02. Talent, emocje, stom. estetyczna – lek. dent. Tomasz Fałkowski

Bonding a licówki kompozytowe

MAGDA KARPIŃSKA: Cześć Tomku.

TOMASZ FAŁKOWSKI: Cześć.

MK: Zaprosiłam Cię do dzisiejszego podcastu, żeby porozmawiać z Tobą o kompozycie, o licówkach kompozytowych, bo Ty tego typu prac wykonujesz naprawdę dużo. Wiele razy na różnych szkoleniach, warsztatach podkreślasz, że kompozyt jest głównym materiałem, jakiego używasz w swojej pracy. I na początek chcę Cię zapytać, jak Ty w ogóle definiujesz swoje odbudowy estetyczne wykonywane kompozytem? Czy Ty mówisz, że są to licówki kompozytowe? Czy używasz popularnego dzisiaj określenia, jakim jest bonding. Czy dla Ciebie są to synonimy? Jak Ty w ogóle definiujesz samo słowo bonding?

TF: My siedzimy w naszej stomatologicznej działce, w naszym ogródku, czy w naszych warsztatach. I tak jak każdy zawód, my też posługujemy się swoimi nazwami. Jesteśmy w nich biegli, natomiast dla pacjentów to jest tak naprawdę czarna magia. Ja to często na swoich warsztatach właśnie powtarzam, że warto rozmawiać z pacjentami ich językiem, a nie naszym, żeby oni rozumieli, co we do nich mówimy, zwłaszcza gdy wykonujemy prace związane z estetyką, czyli prace, które działają trochę na emocje, a nie na zdrowy rozsądek. Inaczej jest, gdy idzie ktoś do lekarza, bo z jakiegoś powodu musi mieć obciętą nogę, no to tam nie trzeba mówić do niego, że tak powiem, w sposób zrozumiały. On wie, że będzie miał obciętą nogę. Natomiast jeśli pacjent przychodzi do nas, żeby mieć ładniejszy uśmiech, to w tym momencie główny element, który go do tego ciągnie, to są emocje. Jeśli zaczniemy mówić językiem obcym dla niego, to nic dobrego z tego nie będzie. Dlatego posługiwanie się hasłem popularnym obecnie bonding, moim zdaniem, ma sens. Oczywiście jest tak, że różnie nazywaliśmy nasze odbudowy, czasem doklejka, czasem nadlanie, czasem dobudowa, czasem odbudowa, czasem przebudowa, czasem uzupełnienie, zmiana kształtu. To było dużo gadania, a to wszystko można zastąpić tym jednym słowem bonding, które w tej chwili pacjenci wiedzą, o co chodzi. Natomiast to nie jest tak, że ja im mówię, że proszę pana, ja panu zrobię bonding, a pacjent powie wow, ale super, tylko powiem mu, że poprawimy kształt zębów przy pomocy kompozytu, co jest nieinwazyjne zupełnie i tak dalej. Wtedy pacjent zwykle się zaciekawia, o, o, o, no, co to będzie? Ale on nie wie, o czym mówię, dopiero wtedy rzucam pod koniec jakby swojej wypowiedzi hasło bonding, pytam pacjenta, czy słyszał o czymś takim jak bonding na przykład. Najczęściej w tej chwili pacjenci mówią, że o tak, wiem, o co chodzi. To właśnie między innymi coś takiego będziemy robić. No i super, już jest temat oswojony.

MK: W Twoim języku to są synonimy, licówki kompozytowe i bonding? Używasz wymiennie tych określeń?

TF: W zasadzie tak. Bonding jest takim pojęciem, w którym można wszystko upchać. Co prawda w tej chwili najczęściej na warsztatach jako bonding są przedstawiane duże, takie pełne odbudowy zębów w postaci licówek kompozytowych, z reguły bez warstwowania, a po prostu szybkie poprawienie uśmiechu. Ale tak naprawdę wcale to nie oznacza, że jakiekolwiek przebudowy, korekty kształtu, zmiana pojaśni stycznych, odbudowa na długość zębów, to nie są rzeczy, które nie możemy nazwać bonding. Tak spokojnie ja bym nazwał to właśnie tak.

Bonding a pacjenci

MK: Jak Ty w ogóle oceniasz tę modę, która się właśnie pojawiła na używanie tego określenia bonding? Spotkałam się z opinią, że wielu lekarzy nie lubi tego określenia. Natomiast to sformułowanie zdecydowanie dobrze przyjęło się wśród pacjentów.

TF: Niestety, media społecznościowe robią swoje i tak faktycznie o ile wśród pacjentów jakby hasło bonding ma konotacje pozytywne, bo to są czasem spektakularne zmiany wyglądu, zmiany uśmiechu w szybkim czasie, a co najważniejsze ekonomiczne najczęściej dla pacjenta. Po drugie, albo mało inwazyjne albo zupełnie bezinwazyjne. Także z punktu widzenia pacjenta hasło jest zdecydowanie na plus. I te same media społecznościowe w naszym stomatologicznym grajdołku niestety spowodowały, że to hasło jest odbierane źle, co najwyżej neutralnie, ale najczęściej jest odbierane jako coś złego, byle jakiego, kiepskiego.

Licówki kompozytowe - największe trudności

MK: To teraz chciałabym, żebyśmy w ogóle porozmawiali o samej technice Twojej pracy. Jak Ty Tomku to robisz, że Twoje licówki wychodzą ci właśnie tak pięknie. Co trzeba zrobić, żeby tego typu pracę wykonywać? Gościem pierwszego odcinka podcastu był Daniel Nowakowski i on zupełnie otwarcie powiedział, że bardzo nie lubi wykonywania licówek kompozytowych metodą bezpośrednią ze względu na to, że jest to dla niego technika, która nie jest przewidywalna i on wiele razy był niezadowolony ze swoich licówek. Jak się zapewne domyślasz, powiedział, że dla niego zdecydowanie lepsza jest technika flow injection, która jest o wiele bardziej przewidywalna. Czy ty zgadzasz z tą opinią, że wykonywanie licówek kompozytowych metodą bezpośrednią jest trudną techniką?

TF: Jest to technika wymagająca treningu. To nie jest tak, że wyjdzie nam to od razu, ale podobnie jest na przykład z flow injection. Podobnie będzie z każdą pracą naszą w stomatologii. To nigdy nie jest tak, że każdy siadł i od razu oszlifował świetnie 10 zębów i wykonał dużą odbudowę. Udało mu się przebudować zwarcie i to wszystko działa. Każda technika wymaga treningu. Natomiast według mnie też nie jest tak, że bezpośrednie licówki kompozytowe i flow injection to są techniki wzajemnie przeciwstawne. Pracując z wolnej ręki, faktycznie przy odbudowie dwóch, czterech zębów, powiedzmy do sześciu zębów, bezpośrednia praca ma moim zdaniem przewagę. Nawet biorąc pod uwagę ekonomikę całej pracy i szybkość, bo nie musimy współpracować z technikiem, nie musimy budować wstępnego projektu, nie musimy robić mock-upu, możemy wszystko zbudować od razu pacjentowi na gotowo. Więc mniejsze prace, przy których flow injection staje się mało opłacalny tak naprawdę, to jest to, do czego faktycznie właśnie prace bezpośredniej odbudowy, takie typu licówki kompozytowe mają swoje zastosowanie. To nie są metody alternatywne, można powiedzieć płynnie się przenika jedno w drugie. Natomiast tak jak każda inna metoda, ta wymaga treningu. To nie jest tak, że natychmiast się to zrobi dobrze, ale jest powiedzenie, że trening czyni mistrza i po prostu trzeba ćwiczyć.

Talent czy technika pracy

MK: Czy Twoim zdaniem same ćwiczenia, sama powtarzalność danej techniki są wystarczające? Powiem może trochę górnolotnie, a co z czymś takim jak talent, wrodzona precyzja, którą ma się w rękach? Ciężko mi to do końca zdefiniować, ale zakładam, że mnie rozumiesz. Czy bez tego jesteśmy w stanie wykonywać piękne licówki kompozytowe techniką warstwową?

TF: Talent to jest jedno, natomiast tak naprawdę cała praca wymaga wielokrotnego powtarzania pewnych procedur, które za każdym razem będą wychodziły nam coraz lepiej, plus zwracania uwagi na pewne elementy, szczegóły, błędy, niedociągnięcia w możliwie najwcześniejszym etapie i ich eliminowanie, po to, żeby każdy kolejny dokładany element coraz bardziej zbliżał nas do tego idealnego kształtu. Ja o tym też często mówię i staram się to tłumaczyć na swoich warsztatach, że zmieniamy sposób podejścia. Zamiast szybkiej, pięciominutowej odbudowy zęba, a potem przez pół godziny próbujemy skorygować to wszystko, co nam nie wyszło, to podczas nakładania kolejnych warstw kompozytu od razu tworzymy spójną całość, dzięki temu potem końcowe korekty są bardzo małe i po każdym takim etapie, przy każdej takiej dokładanej porcji materiału od razu kontrolujemy, czy to co tworzymy ma sens. Oglądamy naszym okiem, tylko że trzeba wiedzieć tak naprawdę na co patrzymy, albo i to też często powtarzam na warsztatach, zawężamy sobie nasz obszar obserwacji, nie patrzymy na cały uśmiech, nie oglądamy pacjenta od ucha do ucha, tylko jeśli nie jesteśmy czegoś pewni, zasłaniamy sobie wszystko, co nas może nie interesować i rozproszyć naszą uwagę. Skupiamy się na przykład na porównaniu symetrii jednego zęba z drugim, albo nawet na porównaniu kawałka jednego zęba z drugim. Tak, żeby wychwycić wszystkie niedociągnięcia, ale maksymalnie wcześnie.

Jak się uczyć wykonywania licówek kompozytowych

MK: Ile czasu tobie zajęło opanowanie tej techniki?

TF: Na pewno trzeba wykonać co najmniej kilkanaście takich prac, ale zdecydowanie największy sens będzie miała obserwacja kolejnych elementów i dostrzeganie pewnych niedociągnięć. Tu przydaje się fotografia stomatologiczna, tylko w wersji takiej stricte technicznej można powiedzieć, czyli niekoniecznie zdjęcia przy pomocy softboxów, niekoniecznie suszarka rozwiewająca włosy, ucukrzone usta i tak dalej. Bo to nie chodzi o zrobienie zdjęć, które będą super wyglądać na Facebooku czy Instagramie, tylko niech to będą zdjęcia wykonane w ostrym świetle, bez miękkiego światła, które pozwala lepiej uwypuklić wszystkie niedociągnięcia, a nie je maskuje i wtedy możemy sobie obejrzeć naszą pracę w takim dużym powiększeniu, którego nikt więcej nigdy nie zobaczy. My to oglądamy dla siebie. Tam wtedy widać wszystkie niedociągnięcia i wtedy łatwiej jest przy kolejnej takiej pracy te niedociągnięcia usuwać. Pamiętajcie, że raczej nie należy spodziewać się, że w którymś momencie dojedziemy do takiego poziomu, że już będzie za każdym razem wychodziło wszystko perfekt, bo to nie jest taka technika, to nawet technicy wykonując 150 koronę, 151 mogą schrzanić, bo to jest rękodzieło, więc nie da się tego ubrać w jakiś szablon, nie da się stworzyć procedury, która wyjdzie za każdym razem. Wystarczy, że będziemy mieli gorszy dzień, że będziemy bardziej zmęczeni, że to nie będzie takie światło, jak byśmy chcieli i efekt może być gorszy, więc to nie oznacza, że nam nie wychodzi, to oznacza, że to jest praca z indywidualnym przypadkiem, za każdym razem innym. Uczymy się tak naprawdę przez cały czas.

Błędy

MK: Ty również, mając takie doświadczenie, jakie masz, nie zawsze jesteś zadowolony ze swoich prac?

TF: Oczywiście, że tak. Ja generalnie rzadko kiedy jestem zadowolony. Zawsze coś bym jeszcze poprawił, tylko że w którymś momencie dociera się do takiego etapu, że stwierdzamy, okej, dobra, widzę to na dużym zdjęciu, w normalnych warunkach nikt tego nie zobaczy. To nie oznacza, że to jest katastrofa i muszę to zmienić, bo nie przeżyję, nie, po prostu nam nie wychodzi, no po prostu nie jesteśmy maszynami, które wykonują tysiąc elementów dokładnie tak samo, jesteśmy tylko ludźmi i budujemy coś tak samo u żywej osoby. Kolejna rzecz to budujemy coś, co tak naprawdę nie powinno być doskonałe, bo jest to często tańszy zamiennik ceramiki, więc siłą rzeczy jest zawsze coś za coś. To nie jest coś gorszego, ale nie musi być tak doskonałe. Doskonały to jest ząb własny i tyle. Reszta jest tylko namiastką.

W jaki sposób Tomek uczył się wykonywać licówki

MK: Czyli podsumowując, powiedziałeś, że obserwujemy swoje prace, oceniamy je, wyciągamy wnioski. W jaki sposób jeszcze uczyłeś się swojej pracy? Uczyłeś się z książek, z internetu, podpatrywałeś innych, chodziłeś na kursy, Jaki jest Twoim zdaniem najskuteczniejszy sposób, najskuteczniejsza metoda na poprawienie swojej dotychczasowej techniki pracy z kompozytem?

TF: W tak zwanych dawnych czasach generalnie wszystko było dużo trudniejsze. Albo coś było w podręcznikach i to była niewielka część całości, albo można było dobrze trafić i mieć nad sobą tak zwanego mentora, którego można było podglądać przy pracy, siedząc mu tam na ramieniu i patrząc jak on to robi. Resztę tak naprawdę to trzeba było ćwiczyć samemu, albo na żywym pacjencie, na modelach, na fantomach. W tej chwili dostępność wszystkich mediów, filmy w internecie, YouTube i tak dalej, to jest nieprzebrana kopalnia wiedzy, tylko trzeba po prostu chwilę czasu poświęcić na znalezienie pewnych informacji. Wszyscy mówią, że cała medycyna i dentyści też, uczymy przez całe życie. Tylko w którymś momencie zamiast takiej nauki, że otwieram sobie książkę albo czasopismo i przeglądam, co tam nowego napisali, to odpalam komórkę, tablet albo komputer i szukam, przeglądam media, fora. Trafiam na filmy nie w poszukiwaniu czegoś, ale po prostu przeglądamy jeden element za drugim, jeden przypadek za drugim, który ktoś opublikował i wśród wielu tych przypadków raz na jakiś czas się trafi jakiś jeden szczegół, który dostrzegamy, o to jest to, o co mi chodziło, to jest to, co nie wiedziałem, jak to dobrze zrobić. Więc bywa, że przez wiele dni nie ma absolutnie nic, aż w którymś momencie trafi się przypadkiem na jakąś informację, która powie, to jest to. To tak samo na takich stacjonarnych zjazdach, sympozjach. Na początku naszej drogi zawodowej zwykle jest tak, że jedziemy na taki zjazd. Same ciekawe wykłady, chłoniemy to, to jest po prostu mnóstwo nowych informacji, 3/4 z tego nie zapamiętamy, bo to tak jest, że to co słuchamy to nam natychmiast umknie, jak zanotujemy to niby zapamiętamy, ale to też nie to, ale jest tych informacji nowych mnóstwo. A z czasem po latach pracy jest tak, że na takich zjazdach słyszymy tysięczny raz to samo i w zasadzie może być tak, że zastanawiamy się wtedy, po co ja tam przyjechałem, przecież to wszystko już słyszałem. To też nie jest źle, bo sobie odtwarzamy, przypominamy pewne rzeczy, ale czasem zdarza się, że po całym dniu słuchania takich wykładów pada jedno jedyne zdanie, które ktoś może przypadkiem w ferworze swojej wypowiedzi wtrącił. I stwierdzam, to jest to. Dla tego zdania warto było pojechać na zjazd i posłuchać, bo usłyszałem to, czego nie wiedziałem. Czasem to jest jedno zdanie, czasami pół zdania, czasem kilka zdań i w ten sposób nabieramy nowych doświadczeń.

MK: A szkolenia? Czy ty uczyłeś się chodząc na takie typowe szkolenia?

TF: W momencie, gdy ja zaczynałem swoją przygodę z kompozytem, to w ogóle po pierwsze nie było takich szkoleń, tylko wszystko było tak naprawdę w podręcznikach, w gazetach czy w czasopismach. Później był internet, a później takie szkolenia faktycznie się pojawiły, ale szczerze przyznam, że byłem, przynajmniej tak mi się wydawało, na takim etapie swojej pracy zawodowej, że bardziej uczestniczyłem w takich warsztatach praktycznych w celach, można powiedzieć, trochę szpiegowskich, żeby zobaczyć technologicznie, jak taki warsztat wygląda, co tam się odbywa, żeby móc samemu wychwycić, co mi się nie podoba w nim, co bym zmienił, to tak naprawdę było bardziej pod kątem przygotowań do moich własnych warsztatów, więc tak to wyglądało. Więc owszem, byłem, ale to były cele takie szpiegowsko-rozpoznawcze.

MK: A teraz chciałabym, żebyśmy trochę porozmawiali o technice Twojej pracy. Technice, w jakiej najczęściej wykonujesz swoje licówki kompozytowe, bo te odbudowy można wykonywać w bardzo różny sposób. Mówimy o tym samym, czyli licówkach kompozytowych, ale droga do tego punktu docelowego może być różna. Która z technik jest Tobie najbliższa?

TF: Myślę, że warto tutaj w ogóle zacząć od tego, że niekoniecznie to muszą być od razu licówki kompozytowe, bo licówka kompozytowa to już jest jako taki finalny element, który będzie przykrywał tym kompozytem cały ząb, budując jego nową jakość i nowy wygląd. Natomiast oprócz takich typowych, klasycznych licówek, to mamy całą feerię przebudów, odbudów, czegoś, co ja bardzo lubię, to są takie częściowe, można powiedzieć, odbudowy kompozytowe, gdzie nie przykrywam całych zębów kompozytem, czyli ta licówka kompozytowa nie jest namiastką ceramiki, taka estetyka dla ubogich, tylko jest to zupełnie nieinwazyjna metoda poprawienia kształtu zębów jako uzupełnienie naturalnego szkliwa. Czyli tu chodzi o to, że nie chcę naturalnego szkliwa, które jest tak naprawdę tą tkanką najlepszą i wizualnie i pod względem trwałości, nie chcę przykrywać kompozytem w momencie, gdy nie jest to niezbędne. Więc technik może być milion, bo tak jak przed chwilą powiedziałem mogą to być niewielkie doklejki kompozytowe, tak brzydko mówiąc, czyli modyfikacja kształtu, reshaping, remodeling, jeśli chcemy się ładnymi słowami posługiwać, czyli poprawiamy, zmieniamy kształt doklejając porcję kompozytu. Nie będzie to licówka, nie będzie to plomba, będzie to coś co zmieni nam kształt zęba. Jest to najmniej inwazyjne, ale też zwykle najmniej trwałe. To nie to, że to się zepsuje, tylko najszybciej będzie widać, znów niedostatki, tylko efekt połączenia w miejscach widocznych dwóch różnych zupełnie materiałów, czyli kompozytu i szkliwa. I to jest najmniej zaawansowana technika. Można pójść krok dalej, zbudować licówkę. W formie zupełnie nieinwazyjnej, czyli obudowując ząb. Całkowicie nieinwazyjnie, bez wiertła, kompozytem nadając mu nowy wygląd, a można wreszcie taką licówkę zrobić z wykonaniem szlifowania albo inaczej z zaznaczoną granicą szlifowania w momencie, kiedy ma być to rozwiązanie takie semi docelowe. Za każdym razem, i to tak tłumaczę też na swoich warsztatach, jest to dla pacjenta wybór coś za coś. To nie jest tak, że to są wersje, którymi zamiennie możemy sobie żonglować. Za każdym razem pacjent albo coś zyskuje, albo coś traci, wybierając kolejną wersję.

MK: Która z tych technik jest Ci najbliższa?

TF: Ja zdecydowanie lubię te wersje najmniej inwazyjne, czyli remodeling, ze względu na to, że minimalne czasem dobudowy kompozytu w niektórych miejscach dają czasem spektakularny, finalny efekt. Czyli pacjenci są zwykle zaskoczeni, jak może zmienić się uśmiech tylko poprzez doklejenie niewielkich porcji kompozytu. Kolejny plus to jest to, że całe polerowanie, inaczej cała budowa takich prac trwa szybko, bo ja tylko doklejam kompozyt w niektórych miejscach. Końcowe opracowanie, polerowanie też zajmuje bardzo mało czasu. Więc jest to technika bardzo wdzięczna.

Najważniejsze etapy wykonywania licówek kompozytowych

MK: A czy możesz nam tak skrótowo powiedzieć, jakie są najważniejsze etapy wykonywania tego typu prac?

TF: U mnie zwykle w gabinecie wygląda to w taki sposób, że ja zaczynam od omówienia z pacjentem, albo inaczej, mało mówię, dużo pokazuję, czyli próbuję zrobić mu taki szybki mock-up bezpośredni. Chcę, żeby on zobaczył swój nowy kształt zębów. Doklejam kompozyt w miejsce, gdzie wydaje mi się, że to będzie miało sens, żeby pacjent mógł sobie zobaczyć sam, albo zrobić sobie zdjęcie i zabrać do domu, jak tego zęby mogą wyglądać. To jest, trochę taki wabik, ale to zdecydowanie najlepiej działa. Pacjent nie będzie rozumiał, jeśli ja mu powiem, że wie pan, ale ja tu w lewej jedynce dokleję na dystalne troszkę kompozytu i to będzie dobrze wyglądać, bo pacjent już się wyłącza na etapie dystalne, już w tym momencie nie wie, co to jest. Wie, że coś doktor chce na zębie zrobić, ale nie wie co i nie wie jak to będzie wyglądać, więc ja skracam ten cały etap, po prostu robię to, mówię pacjentowi, że dokleję na chwilę porcję kompozytu w niektórych miejscach, żeby pan mógł zobaczyć jak pan będzie wyglądał potem, czy to się panu będzie podobać, czy. I to po prostu robię, więc to jest pierwszy etap. Po pierwsze mamy wizualizację dla pacjenta, on widzi jak to będzie potem wyglądać. Jest to też dla mnie wskazówka, czy w ogóle wykonalna jest taka praca, czy takie rozwiązanie bardzo mało inwazyjne, czy ma rację bytu, czy nie polecą nam proporcje zębów, czy mamy miejsce na taką przebudowę, czy nie lepiej zrobić większą odbudowę albo przebudować kształt nie tylko jedynek, ale na przykład i dwójek, trójek, czasem czwórek, tak żeby złapać ładną, pełną taką kompozycję. I od tego się zaczyna. Po mock-upie zwykle, gdy mamy dogadane wszystkie szczegóły, robię wstępne zdjęcia oraz jeśli potrzebuję, robię indeksy silikonowe i dopiero potem na kolejnych wizytach budujemy nowy uśmiech pacjenta. Zwykle zupełnie bezinwazyjnie, czyli najczęściej też bez znieczulenia. Oczywiście izolacja zębów najlepiej w koferdamie, tylko jedynie odświeżenie powierzchni szkliwa, najczęściej piaskowanie, system wiążący, czyli tak inaczej mocno aż bonding, tylko w tym starym wydaniu stomatologicznym i porcja po porcji kompozytu doklejamy. Wymodelowujemy, polerujemy, gotowe. Szybko, prosto.

MK: Czy któryś z tych etapów jest Twoim zdaniem najważniejszy i taki kluczowy dla finalnego rezultatu pracy?

TF: Moim zdaniem są najważniejsze dwa elementy. Pierwsze, to jest właśnie mock-up, czyli wstępny projekt. Jako wizualizacja dla pacjenta, żeby on wiedział jaki może być osiągnięty efekt, przy czym praktycznie zawsze końcowy efekt jest 100 razy lepszy niż mock-up. Czyli jeśli pacjentowi się będzie podobać mock-up nasz zrobiony na szybko, to po finalnej pracy się okazuje, że to wygląda jeszcze lepiej. I to jest etap tak naprawdę najważniejszy, bo pozwala nam dobrze zaprojektować całość. Zarówno łatwiej nam ocenić ilość czasu, jaką potrzebujemy, jak i zakres, czyli czy pracujemy na jednym zębie, na dwóch, na sześciu, na ośmiu. Drugi, taki najważniejszy etap to jest końcowe polerowanie całych odbudów, tak żeby uzyskać spójną całość z tą częścią zęba, której nie dotykaliśmy kompozytem. Żeby to wszystko stanowiło jednolitą całość, a o tym decydują tak naprawdę takie prozaiczne rzeczy jak odblaski. To są te najważniejsze etapy, na których najłatwiej Twoim zdaniem jest popełnić błąd. Czyli są takie najtrudniejsze.

"Zęby zająca" - jak ich nie robić

TF: Najłatwiej o błąd wtedy, gdy sobie nie zaprojektujemy i nie zaplanujemy całej pracy. Mock-up ma sens, bo unikamy wtedy prac, które niby mają coś poprawić, a tak naprawdę zamiast poprawy harmonii uśmiechu tworzą jeszcze większy dysonans tylko w innym miejscu, w innym stylu. Czyli sytuacje, gdy sami coś ustalamy, na przykład, że zbudujemy jedynki, to będzie wyglądać super, a potem się okazuje, że owszem, jedynki są super, tylko w porównaniu z całą resztą wyglądają jak zęby zająca i nie wiemy co z tym zrobić. Dobra, pół biedy, jeśli to się podoba pacjentowi czy pacjentce. Chciała mieć zawsze zęby zająca, no i ma. A Wielkanoc tuż, tuż. Gorzej, jak stwierdzi, że kurczę, nie chcę być zającem, no bo wtedy zaczyna się czarowanie. Dlatego wstępne zaprojektowanie i ocena na ilu zębach tak naprawdę powinniśmy pracować, żeby zachować pewne idealne proporcje, harmonię uśmiechu, bo do tego cały czas wracam, to jest pierwsza rzecz, najważniejsza, a reszta to już sama wychodzi.

MK: Czyli kolejny wniosek jest taki, że mock-up jest na pewno bardzo ważny, ale możesz jeszcze nam doprecyzować, co zrobić, żeby ten mock-up dobrze zaprojektować? Co zrobić, żeby dobrze zwizualizować nowy uśmiech pacjenta?

Proporcje

TF: Trzeba albo mieć już dobre, wytrenowane oko. Jeśli dużo zębów leczymy kanałowo, bierzemy narzędzie długości 25 mm, które przeżyło złamanie i tak naprawdę ma 24 mm, to pomimo tego, że czasem te narzędzia typu 10 czy 8 to jest narzędzie jak włos, to wir oglądamy sobie to narzędzie i już widzimy, że coś w nim nie gra. Brakuje z 25 milimetrów jednego i będziemy wiedzieli, że to narzędzie jest jakieś dziwne. Weźmiemy miarkę, zmierzymy, faktycznie urąbało wierzchołek, narzędzie jest do wyrzucenia. To widzimy na nasze oko, nasz mózg już nam powie, uważaj, coś tam jest nie halo. To dlatego, że oglądaliśmy takie narzędzia miliony razy wcześniej. Tak samo jest z kształtem zębów. W oględzinach tysięcy zębów już nam oko samo podpowiada, że coś te proporcje są nie halo. Te zęby są albo zbyt szerokie, albo zbyt wąskie, albo zbyt długie, albo zbyt krótkie. To wtedy oczywiście jest wykonalne, gdy już nasz mózg jest wytrenowany w oglądaniu tego. A wcześniej tak naprawdę to najprościej mieć suwmiarkę w gabinecie. Używać suwmiarki, żeby móc ocenić szerokość długości. Długość zębów, umieć porównać. Proporcje szerokości jedynek do dwójek do trójek i zgodnie z pewnymi regułami estetyki, które akurat, można powiedzieć, przyjęliśmy, czy to będzie złota proporcja, czy stała proporcja estetyczna, cokolwiek by to nie było, umieć zmierzyć i ocenić, który ząb wymaga poszerzenia, który zwężenia.

Oczekiwania pacjenta - jak im sprostać

MK: Jeszcze będąc przy temacie mock-upu, chcę Cię zapytać o to, o czym często Marcin Krupiński mówi na swoich szkoleniach, czyli o tym, że przy tego typu odbudowach bardzo trudno jest się wstrzelić w oczekiwania pacjenta, bo ty wykonujesz mock-up, ty masz jakąś wizję tej pracy, tak? Pacjent ją akceptuje lub nie akceptuje. Właśnie pytanie, gdzie jest ta granica, kiedy ty przy mock-upie starasz się przekonywać pacjenta do swojej wizji tego nowego uśmiechu? I jak często zdarzają ci się sytuacje, w których pacjent pacjent akceptuje mock-up, po czym wraca do Ciebie po kilku dniach, gdy ma już właściwie odbudowany ten uśmiech i stwierdza, że go nie satysfakcjonuje, on w ogóle oczekiwał zupełnie innego rezultatu. Czy w ogóle takie sytuacje zdarzają Ci się w gabinecie, jeżeli tak to jak sobie z nimi radzisz?

TF: Zdarzają się, natomiast jeśli już to dotyczą niewielkich korekt. To jest kwestia wynikająca albo z tego, że pacjent na przykład chce mieć bardziej zaokrąglone albo bardziej wyostrzone kąty sieczne i chce, żeby zęby wyglądały na mocniejsze albo na takie bardziej eteryczne, ulotne. Natomiast z biegiem czasu, po kilku takich korektach jestem w stanie wychwycić takie rzeczy wcześniej. Po prostu pacjentowi pokazuję na mockupie taką albo taką wersję, żeby wiedział jak to będzie wyglądać. Dzięki temu mniej potrzebnych jest korekt i praktycznie nie pamiętam, żeby kiedyś się zdarzały duże korekty. Może jest kwestia rozmowy z pacjentem, czyli po pierwsze pokazania mu tego mock-upu, żeby on mógł to zobaczyć. Po drugie ja zawsze podpowiadam pacjentowi, żeby sobie nie tylko obejrzał ten mock-up, ale go sfotografował. Praktycznie nie ma sytuacji, że wysyłam pacjenta do domu z takim mock-upem, bo po pierwsze on się wysypie w najmniej odpowiednim momencie. Najgorszy moment będzie taki, jak pacjent będzie wjeżdżał rozpędzony samochodem na skrzyżowanie. I w tym momencie mu odpadnie coś z jedynki i on będzie tak zaaferowany, że przywali w autobus i będzie miał do mnie pretensje, że to się stało dlatego, że mu odpadł kawałek z jedynki. Nie wysyłam nigdy pacjenta z mock-upem do domu. On ma możliwość sobie obejrzenia tego w gabinecie. Ja mu podpowiadam, żeby zrobił sobie zdjęcie, nagrał sobie film. Mówię, że to jest pierwsza wersja, że jeśli będzie chciał coś w tym zmienić, to może dać znać albo wtedy, gdy będziemy już pracować na finalnej pracy i możemy wtedy dogadać takie szczegóły. Może wysłać do mnie wcześniej informację, że doktorze, wolałbym mieć te zęby takie a takie. Czyli daję mu czas na zastanowienie się w domu nad ewentualnymi korektami. Po drugie, uprzedzam pacjenta, że korekty w każdej chwili są możliwe, są wykonalne. To jest urok kompozytu i wdzięczność tego materiału, że możemy sobie skorygować w dowolnym momencie, ale o dziwo wydaje mi się, że to, że pacjent wie, że w każdej chwili ma możliwość skorygowania tego, co wir zrobiliśmy, daje mu takie poczucie bezpieczeństwa, że mam wrażenie, że pacjenci z tego nie chcą korzystać. Nie traktują tej możliwości korekty jako takiej furtki, z której trzeba korzystać. Natomiast to daje im bezpieczeństwo, że oni łatwiej akceptują to, co jest. Poza tym nawet w trakcie samej pracy już wykańczania, przed finalnym polerowaniem pacjent może zobaczyć w lusterku już w zasadzie gotowy kształt i wtedy możemy sobie skorygować potrzebne elementy i czasem jest to potrzebne, ale generalnie nie przypominam sobie, żebym miał potrzebę dużych korekt, dużych zmian, jeśli chodzi o ogólną formę, wielkość, kształt itd. Oczywiście zupełnie inna kwestia to jest kwestia kolor, przezierność, jasność, bo to są rzeczy, których nie jesteśmy w stanie sprawdzić tak od razu przy kompozycie. O tym się dowiadujemy po kilku dniach.

Estetyka lekarza inna od estetyki pacjenta - co wtedy

MK: A co w sytuacjach, kiedy Twoja wizja nowego uśmiechu zupełnie się rozjeżdża z wizją pacjenta?

TF: Czasem jest tak, że niektórzy pacjenci faktycznie mówią, że oni się nie znają, nie wiedzą jakie te zęby powinny być, że ja się na tym znam. Ale ja wtedy mówię pacjentom, że to jest kwestia estetyki. Na estetyce to każdy zna się po swojemu. Tak jak Pani przyszła w niebieskim sweterku, bo lubi Pani niebieski, a zielonego by Pani w życiu nie założyła, to kto inny przyjdzie w zielonym sweterku, a niebieskiego nie założy, bo w niebieskim jest mu źle. Więc nie ma tu dobrej, lepszej znajomości estetyki i gorszej. Jeden lubi to, drugi lubi to.

MK: Jeżeli pacjent przychodzi do Ciebie ze zdjęciem jakiejś znanej gwiazdy i mówi, panie doktorze, chciałbym mieć taki uśmiech, to jak Ty na to reagujesz?

TF: Chyba za dwa razy się zdarzyło, że pacjent wyciągnął takie zdjęcia, to ja wtedy zwykle tak jestem ustawiony, że za plecami pacjenta jest moja asystentka, która w tym momencie już przewraca oczami, a ja robię mądrą minę, zafarpowany podpieram twarz dłońmi i w skupieniu słucham pacjenta, kiwając ze zrozumieniem głową. Moja Asystentka, Pani Ania najpierw się wije ze śmiechu, a potem zwykle wychodzi, bo już nie jest w stanie wytrzymać, a ja kontynuuję wtedy rozmowę z pacjentem. Mówię to tak trochę dla śmiechu, ale tak naprawdę jeśli to, co pacjent przynosi nie pasuje zupełnie do niego, to mogę owszem powiedzieć, że te zęby są super, ale one nie będą do Pani/Pana pasować. Najlepiej i najłatwiej to jest znowu wrócić do tego mock-upu bezpośredniego i opierając się na tym kształcie czy wizji pacjenta spróbować poświęcić chwilę, zbudować mu kilka takich zębów, powiedzmy cztery siekacze, na szybko podoklejać kompozyt tak, żeby te zęby przypominały to ze zdjęcia i pokazać pacjentowi, niech zobaczy się w lustrze jak z tym wygląda. Wtedy on sam oceni. Zawsze w zanadrzu jest informacja dla pacjenta, że jeśli będziemy robić kompozyt, to można go skorygować. To jest ta furtka bezpieczeństwa dla pacjenta, natomiast w takich niebezpiecznych przypadkach mamy dwie możliwości. Może powiedzieć, nie, sorry, nie jestem w stanie tego zrobić, bo to wykracza poza moje możliwości, percepcje, jeśli chodzi o poziom estetyki. Nie dorosłem do takiego poziomu estetyki, tu potrzebna jest pomoc specjalisty. To jest jedna droga. Druga metoda, to owszem, brniemy w to, ale wtedy nie bawiłbym się w odbudowy warstwowe, przezierności, różne efekty optyczne, bo miałbym w tyle głowy świadomość, że w każdej chwili może pacjent przyjść i stwierdzić, dobra doktorze, to nie takie, ja chcę krótsze, ścinamy. Nie chcę po prostu marnować swojego czasu na budowę optyki, gdzie są spore szanse, że będzie ona ścięta, czyli wtedy szedłbym po prostu w prostą odbudowę jednokolorową, korzystając z kompozytu w odcieniu uniwersalnym, takim gdzie nie mam potrzeby korygowania sobie potem tych efektów optycznych, po prostu zmieniam kształt zęba, skręcam, ścinam, poleruję, gotowe.

Trudni pacjenci

MK: A czy często spotykasz się z takimi właśnie trudnymi pacjentami, którzy często zmieniają zdanie i prace, które wykonałeś wymagają korekt?

TF: Na szczęście nie. Może to wynika z tego, że taką swoją teorię ukułem, że to jest to samo z tak zwanymi pacjentami trudnymi, takich, jak to niektórzy mówią, najlepiej odesłać do nielubianej konkurencji. To są najczęściej pacjenci, którzy chcą mieć efekt, albo inaczej, chcą zaspokoić swoją potrzebę, niekoniecznie już chcą ten uśmiech mieć, ale przynajmniej za sobą pierwsze takie wejście w temat, czyli powiedzmy konsultacje chcą mieć szybko. Tu takową ukułem sobie technikę, tylko tak jak mówię, to jest oparte na moich obserwacjach, mogę się mylić, ale jakby fakt pewnej niedostępności tego, że taki pacjent nie może się umówić na wizytę z dnia na dzień, tak jak każdy, oczywiście nie mówimy o pacjentach, którzy mają ewentualnie jakąś awarię, problem bólowy, cokolwiek innego, ale taka konsultacja czysto estetyczna rzadko kiedy jest tak, że dostępna będzie z dnia na dzień. Pacjenci zwykle muszą nawet kilka tygodni poczekać na taką konsultację, co tak naprawdę według mnie powoduje, że część pacjentów, którzy nie do końca, można powiedzieć pod względem, jakby to ładnie ubrać słowa, psychologiczno-emocjonalnym są pacjentami, którymi warto się zajmować. Oni nie doczekują do tej wizyty, bo prędzej znajdą sobie inną ofiarę czy innego dentystę, który będzie na tyle nieświadomy, że ich przyjmie nazajutrz. I oni wtedy te wszystkie swoje problemy, często w ogóle nie dotyczące zębów, których zęby są tylko elementem całości, a tak naprawdę czasem to są pacjenci, mam wrażenie, wymagający kompleksowego leczenia i nie tylko stomatologicznego, oni już zaspokajają swoją pierwszą potrzebę i myślę, że już za chwilę będą mieli to, o czym marzą. Natomiast najczęściej ich wymarzone zęby niczego nie rozwiążą. To jest właśnie wstęp często do większej katastrofy pod tytułem, oni tak naprawdę sami nie wiedzą, co by chcieli, oni myślą, że jak zbudują ładniejsze zęby, to coś się zadzieje takiego, że będą szczęśliwi. Nie, nie będą szczęśliwi z tymi zębami. Gorzej, jeśli uda nam się dostatecznie szybko się nimi zająć, szybko umówić wizytę konsultacyjną, szybko zbudować te zęby, to my też nie będziemy szczęśliwi.

Licówki kompozytowe a ceramiczne

MK: Ty pracujesz, to już wiemy, głównie kompozytem, ale czy u Ciebie można też wykonać licówki ceramiczne?

TF: Oczywiście, że tak. Jak najbardziej. Natomiast po wielu latach pracy wcześniej będzie mock-up. Bardzo często będzie mock-up długoczasowy, czyli zaczyna się od mock-upu takiego bezpośredniego na szybko, żeby zmierzyć się z tematem. Potem bardzo często przechodzimy na mock-up długoczasowy, kompozytowy, czyli taki, żeby pacjent sobie pochodził nawet kilka miesięcy, oswoił się z nowym kształtem zębów. Głównie chodzi mi o kształt. Niekoniecznie to musi być coś idealne pod względem estetyki tak od razu już, ale przynajmniej, żeby kształt, długość, proporcje były odpowiednie i dopiero wtedy w oparciu o mock-up szlifujemy zęby pod finalne licówki ceramiczne. Wydaje mi się, że na tyle dobrze pracuje mi się kompozytem, uzyskuje na tyle dobre efekty, że nie próbuje pacjenta przepchnąć w stronę licówek ceramicznych. Bardziej daje mu pewną perspektywę. Jak to może wyglądać w przyszłości, czyli pokazuje, jak będzie wyglądać po kilku latach taki kompozyt, co dalej z nim można zrobić. Nie mówię pacjentowi, że kompozyt jest rozwiązaniem alternatywnym, tylko tańszym. To nie jest tak, że mówię, że nie musi pan płacić za licówki ceramiczne tyle, bo wir zrobimy to samo z kompozytu i będzie taniej. Nie mówię, że jedno będzie gorsze, drugie lepsze. Nie mówię, że ładniejsze, brzydsze. Posługuje się najczęściej pojęciem trwałości po prostu, że jedno się zużyje szybciej, drugie się zużyje wolniej i dzięki temu pacjent tak naprawdę dostaje sam wybór albo zadowala się tym kompozytem, który jest tańszy, ale wie, że szybciej się zużyje. Pokazuje pacjentowi zalety kompozytu, że jest to przy dużych zmianach jest to coś łatwego do poprawienia, łatwego do skorygowania. Pokazuje pacjentowi, że dostaje tak jakby długoczasową jazdę, taką testową na kilka lat i w tym czasie może w dowolnym momencie stwierdzić, ok, to jest super, a teraz chcę mieć coś trwałego na kilkanaście lat, idziemy w stronę ceramiki. To jest jedno rozwiązanie. Oczywiście jeśli pacjent stwierdza, że chce od razu mieć coś trwałego, nie musimy czekać z tym kompozytem wielu miesięcy, natomiast nawet najprostszy mock-up taki wykonany w gabinecie, chociażby na kilka tygodni, taki z którym pacjent może pochodzić, moim zdaniem ma sens, bo ułatwia nam komunikację z pacjentem, ułatwia nam zdecydowanie komunikację z pracownią, bo mamy gotowy kształt wykonany w kompozycie, który potem tylko zastępujemy trwalszym materiałem, czyli ceramiką. To daje bezpieczeństwo mi, pacjentowi, technikowi też. Pacjent ma kilka dróg do wyboru. Może mieć kompozyt na kilka tygodni i potem ceramika, może mieć kompozyt na kilka lat.

MK: A jak pacjent nie wie, to starasz się mu coś doradzać czy nie? Załóżmy, że nie ma ograniczeń finansowych. To czy używasz tego argumentu, że ceramika wiąże się z tym, że oszlifujemy jego zdrowe zęby, czy w ogóle nie używasz tego typu argumentów? Czy w ogóle starasz się doradzać w jakikolwiek sposób pacjentom, którzy nie są zdecydowani i nie będą wiedzieli, co jest dla nich najlepszym wyborem?

TF: Jest takie bardzo sprytne, trochę psychologiczne, nie to, że zagranie, nie to że podstęp, ale bardzo dobrze czasem w momencie, gdy mamy sytuację, że pacjent nie wie, dostaje mnóstwo nowych informacji i nie umie sam podjąć decyzji, to bardzo ułatwia podjęcie decyzji, gdy ja mu powiem coś takiego: jakbym ja miał to zrobić u siebie, to bym zrobił to i to. Albo jakbym miał to robić u własnej żony, to bym zrobił to i to. To jest lepsze sformułowanie niż milion innych argumentów, co jest lepsze, co jest gorsze. Prosto, jedno zdanie. Jakbym miał robić u siebie, zrobiłbym to i to. To jest lepsze niż tysiąc argumentów. Nie wyklucza natomiast tego, że to rozwiązanie nie będzie idealne, bo na przykład wymaga szlifowania. Ale znów w trakcie omawiania z pacjentem metod leczenia staram się pokazać zalety i wady danego rozwiązania, ale nie w taki sposób, że to jest dobre, bo to i to, a to jest złe, bo to i to, tylko to jest lepsze, bo to i to, ale jednocześnie to będzie funkcjonować krócej, bo nie będzie tego, nie będzie tego, nie będzie tego. To drugie rozwiązanie będzie lepsze albo trwalsze, bo będzie to i to i to, ale wymaga podjęcia tego, tego, tego. Na przykład ceramika będzie trwalsza, będzie bardziej estetyczna przez kilkanaście lat, ale technologia wymaga, żeby na tę ceramikę było miejsce. W związku z tym niewielka preparacja zęba jest niezbędna. Coś za coś. Żeby nie miał pacjent wyężenia, że balansujemy pomiędzy czymś droższym, tańszym i jedno będzie super i drugie będzie super, albo balansujemy między czymś, co nie wymaga szlifowania, a czymś, co wymaga szlifowania i jedno jest super i drugie będzie super. To zawsze jest wybór, coś zyskuje, ale jednocześnie coś traci.

Planowanie

MK: Czyli rozmowa i tłumaczenie przede wszystkim pacjentowi, wyjaśnianie. Czyli Daniel Nowakowski, do którego chyba po raz drugi już tutaj powrócę w naszej rozmowie, on też mówił bardzo dużo o tym, że ta rozmowa z pacjentem jest kluczowa, jeżeli chcemy w przyszłości uniknąć problemów, bo obecnie pacjenci są coraz bardziej wymagający. Zgadzasz się z tym?

TF: Zdecydowanie tak. Rozmowa jest najważniejsza. Sam po sobie widzę, że jeszcze jakieś parę lat temu konsultacja powiedzmy półgodzinna to był standard i mi wystarczało. W tej chwili konsultację mamy godzinną, to jest najczęściej niezbędne minimum, żeby poślizgać się po tematach i omówić z pacjentem pewne rzeczy, co wcale nie oznacza, że na kolejnych wizytach nie będzie to kontynuowane. Także rozmowa, rozmowa, jeszcze raz rozmowa, pokazywanie, rysowanie, bo pacjent wkracza w świat zupełnie dla siebie nieznany. Najlepiej faktycznie trzeba zrzucić z siebie taki mundur dentysty, dlatego ja sam lubię chodzić w mundurkach kolorowych na przykład, a nie w białych, albo w zielonych, w niebieskich i wiele lat temu zacząłem takie mundurki sobie ściągać po to, żeby wyglądać niepoważnie.

MK: Tutaj zdradzę, że dzisiaj Tomek ma na sobie mundurek z mistrzem yodą.

TF: Yoda the best, dokładnie. Chodzi o to, że można powiedzieć, że dentystów i tak się wszyscy będą bali, to nie musimy dodatkowo zakładać białego kitla, żeby nas się bali, ale nawiązanie pewnego poziomu kontaktu z pacjentem zdecydowanie ułatwia potem pracę, a jednocześnie od razu na dzień dobry jesteśmy w stanie odsiać pewne osoby, których nie chcielibyśmy tak naprawdę leczyć. Jak to też jeden doktor kiedyś powiedział, trzeba wiedzieć, kiedy nie zarobić i lepiej uciąć dany temat na etapie konsultacji, zakończyć po prostu. Nie jestem w stanie wykonać takiej pracy u pana/pani, niż zabrnąć ten etap za daleko, kiedy jesteśmy o krok powiedzmy od sprawy sądowej. Więc rozmowa jest tak naprawdę najważniejsza. Tu może być tak, że niestety często sami sobie kręcimy bat na siebie, bo wszystkie akcje cennikowo-promocyjne typu konsultacja gratis powodują, że siłą rzeczy podświadomie skręcamy jakby czas rozmowy z pacjentem, bo nam w tyle głowy siedzi, że to czas nieproduktywny. My za to nic nie zarobimy, nagadamy się i nic z tego nie wynika. Moim zdaniem clue do wszystkiego to jest tak, jak idziemy na konsultację do lekarza, który czasem tylko z nami rozmawia, nawet nie użyje stetoskopu, a użyje długopisu a normalnie jest to wizyta płatna i każdy tak ma. Ja to czasem znów porównuję do wizyty u prawnika, gdzie też prawnik nic nie używa oprócz komputera albo długopisu. Jest to wizyta jak najbardziej płatna. Tak samo u nas konsultacje nie powinny być w żadnym wypadku konsultacjami bezpłatnymi. Powinniśmy może nie tyle cenić siebie, co cenić swój czas, a to spowoduje, że tak naprawdę większa część pacjentów będzie też doceniać ten czas, który dla nich poświęcamy, bo oni będą lepiej nas słuchać, kiedy za to słuchanie zapłacą.

Na jak długo wystarcza taka praca

MK: Wróćmy jeszcze do licówek kompozytowych. Chcę ci zadać pytanie, jakie pewne bardzo często słyszysz to pytanie od pacjentów. Na jak długo, panie doktorze, taka praca wystarczy?

TF: A tu znów posłużę się takim zdaniem, które gdzieś kiedyś usłyszałem. Już nie pamiętam gdzie, ale bardzo mi się spodobało i powtarzam wielokrotnie na swoich warsztatach. Najważniejsze w procesie leczenia to jest wyrobić w pacjencie poczucie winy, żeby on się czuł co najmniej współodpowiedzialny za to, co się dzieje. Tak jak z jego zdrowiem, tak samo z tymi zębami, które budujemy, a jeśli jeszcze lepiej nam się uda, to żeby czuł się trochę winny, że psuje naszą robotę, że wir się narobiliśmy, a on to potem zepsuje. Więc na pytanie pacjenta, na ile to wystarczy, ja mówię: to zależy. Wtedy pacjent pyta, a od czego? Ja mówię, tak naprawdę tylko i wyłącznie od pana/pani, bo ja pracuję cały czas podobną technologią, na podobnych materiałach, w podobny sposób i u jednego pacjenta taka odbudowa będzie ładnie wyglądała, dobrze lat 4, 5, 6, nawet 7, trafi i taki przypadek. U drugiego po dwóch latach będzie wymagać co najmniej odświeżenia albo wymiany. I teraz pytanie każdego pacjenta, co w związku z tym się dzieje takiego różnego, że u jednego pacjenta to psuje się szybciej, u drugiego psuje się wolniej. Zawsze mówię, że tak naprawdę zależy od tego, co będzie jadł, ile będzie jadł, jak będzie mył, ile będzie mył. Dlaczego ile będzie jadł? Im więcej je, tym szybciej zużywa się. To tak jak właśnie przed chwilą mówiłem, lubię posługiwać się porównaniami takimi, które są znajome ludziom, bo też jak mówię często, niby wszyscy mają zęby, ale mało co o tych zębach tak naprawdę wiedzą, więc ja lubię się posługiwać porównaniami. Mówię pacjentowi, proszę sobie wyobrazić, że kupuje pan nowe opony zimowe i zakłada pan te opony i teraz pytanie, na ile te opony panu wystarczą? Jak pan je kupuje, to pan się pyta, na ile opony wystarczą. To każdy, kto sprzedaje zapyta jak pan jeździ samochodem. Jak ktoś się powie, no ja jeżdżę samochodem raz w tygodniu do kościoła, a czasem do Lidla na zakupy albo do Biedry, to takie opony wystarczą na 10 lat, natomiast te same opony u taksówkarza wystarczą może na sezon, dwa. To będą takie same opony, to może być taki sam samochód, tylko będzie inaczej używany. I dokładnie tak samo będzie z naszymi odbudowami kompozytowymi.

MK: To jakie są te najważniejsze zalecenia, jakie przekazujesz pacjentom, by trwałość wykonanej odbudowy kompozytowej była jak najdłuższa?

TF: Niektórzy pewnie słyszeli tę opowieść. Trafił do mnie pacjent, któremu zrobiłem cały wykład, co się może dziać z tymie kompozytami, od czego zależy ich wygląd, stan i tak dalej. I on na koniec, jak to wszystko wysłuchał, to powiedział, panie doktorze, to po co ja teraz będę miał te zęby? To jest cały czas kilkunastominutowy wykład na temat tego, co może zepsuć, w jaki sposób może zepsuć pacjent ten nasz kompozyt. Mówię że, jeśli będzie mył za mocno, za intensywnie, za twardą szczotką albo wbrew pozorom bardzo miękka, bo ona też uszkadza, plus mocno ścierna pasta, to sobie wytrze wszystko, ale będzie miał czyste zęby. Jak nie będzie mył to nie wytrze kompozytu, tylko skończy się co najmniej zapaleniem dziąseł albo próchnicą, też będzie źle. Czyli to jest, można powiedzieć, jedna pułapka dla pacjenta. Pytanie, jak on ma zrobić to, żeby to było czyste, ale jeszcze nie wytarte. Musi się starać, prawda? Znów wracamy do kwestii technologii, która jest taka sama i u jednego pacjenta wystarczy na 6-7 lat, u drugiego na 2 lata. A druga rzecz to jest kwestia, oprócz higieny, diety, czyli tego, co pacjent będzie jadł, jak będzie jadł, ile będzie jadł. Generalnie dwie rzeczy najszybciej uszkadzają, przyspieszają zużycie kompozytu, starzenie kompozytu. To jest dieta obfita w elementy kwaśne i alkohole wysokoprocentowe. Więc wyobraźcie sobie tego pacjenta, który ma już te nowe kompozyty i usłyszał ode mnie, że alkohol wysokoprocentowy źle, kwaśne rzeczy źle. Jak będzie mył zęby źle, jak nie będzie mył źle. To nic dziwnego, że potem się przeraził i stwierdził to po co ja teraz będę żył z tymie kompozytami? Już nie ma sensu żyć, żadnych przyjemności, tylko z pięknym uśmiechem się kłaść do grobu.

MK: A nie zalecasz temu już i tak biednemu pacjentowi, bo ograniczył jeszcze picie kawy i herbaty?

TF: Kawa, herbata tak, tylko że to są elementy, które można usunąć powierzchni kompozytu przy okazji dopolerowywania, aczkolwiek znowu ja pracuję na kompozytach japońskich i obserwując wielu pacjentów, rzadko kto pije wodę na śniadanie. Z reguły pije się kawę, albo herbatę. Obserwując tych pacjentów i kompozyty, najczęściej nie widzę aż tak dużego wpływu takich napojów czy jedzenia z pigmentami na jakość tego kompozytu. Może to jest kwestia wypolerowania tego kompozytu, gładkości powierzchni. Może to jest kwestia samego kompozytu, w którym pracuję. One zachowują bardzo długo, bardzo wysoki połysk. W każdym razie niezmiernie rzadko wykonuję tak zwany repolishing, czyli dopolerowanie kompozytu na kolejnych wizytach takich kontrolnych. Naprawdę potrafią przychodzić pacjenci po dwóch, trzech latach, gdzie kompozyt lśni. Przypuszczam, że w tym czasie wypili kilka tysięcy kaw i nie ma żadnych przebarwień. Owszem, one będą ale najczęściej w tych miejscach, gdzie mi się coś nie udało do końca, czyli miejsca, gdzie albo nie mam dokładnie sklejonych ze sobą porcji kompozytu, albo delikatne nierówności zagłębienia pęcherzyki powietrza. To nie jest związane z samą jakością kompozytu jako takiego, a raczej z jakością czy niedoskonałością mojej pracy. Natomiast te rzeczy, o których mówiłem, czyli właśnie głównie rzeczy kwaśne i alkohol, one powodują, że powierzchnia kompozytu staje się bardziej nierówna, porowata. Ona wtedy wtórnie będzie chłonąć te wszystkie barwniki.

MK: Powiedz nam teraz tak czysto praktycznie, ile licówek kompozytowych wykonujesz w mniej więcej latach? W miesiącu? W roku?

TF: Nie liczyłem nigdy aż takich statystyk. Wiem, że niektórzy robią podsumowania, że tam w tym roku zrobili tyle, tyle leczeń kanałowych, tyle koron i tak dalej, a w poprzednim roku zrobili tam o 130 mniej, co znaczy, że mamy rok do roku wzrost o 5,6%, ble, ble, ble, nie? Nie mam takiego natchnienia. Moja pensja, że tak powiem, ona się układa trochę falami, więc bywają miesiące, gdzie takich odbudów estetycznych wykonuję pacjentów czterech, pięciu, czyli praktycznie zdarza się jeden na tydzień, czasem dwóch, ale to w skrajnym przypadku. A bywają i takie miesiące, że po dwa, trzy miesiące z rzędu może się trafi jedna taka odbudowa, więc nie ma żadnych reguł.

MK: Myślałam, że tych prac jest więcej latem i wiosną, a zimą w takim przygnębiającym okresie jest ich mniej.

TF: No zwykle tak. Plus dochodzą oczywiście kwestie przed świętami, po świętach, wakacje, początek roku szkolnego i takie typu rzeczy, gdzie są odkładane pewne mniej istotne rzeczy, a te niby istotniejsze są ważniejsze. Ale faktycznie chyba wiosna, w której, wszyscy ze swoich jaskiń wychodzą na dwór, słońce zaczyna świecić, jeszcze nie daj Bóg się ktoś uśmiechnie i wtedy czar zupełnie pryśnie. To są takie bodźce, że to może coś z tym zrobię. Jeszcze wydaje mi się, że pod koniec roku też się zaczyna zwiększy ruch, ale to ja tłumaczę tym, że to jest wspomnienie noworocznych obietnic na zasadzie, no w tym roku to już się wezmę za ten uśmiech, a potem za chwilę jest, o matko, to już grudzień i nic nie zrobiłem/am.

Wycena licówek kompozytowych

MK: A czy możesz nam zdradzić, ile u Ciebie w gabinecie kosztuje wykonanie licówek kompozytowych?

TF: To jest oczywiście tajemnica szefa kuchni. Zwykle mówię pacjentowi tak, trwałość licówek czy prac takich kompozytowych to jest połowa wartości przeciętnej trwałości ceramiki, może czasem mniej, czasem trochę więcej, więc podobnie kalkuluje swoje honorarium. Nie cenę, tylko wolę użyć słowa honorarium, że jest to mniej więcej połowa wartości ceramiki. Dobrą zasadą, ale to jest mnóstwo speców, którzy zajmują się takimi szkoleniami marketingowymi, jest podawanie najpierw honorarium za wersję maximum i optimum, czyli ceramika, a potem w ramach, można powiedzieć, małego ustępstwa z naszej strony jest podanie honorarium niższego za kompozyt. Także najpierw pacjent słyszy to honorarium wysokie, o Matko Boska tyle, spokojnie, możemy to zrobić w kompozycie i wtedy koszty są mniejsze i wynoszą mniej więcej połowę tego. Tłumaczę to mniej więcej dlaczego, z czego wynika ta różnica w kosztach, żeby pacjent nie miał wrażenia, że ugrał coś na zasadzie, że dostanie dokładnie to samo w mniejszych kosztach. Tylko musi wiedzieć, że to jest kompromis, że idzie na kompromis.

MK: Dla mnie cały czas zastanawiające są te dysproporcje pomiędzy cenami ceramiki a kompozytu. Oczywiście trwałość tych prac jest zupełnie inna, ale Twój nakład pracy, jeżeli wykonujesz licówki kompozytowe techniką warstwową, jest też bardzo duży.

TF: Tylko zależy w jakich się kwotach czy honorariach poruszamy. Ja staram się trzymać tych zasad, że taka duża odbudowa kompozytowa to jest mniej więcej połowa honoraria. Biorąc pod uwagę czas, nakład mojej pracy, koszt materiałów, często dodatkowo fakt, że rzadko kiedy pracuje się na pojedynczym zębie, najczęściej to są dwa albo cztery albo nawet sześć zębów, to uważam, że to honorarium jest adekwatne do mojego nakładu pracy i materiałów.

Estetyka

MK: Czy nie masz wrażenia, że ta moda na metamorfozy uśmiechu coraz bardziej się u nas nasila? I nie mam tu tylko na myśli Hollywood Smile, ale mam wrażenie, że coraz częściej na naszych polskich ulicach możemy zauważyć, że dochodzą do tego jeszcze nieco powiększone usta. Ja oczywiście w żaden sposób tego nie oceniam, bo tak jak powiedziałeś, to jest kwestia estetyki i każdemu się podoba coś innego. Chcę Cię tylko zapytać, czy jako lekarz, który tego typu pracę wykonuje, masz wrażenie, że w ostatnim czasie tych pacjentów, którzy chcą dokonać mniejszej lub większej metamorfozy uśmiechu jest coraz więcej?

TF: Chyba pierwsze były te powiększone usta, takie mam wrażenie. Najpierw były powiększone usta, potem chyba ktoś się zorientował, że jak te usta się napną i otworzą to tam w środku coś jest, ale nie wiadomo co. To wtedy ktoś chyba wpadł na pomysł, że kurczę, może by do tego te białe zęby dołożyć, żeby patriotycznie było tak biało-czerwono. Czy to mi się to nie podoba? Do pewnego momentu się podoba, a w którymś momencie zaczyna to wyglądać trochę karykaturalnie, ale tu znów mówimy o estetyce, czyli o czymś, co jest niepoliczalne, niemierzalne. To jest znowu kwestia niebieskiego i zielonego sweterka. Przypuszczam, że większości wszystkich tiktokerek, instagramerek, które eksponują te swoje walory, w cudzysłowie, są zachwycone tym swoim wyglądem. Niestety rozmawiamy o rzeczy niepoliczalnej, niemierzalnej, czyli o estetyce. Ja osobiście wyznaję europejski kanon estetyki i bardziej w wersji naturalnej, nie do końca idealnej. Czyli nie biały kafel od ucha do ucha, bez tuneli policzkowych, niekoniecznie okolony czerwonymi pontonami, tylko coś, co jest bardziej naturalne. Ale to jest tylko moja wizja, a rzeczywistość jest jaka jest. Żyjemy w świecie białych kafli. Taka jest prawda. Takie zęby chcą mieć często pacjenci, bo takie zęby widzą po prostu, ale nie widzą u ludzi, sąsiadów. Też mówię na swoim szkoleniu, że u nas rzadko kiedy ktoś się do kogoś uśmiecha, bo to najczęściej oznacza, że albo wariat, albo szuka zaczepki. Każdy patrzy na drugą osobę spode łba ponuro albo w ogóle odwraca wzrok, udając, że nie widzi. Więc u sąsiada czy sąsiadki uśmiechu nie zobaczymy, ale jak odpalamy sobie media społecznościowe, no to tam widać białe kafle, bo białe kafle się uśmiechają. Więc to jest ta rzeczywistość, którą część osób chce.

Wady i zalety licówek kompozytowych

MK: To już tak na koniec. Największe plusy i największe minusy kompozytu.

TF: Te plusy dla pacjenta to tak naprawdę niekoniecznie muszą być plusy dla nas. Pierwszy to jest modyfikowalność. To jest idealny materiał, bo daje pacjentowi bezpieczeństwo, że jak coś nie będzie pasować, to można zmienić, dodać, ująć. To jest pierwszy plus. Drugi plus to jest praktycznie zerowa inwazyjność. Oczywiście znowu wracamy do kwestii pewnych kompromisów, że zawsze jest coś za coś, że to co jest zupełnie nieinwazyjne będzie krócej zachowywać się bardzo wysoce estetycznie, szybciej będzie wymagać naszych korekt, poprawek, ale to zawsze jest coś za coś. Natomiast komfort dla pacjenta, nie pada hasło, że trzeba spiłować zęba, to pacjenci mówią, to jest gigantyczny plus. Trzecia rzecz to jest ekonomika. Możemy łatwo pacjentowi zmodyfikować i to czasem radykalnie uśmiech za stosunkowo niewielkie sumy. Czyli nie musi inwestować dużych pieniędzy w coś, do czego nie jest do końca przekonany, a może uzyskać bardzo dobry efekt. I czwarta zaleta, że kompozyt jest łatwo naprawialny, czyli kolejna bezpieczna rzecz dla pacjenta. Jak coś nie halo, to się da zmienić. Same zalety dla pacjenta. To najczęściej działa tak, że pacjent czuje się bezpiecznie, nie musi podejmować decyzji nieodwracalnych dla niego, bo tego najczęściej się boją pacjenci. Natomiast minusy bezpośrednich takich prac kompozytowych to główne to jest to, że wszystko zależy od naszych rąk, od naszych umiejętności, od naszego oka, od oceny proporcji i wielkości. To jest pierwszy minus. Drugi minus to jest to, że finalny efekt najczęściej widzimy dopiero po dwóch, trzech dniach. Finalny efekt w znaczeniu nie kształtu, ale przezierności, transparencji, koloru. Kolejny minus to jest mniejsza trwałość od ceramiki, bo no niestety znów jest to coś za coś, ale tę wadę można przekuć na zaletę, więc jest to pozorna tak naprawdę wada, bo mniejsza trwałość po pierwsze zależy od pacjenta, czyli dajemy pacjentowi wybór, on decyduje o trwałości, po drugie świadomość mniejszej trwałości i brak takiego hasła pod tytułem ceramika albo porcelana powoduje, że pacjent łatwiej godzi się z tym, że mogą się pojawić jakieś uszkodzenia. To jest zupełnie inne podejście pacjenta w momencie, gdy on wie, ma materiał o słabszych właściwościach niż ceramika. Nie pada hasło ceramika, które zwykle przez pacjenta jest odbierane, że coś jest super twarde, odporne na wszystko. Jak już materiał jest ceramiczny to już może tymi zębami wszystko zjeść. Tu pacjent wie, że ma materiał o słabszych właściwościach. Niby wada, ale tak naprawdę zaleta. I minus kompozytu, też jest moim zdaniem dość istotny to fakt, że niekoniecznie dobrze się sprawdza jako materiał do maskowania przebarwień zębów. Ale to już cała wielka historia. To znowu jest coś za coś. To jest coś, co wynika z właściwości kompozytu, z tego, że jest to materiał stosunkowo mocno przezierny. I pomimo tego, że czasem nachodzi nas ochota żeby przykryć przebarwiony ząb kompozytem, bo po co robić koronę czy licówkę ceramiczną, kompozytem będzie szybciej, taniej, mniej boleśnie finansowo dla pacjenta, to tak naprawdę to wcale nie jest tak. To nie jest materiał do radykalnych zmian koloru.

MK: Rozumiem, że z Twojej perspektywy jest tak, że tych plusów jednak przemawiających za pracą tym materiałem jest jednak dużo więcej.

TF: Gdy umiemy rozmawiać z pacjentem, to tak naprawdę nawet minusy można przekuć na plusy. To jest kwestia tylko rozmowy, ubrania w słowa i przedstawienia trochę z innej strony tych minusów pacjentowi.

MK: Wniosek główny dzisiejszej rozmowy, rozmawiajmy z pacjentami jak najdłużej.

TF: Zdecydowanie tak, zdecydowanie tak. Od tego się zaczyna. Daje nam to szansę wychwycenia części osób, których nie powinniśmy dla własnego zdrowia psychicznego leczyć, bo tak naprawdę nie mamy obowiązku leczyć wszystkich. Lepiej na pierwszej wizycie skasować tę znajomość, niż brnąć dalej w nadziei, że coś się poprawi. Tego niestety najczęściej się uczymy na własnych błędach. Rzadko kiedy jesteśmy w stanie wychwycić wszystkie takie osoby, bo one się niestety czasem bardzo skutecznie się maskują, potrafią być bardzo przymilne do pewnego momentu, do pierwszego dużego konfliktu. Takie osoby, jeśli posiądziemy już pewne minimum umiejętności, to wychwytujemy od razu na początku. No i reszta to jest kwestia znowu rozmowy i nie tyle tłumaczenia, ale wejścia, pewną interakcję z pacjentem, żeby być dla niego, partnerem, towarzyszem we wspólnej drodze ku pięknym zębom.

MK: Myślę, że to jest bardzo dobra puenta do naszej dzisiejszej rozmowy. Bardzo dziękuję Ci Tomku za spotkanie.

TF: Dziękuję również.