30. Stomatologia estetyczna – dlaczego talent jest przereklamowany? 🎧 lek. dent. Bartłomiej Załęski

CZY BARTEK JEST ZADOWOLONY ZE WSZYSTKICH SWOICH PRAC

MAGDALENA KARPIŃSKA: Witam Was serdecznie w kolejnym odcinku podcastu Praktycznie o stomatologii, który tym razem poświęcony będzie stomatologii estetycznej. Do rozmowy na ten temat zaprosiłam lekarza dentystę Bartka Załęskiego, który po pierwsze jest wielkim pasjonatem tego tematu. A po drugie myślę, że wielu z Was doskonale kojarzy piękne metamorfozy uśmiechu, które wyszły spod ręki Bartka – piękne odbudowy w odcinku estetycznym. Chciałabym, żeby Bartek w dzisiejszej rozmowie zdradził nam, czy te prace są wynikiem jakiegoś wypracowanego schematu pracy, który Bartek stosuje, czy są wynikiem talentu, czy użytych materiałów, użytych narzędzi, czy może jeszcze czegoś zupełnie innego. Bartku, cześć, dzień dobry, witam Cię serdecznie.

BARTEK ZAŁĘSKI: Witam serdecznie. Dzień dobry.

MK: Bartku, ja przygotowując się do naszej rozmowy, przejrzałam sobie internet, bo Ty dość często publikujesz swoje prace, czy to na Instagramie, czy to na różnych grupach dentystycznych. Zawsze, gdy wrzucisz taką metamorfozę uśmiechu, pada szereg różnych komentarzy w stylu: „prawdziwa sztuka”, „bardziej naturalnie nie da się odbudować tych zębów”, „kosmiczna praca”, „mistrzostwo”, „wow”, „niesamowita”. Nie zapytam Cię o to, czy Ty jesteś zaskoczony tego typu opiniami, tylko zapytam Cię o to, czy... bo zakładam, że publikujesz jakąś część swoich prac. Czy Ty zawsze jesteś zadowolony ze wszystkich swoich prac odbudów w odcinku estetycznym? Bo my tu mówimy właśnie o estetyce. Więc jak to wygląda u Ciebie?

BZ: Na początek chciałem powiedzieć, że jestem zaskoczony, że takie słowa padają. Ja publikuję te prace, bo właściwie przyzwyczaiłem się do tego. Kiedyś zakładałem profil jeszcze na Facebooku, to było w roku 2015–2016, i moim założeniem było to, żeby sprawdzać swój progres. To, jak się rozwijam, jak się zmieniam. I faktycznie to zaczęło po pewnym czasie zaskakiwać mnie samego rezultatami, które można uzyskać. Natomiast nie jest nigdy tak, że jestem zadowolony w 100% ze swojej pracy. Z każdej, którą wrzucam gdzieś tam do mediów, przy każdej na pewno chciałbym coś zmienić, coś poprawić. Więc nie jestem zadowolony ze wszystkich w 100%, nie osiągnąłem jeszcze takiego stanu. Myślę, że tego nigdy nie osiągnę, a gdybym osiągnął, to nawet bałbym się takiego etapu, bo to znaczy, że przestałem się rozwijać w jakikolwiek sposób.

DLACZEGO ODBUDOWY ESTETYCZNE NIE SĄ ZAWSZE SATYSFAKCJONUJĄCE

MK: Ale myślisz, wynika to też z tego w dużym stopniu, że to jest właśnie estetyka? W estetyce zawsze można coś poprawić, zawsze coś może być lepiej, chociaż wydaje mi się, że w Twoim przypadku trudno o czymś takim w ogóle mówić. Nawiązuję do tego, o czym wspominałeś, że jednak widzisz, że jeszcze coś byś poprawił, coś zmienił. Z czego to wynika?

BZ: Myślę, że to wynika z subiektywnego odbioru każdego z nas. A więc jednej osobie może się to podobać bardzo mocno, drugiej już niekoniecznie. Chciałbym podkreślić to, że te wszystkie prace estetyczne, o których teraz rozmawiamy – mówimy o materiale kompozytowym, bo głównie wykonuję takie, chociaż wykonuję też prace pośrednie – to jest wszystko kompromis. Odbudowy kompozytowe to jest niestety rozwiązanie tylko na jakiś czas. To jest rozwiązanie po prostu przejściowe. Także nie ma co popadać specjalnie w samozachwyt z wykonania jakichś prac kompozytowych, bo trzeba pamiętać, że to jest po prostu na chwilę. To jest rozwiązanie mniej więcej na okres 5 do 8 lat, tak jak przeprowadzam konsultacje z pacjentami, zawsze zahaczam o ten temat. To jest istotne, bo obraz tej rzeczywistości w internecie, a w dłuższym czasie w rzeczywistości, wygląda zupełnie inaczej i to też powinniśmy brać pod uwagę.

TRWAŁOŚĆ PRAC KOMPOZYTOWYCH

MK: Ale też jest tak Bartku, że te materiały kompozytowe bardzo się zmieniają. Nawiążę do tego, o czym wspomniałeś, mówiąc o trwałości tych materiałów. Jednak teraz jest tak – nie wiem, czy to potwierdzisz – że przeżywalność czy trwałość tych prac jest dużo większa niż kiedyś. Trwałość prac, to będzie lepsze określenie.

BZ: Jak najbardziej zgodzę się z tym, że materiały cały czas ewoluują, są coraz lepsze. Natomiast tutaj chciałbym podkreślić przede wszystkim to, że najważniejszą cechą dobrej rekonstrukcji jest zwyczajnie dokładność jej wykonania. To jest jej najistotniejsza cecha, bo ja mam takie prace, które mają teraz 12 lat po rekonstrukcji kompozytowej, po pełnej przebudowie zwarcia. Domyślam się, że użyłem materiału – nie będę mówił jakiego, ale takiego raczej z niższej półki – i szczerze mówiąc one wyglądają całkiem nieźle. W niektórych przypadkach nawet nie doszło do jakiegoś bardzo dużego starcia i po tych 12 latach niektóre punkty dopiero teraz pojedynczo wymieniamy na prace pośrednie. Więc myślę, że najważniejszą cechą jest jednak dokładność zaplanowania każdej procedury i później jej przeprowadzenia. Użyty materiał wydaje mi się, że to jest drugoplanowa kwestia, chociaż tak jak wspomniałaś, też jest dosyć istotna, bo nowe materiały mają trochę lepsze parametry faktycznie niż te starsze, wykonane kiedyś.

MORFOLOGIA ZĘBÓW

MK: Dobrze. Chciałabym jeszcze Bartku, zanim przejdziemy do kolejnego etapu, żebyśmy powiedzieli trochę o Twojej filozofii pracy, bo myślę, że to jest też ważne w kontekście tego tematu. Dla Ciebie przede wszystkim morfologia, anatomia, bycie jak najbliżej natury jest chyba takim kluczowym elementem, jest w ogóle punktem wyjścia. I jeszcze myślę, że warto dodać, że Ty całkiem niedawno wydałeś też atlas morfologii odcinka bocznego, a obecnie pracujesz nad podobną publikacją, atlasem, który będzie dotyczył zębów przednich. Więc myślę, że w dużym stopniu to jest punktem wyjścia dla Twojej pracy, w ogóle Twojej filozofii pracy.

BZ: Jak najbardziej. Myślę, że wiedza na temat tego, jak wyglądają zęby, powinna nam towarzyszyć, bo przecież na co dzień je rekonstruujemy. Więc to jest numer jeden rzeczy, które powinniśmy zgłębić przed wykonywaniem jakiejkolwiek rekonstrukcji, przed jakąkolwiek pracą w odcinku przednim czy w odcinku bocznym.

MK: Ale Bartku, wejdę Ci w słowo. Tak nie jest. Ja pamiętam, jak Ty na jednym z webinarów mówiłeś, że do powstania tego atlasu, do napisania go – a atlas składa się w dużym stopniu przede wszystkim ze zdjęć – zainspirowało Cię to, że takiej publikacji nie było jeszcze na rynku i miałeś świadomość tego, że jednak to jest dość duży problem, że ta wiedza nie jest dostępna.

BZ: Że ta wiedza nie jest dostępna.

MK: Ta wiedza nie jest dostępna.

BZ: To prawda, podpisuję się pod tym. Ta publikacja pierwsza z odcinka bocznego powstała właściwie z tego powodu, że – tak jak wspomniałaś – nie było nic na rynku i do tej pory, szczerze mówiąc, niewiele się zmieniło. I to nie tylko dotyczy polskiego rynku, ale w ogóle na świecie nie było takiej publikacji, która jasno określała, jak wygląda morfologia każdego zęba, opisywała go w sposób bardzo dokładny, plus dodatkowo pokazywała wskazówki, jak wykonać to bezpośrednio, wykonując rekonstrukcje w rzeczywistości.

ANATOMIA JAKO PUNKT WYJŚCIA

MK: Czyli nie da się dobrze wykonywać prac, o jakich dzisiaj mówimy, bez wiedzy o anatomii?

BZ: Tak uważam. Wiedza na temat anatomii to jest punkt wyjścia przy każdej rekonstrukcji – nie tylko jak wygląda sama tkanka z zewnątrz, jak wygląda sam ząb na zewnętrznym obrysie, na konturach, ale również jak wygląda wewnątrz. I tym bardziej jest to istotne przy rekonstrukcjach odcinka przedniego, bo przecież tam mówimy o metodach odbudów warstwowych po to, żeby optyka światła, która przenika przez każdą kolejną warstwę kompozytu, załamywała się i odbijała tak jak przy naturalnych zębach. A przynajmniej takie jest założenie, żeby jak najbardziej zbliżyć się do tej anatomii.

MK: Wspomniałeś już o tym, że Ty odbudowujesz zęby techniką warstwową. Tych technik, którymi można dokonywać rekonstrukcji zębów, jest dość sporo. Dlaczego ta technika i na czym ona tak naprawdę dokładnie polega? Mówiąc w dużym uproszczeniu, bo ja wiem, że to jest temat Twojego dwudniowego szkolenia, więc tutaj mamy dużo bardziej ograniczony czas. Powiedz nam chociaż skrótowo, dlaczego ta technika?

BZ: Uprośćmy to najbardziej, jak się tylko da. Mamy generalnie dwie tkanki, właściwie trzy, bo jest jedna taka graniczna między tkanką szkliwną i zębinową. Czyli mamy szkliwo, które charakteryzuje się większą przepuszczalnością światła. Druga tkanka, także graniczna, czyli połączenie szkliwno-zębinowe, charakteryzuje się bardzo dużą fluorescencją. Jest to bardzo cieniutka struktura, która ma w granicach dwóch mikronów przestrzeni, a więc ona też wpływa w pewien sposób na optykę, co też poruszamy na kursie z odcinka przedniego. I trzecia tkanka, najważniejsza przy rekonstrukcjach warstwowych, to jest tkanka zębinowa, która ma optymalny poziom zatrzymywania światła, charakteryzuje się większym nasyceniem i tak naprawdę wpływa na tę podstawę barwy samej rekonstrukcji. Dlatego ta filozofia odbudowy jest dosyć prosta, bo powtarzamy zwyczajnie to, jak wygląda naturalny ząb. Czyli tam gdzie jest szkliwo, zakładamy materiał szkliwny, tam gdzie jest zębina, zakładamy materiał zębinowy. Tylko że trzeba jeszcze pamiętać, czym charakteryzuje się dany konkretny kompozyt. Tych kompozytów na rynku mamy bardzo wiele. Teraz warto byłoby wiedzieć, jak każdy kompozyt będzie się zachowywał w sytuacji, gdy założymy go w danej sekcji zęba. Więc to jest takie bardzo duże uproszczenie w przeciągu kilku minut. Ciężko jest powiedzieć wszystko, bo tych detali, szczegółów jest na tyle dużo, że nawet na kursie dwudniowym poruszamy większość rzeczy, ale niektóre rzeczy zostają zwyczajnie jeszcze nie do końca dopowiedziane w każdym przypadku. To znaczy, każda sytuacja kliniczna jest trochę inna. Trzeba też mieć tego świadomość, że odbudowa zębów przednich to nigdy nie jest schemat, tylko to jest dana, która wychodzi dopiero wtedy, kiedy zrobimy pełną analizę estetyczną danego konkretnego przypadku.

PLANOWANIE LECZENIA

MK: Mówisz tutaj o planowaniu.

BZ: Mówię dokładnie o planowaniu.

MK: Ja Cię od razu zapytam. Pamiętam, że Marcin Krupiński kiedyś podczas jednego z webinarów mówił właśnie w kontekście stomatologii estetycznej, że według niego planowanie w kontekście wykonywania odbudów w odcinku estetycznym jest najważniejszym etapem. Najważniejszym ze względu na to, że to jest estetyka i to jest etap, kiedy my możemy zmierzyć się z oczekiwaniami pacjenta. Bo to, że my wykonamy piękną odbudowę, to połowa sukcesu. Ta odbudowa musi się jeszcze spodobać pacjentowi i to jest właśnie ten etap planowania. Chciałabym Ciebie zapytać, czy uważasz, że to jest również taki pierwszy, najważniejszy krok, czy masz tu inne spojrzenie?

BZ: Jak najbardziej się z tym zgadzam, tylko to planowanie według mnie powinno przebiegać w kilku etapach. Sama rekonstrukcja kompozytowa, wtedy kiedy widzimy się z pacjentem w gabinecie i faktycznie siada na fotel, wyciągamy wszystkie narzędzia i zaczynamy odbudowywać ząb czy zęby, to jest właściwie finał. My powinniśmy na tym etapie wiedzieć dokładnie, co osiągniemy jeden do jednego na samym końcu. Więc ta podstawa planowania to nie jest tylko kwestia wykonania wax-upu wirtualnego czy analogowego, stworzenie projektu w trójwymiarze czy wizualizacja. Jest to stworzenie również takiego mapowania i planowania nie tylko 2D, ale i 3D, a nawet 4D. Czyli 2D to jest po prostu naniesienie szkicu czy szablonu zębów uzgodnionego z pacjentem: w jaką stronę idziemy, w jaki kształt, w jaki szablon zębów, po to żeby nam albo naszym technikom było łatwiej wybrać odpowiedni kształt już trójwymiarowy. Później przechodzimy sobie do trójwymiaru, czyli do takiej wizji przestrzennej jak to ma wyglądać ostatecznie, czy w ogóle te założenia dwuwymiarowe, które sobie policzyliśmy i oszacowaliśmy na zdjęciach zrobionych wcześniej, faktycznie są do wykonania. Czyli wtedy przechodzimy sobie do konkretów w trójwymiarze, w projekcie trójwymiarowym wykonanym na podstawie wax-upu analogowego albo cyfrowego. Ja już od właściwie dziewięciu, dziesięciu lat pracuję tylko w świecie wirtualnym w 3D, gdzie uważam, że to jest najdokładniejsze, najprecyzyjniejsze i najłatwiejsze później do odwzorowania. Mówię tu o programach dla techników dentystycznych, na przykład Exocad, Dental System czy nawet MeshMixer. To są programy, w których można wykonać trójwymiarowy kształt przyszłych zębów. Zachęcam mocno do tego, żeby jednak spróbować samemu, bo my mamy takie przeświadczenie, że jeżeli trzeba zrobić wax-up, to trzeba wysłać do technika. Prawda jest taka, że niekoniecznie. Ja wykonuję te wax-upy sam – czy tak jak kiedyś wykonywałem je analogowo, czy tak jak teraz robię je cyfrowo – od mniej więcej 11 lat.

JAK SPROSTAĆ OCZEKIWANIOM PACJENTA

MK: Dlaczego robisz je sam? Bo nie były dla Ciebie zadowalające te, które otrzymywałeś od technika?

BZ: Moja historia wygląda tak, że zaczynałem z wieloma różnymi pracowniami, natomiast zawsze były jakieś niedopowiedzenia. Kwestią zawsze była komunikacja, która nie była płynna, i to zawsze mnie bardzo mocno irytowało. Powodowało to w trakcie pracy czy po jej wykonaniu zwyczajnie frustracje i niepotrzebne złe emocje, które kierowane były później w którąś ze stron, a ja tego zwyczajnie nie chciałem. Z tego też powodu bardzo często mój szef wysyłał do mnie prace, które wykonane były w jakimś laboratorium – w jednym, drugim czy trzecim – i zawsze była taka moja decyzja, że trzeba coś zmienić. Mówię tutaj o nie tylko estetycznych wax-upach, ale również funkcjonalnych, czyli takich, gdzie trzeba było coś pozmieniać w anatomii zębów również bocznych, jeżeli mówiliśmy o przypadku estetyczno-funkcjonalnym. Wychodząc z takiego założenia, że muszę coś poprawić, okazywało się później na samym końcu, że niestety muszę zmieniać wszystko i robić tak naprawdę cały wax-up od zera. Stwierdziłem po pewnym czasie, że to chyba nie ma sensu, że szkoda trochę czasu i może warto spróbować wykonać takie prace samemu. Zauważyłem, że wykonuję je w miarę szybko. Tutaj ważną rolę również gra aspekt ekonomiczny, no bo przecież nie musiałem nikomu za to płacić, po prostu. Więc to są takie czysto praktyczne argumenty, które skłoniły mnie do tego, żeby wykonywać wszystkie swoje prace, nawet do tej pory, zwyczajnie samemu. Dlaczego wykonuję je też sam z tego powodu? To jest bardzo silny bodziec do rozwoju i ja dokładnie wiem, jaki efekt finalny uzyskam w każdym przypadku. Jeżeli mówimy o estetyce, na przykład mam do dodania 0,2 mm kompozytu w jednej sekcji zęba, a w drugiej muszę dodać 1 mm. Takie informacje oczywiście mógłbym uzyskać od technika, ale projektując samemu, ja to doskonale wiem, mogę sobie zapisać i mam to w pamięci, że w danym konkretnym sektorze muszę zachować się trochę inaczej z moją rekonstrukcją. Więc planując tak od samego początku – od planowania dwuwymiarowego, gdzie liczę wartości zębów, żeby trafić w najlepsze proporcje, najlepszy stosunek szerokości do długości zębów, poprzez przejście z tym samym schematem dwuwymiarowym do trójwymiaru, wykonując projekt cyfrowy i projekt wax-upu – jestem bardzo dokładny w tych wszystkich obliczeniach. Wiem, że uzyskam taki sam efekt jeden do jednego z moim planowaniem dwuwymiarowym poprzez trójwymiarowe i będę miał taki sam efekt w rzeczywistości. Wspomniałaś o tym, że musimy jeszcze sprostać oczekiwaniom pacjenta, żeby podobało się na koniec finalnie jemu, prawda? Oczywiście to jest najistotniejsze, tylko ja ten etap przeskakuję w momencie, kiedy przedstawiam projekt w trójwymiarze. Ja wszystko z pacjentem przegaduję na pierwszej wizycie, na której się spotykamy, czyli wybór samego szablonu zębów. Kiedy mamy wybrany szablon i podpis pacjenta, że taki szablon wybieramy – bo jest na to też pewna zagrywka, o której mówimy na kursie z przodów, że rozmawiamy na temat tego, jakie cechy charakteru łączyłyby się z pożądaną, eksponowaną cechą pacjenta po wykonaniu jego uśmiechu. To jest bardzo łatwa zagrywka dla nas, lekarzy, bo zrzuca z nas obowiązek wyboru szablonu zębów. Przecież wiemy, że są ich setki albo nawet tysiące. I mając taki wachlarz szablonów w programie komputerowym, musimy któryś wybrać. O wiele łatwiej jest nam, kiedy pacjent podejmie decyzję tak naprawdę za nas. My wtedy mamy ograniczenie co do samego kształtu, na podstawie którego będziemy się opierać: czy to będzie kształt trójkąta, czy bardziej kwadratowy, okrągły, czy może jakiś zmodyfikowany, czy połączenie dwóch lub trzech typów szablonów. Jeżeli mamy taki wybór, to wtedy jest nam łatwiej. Trochę odbiegłem od tematu, ale chciałem sprostować.

DOBÓR KSZTAŁTU ZĘBÓW

MK: Nie, ja jeszcze chętnie pociągnę ten temat, bo myślę, że jest ważny. Czyli Bartku, u Ciebie ta pierwsza wizyta trwa dość długo i na ten etap planowania poświęcasz dość dużo czasu. Gdy przychodzi do Ciebie pacjent i mówi, że chce mieć nowy piękny uśmiech, to ta wizyta nie przebiega tak, że Ty, widząc tego pacjenta, od razu wiesz, jaki kształt zębów i jaki kolor będzie do niego najbardziej pasował? Nie pracujesz w taki sposób?

BZ: Staram się wyłączyć takie myślenie. Kiedyś wydawało mi się, że podejmę decyzję najlepiej za pacjenta, że to ja wybiorę zęby na podstawie tego, jak wygląda jego twarz, i to ja wybiorę szablon zębów. Natomiast z upływem czasu, po wielu sytuacjach, z których nie do końca byłem zadowolony – albo inaczej: pacjent nie był do końca usatysfakcjonowany z rezultatu – stwierdziłem, że coś trzeba zmienić. Kiedyś zainspirowałem się informacją uzyskaną od dr. Didiera Dietschi, który ma w swojej klinice książkę od zębów dla pacjentów. Kiedy przychodzi pacjent wykonać nowy uśmiech, przedstawia im taką książkę, gdzie wypisane są wszystkie informacje na temat tego, jaki wybór ma pacjent. I on sobie siada z tą książeczką w poczekalni jeszcze przed pierwszą wizytą i po prostu obserwuje: aha, mogę wybrać sobie kształt taki, mogę taki, mam możliwość wyboru przezierności zębów, ale wcale nie muszę, mogę zrobić kąt sieczny taki albo taki, może ostrzejszy, a może bardziej obły. I przy każdej z tych opcji jest opisane dokładnie, co może spowodować wybór takiej czy innej opcji. Więc to jest też fajne, że dajemy wybór, dajemy możliwość. Ja tę możliwość przedstawiam za pomocą pierwszej wizyty konsultacyjnej, kiedy rozmawiam na temat szablonu i ten szablon wybiera sam pacjent, a później ja tylko pomagam albo usprawniam ten wygląd na podstawie faktycznych możliwości, które obserwuję w trójwymiarze. Więc na pierwszej wizycie pozbywam się konieczności wyboru tego szablonu i to daje mi bardzo dużą swobodę i spokój, bo to nie jest tylko mój projekt – ja go tylko dopieszczam, żeby wyglądał idealnie.

W JAKICH OBSZARACH NIE NALEŻY PODEJMOWAĆ DECYZJI ZA PACJENTA

MK: Czy każdy szablon pasuje do każdego pacjenta? Czy nie masz czasami tak, że pacjent wybiera sobie dany szablon, a Ty wiesz doskonale, że inny kształt zębów czy szablon byłby dla niego lepszy?

BZ: Czasami tak jest. Ja troszeczkę ich naprowadzam wtedy, bo często pacjenci wybierają projekty, które mogłyby nie do końca odzwierciedlać ich najlepiej wyglądający uśmiech. W takim wypadku staram się ich nakierować: „Tak, wybraliśmy taki szablon, najczęściej pacjenci wybierają szablon zlokalizowany w tej sekcji” – i pokazuję trochę inną sekcję, której nie wskazał. Jest to spowodowane tym, że osie długie zębów nie przebiegają harmonijnie na twarzy w stosunku do obecnego ustawienia zębów. Rozmawiam na temat możliwości i ewentualnie dochodzimy do wniosku, że jeżeli to ustawienie nie jest najlepsze, to kształt, który wybrał (na przykład bardziej kwadratowy czy prostokątny), przeniesiemy, natomiast wybierzemy trochę inne cechy tego uśmiechu. Jest ich tam troszeczkę, a więc zawsze możemy znaleźć kompromis. Jako że to jest pierwsza wizyta i nie mamy tam jeszcze wielu szczegółów, tylko szukamy kierunku, w którą stronę idziemy, to jest mi po prostu łatwiej niż wybierać za pacjenta, bo kiedyś to robiłem. Zauważyłem, że pozbycie się tego ciężaru w postaci doprowadzenia każdego uśmiechu od początku do końca za pomocą tylko moich oczu i moich wizji daje lepsze efekty, jeżeli mówimy o wzajemnej współpracy i zadowoleniu pacjenta na koniec. Powtórzę to jeszcze raz: estetyka jest bardzo subiektywna. Jednej osobie spodoba się jedna rzecz, drugiej druga. Nie zawsze jest tak, że lekarzowi i pacjentowi będzie podobał się ten sam uśmiech.

KSZTAŁT ZĘBÓW – NA ILE JEST WAŻNY

MK: Na pewno zapytam Cię o ten wątek, jak pogodzić te dwie płaszczyzny (pacjent–lekarz) i to, komu co się podoba. Ale za chwilę, bo chcę jeszcze wrócić do kształtu zębów, Bartku. Znowu powołam się na Marcina Krupińskiego, który na szkoleniach mówi, że kształt zębów to najważniejsza rzecz jego zdaniem. Gdy kończymy pracę i pacjent podchodzi do lusterka, kształt zębów to pierwsza rzecz, którą widzi. Detale i charakteryzacje widzi bardziej lekarz, natomiast dla pacjenta ten kształt plus kolor są najważniejsze. Czy Ty się z tym zgadzasz? Jak na to patrzysz?

BZ: Jak najbardziej kształt jest najistotniejszy. Dlatego wybieramy go już na pierwszej wizycie, kiedy pacjent wybiera szablon. My go finalizujemy i wykonujemy ostateczną sylwetkę zęba, która zawsze będzie w moich pracach przeniesiona jeden do jednego z wirtualnego wax-upu do rzeczywistości w 100%. Więc jak najbardziej to jest najistotniejsze, ale ja mam to zagwarantowane za kadrą i to jeden do jednego, bez żadnych odstępstw na podstawie projektu trójwymiarowego, więc kompletnie się tego nie boję. Skupiam się bardzo dużo na samym wyborze szablonu, na dopieszczeniu kształtu, bo to, co jest na obrazie komputera, będzie przeniesione jeden do jednego. Dopiero po akceptacji pacjenta na kolejnej wizycie – kiedy spotykamy się bardzo często nawet online, wysyłam im wtedy link do Zooma, przedstawiam jak to będzie wyglądało, pacjent sprawdza sobie ten efekt, patrzy jak będzie wyglądał wax-up w odniesieniu do twarzy, bo mamy zdjęcia, trójwymiar i skan twarzy, także możemy obrócić pacjenta w uśmiechu w każdą stronę i zobaczyć, jak będzie wyglądał finalny efekt – to nigdy nie jest zaskoczenie, tylko pacjent dokładnie wie, jak będzie wyglądał. Możemy dobrać nawet kolory zębów mniej więcej, bo programy nie są aż tak bardzo zaawansowane, jeżeli mówimy o optyce – mówię o Exocadzie. Efekt kolorystyczny może nie jest fantastyczny, natomiast mniej więcej pacjent widzi, jak będzie wyglądał, zwłaszcza jeżeli mówimy o kształcie i długości zębów.

DOBÓR KOLORU

MK: Czyli rozumiem Bartku, że ten dobór koloru jest u Ciebie na tym etapie wstępny, już na etapie planowania, tak?

BZ: Jak najbardziej. Projektowanie 2D jest ważne, 3D również jest ważne – może najważniejsze, tak jak powiedział Marcin – ale to, co jest dla mnie bardzo istotne, to nie są farbki zakadane w środku, tylko stopień przechodzenia światła przez różne warstwy różnych kompozytów. I to ma olbrzymie znaczenie, bo bardzo wiele można nadrobić. Jeżeli nawet ten kształt nie jest optymalny w 100%, to zawsze można oszukać pewne rzeczy – nawet jeżeli nie jesteśmy w stanie na przykład wydłużyć zębów wystarczająco ze względu na okluzję czy jakikolwiek inny parametr, to wtedy możemy bardzo łatwo oszukać optyką, czyli kolorem, głębią koloru oraz cieniem. Więc ta optyka ma olbrzymie znaczenie, dlatego analiza 4D jest tak ważna. I to też powtarzam: to jest najbardziej obszerna część kursu, kiedy rozmawiamy o kolorystyce, o tym, jak ma zachować się kompozyt w konkretnym segmencie zęba, żeby wyglądał jak najbardziej naturalnie, żeby to było nie do odróżnienia.

MK: Dobór koloru to ważny temat. Przeczytałam ankiety przed Twoimi szkoleniami i tam zawsze pojawia się punkt, że uczestnicy chcą się nauczyć doboru koloru. Powiedz nam Bartku: trudne? Na czym polega największa trudność powiązana z doborem koloru? Co jest najważniejsze w doborze koloru?

BZ: Najpierw powiem, co jest najtrudniejsze. Najtrudniejsze jest to, że mamy olbrzymią gamę kolorów, olbrzymi wybór różnych materiałów na rynku. Natomiast nie ma czegoś takiego jak standaryzacja kolorystyki. I nic dziwnego, bo sam kolor to nie jest tylko barwa, jak nam się wydaje, dobierając materiał kompozytowy do konstrukcji. Oprócz barwy jest jeszcze przezierność, nasycenie, odbicie światła – jest cała masa różnych składników, które wpływają na faktyczny odbiór koloru. I każdy z tych materiałów bardzo mocno odbiega od drugiego. Różnią się wieloma cechami. Warto byłoby – i to jest wkurzające, co powiem, bo kiedyś słysząc to zdanie bardzo się irytowałem, bo nie wiedziałem, co to znaczy – na kursach wykładowcy mówili, że trzeba poznać swój kompozyt. Ja teraz powiem to samo: trzeba poznać swój kompozyt, w którym się pracuje, i to jest najtrudniejsze. Albo można poświęcić wiele lat pracy jednemu materiałowi i go poznać, albo zastosować analizę kolorystyczną, laboratoryjną. Zadałem sobie wiele trudu, żeby przez ostatnie 6-7 lat zrobić analizę kolorystyczną większości materiałów kompozytowych na rynku. Potrzebny jest do tego spektrofotometr, próbki laboratoryjne kompozytów o standaryzowanej grubości, wykonane w takim samym środowisku i zdjęcia zrobione w taki sam sposób, z takim samym natężeniem światła. Każda firma ma od 5 do 40 próbek różnych materiałów i odcieni. Jeżeli tych materiałów na rynku jest powiedzmy 8 podstawowych i każdy z nich ma odcienie szkliwne, zębinowe, body, opalescencyjne, opakery, i każdy z tych elementów jest razy 5 albo więcej, to robi się z tego masa. Nie uważam, że jest jeden najlepszy materiał na rynku. Każdym z nich można zrobić naprawdę fantastyczne rzeczy, tylko trzeba wiedzieć, jak każdy z nich będzie się zachowywał w konkretnym przypadku. I to jest najtrudniejsze, bo nam nikt tego nie mówi. W publikacji, nad którą pracuję od 4 lat – w tym atlasie odcinka przedniego – ta analiza jest wykonana. Książka jest w 90% gotowa, natomiast potrzebne są ostatnie szlify techniczne. Jeszcze kilka miesięcy trzeba będzie na nią poczekać. Są dwie możliwości poznania kompozytu: empirycznie, przez wiele lat prób i obserwowania błędów lub sukcesów, albo analitycznie – poznanie kompozytu od podstaw, nauczenie się cech charakterystycznych, stopni przezierności w procentach, nasycenia i barwy w takim samym świetle oraz analiza porównawcza.

JAK WYBRAĆ WŁAŚCIWY MATERIAŁ

MK: Obie brzmią równie skomplikowanie.

BZ: To po prostu wymaga dużo nakładu pracy i czasu, ale daje bardzo fajne efekty. Kiedy przychodzi pacjent, wiemy, że to przypadek, który łatwo rozwiązać tym i tym materiałem. Nakładanie na siebie różnych próbek kompozytu przy modelowaniu warstwowym daje efekty jeden do jednego. Przy IV czy III klasie – a to najtrudniejsze przypadki, na przykład po urazie u dzieci – pierwsze, co robię, to dokładną analizę kolorystyczną, analizę dwuwymiarową oraz trójwymiarową (wax-up wirtualny). Bardzo często przy urazie kopiuję ząb z drugiej strony, który jest nietknięty, przerzucam go na drugą stronę i mam możliwość odtworzenia zęba 1 do 1 jako odbicie lustrzane. Do tego analiza czterowymiarowa, czyli budowanie warstwowe wewnątrz zęba, dobierając materiał na podstawie analizy próbek. Daje mi to efekty nie do rozróżnienia – niezależnie od tego, czy patrzymy na pacjenta na fotelu, na zdjęciach, czy w różnych warunkach oświetlenia.

MK: Używasz próbek kompozytu jednej firmy czy wielu?

BZ: Wielu firm, bo to zwykle suma wielu różnych składowych przezierności, a każda firma charakteryzuje się trochę innym podejściem. Standardowo używam na co dzień pięciu systemów kompozytów, które mieszam ze sobą. Nie znaczy to, że trzeba mieć wszystkie. Warto mieć z jednej firmy 2-3 strzykawki wystarczające w 80% rekonstrukcji, ale warto mieć również efekty w postaci farbek, materiałów mocno zatrzymujących światło albo opalescencję z innej firmy. Mieszanka różnych firm daje naprawdę fajne efekty. Wybór tylko jednej firmy często wiąże się z dużymi ograniczeniami, a szersze spojrzenie daje najlepsze efekty.

WYCENA PRAC

MK: Podsumowując tę pierwszą część, bo weszliśmy od tematu planowania: rozumiem, że w Twoim sposobie pracy etap planowania to kluczowy element składowy finalnego rezultatu?

BZ: Bez tego nie podejmuję żadnej pracy. Często pada pytanie na kursie: co się stanie, kiedy przyjdzie pacjent po wypadku na hulajnodze? Z punktu widzenia pacjenta ja nie robię nic na tej wizycie, ale z mojej perspektywy pracuję najintensywniej, bo zbieram dane. Ta wizyta ma zwykle około 15-20 minut. W tym czasie nie jestem w stanie wykonać czegoś, co będzie wyglądało dobrze. To zbyt duży ładunek emocjonalny. Za bardzo bym się stresował, a nie chcę mieć stresu w pracy. Chcę być przygotowany, przyjść ze znanym rezultatem w komputerze i przenosić go do rzeczywistości – wtedy to jest czyste rzemiosło. Pierwsza wizyta to zbieranie danych. Dopiero na kolejnej, gdy jestem w pełni przygotowany i mam analizy 2D, 3D, 4D, wykonuję pracę. I to o wiele szybciej! Wykonanie IV klasy, gdy mam plan, zajmuje mi w przeciągu 20-30 minut.

PLANOWANIE

MK: Czyli ten etap planowania jest dla Ciebie czasochłonny? Przygotowujesz się do drugiej wizyty, poświęcasz dodatkowy czas. Rozumiem, że te dwa etapy są u Ciebie płatne?

BZ: Mam wpisaną tę cenę ostateczną w samej rekonstrukcji. Pacjent płaci za finalną pracę i to jest wpisane w koszty. Rekonstrukcja kompozytowa w moim cenniku to mniej więcej od 1200 do 1400 zł za jeden punkt i to jest wpisane w to wszystko, co robię przed. Prawda jest taka, że to wcale nie musi trwać długo. Jeśli przychodzi pacjent ze złamaniem (IV klasa), wykonanie analizy dwuwymiarowej trwa mniej więcej 2-3 minuty. Wykonanie analizy trójwymiarowej (wax-upu wirtualnego, gdy kopiuję ząb z drugiej strony) zajmuje kolejne 2 minuty. Mamy 5-10 minut. Analiza kolorystyczna zajmuje najdłużej, około 15 minut. Więc łącznie na taki przypadek poświęcam pół godziny. Te pół godziny, które poświęcam na planowanie, musiałbym i tak dołożyć do pracy, robiąc ją z wolnej ręki i z dużym bagażem stresu na pierwszej wizycie. Wolę poinformować pacjenta o moim systemie pracy, przygotować się i wrócić do niego w 100% przygotowany. Na drugą wizytę umawiamy się zazwyczaj 2-3 dni po pierwszej.

MK: Rozumiem, że ten etap zdejmuje z Ciebie stres na późniejszych etapach. Gdy przedstawiasz pacjentowi wizualizację uśmiechu, a on ją akceptuje, wiesz dokładnie, co masz robić.

BZ: Wtedy włącza się tak zwany autopilot. Jestem gotowy w momencie, kiedy kliknę ostatni raz na komputerze w moim projekcie. Jak mam to zaakceptowane, wydrukowany model i zrobione wszystkie indeksy – co wykonywała dla mnie asysta, nie muszę dotykać się do etapu drukowania – przychodzę na gotowe. Siadam do pacjenta, włączana jest muzyka, odcinamy się zupełnie i to jest czas na przeniesienie informacji do rzeczywistości, kopiowanie tego, co zostało zaplanowane. Jest to czysta, przyjemna praca bez żadnego stresu. Znam rezultat w komputerze i wiem, co osiągnę jeden do jednego.

MK: I dla Ciebie etap planowania jest bardziej wymagający niż późniejsze wykonanie?

BZ: Oczywiście, tak. Tam jest największe myślenie. Później to tylko praca manualna, powtarzalny schemat ruchów rękoma. Najtrudniejsze to zaplanować i przemyśleć wszystkie możliwości.

NARZĘDZIA

MK: Technika, którą wykonujesz tę pracę, to technika warstwowa. Dlaczego właśnie ona?

BZ: Mamy proste instrumenty, żeby stworzyć tę technikę jak najbardziej prostą. Ona wymaga trochę więcej zaangażowania, ale uzyskujemy najlepsze efekty estetyczne. Używając jednego materiału kompozytowego o jednej przezierności (np. flow injection), nie jesteśmy w stanie uzyskać w 100% przewidywalnego efektu. Na zdjęciach w gabinecie z dużymi softboxami, gdy światło odbija się od powierzchni zewnętrznej, może tego nie widać. Natomiast w rzeczywistości, kiedy pacjent wstanie, pójdzie w inne światło i uśmiechnie się szerzej, różnica jest mocno widoczna. Sam wykonywałem takie prace z jednego materiału – na przykład przy flow injection na 1-2 tygodnie przed oszlifowaniem pod prace pośrednie – i to jest rozwiązanie krótkotrwałe. Każde odcięcie zęba czy linia pęknięcia będzie widoczna przy użyciu jednego materiału, który nie zatrzymuje światła w sposób bliski 100% blokera. Zawsze odznacza się granica między tkankami a kompozytem. Żeby to zamaskować, trzeba we wewnętrznych częściach zęba użyć materiału odwracającego uwagę. Materiał blokujący w różnym stopniu światło na różnych głębokościach powoduje, że skutecznie odwracamy uwagę obserwatora. Im więcej materiałów odbijających światło w inny sposób, tym bardziej maskujemy granicę. Dlatego metoda warstwowa przy użyciu materiałów szkliwnych, opalescencyjnych, zębinowych i body daje najlepszy efekt.

MK: Jak ważne są narzędzia? Czy mając wypracowaną technikę, każdym narzędziem jesteś w stanie osiągnąć pożądany efekt?

BZ: Są „dinozaury” stomatologii z 30–40-letnim doświadczeniem, jak Newton Fahl czy Didier Dietschi, którzy pracowali wielkimi nakładaczami i osiągali niesamowite efekty. Kiedy byłem na szkoleniu u dr. Dietschi w Genewie, pracował wielkimi, grubymi nakładaczami. Narzędzia to rzecz drugoplanowa. Natomiast ja nie potrafiłbym pracować kompletnie bez użycia pędzelków. Nieważne, czym przenoszę materiał – wielkim nakładaczem czy cienką fissurą z LM Arte – to tylko narzędzie do przeniesienia materiału z tubki na ząb. Wszystkie pozostałe ruchy można wykonać pędzelkami. 80% czasu pracy w moich rękach stanowią pędzelki. Bez tego nie potrafiłbym pracować. Pozostałe narzędzia nie mają aż tak wielkiego znaczenia.

POWIĘKSZENIE

MK: A bez powiększenia byłbyś w stanie pracować?

BZ: Absolutnie nie. Bez mikroskopu jak bez oczu, nie potrafiłbym zrobić żadnej rekonstrukcji. Gdyby doszło do awarii mikroskopu, gabinet jest wyłączony z użytku. Nie potrafiłbym pracować bez powiększenia.

CO STOLARSTWO MA WSPÓLNEGO ZE STOMATOLOGIĄ

BZ: Byłem kiedyś na szkoleniu stolarskim, bo uwielbiam stolarkę i zajmuję się pracą w drewnie, jak mam czas. Wydawało mi się, że milimetrowa dokładność w stolarstwie to szczyt. Okazało się na kursie, że dokładność w stolarstwie to 0,01 mm. Są różne spojrzenia na sukces wykonania pracy w stolarstwie i stomatologii. Różnica między 1 mm a 0,01 mm ma duże znaczenie. Żeby osiągnąć najlepsze rezultaty, trzeba zwracać uwagę na większe szczegóły. Bez powiększenia (mikroskopu czy lup) praca nie miałaby sensu, bo mam za słaby wzrok, a muszę widzieć wszystko, by nie popełnić błędu. W odcinku przednim mały błąd na początku potęguje się jak kula śnieżna i prowadzi do wielkiej porażki na koniec.

TALENT JEST PRZEREKLAMOWANY

MK: Wspomniałeś o pasji do stolarstwa. Czy odbudowy estetyczne w Twoim odczuciu to talent, czy wypracowane schematy i rzemiosło?

BZ: Talent jest przeceniany. Uważam, że w stomatologii w ogóle nie ma czegoś takiego jak talent. To, co robimy rękami, to czyste rzemiosło i kwestia powtórzeń. Nie rodzimy się z umiejętnością modelowania zębów. Cierpliwość i skupienie to cechy charakteru ułatwiające pracę, ale liczą się powtórzenia i rzemiosło, aż dojdziemy do perfekcji. W stomatologii kocham odbudowy w odcinku przednim, to moja pasja. Skupiam się na szczegółach, bo to uwielbiam. Jak ktoś tego nie lubi, ciężko osiągnąć szczyty – wtedy można zająć się stolarstwem albo inną dziedziną w stomatologii.

MK: Czy ze stomatologią estetyczną miałeś tak od początku drogi zawodowej?

BZ: Od zawsze chciałem robić ładne rzeczy. Fascynowały mnie zdjęcia. Kupowałem magazyny stomatologiczne po to, żeby zobaczyć ładne zdjęcia i przeczytać treść. Chirurgia nigdy mnie nie kręciła, nie byłem w niej dobry. Byłem dobry w dokładnych rzeczach i precyzowaniu drobiazgów. Zacząłem od endodoncji, która nauczyła mnie cierpliwości i szczegółowości. Połączenie chęci robienia ładnych rzeczy i cierpliwości z endodoncji sprawiło, że robię to, co robię.

BŁĘDY JAKIE POPEŁNIŁ BARTEK

MK: Jakie błędy popełniłeś na początku drogi w kierunku stomatologii estetycznej?

BZ: Jestem dumny ze wszystkich błędów i popełniłbym je jeszcze raz. Gdybym ich nie popełnił na swojej ścieżce – manualnych i decyzyjnych – nie byłbym w tym miejscu. Najbardziej dotkliwy błąd na początku: byłem za bardzo butny i pewny siebie zaraz po studiach i pierwszych kursach. Wydawało mi się, że wiem wszystko. Po latach i kolejnych kursach zauważam, jak dużo mi brakuje i ile błędów można jeszcze popełnić. Stomatologia wydaje się z czasem coraz trudniejsza. Warto dogłębnie zastanowić się przy każdym przypadku, co może pójść nie tak. Istotne jest przygotowanie. Kiedyś myślałem, że przypadek z IV klasą jest prosty – wystarczy wziąć dany materiał i będzie dobrze. Okazuje się, że nie w każdym przypadku jest tak samo. Trzeba zrobić analizę i rzetelne przygotowanie, żeby się nie sparzyć. Gdy popełnimy błąd bez przygotowania, często porzucamy prace bezpośrednie, mylnie sądząc, że nie wychodzą.

MK: Co u Ciebie sprawdziło się najbardziej w procesie nauki?

BZ: Wykonywanie wax-upów okluzyjnych po stażu. Brałem pełne modele gipsowe i woskowałem zęby po godzinach w domu. Szukałem informacji w internecie, jak wygląda konkretny ząb, kształt i sylwetka. Wyobraźnia przestrzenna przy budowaniu analogowych wax-upów daje ogromną wartość.

MK: Ile czasu poświęciłeś na szkolenia?

BZ: Regularnie jeżdżę na szkolenia, najczęściej za granicę. W Polsce rynek jest mały i te same informacje szybko krążą. Wyciąganie wiedzy z dalekich odległości pozwala samemu wyciągać wnioski. Najwięcej dało mi szukanie informacji dalej i popełnianie własnych błędów. Gdy czuję się zbyt pewnie, wchodzę na stary dysk ze zdjęciami z lat 2013–2014 – pierwsze efekty były straszne i nieakceptowalne pod każdym względem. Pokazuje to przebyty progres. Czasami mały szczegół ze szkolenia zmienia pracę o 1%, ale to bardzo dużo.

IMPROWIZACJA – DLACZEGO NIE MA NIC GORSZEGO W ESTETYCE

MK: Jakie są najważniejsze elementy wpływające na satysfakcjonującą odbudowę estetyczną?

BZ: Przede wszystkim przygotowanie, analiza i planowanie. Do analizy potrzebujemy sprzętu: aparatu z obiektywem makro, systemu oświetlenia, kontraścionków, lusterek, czarnego tła oraz filtra polaryzacyjnego. Bez tego nie wykonamy rzetelnej analizy kolorystycznej. Mając rzetelne zdjęcia, robimy analizę dwuwymiarową (2D), trójwymiarową (3D wax-up) i czterowymiarową (4D) z filtrem polaryzacyjnym. Wtedy wiemy dokładnie, co osiągniemy, bez zgadywania. Warto poświęcić te dodatkowe 20–30 minut na analizę. Nie ma nic gorszego w stomatologii estetycznej w odcinku przednim niż improwizacja na fotelu. Gdy podejmujemy decyzję tu i teraz, częściej wychodzi źle niż dobrze. Bez odpowiedniego czasu, analizy kształtu i koloru praca nie ma prawa wyjść dobrze. Zero improwizacji, stawiamy na planowanie. To czysta inżynieria i podejmowanie świadomych decyzji w oparciu o rzetelną analizę.

MK: Pięknie dziękuję Ci za rozmowę, czas i wiedzę!

BZ: Bardzo mi miło, dziękuję pięknie i pozdrawiam.