiętać, że cały nasz kompleks leczniczy to z jednej strony leczenie endodontyczne, które in tej chwili na obecnym poziomie rozwoju endodoncji, jeśli tylko mamy współpracującego pacjenta, are in stanie przeprowadzić niemal in każdej sytuacji klinicznej, nawet takiej, kiedy być może już nie powinno być przeprowadzone. Natomiast kolejnym równie ważnym etapem jest kwestia odbudowy korony samego zęba i trwałości tej odbudowy. O ile leczenie endodontyczne, jak wiemy, odpowiednio, prawidłowo przeprowadzone jest leczeniem, które nie wymaga później jakiejś rewizji, o tyle musimy mieć też świadomość, że każde wypełnienie, które zakładamy, prawdopodobnie wytrzyma in jamie ustnej u pacjenta przez określony czas i będzie wymagało z różnych przyczyn wymiany, najczęściej związanych po prostu ze zużyciem materiału kompozytowego, który zastosowaliśmy. In związku z czym pierwsza rzecz, którą patrzę, to jest stan zęba i myślę o tym, czy po skończonym leczeniu endodontycznym będę in stanie go odbudować tak, żeby ta odbudowa przetrwała dekady, bo in przypadku pacjenta in wieku lat kilku czy kilkunastu mówimy o dekadach, kiedy ten ząb jeszcze będzie funkcjonował in ustach u pacjenta. Czy moja odbudowa ma szansę wytrzymać tak długo? Jeżeli nie, a jest to bardzo częsta sytuacja, in końcu z jakiegoś powodu doszło do zgorzeli miazgi. Jeżeli widzę ubytek II klasy drążący niemalże na wysokość powierzchni korzenia, czy ząb z rozległym ubytkiem MOD z bardzo cienkimi ściankami, gdzie wiem, że będzie ciężko utrzymać suchość przy wypełnianiu, pacjent nie współpracuje do końca, zdecydowanie wtedy lepiej pomyśleć o usunięciu takiego zębu.

MK: Kolejna sytuacja. Zgłasza się do nas pacjent z ubytkiem. Tkankę próchnicową oczyszczono bez obnażenia miazgi. Pomimo dużej głębokości ubytku, brak reakcji bólowej ze strony pacjenta. Leczenie bez znieczulenia. Na zdjęciu brak zmian punktowych okołowierzchołkowych. Ząb nie reaguje na chlorek etylu. Brak wcześniejszego bólu zęba in wywiadzie. Czy taki ząb należy od razu leczyć kanałowo? Wszystko wskazuje na obumarcie zęba. Czy taki ząb leczymy pokanałowo, czy pozostawiamy do obserwacji?

MM: Pozostawiamy takie zęby do obserwacji. In takim przypadku mamy świadomość, że generalnie zawsze będziemy in stanie po prostu poszerzyć zakres naszej ingerencji. Tłumaczymy wyraźnie pacjentowi, wyjaśniamy tę sytuację i dajemy mu wybór tak naprawdę co do dalszego leczenia, zalecając jednak mocno pozostawienie takiego zęba do dalszej obserwacji. Z taką myślą, że kiedykolwiek coś zacznie dziać się in środku, zawsze wir zdążymy wkroczyć. To, o czym pacjent tak naprawdę ryzykuje, to to, że akurat taki ząb zacznie go boleć in piątek wieczorem i będzie musiał męczyć się do poniedziałku i in zasadzie niczym więcej. Jeżeli jest skłonny podjąć takie ryzyko, z mojego punktu widzenia i gdyby ten pacjent był moim dzieckiem, zostawiłbym taki ząb do obserwacji.

MK: Czy po leczeniu kanałowym siekacza z niezakończonym rozwojem zęba wzmacnia go Pan Doktor jakoś dodatkowo, np. poprzez odbudowę na włóknie szklanym lub kompozytem z włóknem szklanym?

MM: Staram się zawsze wprowadzić wkłady z włókna szklanego przy takich bardzo szerokich kanałach do takiego zęba, do środka i tak, aby funkcjonował on in takiej formule jak najdłużej. Musimy zdawać sobie sprawę, iż skoro planujemy zabieg in przypadku zębów siecznych in zakresie apeksogenezy czy też apeksyfikacji, to myślimy o pacjencie, który prawdopodobnie ma około 8 lat. In związku z czym to, co nas interesuje in tej sytuacji i o czym też warto in sposób zupełnie otwarty porozmawiać z rodzicami, to jest dotrzymanie takiego zęba in dobrym stanie do 18, może 20 roku życia. I później rozważenie opcji związanych z usunięciem takiego zęba i wprowadzeniem in to miejsce implantu. Walczymy tak naprawdę o prawidłowy rozwój kości in tym miejscu, ponieważ rusztowanie in postaci korzenia zęba, jakiej jakości by on nie był, pozwoli nam na odpowiednie uzyskanie prawidłowego rozwoju kostnego i to jest nasz główny cel. Pamiętajmy, że inaczej będziemy rozmawiać z ośmiolatkiem o kwestii estetyki uzębienia, gdzie ząb małokształtny, może z jakimś zmienionym kolorem, może z widocznym wypełnieniem na pewno nie będzie problemem, a inaczej z osiemnastolatkiem, dla którego może być to już duży problem. Tak więc in takich sytuacjach staram się wzmocnić taki ząb tak, aby wytrwał on in ustach u pacjenta.

MK: Czy leczy Pan doktor zęby mleczne po urazie, które are bezobjawowe, ale przebarwione? Brak próchnicy.

MM: Absolutnie nie. Zostawiam takie zęby do obserwacji, tłumaczę rodzicom na co powinni zwrócić uwagę, czyli najczęściej na obrzęk, czy też białą kropkę in okolicy korzenia zęba. I pamiętajmy, że zęby mleczne, które are bezobjawowe po urazie, in którym nie doszło do obnażenia miazgi, czyli nie mamy tam żadnych wrót dla zakażenia, nawet in przypadku wystąpienia martwicy będzie to martwica jałowa przez bardzo długi czas, in związku z tym nieproblematyczna. Organizm sam radzi sobie z takimi rzeczami, nie ma potrzeby naszej dodatkowej ingerencji.

MK: Co in sytuacji, gdy pacjent zgłosił się do nas po odłamaniu korony jedynki z obnażeniem i posiada odłamany fragment? Czym zabezpieczyć miazgę, żeby fragment własny zęba pasował oraz żeby odbudować go od razu?

MM: Część naszego postępowania będzie zależeć jak szybko pacjent do nas się zgłosił. Zakładając, że bardzo szybko i od razu możemy udzielić mu pomocy, powinniśmy wykonać przykrycie bezpośrednie, a następnie spróbować przykleić ten odłamany fragment zęba. Potrzebujemy założyć jednak materiał na miazgę, na którym musimy mieć miejsce. Miejsce, czyli warstwa o grubości powiedzmy około 0,5 mm materiału. Albo musimy in tym celu wytworzyć to miejsce in tym odłamanym fragmencie, czyli delikatnie od środka nawiercamy go, usuwając fragment zębiny i tak, żeby tam “schował” nam się ten nasz materiał biologiczny, który będzie przykrywał miazgę. Albo paradoksalnie przy pomocy dość dużej kuleczki na wiertło szybkoobrotowe, czy będzie to turbina, czy kątnica przyspieszająca, opracowujemy miejsce obnażenia, lekko je pogłębiając, usuwając też tą najbardziej wierzchnią, najbardziej zakażoną warstwę miazgi i in tym miejscu wykonujemy wtedy przykrycie bezpośrednie. Tutaj dużo będzie zależeć niestety od bardzo indywidualnych, klinicznych wielkości tego obnażenia i jego kształtu, który z tych metod przyjąłbym za właściwą.

MK: Co jeśli pacjent zgłosił się do nas z bólem dolnej siódemki, próchnica drążąca do miazgi? Jak zabezpieczyć ząb, jeśli mamy mało czasu oraz co jeśli taki pacjent trafił do nas z pastą dewitalizacyjną?

MM: Jeżeli jest to pacjent dziecięcy, mamy szansę na częściowe oczyszczenie takiego zęba, zabezpieczmy go tlenkiem cynku z eugenolem lub glasjonomerem. Nawet pomimo dolegliwości bólowych jest szansa na ich zmniejszenie lub całkowite ustąpienie. Jeśli została założona in takiej sytuacji pasta dewitalizacyjna, a pacjent nadal odczuwa ból, niestety musimy poświęcić dla takiego pacjenta więcej czasu, znieczulić go i przeprowadzić ekstrypację miazgi, przynajmniej in części koronowej, a prawdę powiedziawszy, jeśli jest znieczulony, najlepiej też in części kanałowej, zakładając finalnie na przykład dexadent, jakiś środek przeciwzapalny. Jeśli nie mamy czasu, wystarczającej ilości dla takiego pacjenta, zastanówmy się, czy mamy szansę gdzieś go odesłać, gdzie taka pomoc zostanie mu udzielona.

MK: Pasta antybiotykowa przy rewaskularyzacji. Można ją kupić gotową, czy trzeba zrobić samemu?

MM: Nie można kupić takiej pasty gotowej. Podejrzewam, że tutaj być może byłby pewien problem z aktywnością środków, które are in niej znajdują. Pierwsze pasty, które były stosowane składały się z metronidazolu, minocykliny i cyprofloksacyny. Obecnie in zasadzie pojawiają się pewne zalecenia, nie poparte jeszcze badaniami naukowymi, ale też takie badania dosyć trudne by były do przeprowadzenia jak sądzę, aby minocyklinę, która ma tendencję do przebarwiania zębów, zastępować znaną nam doskonale klindamycyną. Kupujemy taki antybiotyk do gabinetu. On jest in kapsułkach. Może być to Dalacin na przykład, szukamy in każdym razie antybiotyków in kapsułkach. In kapsułce będzie proszek, ten proszek zarobimy z metronidazolem, który z kolei będzie in postaci płynnej właśnie do konsystencji pasty i wtedy taką pastę możemy zaaplikować do kanału. Aczkolwiek można spotkać też in tej chwili zalecenia, in których dopuszcza się zastąpienie pasty antybiotykowej wodorotlenkiem wapnia, ale nie zetknąłem się z żadnym badaniem, które by bezpośrednio porównywało skuteczność takich dwóch metod postępowania.

MK: Czy Guttaflow można traktować jako zamiennik dla ciepłej gutaperki z ekstrudera?

MM: Ja go dokładnie in ten sposób traktuję. Staram się oczywiście umieścić in nim jeden ćwiek gutaperkowy nadal, ale uznaję, iż jest to odpowiednik takiej właśnie ciekłej gutaperki. Pierwsze takie wiązanie trwa około 20 minut, natomiast pełne związanie zazwyczaj około doby.

MK: Czy Pan doktor używa laserów biostymulacyjnych? Jeśli tak, to in której procedurze i na którym etapie? Czy ewentualnie możemy odkazić kanał laserem? Czy zniszczy to pochewkę Hertwika?

MM: Nie używam laserów biostymulacyjnych u siebie in gabinecie, z uwagi na to, że nie mam in gabinecie takiego lasera. Natomiast pracując przez wiele lat in Zakładzie stomatologii wieku rozwojowego in Uniwersytetu Medycznego in Łodzi byłem świadkiem zabiegów z wykorzystaniem laserów biostymulacyjnych i te zabiegi przynoszą dobre efekty jako wspomaganie gojenia. Jeśli chodzi o odkażanie kanału korzeniowego laserem, można by było taki zabieg przeprowadzić. Wówczas pomyślimy o laserze diodowym z cienkim włóknem średnicy 300 mikrometrów i bardzo niską mocą lasera. Natomiast zabieg taki, jeżeli chcemy go przeprowadzić, musimy przeprowadzić in bardzo ostrożny sposób. Osobiście myślę, że in stosunku do potencjalnych korzyści czy różnic przy płukaniu płynami, chyba ryzyko zastosowania lasera byłoby zbyt duże. Dlaczego? Ponieważ laser diodowy głównie świeci na wprost od włókna i przenika przez tkanki na głębokość około pół centymetra. Innymi słowy mówiąc, uzyskujemy działanie odkażające na ścianki boczne korzenia, ale jednocześnie stwarzamy ryzyko przegrzania tkanek okołowierzchołkowych. Ktoś, kto ma duże doświadczenie in takiej pracy może taki zabieg przeprowadzić, natomiast gdyby trwał on zbyt długo, bądź końcówka lasera znajdowałaby się zbyt blisko wierzchołka korzenia, jak dla mnie ryzyko uszkodzenia tkanek okołowierzchołkowych poprzez ich “ugotowanie” jest za duże.

MK: Czy używa Pan doktor Pulpogelu? Jak tak, to kiedy, in jakich procedurach, in jakich sytuacjach?

MM: Pulpogel to jest nazwa materiału, który składa się z siarczanu żelaza. To jest bodajże firma Chema. Używam jak najbardziej. Używam przy zabiegach amputacji miazgi komorowej in zębach mlecznych do zatamowania krwawienia, jak również, aczkolwiek to już bardzo rzadko, bo najczęściej to krwawienie ustaje samo, przy zabiegach przykrycia bezpośredniego. Po zabiegu amputacji zdarza mi się przemyć komorę dwuprocentowym roztworem podchlorynu. Co też przyczynia się do zatamowania krwawienia. Natomiast jeśli mówimy o całkowicie zakończonym zabiegu amputacji, czyli już po pokryciu materiałem bioaktywnym, wówczas nie płuczę je już niczym.

MK: Czy i jak długo ząb leczony metodą pokrycia bezpośredniego może boleć? Czy długość bólu zależy od materiału, którym wykonujemy daną procedurę?

MM: Nie zauważyłem korelacji pomiędzy materiałem. Bardziej jest to korelacja związana ze stanem miazgi. Mogą utrzymywać się dolegliwości bólowe, aczkolwiek one powinny się, i to jest słowo kluczowe, zmniejszać. Innymi słowy mówiąc, jeżeli zgłasza się do nas pacjent, u którego już występują dolegliwości bólowe i przeprowadzamy pod pewnymi warunkami zabieg przykrycia bezpośredniego, to prosimy go o zwrócenie uwagi, czy te dolegliwości in jakikolwiek sposób się zmieniły. Jeżeli się zmieniają, in sensie zmniejszają, możemy czekać nawet tydzień na ich ustąpienie. Jeżeli się nie zmniejszają albo wręcz zaostrzają, to znaczy, że zabieg biologiczny ze względu, podkreślmy to nie na rodzaj materiału, który użyliśmy, czy nasz sposób przeprowadzenia zabiegu, tylko ze względu na stan miazgi, która widocznie była bardziej zajęta stanem zapalnym niż are in stanie to ocenić, zabieg się nie powiódł i konieczne jest dalsze, głębsze leczenie.

MK: Doktor sądzi o zabiegach rewaskularyzacji z użyciem PRF?

MM: Myślę, że jest to bardzo dobra metoda. Spotkałem kilka badań naukowych opublikowanych in PubMedzie, gdzie przyniosła ona bardzo dobre efekty. Natomiast musimy pamiętać, że nie będzie to nigdy zabieg łatwy do przeprowadzenia. Musimy pobrać dość sporą ilość krwi od naszego pacjenta, który prawdopodobnie ma in tym momencie około 8-9 lat, odwirować ją i uzyskać PRF. Zabieg długotrwały, dość niewygodny dla pacjenta. Myślę więc, że dopóki nie uda się jakoś procedur uzyskiwania PRF uprościć u dzieci nie będzie on zbyt często stosowany.

MK: W jaki sposób podczas obcinania ćwieka gutaperkowego zminimalizować ryzyko częściowego wyciągnięcia z kanału?

MM: W sposób standardowy minimalizujemy to ryzyko, dopasowując odpowiednio ćwiek do kanału. Dzieje się tak wtedy, kiedy czubek ćwieka lekko wymaga wciśnięcia do kanału i blokuje się in okolicach otworu okołowierzchołkowego. Przy bardzo szerokim świetle kanału będzie to in oczywisty sposób niemożliwe. Wówczas musimy odczekać chwilę, aby pasta znajdująca się in kanale, czy będzie to ciekła gutaperka, czy będzie to guttaflow, czy będzie to pasta zawierająca MTA, nieco związała, czyli około 5 do 10 minut i wówczas spróbować mocno rozgrzanym plagerem gorącym odciąć taką gutaperkę. Jest to możliwe dlatego, że in takiej sytuacji tak naprawdę obcinamy ją dość blisko wejścia. Do kanału, bo sam kanał na końcu przy apeksyfikacji jest wypełniony i tak MTA, więc tutaj ta sytuacja jest zupełnie inna i mamy po prostu łatwy dostęp do tego miejsca. Jeśli planujemy obciąć tak zwany MAF, czyli ćwiek główny, to z kolei wykonamy tylko wtedy, kiedy rozwój wierzchołka jest zakończony, więc musimy dobrze zablokować czubek takiego ćwieka in otworze fizjologicznym kanału.

MK: Ostatnie pytanie. Dziewczynka 13 lat, stan po reimplantacji siekacza, widoczna dysproporcja wyrostka. Czy in tym wieku zdecydowanie zdecydowałby Pan o dekoronacji. Jaki jest wiek graniczny u chłopców i dziewczynek?

MM: Zdecydowanie zdecydowałbym o jakimś leczeniu. Być może byłaby to dekoronacja, na pewno konsultacja ortodontyczna, ewentualnie dalsze postępowanie ortodontyczne. Tutaj może nie wszystko in tym pytaniu jest dla mnie jasne, ale wyobrażam to sobie jako taką sytuację, in której po reimplantacji zębów siecznych doszło do ankylozy, czyli zęby zagoiły się tak jak goją się implanty poprzez zrośnięcie się kości z powierzchnią korzenia. Taka sytuacja u dzieci jest bardzo problematyczna, z tego względu, że jak pamiętamy wyrostek zębodołowy u dzieci rośnie na zewnątrz i in dół, czego nie obserwujemy oczywiście normalnie, bo normalnie ten wzrost odbywa się we wszystkich elementach razem. W momencie, in którym dochodzi do ankylozy, hamuje się wzrost kości i in późniejszym wieku, im dłużej będziemy czekać, tym większy będzie to problem, ponieważ ten ząb będzie nam zostawał coraz wyżej i coraz bardziej in głębi jamy ustnej, więc trzeba zareagować jak najszybciej i skutecznie.

MK: Dobrnęliśmy do końca. Bardzo dziękuję Ci Maćku za te wyczerpujące odpowiedzi, za ten ogrom wiedzy, z kim się z nami tutaj podzieliłeś. Mamy 1:15 h także dziękuję Ci za to, że wygospodarowałeś ten czas, by spotkać się z nami i by udzielić tych wszystkich odpowiedzi.

MM: To ja dziękuję Tobie bardzo za taką możliwość. Udzielając tych odpowiedzi, usnęło mi przez myśl, że tak naprawdę każda z tych odpowiedzi generuje tylko pięć dodatkowych pytań i można by to tak rozwijać zapewne in nieskończoność. Niemniej jednak mam nadzieję, że chociaż tutaj ten element jakiegoś dodatkowego wyjaśnienia będzie przydatny dla wszystkich przy pracy klinicznej.

MK: Jestem pewna. Jeszcze raz bardzo Ci dziękuję in imieniu swoim i in imieniu wszystkich osób, które będą czerpały z tego wywiadu wiedzę i będą mogły ją wykorzystać in swojej codziennej praktyce.