04. O planowaniu leczenia, technikach szlifowania zębów – Bohdan Bączkowski

W kolejnym odcinku podcastu Praktycznie o stomatologii moim gościem jest dr n. med. Bohdan Bączkowski, z którym porozmawiam o szlifowaniu zębów. Z tej rozmowy dowiesz się, kiedy szlifować ze stopniem, a kiedy bezstopniowo i na którym etapie szlifowania najłatwiej jest popełnić błąd. Dowiesz się też, dlaczego w protetyce najważniejsze jest planowanie leczenia i dlaczego nigdy nie powinniśmy wybierać dróg na skróty. Cześć Bogdan!

MAGDA KARPIŃSKA: Cześć Bogdan!

BOHDAN BĄCZKOWSKI: Cześć wszystkim.

MK: Zaprosiłam Cię do dzisiejszego podcastu, żeby porozmawiać z Tobą o szlifowaniu zębów z dwóch powodów. Po pierwsze, ze względu na to, że te trendy, dotyczące tego czy szlifować ze stopniem czy bezstopniowo, na przestrzeni ostatnich lat zmieniały się i chciałam Cię zapytać po pierwsze dlaczego, a po drugie czy warto znać te obie techniki? A Ty szlifowaniem zębów zajmujesz się od wielu lat. Wspólnie zorganizowaliśmy aż 110 szkoleń z tej tematyki. Zakładam, że dużo osób miało okazję Cię już poznać, ale być może nie wszyscy. Dlatego powiedz nam na początek, jak zaczęła się Twoja przygoda z protetyką, szlifowaniem zębów? Bo tak naprawdę to wszystko rozpoczęło się na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym, prawda? I z tą uczelnią jesteś związany do dnia dzisiejszego.

BB: Rzeczywiście, to prawda. Moja droga zawodowa nawet zaczęła się wcześniej, ponieważ przed rozpoczęciem studiów na Uniwersytecie, wtedy jeszcze na Akademii Medycznej w Warszawie, jak to życie plecie różne historie, to w moim przypadku nie udało mi się za pierwszym razem dostać na uczelnię. I złożyłem papiery do Studium Techniki Dentystycznej, żeby nie tracić roku. I tak mi się to spodobało, że w tym studium zostałem. I wiedzę, którą zacząłem zdobywać, która była wiedzą z zakresu techniki dentystycznej, ta wiedza bardzo potem przydała mi się na dalszych etapach, nie tylko studiów. Ona trwa do dziś, ponieważ tak naprawdę ta wiedza, protetyka, którą robimy, czy to jest protetyka uzupełnień stałych, czy uzupełnień ruchomych, każda protetyka jest nierozerwalnie związana z techniką dentystyczną. Jeżeli mamy te podwaliny od strony technicznej, to też nam jest troszeczkę łatwiej się poruszać w zakresie protetyki klinicznej. Rzeczywiście, ta moja droga zawodowa rozpoczęła się w momencie, kiedy dostałem się na Akademię Medyczną i tam skończyłem studia. W roku 2000 rozpocząłem studia. Pracę jako asystent w Zakładzie Propedeutyki i Profilaktyki Stomatologicznej, a następnie po dwóch czy trzech latach przeniosłem się do Katedry Protetyki, z którą związany jestem do dzisiaj. Obroniłem tytuł doktora nauk medycznych, zrobiłem specjalizację w zakresie protetyki i również umiejętność w zakresie implantologii. Ten związek mój z Akademią Medyczną teraz w Warszawskim Uniwersytetem Medycznym jest bardzo duży. Bardzo wiele mu zawdzięczam. Natomiast cofając się w czasie, naprawdę mój początek przygody ze stomatologią, jest zupełnie inny, dlatego że jak pewnie wiecie, albo niektórzy z was wiedzą, mój ojciec również był stomatologiem, był również protetykiem i właściwie to on zaszczepił we mnie takiego bakcyla, żeby iść w kierunku stomatologii, studiować stomatologii i być stomatologiem. Także właściwie od dziecka jestem związany w jakiś sposób z gabinetem i w jakiś sposób ze stomatologią, a szczególnie z protetyką stomatologiczną. Stąd ten mój wybór i tutaj wydaje mi się, od kiedy pamiętam, to tym stomatologiem chciałem zostać. No zaraz po tym jak skończyłem chcieć być policjantem, żołnierzem, a potem strażakiem. A potem już był dentysta. Miałem krótki tylko okres, że pomyślałem o prawie, natomiast to był krótki epizod i on został wyparty przez moją głowę i poszedłem w kierunku stomatologii i nie żałuję.

MK: Właśnie chciałam cię o to zapytać, czy nie żałujesz, ale stwierdziłam, że na pewno odpowiesz, że nie.

BB: To prawda. Trzeba lubić to, co się robi, bo jeżeli człowiek lubi to, co się robi... I ma z tego satysfakcję, to życie układa mu się dużo lepiej.

Szlifowanie ze stopniem czy bezstopniowo

MK: Przechodząc do tematu zasadniczego naszej rozmowy, czyli szlifowania zębów, powiedz nam na początek, z czego wynika to, że ponad 30 lat temu popularne było szlifowanie na tak zwane ostrze noża? Z czasem popularne stało się szlifowanie ze stopniem i w ostatnich latach znowu wracamy do szlifowania bezstopniowego. Z czego wynika to, że ta popularność tych technik się zmienia?

BB: Rzeczywiście te dwie techniki przeplatają się ze sobą przez lata, one troszkę ewoluują. Natomiast obydwie te techniki, czy dwie te techniki zawsze prowadzą do tego, żeby opracować ząb w taki sposób, żeby zrobić odpowiednią ilość miejsca czy przestrzeń na odpowiedni materiał, z którego wykonane jest uzupełnienie protetyczne, czy korona, czy most. Natomiast jest tak, że te rodzaje szlifowania możemy potraktować trochę jako mody, a moda wraca. I tak samo wraca szlifowanie bezstopniowe. Ja kończąc swoje studia, szlifowałem bezstopniowo i to była jedyna technika, którą się wtedy stosowało. Później, ze względu na to, że weszły nowe materiały do protetyki, te materiały wymusiły inny rodzaj opracowania. Teraz moda znowu wraca na szlifowanie bezstopniowe i bardzo dobrze, ponieważ to szlifowanie jest bardzo oszczędnym szlifowaniem i ogólnie “moda na protetykę”, czy ogólnie na stomatologię oszczędną, takie preparacje, które are preparacjami delikatnymi, bardzo oszczędzającymi, jest uważam bardzo dobrym rozwiązaniem. Im mniej tkanek będziemy zbierać, tym dłużej ząb pozostanie w zdrowotności. Natomiast trochę też jest tak, że ile można mówić o szlifowaniu ze stopniem? I powrót do tej “starej” metody szlifowania, czyli szlifowania bezstopniowego, jest też takim powrotem do czegoś, co już było, ale może to być podane w sposób inny i nowoczesny. I w tym kierunku myślę, że większość osób idzie. Czyli możemy wykonać preparację, która jest preparacją oszczędną, a jednocześnie na tyle skuteczną, żebyśmy mogli zastosować jakiś rodzaj materiału, który do tej preparacji jest przygotowany.

Czy warto znać obie techniki szlifowania

MK: Powiedziałeś przed chwilą, że jest teraz moda na taką stomatologię oszczędną, więc w tym kontekście chcę Cię zapytać, czy w takim razie warto jest znać obie te techniki szlifowania i ze stopniem i technikę bezstopniową.

BB: Musimy znać obie te techniki, ponieważ pewnych materiałów nie jesteśmy w stanie zastosować w technice bezstopniowej. W tej chwili wchodzi jeszcze kolejna technika, o której się jeszcze nie mówi, natomiast jest to taka preparacja bardzo zachowawcza, preparacja, która polega na preparowaniu zębów tylko w obrębie szkliwa, czyli preparacji zwykle po nawoskowaniu przez mockupy i ta preparacja jest to preparacja, która najczęściej jest stosowana przy szlifowaniu pod licówki, ale również może być stosowana przy preparacji pod koronę. I w tym przypadku znowu materiały, które możemy w tej chwili zastosować, czyli technika opracowania dla ceramiki dwukrzemowo-litowej, też kłóci się z takim kanonem, który do tej pory mieliśmy, że szlifowanie bezstopniowe, ta ceramika dwukrzemowo litowa nie może być zastosowana. W szlifowaniu w tej technice oszczędnej, ani nie bezstopniowej, ani nie z klasycznym rozległym stopniem, ta ceramika dwukrzemowo litowa absolutnie może być zastosowana. W związku z tym wir musimy wiedzieć, jako lekarze, którzy pracują w protetyce stomatologicznej i wykonują korony i mosty w jaki sposób będziemy pracować, po co będziemy szlifować, w jakim celu to szlifujemy, do jakiego materiału, co chcemy osiągnąć. I teraz w zależności od tego, jaki materiał będziemy chcieli zastosować, też musimy dostosować do tego technikę i niestety na dzień dzisiejszy pewnych materiałów w technice bezstopniowej jeszcze zastosować nie możemy bądź nie powinniśmy.

Szlifowanie bezstopniowe - na czym polega ta technika

MK: Chciałabym wrócić jeszcze do początku, żeby wszystko było jasne dla osób, które nas słuchają. Wyjaśnijmy, na czym tak naprawdę polegają te techniki szlifowania. Zacznijmy od szlifowania bezstopniowego.

BB: Technika bezstopniowa polega na preparacji czy zdjęciu tkanek do takiego momentu, aż obwód zęba przy szyjce będzie taki sam, jak obwód zęba na całej długości preparowanego kikuta zębowego, czy preparowanego filaru. I to jest to minimum. Czyli zdejmujemy wszystkie największe wypukłości zęba. I teraz w zależności od techniki preparacji bezstopniowej, którą przyjmiemy, no albo już zostajemy na tej grubości zdejmowanych tkanek, bądź też ze względu na kształt wiertła, który jest zbliżony do płomyka, czy zbliżony do, jak nazywam to wiertło, torpedą, jest bardzo delikatnie wypukły w kierunku wewnętrznym, czyli troszeczkę więcej jeszcze zbieramy tych tkanek. Tym niemniej staramy się nie kształtować stopnia w taki sposób, aby ta nasza powierzchnia szlifowania gładko przechodziła w powierzchnię korzenia, bądź też stosujemy bardzo delikatne wcięcie, które znowu w delikatny sposób przechodzi w powierzchnię korzenia.

Szlifowanie ze stopniem - na czym polega ta technika

BB: Zupełnie inaczej sytuacja się ma w momencie, kiedy szlifujemy ze stopniem. Wykonanie stopnia czy preparacja stopnia wymaga zebrania kolejnej warstwy, zwykle wtedy już zębiny, zębinowej warstwy, w taki sposób, aby ten stopień był wyraźnie ukształtowany dookoła filaru. I tutaj nie wchodźmy już w szczegóły, czy to ma być stopień typu shoulder, beveled, czy chamfer. Nie ma to żadnego znaczenia. Ma być zaznaczone wyraźnie, ma być wyraźnie zaznaczone wyraźne zaznaczone odcięcie omiędzy korzeniem zęba w wypreparowaną powierzchnią stopnia.

Na co zwrócić szczególną uwagę

MK: Powiedz tak czysto praktycznie, na co zwrócić szczególną uwagę, gdy szlifujemy bezstopniowo i gdy szlifujemy ze stopniem? Co jest najważniejsze? Które etapy tego szlifowania are Twoim zdaniem takie kluczowe dla tego, czy dobrze szlifujemy ten ząb, czy zdarzy nam się jakaś większa lub mniejsza pomyłka?

BB: Tutaj na ten temat moglibyśmy rozmawiać przez dwa dni albo i trzy dni. Tutaj zadziwię Cię chyba, a może i Was też. Najważniejsze jest zaplanowanie leczenia i tak jest w protetyce. Jeśli dobrze zaplanujesz leczenie, to wszystkie te etapy kliniczne, jeżeli masz wiedzę do tego, jak to zrobić, będą wykonane prawidłowo. Więc chyba najważniejsze jest poprawne zaplanowanie leczenia. Czyli co robimy, jak wykonujemy naszą pracę, z czego wykonujemy naszą pracę i w jakich warunkach. I czy filar nadaje się do tego, żeby być obciążonym koroną. A jednocześnie powinniśmy się też zastanowić, czy rzeczywiście jest taka konieczność, żebyśmy ten filar szlifowali. Mimo, że rozmawiamy tutaj o preparacjach, to pamiętajmy o tym, że nie każdy ząb musi być pokryty koroną. Tak naprawdę wskazania do tych koron are ściśle określone. Zastanówmy się zawsze, czy ten filar już musimy przeznaczyć pod koronę, czy może jednak możemy skorzystać z innych rodzajów uzupełnień protetycznych, czy uzupełnień zachowawczych. Natomiast jeżeli pytasz mnie o samą preparację i technikę preparacji, na co zwrócić uwagę? W takim telegraficznym skrócie musisz zwrócić uwagę na kilka rzeczy. Czyli ile musimy ten filar skrócić, jak dużo musimy zebrać ścian po to, żeby zmieścić na tym filarze koronę i czy projektować stopień, czy tego stopnia możemy nie projektować. Ja w tej chwili jestem gorącym zwolennikiem szlifowania bezstopniowego i szlifowania oszczędnego. Wyszedłem już ze szlifowań takich potężnych, bardzo mocno zbierających tkanki, ponieważ wydaje się, że z czysto biomechanicznego punktu widzenia zęby, które are oszlifowane w sposób bardziej oszczędny, are bardziej wytrzymałe. W telegraficznym skrócie mógłbym to powiedzieć. Natomiast rzeczywiście, jeżeli chcę zastosować ceramikę dwukrzemowo-litową, to nie mam takiej odwagi jeszcze, żeby szlifować bezstopniowo. Zawsze ten stopień produkuję czy preparuję dokładnie i w tym przypadku wykonuje preparację ze stopniem. Preparację ze stopniem wykonuję również wtedy, jeżeli chcę, aby Dosyć dużo ceramiki zmieścić w okolicy przydziąsłowej, czyli jeżeli chce wykonać preparację, in której boję się, żeby kolor filaru nie przezierał w okolicy przydziąsłowej. Tak samo wykonuję takie preparacje w przypadkach odcinka przedniego, zwykle w przypadkach odcinka przedniego. Czyli jakby upraszczając, odcinek boczny szlifuję bezstopniowo, jeżeli are to zęby, które nie are zębami ciemnymi, nie are zębami przebarwionymi, wykonuję w szlifowaniu bezstopniowym, natomiast zęby, które are przebarwione, które wymagają jakiegoś zamaskowania i użycia większej ilości ceramiki. Tutaj cały czas moje preparacje are preparacjami ze stopniem.

Szlifowanie "na ostrze noża"

MK: Jakie are największe wady, a jakie zalety techniki bezstopniowej i techniki ze stopniem?

BB: One właściwie mają same zalety. Natomiast wadą techniki ze stopniem jest ilość tkanek, którą musimy zdjąć. Tak naprawdę z każdej ze ścian tracimy mniej więcej od pół do milimetra nawet tkanek. I to bardzo dobrze widać w momencie, kiedy porównamy sobie dwa takie same zęby opracowane w technice ze stopniem i technice bezstopniowej. Wadą szlifowania bezstopniowego natomiast jest też to, że bardzo łatwo zatracić jest granicę, jeżeli chodzi o ilość miejsca na materiał w korony. Ponieważ te preparacje are rzeczywiście preparacjami oszczędnymi i tutaj łatwo jest popełnić błąd, że zbierzemy zbyt mało i okaże się, że nasze uzupełnienie protetyczne nie będzie możliwe do zastosowania, bo będzie na nie za mało miejsca, zarówno w tej przestrzeni zgryzowej, jak i na przestrzeniach bocznych. Kolejna rzecz, jeżeli chodzi o szlifowanie bezstopniowe. Niestety w szlifowaniu bezstopniowym zdarza się często, że ta granica preparacji nie jest super wyraźna, szczególnie jeżeli to szlifowanie jest szlifowaniem tak zwanym na ostrze noża, na prostą linię. Wtedy może tak się zdarzyć, że technik nie będzie wiedział dokładnie, w którym miejscu tę koronę skończy. I dobrze pobrany wycisk, czy zawsze prawidłowo pobrany wycisk w technice ze stopniem, bardzo dokładnie wyznacza granice preparacji i technik dokładnie wie, w którym miejscu tą koronę skończy. Niestety w technice bezstopniowej wielu techników musi się jeszcze raz tej techniki nauczyć, bądź odświeżyć sobie informacje na temat wykonywania uzupełnień protetycznych w technice bezstopniowej. Chyba tyle. Tutaj jest największy problem, który ja widzę w dzisiejszych czasach, że wir się tak zachwycili techniką ze stopniem, że właściwie w tej chwili nie ma, albo bardzo mało jest osób, które potrafią dobrze wykonać, czy prawidłowo wykonać uzupełnienie protetyczne w technice bezstopniowej, chociaż wydaje mi się, że to wykonawstwo jest dużo prostsze.

Jak współpracować z technikiem

MK: A jaki Ty masz schemat współpracy ze swoim technikiem? Bo wydaje mi się, że jest to taki etap, na który często narzekają lekarze. Co zrobić, by otrzymać od niego taką pracę, jakiej faktycznie oczekujemy?

BB: Po pierwsze, bardzo ważne jest, żeby technik był naszym współpracownikiem na równych zasadach. To znaczy, ja się bardzo wielu techników też uczę przez cały czas. Oczywiście pracujemy w teamie, czyli pracujemy w zespole lekarz-technik i ten technik jest równoprawnym członkiem zespołu. W związku z tym słuchajmy tego, co mówi technik. Jeżeli oczywiście macie swoje racje, no to te racje forsujcie, ale wysłuchajcie też drugiej strony. Kolejna rzecz. Oczywiście ta pracownia, czy to laboratorium, z którym pracuję, to jest laboratorium, z którym are zgrani. Zawsze kiedy zmieniacie laboratorium to wymaga pewnego czasu, aż się dogracie w kwestii sposobu pracy, tego tak zwanego workflow, czy w kwestii (rozmawiamy tu o opracowaniu zębów) opracowania filaru, odczytania waszej preparacji, czy wykonawstwa. Takiej prokorony? Czy takiego mostu? Chociażby zgranie się pod względem doboru koloru. I ja wychodzę z takiego założenia, że jeżeli znalazłem pracownię, z którą pracuję mi się dobrze, to nie ma powodu, dla którego taką pracownię miałbym zmieniać i ze swoją pracownią pracuję już lat pewnie ze 20 i ta współpraca układa nam się bardzo dobrze. Nie powiem, zdarzył mi się skok w bok. Raz bądź dwa razy. Natomiast grzecznie wróciłem z powrotem na swoje miejsce w szeregu i z pracownią z którą na tej chwili pracuję, z tym laboratorium pracujemy już wiele lat.

Praca wg sprawdzonego schematu

MK: Wróćmy do tematu szlifowania zębów. Czy można powiedzieć, że któraś z tych technik jest trudniejsza? Że trzeba poświęcić dużo więcej czasu, by się jej nauczyć?

BB: Na pewno technika opracowania ze stopniem jest trudniejsza. Chociażby aspekt wypracowania tego stopnia, wygładzenia i wyidealizowania tego stopnia wymaga dużo pewniejszej ręki, a jednocześnie później wykonanie koronę przez laboratorium w technice ze stopniem też wymaga bardzo dużej precyzji. Ja nie mówię oczywiście, że korona bezstopniowa ma być nieprecyzyjna, ma być tak samo precyzyjna. Tym niemniej ilość pracy i ilość miejsc, gdzie może być popełniony błąd na etapie klinicznym i laboratoryjnym w przypadku techniki ze stopniem jest dużo większa. Dlatego jeżeli uczymy się techniki opracowania ze stopniem, ta technika musi być dopracowana prawie że do perfekcji, ponieważ to później będzie implikowało powodzeniem bądź niepowodzeniem klinicznym.

MK: Powiedziałeś przed chwilą o perfekcji, więc powiedz nam, w jaki sposób uczyć się szlifowania zębów, by ją osiągnąć?

BB: Wydaje się, że najważniejsze jest powtórzenie i postępowanie schematyczne. To znaczy musisz ocenić filar, który się nadaje bądź nie nadaje i jak wygląda ten filar przed oszlifowaniem. Musisz zaplanować sobie w głowie ten zabieg, który będziesz prowadzić, a potem musisz postępować według pewnego schematu, czyli najpierw naucz się wykonywania preparacji według jakiejś zadanej kolejności. I wydaje mi się, że to jest najłatwiejsza droga. Później, jak nauczysz się pewnego schematu, będziesz mógł/a ten schemat zmodyfikować. Czy będziesz go modyfikować w kwestii kolejności opracowania, czy też będziesz go modyfikować w kwestii użytych wierteł. Natomiast w momencie, kiedy rozpoczynamy naukę, to ta nauka idzie nam dużo łatwiej, jeżeli wdrożymy się do pewnego schematu postępowania w klinice. Jeżeli ten schemat zaczniemy powielać w momencie, kiedy zaczniemy szlifować przy pacjencie i będziemy go powielali piąty, dziesiąty, piętnasty raz, to w kolejnym razie nauczymy się pewnej odpowiedzi na to, w jaki sposób postępować, w jaki sposób prowadzić rękę, w jaki sposób prowadzić wiertło, w taki sposób, żeby otrzymać efekt końcowy bardzo dobry i powtarzalny. Zależy nam na tym, żeby każdy kolejny ząb, który opracowujemy, był opracowany prawidłowo i powtarzalnie i bezpiecznie. Teraz oczywiście na kursach czy na studiach wir możemy nauczyć się pewnych zasad. Możemy pracując w tej części praktycznej kursu, o tym mówimy też, możemy się nauczyć pewnego prowadzenia czy zachowania się, w jaki sposób pracuje ręka, w jaki sposób pracuje wiertło. Ale tak naprawdę dopiero w momencie, kiedy zaczniemy pracować w ustach i zaczniemy tą naszą wiedzę przenosić na pacjenta, tutaj te schematy będą najbardziej prawidłowe, bo mamy tkanki miękkie, język, dziąsło, zęby sąsiednie, których nie możemy dotknąć, mamy odpowiednią twardość szkliwa i zębiny, która jest różna od tego, co mamy na modelu. I w momencie, kiedy będziemy nabierali takiej ogłady czy powtarzalności, każdy kolejny ząb, który będziemy opracowywali, będzie lepszy. Nabierzemy bardzo dużego doświadczenia i tej pamięci ręki, na której nam najbardziej zależy. Tak naprawdę, czy jak szybko się możemy nauczyć, tego nikt nie wie.

Czas, który trzeba poświęcić na naukę

MK: Powiedz, ile czasu tobie to zajęło?

BB: Ja się całe życie uczę, całe życie się uczę, słuchajcie, im jestem starszy, tym bardziej mi się wydaje, że nic nie wiem. Natomiast ile czasu mi zajęło? Dużo. Dużo rzeczy ja się uczyłem samemu. Ja się uczyłem w czasach, kiedy nie było Instagrama, kiedy nie było YouTube'a, kiedy dostępność kursów była praktycznie zerowa i ja pewne rzeczy podglądałem przy pacjencie, podglądałem te rzeczy, które robił mój ojciec, które robili jego koledzy, później na studiach, po studiach, w trakcie specjalizacji i jakby wypracowałem pewną swoją metodę pracy i metodę w tym przypadku opracowania zębów. Tym niemniej w dzisiejszych czasach, jeżeli mamy dostępność różnych kanałów elektronicznych, to zdobycie wiedzy jest dużo prostsze. I tak naprawdę w momencie, kiedy jestem na tym etapie życia, na którym jestem, oglądając różnego rodzaju filmy moich kolegów, na których are pokazane opracowania czy też postępowania, ja mogę sobie wyrobić swoje zdanie na ten temat, pewne rzeczy z tego zaczerpnąć, pewne rzeczy mi się podobają, pewnie trochę mniej. To cały czas ewoluuje i każdy lekarz. Który, czy to będzie dentysta, czy to będzie lekarz ogólny, wir się uczymy całe życie. Tak długo jak praktykujemy, tak długo się uczymy. Ja też nie wiem, czy jak spotkamy się na takiej rozmowie za 3-4 lat, czy będziemy rozmawiać o tych technikach, o których mówimy dzisiaj. Może pojawi się zupełnie inny rodzaj preparacji, nie wiem, może wejdzie laser, może wejdzie cokolwiek innego, o czym teraz w ogóle nie mamy zielonego pojęcia i te preparacje zupełnie będą inne. Na dziś każdy sposób do pozyskania wiedzy jest bardzo dobre. Czy to będzie internet, czy to będzie kurs, czy to będzie podglądanie kogoś, kto jest, z kim się pracuje, czy to będzie osoba bardziej bądź mniej doświadczona, nie ma to znaczenia. My tak zdobywamy swoją wiedzę i swoje umiejętności. Ważne jest tylko to, żebyście, potrafili wybrać to, co jest dobre, bo bardzo dużo rzeczy jest takich, które are kontrowersyjne.

Kiedy wycofać się z leczenia

MK: No właśnie, o to chciałam Cię zapytać, bo Ty jesteś już na takim etapie swojego życia zawodowego, że na pewno potrafisz bardzo dobrze i świadomie dokonywać tych wyborów, ale zupełnie inaczej to wygląda, gdy are dopiero na początku swojej drogi zawodowej. Jak wtedy dokonywać trafnych wyborów?

BB: Wiecie co, czy ja potrafię wybrać zawsze, co jest dobre, czy nie? Nie, bo nie jestem takim geniuszem, słuchajcie, ale każdy dzień, który przeżywamy przybliża nas do tego, żebyśmy tę wiedzę jakby ugruntowali, osiągnęli. Każdy kanał, w którym pójdziemy, jeżeli chodzi o wiedzę, jest kanałem dobrym. I to niestety troszkę życie będzie weryfikowało, czy nasze wybory are dobre, czy nie. Czy ta technika, czy ten rodzaj leczenia, który zastosowaliśmy, mimo, że on był polecany przez iluś mentorów, będzie leczeniem dobrym, czy też nie. Oczywiście mi nie jest łatwiej trochę, bo ja już pewien zasób doświadczeń mam. Natomiast to nie jest powiedziane, że wszystkie rzeczy, które ja zrobiłem do tej pory i robię, are zawsze dobre i idealne. Czasami niestety, jak każdemu z nas, wybór może się nie udać. Ale ważne jest to, żeby podchodzić do tych wyborów z otwartym umysłem, czyli nie bać się wycofać, jeżeli zobaczymy, że idziemy w złą uliczkę. I zwykle jest tak, że are takie rzeczy, które nam wskazują na to, że wir w tą złą uliczkę idziemy. Ważne jest, żeby można się było z tego wycofać i żeby można było umieć taką rzecz czy poprawić.

MK: To, o czym przed chwilą powiedziałeś, pokrywa się dość mocno z tym, o czym w pierwszym odcinku podcastu mówił Daniel Nowakowski. On podkreślał, że dla niego kluczowe w podejmowaniu decyzji, czy wykonuje dany zabieg czy nie, jest odpowiedź na pytanie – czy jeśli coś pójdzie nie tak, to czy będę w stanie to naprawić? I też mówił o tym, że na pewnym etapie, jeżeli brakuje nam tej pewności, to warto się z pewnych rzeczy wycofać.

BB: To prawda. To jest jedna z największych umiejętności, żebyśmy potrafili wiedzieć, do którego momentu idziemy i skąd jeszcze się możemy wycofać, że możemy jeszcze zrobić krok wstecz. Jeżeli tę granicę przekraczamy, to niestety pewne rzeczy are nieodwracalne, a szczególnie w protetyce.

Planowanie kluczem do sukcesu

MK: Chciałam Cię jeszcze zapytać o to, co sprawiało Ci największą trudność, gdy Ty uczyłeś się szlifowania zębów?

BB: Jeżeli chodzi o samo szlifowanie, to największą trudność sprawiało mi uzyskanie równoległości filarów. Idealnej równoległości filarów. I tu rzeczywiście dużo czasu spędziłem nad tym, żeby tą równoległość złapać i korygować. Natomiast to chyba nie jest najtrudniejsze w tej całej zabawie, bo tak jak powiedziałem, wszyscy możemy się tego nauczyć, bo jest to tylko kwestia ilości powtórzeń, jeżeli będziemy postępowali według jakiegoś schematu. Jednym zajmie to 5 powtórzeń, innym 25, ale finalnie praca osoby A i praca osoby B będą to prace bardzo podobne, jeżeli stosujemy pewien schemat. Natomiast chyba najwięcej problemów, które mam do tej pory w pracy w protetyce uzupełnień stałych to jest zawsze planowanie leczenia, czyli wracam do tego planowania leczenia. Tam jest tak wiele aspektów, na które musimy zwrócić uwagę w aspekcie zdrowia ogólnego, pacjenta za aspekcie stawu i mięśni, na które rzadko kiedy zwracamy uwagę. Jest to podstawa w aspekcie samej biomechaniki zębów, biomechaniki przyzębia, biomechaniki szkliwa i zębiny, ustawienia czy kątowości ustawienia, czy ten ząb nadaje się jako filar czy nie. A sukces, czyli ta długotrwałość tego uzupełnienia protetycznego, które jest w jamie ustnej zależy od tych wszystkich aspektów. Jeżeli nawet najlepiej oszlifujemy ząb, według najlepszych zasad, które znamy, wykonamy najlepszą koronę, z najlepszego potencjalnie materiału, zacementujemy to na najlepszy cement, który mamy dostępny, jeżeli ona będzie nieprawidłowo zaplanowana i ten ząb nie będzie spełniał warunków do tego, żeby tą koronę na nim posadowić, zacementować, bądź też pomylimy się w okluzji, no to taka praca nie wytrzyma. I ta praca nie będzie pracą długoczasową, tylko niestety będziemy musieli ją zakwalifikować do naszego podzbioru prac, które zostały zakończone niepowodzeniem. A każdy oczywiście taki podzbiór ma, bo nie ma geniuszy. Znaczy może are, ale rzadko. Nie ma protetyki bez prawidłowego zaplanowania. Nie będziemy mieli wszyscy sukcesu klinicznego w momencie, jeżeli źle zaplanujemy. To jest podstawa.

Kiedy warto zrobić "krok do tyłu"

MK: Ale powiedziałeś, że to jest bardzo trudny etap, że ty mając takie doświadczenie, jakie masz, nadal masz wiele wątpliwości związanych z tym etapem. Jak się w ogóle tego uczyć? Jak się zabrać za naukę planowania?

BB: To jest dobre pytanie. Nie ma chyba jednej odpowiedzi na to, jak się zabrać za planowanie czy za uczenie się planowania leczenia. Chyba trzeba zacząć od tego, żeby zebrać całą wiedzę, którą mamy z zakresu studiów, jeżeli chodzi o wszystkie inne specjalności. To jest podstawa. Później tylko i wyłącznie słuchanie, czytanie książek. Te książki are w tej chwili super dostępne. Oglądanie różnych przypadków klinicznych, które are prezentowane przez kolegów i koleżanki, czy to w mediach społecznościowych, czy na kursach, które are dostępne, filmy. To jest trudne, ale szukałbym takich wykładowców i takie osoby, które nie tylko pokazują swoje sukcesy, bo sukcesy ma każdy i łatwo je pokazać, ale pokazują porażki. Czyli pokazują to, co im się nie udało i wyciągnęli prawidłowe wnioski, gdzie popełnili błąd. Tylko to jest trudne. Takich osób jest mało. Pamiętam w trakcie robienia specjalizacji, specjalizacje robiłem w Warszawie, natomiast gros kursów było w Krakowie. Konsultantem krajowym był profesor Majewski, w związku z tym te kursy tam do niego, trzeba było do niego jeździć, trzeba było te kursy u niego robić. I pierwszymi kursami, pamiętam jak dziś, to były kursy z zakresu protez z Overdenture, chyba z różnych zaczepów precyzyjnych, doktora Wojciecha Steczki. I oczywiście to był ogrom wiedzy bardzo fajnie przekazanej, ale to, co nam się najbardziej wszystkim podobało, którzy przyjeżdżaliśmy na te kursy, a było tych kursów chyba trzy, to było to, że on dzielił się z nami swoimi niepowodzeniami, czyli swoimi porażkami, które miał. W taki bardzo prosty sposób, że tak zrobiłem i to mi nie wyszło, a nie wyszło mi dlatego, że to, to, to i to. I to jest chyba clou programu. W związku z tym nie ma protetyki bez planowania i planować chyba uczymy się przez całe życie, zbierając wiedzę i doświadczenie kliniczne z lat praktyki. Oczywiście możemy iść w kierunku różnych kursów, które nam pomogą uczyć się czy nauczyć się planować leczenia. Musimy również zwrócić uwagę i tu bardzo Was zachęcam do tego wszystkich, żebyście zgłębiali swoją wiedzę z zakresu układu ruchowego narządu żucia, czyli te wszystkie zależności mięśniowo-zębowo-stawowe, nie odkładajmy tego na bok, bo to jest bardzo ważne i ten nasz success rate, który osiągniemy w momencie, kiedy będziemy leczyć protetycznie pacjentów, bardzo często zależy od tego, jakiego pacjenta do tego leczenia wprowadzimy. Czy ten pacjent jest zdrowy pod względem właśnie stawu mięśni, czy też jest jakaś patologia, której nie zauważymy i ta patologia tą pracę nam będzie niszczyć. To planowanie leczenia to jest tak naprawdę leczenie, czy zaplanowanie pod względem takim czysto protetycznym, co zrobić w danym przypadku klinicznym, co możemy zrobić, jakie rozwiązania możemy zastosować, które będzie najlepsze. Zbadanie tego pacjenta, ze zwróceniem uwagi nie tylko na jamę ustną, chociaż jest to bardzo ważne na to, jak ten ząb jest posadowiony w kości, w jaki sposób on wygląda, czy jest stabilny, czy jest niestabilny, czy jest szansa na stabilizację, czy tej stabilizacji nie uzyskamy i wtedy ten ząb nie nadaje się na przykład do odbudowy, ale również zwróćcie uwagę na to, że planując leczenie pamiętajcie, że ten ząb jest zawieszony w czymś, jest zawieszony wyrostku. Ten wyrostek jest w jakiś sposób związany z naszym całym ciałem, czy jest to żuchwa, czy to jest szczęka, a żuchwa jest częścią ruchomą i ta ruchomość zależy od mięśni, zależy od stawu i zależy od ustawienia, w jaki sposób ta żuchwa się nam otwiera i zamyka. I jeżeli tutaj będziemy mieli patologię to pytanie, jak tego pacjenta wyleczyć, jak tego pacjenta wyprowadzić i spróbować sobie uporządkować, czy wypoziomować sobie zadania, które mamy do zrobienia. Czy ten pacjent już jest gotowy do naszego leczenia protetycznego, czy może musimy zrobić jakieś wstępne inne leczenie z zakresu chociażby właśnie mięśni, w których toczy się patologia, czy też stawu, który pracuje nieprawidłowo, czy też nieprawidłowo ustawionych zębów, które w dzisiejszych czasach jest to coraz bardziej częstsze w sensie takim, że wchodzi do leczenia gro osób, are to osoby urodzone w koniec lat 80., lata 90., młodzież po leczeniach ortodontycznych i tak jak ja widzę i obserwujemy, dużo osób z tej grupy po leczeniach ortodontycznych zaczyna mieć w tej chwili problemy z układem ruchowym narządu żucia. Pytanie, czy te osoby już nadają się do leczenia protetycznego w tym momencie i are osobami, które are zdrowe, czy też najpierw musimy zrobić jakieś inne leczenie z zakresu, o którym mówiłem, czy też z zakresu stomatologii zachowawczej, endodoncji, chirurgii i tak dalej, i tak dalej. Tak naprawdę planowanie to jest podstawa, to jest królowa protetyki. I to, co mogę powiedzieć po tych kilku latach, które w tej protetyce spędziłem, to ważne jest, żeby nie iść na skróty. Jeżeli coś nas frapuje i mamy jakieś wątpliwości, to spróbujmy rozwiązać te wątpliwości, zanim pójdziemy krok dalej. Bo czasami, jeżeli przymkniemy na coś oko, to to nam wróci z dwu czy trzykrotną siłą w momencie, kiedy już będziemy w takim miejscu, że nie możemy się z naszego elementu wycofać.

Szkolenia ze szlifowania zębów

MK: Chciałabym, żebyśmy teraz porozmawiali o szkoleniach, które Ty prowadzisz. Wspólnie z nami, z Dental Day, zorganizowaliśmy blisko 110 warsztatów ze szlifowania zębów. Jak wyglądają te szkolenia? Mówiłeś o tym, że Ty sam nauczyłeś się najwięcej na kursach, podczas których prowadzący pokazywał, co mu nie wyszło, co mu się nie udało. Na co Ty kładziesz największy nacisk na szkoleniach, które prowadzisz? Co jest dla Ciebie najważniejsze?

BB: Hasłem przewodnim tych szkoleń to jest stawiamy na praktykę. Tylko chyba przez praktykę are w stanie się tej części klinicznej dobrze nauczyć. W tych szkoleniach praktyka jest podstawą. I rzeczywiście dobre szkolenie w moim mniemaniu to jest szkolenie takie, gdzie jest bardzo dobry balans między praktyką a teorią. Trochę jestem zaskoczony, że to aż 110 już. Nie spodziewałem się, że tak to szybko poszło. Natomiast też pamiętam, że to nasze szkolenie ewoluowało. I w tej chwili bardzo cennym jest to dla mnie, że część tego szkolenia jest przeniesiona do przestrzeni internetowej, czyli na samym szkoleniu nie ma bardzo dużo teorii, tylko ta teoria już jest jakby przedstawiona wcześniej. To jest fajne, bo mamy miejsce na praktykę.

MK: Masz na myśli szkolenia hybrydowe, podczas których uczestnicy otrzymują do obejrzenia teorię na 14 dni przed terminem szkolenia.

BB: Tak, rzeczywiście, to jest tak zrobione. Idąc na kurs, jestem już osłuchany z pewnymi rzeczami, z którymi będziemy się zajmowali na samym szkoleniu. Oczywiście na tym szkoleniu pewne niuanse are wyjaśniane, jest czas na to, żeby porozmawiać o teorii, której wysłuchaliśmy wcześniej. Natomiast wszystkie te kursy skupiają się na praktycznym zastosowaniu tych metod w jamie ustnej czy tutaj w tym przypadku na fantomie i chyba to jest fajne. Poza tym wydaje mi się, że dobra rozmowa z osobami, które przychodzą, to jest też taka podstawa programu. I w momencie, kiedy wir możemy sobie porozmawiać, bo przychodzą różne osoby, to are osoby, które are doświadczone bardzo, to are osoby, które are kilka lat też po studiach, nie robiły protetyki, zapomniały, chcą sobie odświeżyć. are to również w znacznej mierze osoby, które are świeżo po studiach czy też na stażu i chcą się czegoś nauczyć. I zderzenie tych różnych osób in niezbyt dużej grupie daje możliwość bardzo fajnego porozmawiania na temat różnych metod. Te osoby starsze dzielą się swoimi metodami, te osoby, które are trochę mniej doświadczone dzielą się tym, czego się nauczyły na studiach i chcą się dowiedzieć, jak to zastosować w praktyce, czy to jest okej, czy nie. I wydaje mi się, że to jest taka bardzo fajna platforma do tego, żeby można było sobie tą wiedzą się podzielić, sobie tą wiedzę ugruntować, jakoś poszufladkować. Także to myślę, że to jest ciekawe na tych kursach, że możemy sobie rozmawiać, czyli mamy oprócz tego, że mamy praktykę, mamy dawkę części teoretycznej, to mamy czas na to, żeby wymienić poglądy. My zaczynaliśmy kilka lat temu od jednego szkolenia. Teraz mamy szkoleń ze szlifowania aż cztery: szlifowanie ze stopniem, szlifowanie bezstopniowe, intensywny trening szlifowania i opracowanie zębów pod wkłady koronowo-korzeniowe. I jeżeli ktoś nie wie, od jakiego szkolenia powinien zacząć, to jaka jest twoja rekomendacja?

BB: One tak przechodziły przez pewne etapy, bo pamiętam nasze pierwsze spotkanie przed w ogóle wymyśleniem kursu było na zasadzie to może byś zrobił jakiś kurs z czego? No ze szlifowania, świetnie ze szlifowania. Natomiast Przez ten czas troszeczkę nasze podejście ewoluowało, tak jak rozmawialiśmy, przeszliśmy do kursów hybrydowych, przeszliśmy do szlifowania bezstopniowego. Każde to szkolenie trochę jest skierowane do osób, które chcą się czegoś nauczyć, takie jakie mają potrzeby, do tego jest ten kurs przeznaczony. Odrębnym kursem jest szlifowanie czy opracowanie zębów pod wkłady koronowo-korzeniowe, to wiadomo, że jest to oddzielna dziedzina. Natomiast te trzy pozostałe kursy, czyli bezstopniowe szlifowanie ze stopniem i ten taki intensywny trening szlifowania, to are kursy, które odpowiadają na zapotrzebowanie osób, które chcą się wyszkolić z danego elementu czy z danej techniki. Od którego zacząć? Chyba szlifowanie bezstopniowe jest szlifowaniem łatwiejszym niż szlifowanie ze stopniem. Tym niemniej, tak jak powiedziałem, obydwie te techniki are konieczne do tego, żeby prawidłowo pracować w różnymi materiałami i w różnych warunkach klinicznych. Ten intensywny kurs szlifowania zębów, nie ukrywam, że jest to mój konik, to jest kurs, który jest przeznaczony dla osób, które chcą, tak to się mówiło kiedyś, nabić sobie rękę, czyli popracować w bardzo intensywny sposób na bardzo dobrych fantomach z chłodzeniem wodnym i oszlifować kilka czy kilkanaście różnych zębów, pod różnego typu uzupełnienia protetyczne. Ten kurs jest kursem, na który może przyjść każdy, kto chce podszkolić się z samej techniki opracowania zębów bardzo intensywnie. Tutaj na tym kursie praktycznie nie ma teorii. Z doświadczenia wiem, że are w stanie opracować 12-14 różnych zębów pod różnego typu uzupełnienia, jest szlifowanie bez stopnia, ze stopniem i z różnymi typami stopni. Jest to szlifowanie do koron zblokowanych, czyli szlifowanie gdzie musimy zachować równoległość w różnych punktach jednego łuku zębowego, szlifowanie pod korony teleskopowe. Jest to kurs, gdzie najlepiej możemy opanować samą technikę preparacji, prowadzenia i ustawienia ręki. Kursy ze szlifowania ze stopniem i ze szlifowania bezstopniowego, are to kursy, które pozwalają na wejście i na opanowanie podstaw techniki do opracowania czy przypomnienia sobie podstaw techniki opracowania w momencie, kiedy chcemy albo wejść w protetykę, albo przypomnieć sobie jakiś etap. Ten kurs intensywny jest kursem, gdzie możemy pracować na dużej ilości przypadków, tam już tylko opracowujemy. Ja tutaj staram się tylko korygować pewne nawyki i sprawdzać sposoby opracowania, czy wprowadzać pewne sposoby opracowania zębów, których nie jestem w stanie wprowadzić w momencie, kiedy mamy te kursy stricte ze szlifowania w danej technice. Te trzy rodzaje kursów are spójne ze sobą. Taka droga wydaje mi się najprostsza, to jest rozpoczęcie od szlifowania bezstopniowego, przejście potem na szlifowanie ze stopniem, nauczenie się szlifowania ze stopniem, a w kolejnym etapie szlifowanie intensywne. Dodajmy, że ten trzeci etap szkolenia, czyli kurs intensywnego szlifowania, odbywa się w sali fantomowej. Rzeczywiście to szkolenie odbywa się w sali fantomowej w Łodzi. Bardzo dobre warunki, tutaj możemy pozwolić sobie na szlifowanie ze stopniem i bezstopniowo, wykonywanie tymczasowych koron wszystkie preparacje are prowadzone w osłonie wody, w związku z tym are intensywniejsze, szybsze, lepsze. Jest prawidłowe oświetlenie kliniczne, odpowiednie warunki typu rozkładany fantom do pozycji pełnej, leżącej, ssak. Fotelik dentystyczny, na którym are w stanie się przemieszczać, żeby się prawidłowo ustawić w stosunku do pacjenta. Bardzo dobre warunki, bardzo się cieszę, że mamy możliwość korzystać z tej sali, ponieważ to super odwzorowuje warunki kliniczne, które mamy w gabinecie.

Jak teorię zamienić na praktykę

MK: Jakie are Twoje obserwacje po tych wszystkich latach szkoleń? Co jest największą trudnością dla osób, które uczą się szlifowania?

BB: Ja myślę, że taką największą trudnością jest pokonanie samego siebie. Jest decyzja, że chcę zacząć szlifować i przyszedłem na kurs, to już jest pierwszy krok. Potem ta druga decyzja, która musi po tym kursie zapaść, czyli to, że wchodzę do kliniki, zaczynam szlifować. To chyba to jest największym takim hamulcem, który każdy z nas ma. Natomiast z takiego feedbacku, który mam jest taka wiadomość, że ten hamulec został zwolniony, ruszyłem i mam sukces. I to jest bardzo fajne, bardzo miłe. Ja zawsze na swoich kursach mówię, że nie ma rzeczy niemożliwych i każdy, albo prawie każdy, jest w stanie zrobić jest w stanie zrobić wszystko. Oczywiście, tak rozmawialiśmy, jest to kwestia indywidualna. Niektórym osobom wyjdzie to za pierwszym razem, niektórym za drugim. Natomiast nie ma rzeczy niemożliwych. Nie ma rzeczy niemożliwych i każdy z nas jest zdolny do tego, żeby pewne rzeczy osiągnąć. Oczywiście to jest wyraz swojego własnego doświadczenia i zdecydowania, odwagi, ale też tak jest, że jeżeli pracujesz zachowawczo, jeżeli pracujesz jako endodonta czy chirurg, w każdej specjalności, wykonujesz pewne zabiegi. Masz pewną precyzję, którą musisz mieć, jeżeli ten zawód uprawiasz. To dlaczego nie możesz wykonywać protetyki? Dlaczego nie możesz opracowywać zębów? Rób to dobrze, rób to prawidłowo, ale każdy z nas jest w stanie ocenić, czy ta wiedza i te umiejętności, które już ma, pozwalają na to, żeby wejść do kliniki i zrobić taki zabieg przy pacjencie. No i oczywiście powtarzam jeszcze raz, każdy z nas jest w stanie zrobić nawet największe rzeczy. W tym przypadku jest to kwestia pewnie powtórzeń. Jeżeli wydaje się, że nie jesteś w stanie, bądź też wydaje ci się, że jeszcze nie jesteś gotowy, zapytaj. Zobacz, sprawdź się. To co mówię wszystkim kursantom, rozmawiajmy, pytajmy na co zwrócić uwagę czy czuję się bezpiecznie, gdzie mam kłopoty. Oczywiście przy takim kursie are w stanie pracując w małej grupie, bo te grupy are relatywnie małe, przy tych grupach jestem w stanie rozmawiać z każdym indywidualnie, czyli każdy problem, który się pojawia na etapie szlifowania, opracowania zęba, wyciskowym, wykonywania koron tymczasowych i tak dalej, i tak dalej, indywidualnie z każdym jestem w stanie to przerobić. Jeżeli nie potrafisz za pierwszym, zrobimy drugi, jeżeli nie zrobisz za drugim, zrobimy za trzecim. Jeżeli nie, no to mamy jeszcze możliwość kontaktu poprzez platformę, którą tutaj mamy i możemy się dzielić tam wątpliwościami, które nasunęły nam się po kursie.

MK: Bardzo Ci dziękuję za ten optymistyczny akcent na koniec, że nie jest to wcale takie trudne i przez powtarzalność każdy może nauczyć się tej techniki. Wielkie dzięki za spotkanie i za to, czym się z nami wszystkimi tutaj podzieliłeś, za twoje doświadczenie.

BB: Bardzo duża przyjemność po mojej stronie.