18. Urazy zębów – lek. dent. Maciej Mikołajczyk

KIEDY NAJCZĘŚCIEJ DOCHODZI DO URAZÓW?

MAGDALENA KARPIŃSKA: Cześć Maćku!

MACIEJ MIKOŁAJCZYK: Cześć Magdo!

MK: Bardzo mi miło, bo spotykamy się już po raz trzeci w tym podcaście i mogę zdradzić, że spotykamy się ponownie w Łodzi, czyli w mieście, z którym jesteś związany życiowo i zawodowo, bo tutaj prowadzisz swój gabinet, tutaj ukończyłeś Uniwersytet Medyczny i obroniłeś doktorat, ale jesteś cały czas związany z uczelnią, bo jesteś obecnie wykładowcą.

MM: Tak, mam ten zaszczyt bycia wykładowcą, zresztą w Katedrze Stomatologii Wieku Rozwojowego, czyli stomatologii dziecięcej, gdzie prowadzę zajęcia w ramach English Division, czyli ze studentami anglojęzycznymi, w języku angielskim, co jest podwójną zabawą dotyczącą samej stomatologii, ale też jeszcze dotyczącą czasem problemów językowych. Natomiast tak, Łódź to taka moja mała ojczyzna. Znajduje się w centrum Polski, więc wszędzie z niej łatwo dojechać i też łatwo do niej przyjechać, co też mi się podoba.

MK: Można Cię spotkać nie tylko w Łodzi, ale też w innych miastach jako szkoleniowca.

MM: Wielką radością, a jednocześnie trochę zaskoczeniem jest fakt, że szkolenia ze stomatologii dziecięcej cieszą się takim zainteresowaniem. Radością, bo uważam, że to jest temat bardzo ważny, jeśli nie najważniejszy w stomatologii. A jednocześnie zaskoczeniem, bo nie jest, ku mojemu pewnemu takiemu żalowi, za taki uważany. Często spotykamy też taką opinię, że jest to bardzo trudna dziedzina stomatologii, co nie jest do końca zgodne z prawdą. Jako dziedzina stomatologii jest absolutnie wspaniała. Czasami może pacjenci są trudni.

MK: Dzisiaj trochę o tych pacjentach porozmawiamy. Nie tylko o pacjentach dziecięcych, ale też o pacjentach dorosłych, bo temat, o którym będziemy dzisiaj rozmawiali, dotyczy tych obu grup. Mam tu na myśli temat urazów, bo dziś spotykamy się, żeby powiedzieć przede wszystkim o tym, jak pomagać takim pacjentom, którzy doświadczyli urazu, trafiają do naszego gabinetu. Mam nadzieję, że podzielisz się z nami tym, co powinien zrobić lekarz dentysta, by skutecznie pomóc takim pacjentom. A dlaczego w ogóle zajmujemy się tym tematem dzisiaj? Temat urazów to jest taki temat, można powiedzieć, całoroczny, ale wydaje mi się, że o tej porze roku dużo jest urazów, które możemy nazwać urazami sportowymi. Chyba tak bym je ujęła. Widzimy, że na ulicach jest coraz więcej osób, które poruszają się na hulajnogach, zwłaszcza hulajnogach elektrycznych, deskorolkach, rolkach. Dzieci bawią się na trampolinach. Coś jeszcze byś dorzucił do tej listy?

MM: Do tej listy można wrzucać bez końca różne elementy. Z mojego doświadczenia pierwszy taki powiedzmy pik, jeśli chodzi o zgłoszenia urazowe, przypada w maju, wtedy kiedy zaczynają się komunie, gdzie kiedyś zwyczajowym prezentem był rower. W pewnym momencie rolki. W tej chwili bardzo często są to hulajnogi elektryczne. I okazuje się, że w tym momencie bardzo często jest to pierwszy kontakt osoby obdarowanej z takim sprzętem i ten pierwszy kontakt zazwyczaj, delikatnie mówiąc, nie kończy się dobrze. I wydawałoby się, że ten czas komunijny przede wszystkim będzie się koncentrował wokół urazu zębów u dzieci. I bynajmniej tak nie jest. Podzieliłbym to pół na pół – dzieci i dorośli. Z tego względu, że nawet jeżeli ten mały pacjent dostał właśnie hulajnogę elektryczną, możemy być pewni, że tatuś w pewnym momencie zapragnie się przejechać. Dość często obserwuję sytuacje, w których tatuś pragnie się przejechać na koniec jakiejś imprezy, być może komunijnej, być może suto zakrapianej, więc tutaj wiele elementów zakłócających błędnik do tej przejażdżki się dołącza i kończy się tak, jak powiedziałaś. A mówiąc tak szerzej i troszeczkę też od razu wygłaszając jakąś przestrogę, w tej chwili wszystkie pojazdy ze słowem „elektryczny” w nazwie uważam za najbardziej niebezpieczne, jakie można sobie wyobrazić. Coraz większa ich powszechność staje się taką mini rewolucją. Nie zdajemy sobie sprawy my jako dorośli, do jakich prędkości nasze dzieci mogą rozpędzić się na takim urządzeniu, nie wprowadzając w to żadnego wysiłku. Na zwykłej hulajnodze rozpędzenie się do prędkości 20 km na godzinę wymaga potężnego wysiłku fizycznego. Pojawia się zmęczenie, dyszenie, dość szybko zaprzestaniemy. Hulajnoga elektryczna może jechać dużo szybciej przez dużo dłuższy czas. To są zupełnie inne urządzenia, które z mojej perspektywy wymagają bardzo starannego dbania o bezpieczeństwo. Kask, ochraniacze – wszystkie te elementy, których jestem pewien nikt nie widział u osoby jadącej na hulajnodze elektrycznej. Celowo mówię tutaj najwięcej o hulajnogach, ponieważ hulajnogi mają najmniejsze kółka, więc wszelkie nierówności na drodze zbierają w dużo trudniejszy i dużo bardziej energetyczny sposób niż na przykład rower. Rower elektryczny bardzo często ma bardzo duże, szerokie koła, niemalże jak motocykl. Zachowuje się zupełnie inaczej na nierównościach. Hulajnoga potrafi być naprawdę dramatyczna pod tym kątem. Często okazuje się, że hulajnoga wcale nie jest jednoosobowa, ale może być nawet dwu- lub trzyosobowa. Tak jest, zwłaszcza w przypadku dzieci, których jak wiadomo pomysłowość jest niezmierzona. Pamiętajmy oczywiście o naszych rodzinach, ale pamiętajmy też o rodzinach naszych pacjentów. Za każdym razem, kiedy zaczynam przyjmować nastolatka, z rozmowy wynika, że gdzieś tam ta hulajnoga właśnie została wręczona, jest, jeździ. Pytam się, czy ma kask. 10% mówi, że ma kask. Zresztą to samo dotyczy jazdy na rowerach – 10% ma kask. Najlepiej w tym momencie jest zapytać rodziców, czy oni jeżdżą w kasku. Też okaże się, że nie. Podczas gdy wszelkie urazy związane z głową są najbardziej niebezpieczne. My oczywiście skupiamy się odruchowo na zębach, jesteśmy stomatologami, ale każdy uraz w obrębie twarzoczaszki jest urazem, który może mieć jakiś wpływ na mózg.

STATYSTYKI

MK: I statystyki mówią dość jasno, że te urazy mogą dotknąć wielu z nas, nawet jeżeli nam się wydaje, że jest to niemożliwe, bo jak mamy mówić konkretnie, to aż 25% dzieci w wieku szkolnym i 33% dorosłych doświadcza urazów. Czyli są to takie liczby, które wskazują na to, że naprawdę musimy się zabezpieczyć, jeżeli tylko jest taka możliwość, przed tym, by takich urazów nie doznać.

MM: Tak jest. Słysząc w pierwszym momencie, może się wydawać, że te statystyki są przesadzone, ale tak naprawdę wcale tak nie jest. Taka statystyka obejmuje wszystkie możliwe urazy związane z zębami, również te, w których dochodzi do jakiegoś delikatnego uszkodzenia tylko szkliwa, nawet w wyniku przygryzienia czegokolwiek mocniejszego, czy czasem w wyniku jakiegoś upadku, mówiąc kolokwialnie, kłapnięcia zębami po prostu o siebie. W przypadku dzieci będzie to też dotyczyć tych urazów, które nie kończą się niczym złym, ewentualnie tylko lekkim skaleczeniem dziąsła. Więc jeżeli potraktujemy to szerzej, a nie tylko myśląc o tych najcięższych przypadkach, to myślę, że one są jak najbardziej słuszne. Nawet bym się zastanawiał, czy wśród dzieci nie jest większy odsetek takich właśnie delikatnych urazów. Mam dwie córki, obie delikatny uraz na etapie uzębienia mlecznego przeszły, więc dla mnie jest to 100%.

MK: A powiedz, czy są pacjenci, którzy są bardziej predysponowani do urazów? Nie mam na myśli tego, że są wyjątkowo aktywni lub uprawiają jakieś sporty, tylko na przykład mają wadę zgryzu?

MM: Tak, tutaj możemy zaobserwować, jeśli chodzi o urazy w obrębie zębów, pewne wady zgryzu w postaci na przykład tyłożuchwia czy tyłozgryzu. Generalnie tych wad, w których zęby przednie są mocno wysunięte do przodu, możemy zaobserwować większe ryzyko takiego urazu, bądź też finalnie, jeśli już do niego dojdzie, większy zakres uszkodzenia zębów. Musimy tu pamiętać, że takim elementem powiązanym z urazem bardzo często jest uszkodzenie wargi, rozcięcie warg, które na początku wygląda bardzo spektakularnie, mocno krwawi, jest duży obrzęk, ale de facto taka jest rola warg właśnie. One mają ochronić zęby, które są w środku schowane, ale zagoić się po czasie. Więc również u osób, które np. mają przednie zęby mocno wychylone, mocne wychylenie do siekaczy, ta warga też nie będzie takiej roli spełniać. Bardziej bym tu widział kwestię aktywności czy też uprawiania jakichś sportów tak bezpośrednio jako ten element, który sprzyja urazom i na który my w ramach profilaktyki urazowej powinniśmy zwrócić uwagę rodziców.

URAZ A WIEK PACJENTA

MK: A powiedz nam, jak ten sam uraz będzie przebiegał w zależności od wieku pacjenta i stopnia rozwoju zębów?

MM: To znaczy mamy sytuację, w której pacjenci doznają dokładnie takiego samego urazu, tylko jednym pacjentem jest dziecko, które ma zęby mleczne, drugim pacjentem jest osoba dorosła, która ma zęby stałe. To są zupełnie różne sytuacje, jeśli chodzi o hipotetyczny wynik i efekt takiego urazu, nawet jeśli chodzi o sytuację wyglądającą bardzo podobnie. Zupełnie inne sytuacje jeśli chodzi o nasze postępowanie w przypadku takiego urazu i zupełnie inne sytuacje jeśli chodzi o rokowanie po urazie, w zależności od tego, co to będzie. W przypadku zębów mlecznych częściej obserwujemy takie urazy, które związane są ze zwichnięciami zębów. Wybicie, zwiększenie ruchomości, przemieszczenie zęba. Kość nadal rośnie – kość szczęki, kość żuchwy nadal rośnie, jest bardziej elastyczna, bardziej gąbczasta w sytuacji, w której dochodzi do kontaktu czegoś twardego pod wpływem dużej energii kinetycznej z powierzchnią zęba, kość bardziej jest w stanie się poddać, przesunąć. W związku z tym ząb bardziej podlega temu urazowi w całości, co pod kątem uzębienia mlecznego jest dobre. Ewolucja rozegrała to bardzo mądrze. Zęby mleczne i tak wypadną koniec końców. W związku z tym uraz, który polega na zwiększeniu jego ruchomości, nie jest aż tak problematyczny jak uraz, który by polegał na pęknięciu kości gdzieś tam w środku, utrudniającym znacząco później wzrost kostny. My jako lekarze przede wszystkim uspokajamy rodziców, tłumaczymy im, że te zęby i tak kiedyś wypadną. Po prostu tutaj mały pacjent nieco przyspieszył ten proces. W przypadku zębów z niezakończonym rozwojem wierzchołka mamy do czynienia już z zębem stałym, na którym zależy nam ogromnie. Dodatkowo w sytuacji, w której również mamy etap wzrostowy organizmu, korzeń jest krótszy zazwyczaj. Tutaj też częstsze będą to sytuacje związane ze zwichnięciami, zwiększeniami ruchomości, chociaż tutaj też będziemy spodziewać się już wszelkiego rodzaju złamań korony zębów, pęknięć szkliwa, złamań zębiny, obnażeń miazgi, generalnie całego menu, jeśli można tak powiedzieć, powiązanego z urazami. Natomiast tutaj paradoksalnie rokowanie jest lepsze ze względu na większą siłę w gojeniu organizmu, lepsze ukrwienie miazgi, zdecydowanie lepszą potęgę regeneracji miazgi, którą tak naprawdę w ciągu ostatnich kilku lat dopiero zaczynamy poznawać, badając zabiegi związane z rewaskularyzacją, regeneracją miazgi, więc tutaj nasze postępowanie jest zupełnie inne, bo walczymy w zasadzie do końca, dopóki się da i dopóki tylko ma to sens. Walczymy o zęby, starając się je zachować. U pacjenta obecność tych zębów też warunkuje wzrost prawidłowy kości twarzoczaszki. I u osób dorosłych kość jest już dojrzała, bardziej zbita, mniej elastyczna. Każdy uraz, który związany jest z zębem, przenosi się przede wszystkim bardzo mocno na sam ząb jako taki, więc więcej zaobserwujemy tutaj złamań, pęknięć, również wybić w całości. W mniejszym zakresie zwichnięć związanych z przesunięciem zęba, aczkolwiek tutaj te różnice nie będą już takie duże. Zmienia się rokowanie na gorsze: organizm pacjenta dorosłego goi się słabiej niż u pacjenta dziecięcego, ukrwienie miazgi jest słabsze, otwór wierzchołkowy w korzeniu jest wąski, więc miazga dużo gorzej reaguje na wszelkiego rodzaju urazy, zmienia się rokowanie na gorsze. Z drugiej strony osoby dorosłe finalnie protetycznie są „łatwiejsze w leczeniu”. Możemy zrobić im implant w miejscu wybitego zęba, możemy zrobić most, jeżeli jest taka potrzeba, możemy zrobić jakąś pracę tymczasową, liczyć na dobrą współpracę ze strony takiego pacjenta, dobre utrzymanie higieny jamy ustnej. Tych wszystkich elementów w przypadku nastolatków czy generalnie wszystkich pacjentów, u których wzrost kostny się nie zakończył, nie możemy wykonać. Implant nie wchodzi w grę, bo hamuje rozwój kości dookoła, więc w tym miejscu kość szczęki przestaje rosnąć – nie możemy go wprowadzić. Most, który połączyłby dwa sąsiednie zęby, też odpada, bo z tego samego względu utrudnia wzrost i przesunięcie kości, więc nasza opcja inna niż próba zachowania takiego zęba w ustach, opcja związana z odbudową, jest dużo trudniejsza do przeprowadzenia. Paradoksalnie wydaje się, że uraz zęba to uraz zęba, ale tych czynników, które warunkują nasze postępowanie, jest bardzo dużo.

JAK DIAGNOZOWAĆ PACJENTÓW URAZOWYCH?

MK: Czynników, ale też jest tak, że samych klasyfikacji urazów jest w piśmiennictwie sporo, a to się wiąże z diagnostyką, a następnie konkretnym leczeniem, jakie możemy zaproponować pacjentowi. Powiedz nam, jak w ogóle poprawnie diagnozować pacjentów, którzy doznali urazów?

MM: To jest cały proces, który najczęściej dla nas zaczyna się od telefonu do gabinetu. Zazwyczaj jest to telefon bardzo emocjonalny. W mojej sytuacji, kiedy pacjent wreszcie w jakiś sposób da radę mnie znaleźć, bardzo często słyszę, że jestem trzecim, czwartym, piątym gabinetem, do którego dzwoni. Niestety często pierwszym, który decyduje się zająć urazem i podjąć tego leczenia. Też wygospodarować czas w ciągu dnia, bo to wymaga natychmiastowej pomocy, co w sytuacji działania normalnego gabinetu aż tak łatwe nie jest, kiedy pacjenci są zapisani. Nie każdy mieszka w dużym mieście wojewódzkim, gdzie gabinetów i ośrodków, choćby uniwersyteckich, tak jak w Łodzi, leczących urazy jest sporo i są one na wysokim poziomie. Często są to pacjenci z mniejszych ośrodków, którzy po prostu przyjeżdżają też szukając pomocy, a przy urazie czas jest bardzo ważny.

MK: Przy każdym urazie?

MM: Absolutnie przy każdym. Możemy się zastanawiać, czy są pewne sytuacje, w których ten czas będzie odgrywał mniejszą rolę, ale nie wchodźmy w to. Przyjmijmy z założenia, a priori, że na etapie rozmowy telefonicznej każdy uraz i czas zgłoszenia do gabinetu jest tak samo ważny, ponieważ nie wiemy tak naprawdę, co się wydarzyło.

MK: Podobno nie jest wcale tak, że pacjenci urazowi zgłaszają się od razu do gabinetu.

MM: Nie wszyscy. W przypadku dzieci najczęściej tak, natomiast dorośli, jak już tu wspominaliśmy, często zgłaszają się czasem np. dopiero po wytrzeźwieniu, kiedy zorientują się w ogóle, że jest jakiś uraz.

KIEDY ODESŁAĆ PACJENTA DO SZPITALA

MM: Bardzo ważną rzeczą, o której powinniśmy pamiętać, jest też to, że może być tak, że my owszem będziemy pierwszym lekarzem, z którym taki pacjent czy rodzice małego pacjenta się skontaktują, ponieważ zęby są takim elementem, który w ustach jest widoczny. Wszelkiego rodzaju uszkodzenia, wybicia, zwichnięcia będą spektakularnie wyglądać, więc w tych emocjach, w tej takiej traumie nie tylko dosłownej traumie fizycznej, ale też psychicznej i dla pacjenta małego, i dla rodziców, widzi się te zęby połamane, uszkodzone, więc odruchowo dzwoni się do lekarza dentysty. Ale w trakcie tej pierwszej rozmowy pamiętajmy, że tak naprawdę każdy uraz zębów, zwłaszcza te poważniejsze urazy, jest urazem w obrębie twarzoczaszki, który być może powinien być najpierw sprawdzony, zdiagnozowany w szpitalu. Jeśli chodzi o potencjalne obrażenia, czy też wtórne obrażenia związane ze wstrząśnieniem mózgu, wszelkiego rodzaju uszkodzeniami, potencjalnymi wylewami krwi powiązanymi z samym mózgiem. To jest głowa – tu może być tak, że skupimy się odruchowo na ratowaniu zębów, a być może najważniejsze jest uratowanie życia takiego pacjenta. Odruchowo zadajmy pytania o objawy wstrząśnienia mózgu: wymioty, zawroty głowy, bóle głowy. Oni nie muszą wystąpić, ale jednym z objawów wstrząśnienia mózgu jest np. niepamięć wsteczna, która może dotyczyć samego momentu urazu. Zadajmy takie pytanie: co się stało, albo czy pamiętasz ten sam moment. Może się okazać, że pacjent nie pamięta. Lepiej, żeby ten pacjent, zanim przyjedzie do nas do gabinetu, nawet z tym przysłowiowym zębem w ręku, odwiedził szpital, gdzie będzie miał wykonaną tomografię, sprawdzone w szybkim tempie, czy nie rozwija się jakiś chociażby krwiak w mózgu, i dopiero później wchodzimy w ten tryb stomatologiczny. Sama diagnostyka jako taka już na etapie wizyty stomatologicznej ważna jest z dwojakiego punktu widzenia. Pierwszy element to jest tworzenie odpowiedniej dokumentacji. Takie urazy często będą pociągać za sobą wszelkiego rodzaju dalsze odszkodowania, być może spory prawne, być może jakiejś rozprawy sądowe, więc tutaj wszelka dokumentacja może być przydatna, więc zadbajmy o nią. I oczywiście samo określenie urazu i podjęcie decyzji o dalszym, szybkim postępowaniu. Najczęściej staram się udzielić pierwszej pomocy, która jest wymagana w miarę szybko, a później, nawet jeśli nie ma żadnych objawów związanych z podejrzeniem wstrząśnienia mózgu, i tak kieruję go do szpitala po prostu profilaktycznie. Musimy wiedzieć, co zrobić w tym pierwszym momencie. Musimy wiedzieć, jak opanować pacjenta lub rodziców pacjenta. I nie ukrywajmy, również swoje emocje, bo dla nas też będzie to sytuacja stresowa. Sytuacja, z którą wbrew pozorom nie stykamy się aż tak często. Ja pracując w gabinecie nie mam codziennie pacjenta z urazem. To są pacjenci, którzy nie zdarzają się tak często. Po prostu te sytuacje są tak intensywne, że o nich wyraźnie pamiętamy.

ZWICHNIĘCIE CAŁKOWITE ZĘBA

MK: To teraz chciałabym, abyśmy porozmawiali o tym, jak pomóc pacjentom w dwóch konkretnych sytuacjach. To znaczy zwichnięcia całkowitego i częściowego zęba. Zacznijmy od zwichnięcia całkowitego zęba i sytuacji, w której pacjent kontaktuje się z nami po raz pierwszy, bezpośrednio po doznaniu urazu, zazwyczaj telefonicznie. Jak postępujemy w sytuacji, gdy mamy do czynienia z pacjentem, który ma zęby mleczne, jest pacjentem dziecięcym, a jak z pacjentem dorosłym, który ma zęby stałe? Zakładam, że to postępowanie będzie inne.

MM: Czyli tu, mówiąc kolokwialnie, mówimy o wybiciu zęba, sytuacji awulsji, ekstruzji całkowitej. O sytuacji, w której dzwoni do nas pacjent i mówi, że wybił zęba, nie ma zęba w buzi, natomiast ten ząb gdzieś jest. Pierwsze postępowanie będzie polegało na zadawaniu pytań właśnie związanych z podejrzeniem wstrząśnienia mózgu. Później myślę, że można założyć, że początek postępowania będzie dokładnie taki sam, może z drobnym wyłączeniem ewentualnie zębów mlecznych. Pierwsza sprawa, koncentrując się właśnie na tych zagadnieniach związanych z samym urazem zębów, to przede wszystkim odnalezienie tego zęba. Bo to nie musi być sytuacja, w której pacjent do nas dzwoni, trzymając go w dłoni. Być może on gdzieś leży na ziemi, być może trudno go odnaleźć. Tutaj zaczyna grać ogromną rolę czas związany z tą sytuacją. Bo będziemy mieli nadzieję na wykonanie replantacji zęba, czyli po wybiciu wprowadzenie go z powrotem do zębodołu. Ale szanse na powodzenie tej replantacji będą większe zdecydowanie, jeśli czas będzie maksymalnie krótszy. Czyli im krótszy czas, w którym pacjent znajdzie się w gabinecie z tym zębem, tym większe szanse na powodzenie takiego zabiegu. Więc pierwsza rzecz: ten ząb trzeba znaleźć i to dotyczy zęba mlecznego, stałego z niezakończonym rozwojem wierzchołka, stałego z zakończonym rozwojem wierzchołka. Dlaczego szukamy zęba mlecznego? Nie będziemy go replantować, ale będę chciał zobaczyć, czy on został wybity w całości. Czy być może, jak na przykład doszło do złamania korzenia, fragment korzenia gdzieś tam w środku nam został. To też będzie informacja, ale zębów mlecznych w zasadzie nigdy się nie replantuje. Prosimy o znalezienie tego zęba.

SZCZEPIENIA PRZECIWTĘŻCOWE

MM: Zakładamy, że on jest zakrwawiony, brudny. Tu kolejne pytanie: gdzie leżał? Prawdopodobnie w ziemi. Jeżeli leżał w ziemi czy na ziemi na jakimś podłożu, możemy założyć, że powierzchnia korzenia tego zęba nie jest jałowa. Jeżeli jest to gleba, prawdopodobnie są pałeczki tężca na powierzchni korzenia. Więc kolejna rzecz, o której powinniśmy pamiętać, to ryzyko związane z zakażeniem tężcem. Rany wargi, które mogą być zanieczyszczone również ziemią, również do tego predestynują. W przypadku pacjentów dziecięcych, nastoletnich możemy liczyć, że szczepienie przeciwtężcowe nadal działa, ale takie szczepienie co 10 lat trzeba powtarzać. Nikt z dorosłych powyżej 18 roku życia raczej nie przyjął nigdy przypominającej dawki szczepionki tężcowej. Możemy założyć, że odporności nie ma. Dochodzi nam kolejne zgłoszenie związane z urazem, czyli lekarz ogólny, który zastosuje profilaktykę przeciwtężcową.

W JAKIM PŁYNIE NALEŻY PRZECHOWYWAĆ WYBITY ZĄB

MM: Więc patrzymy na ten ząb, pamiętamy o tym wszystkim, jest on znaleziony, brudny, można go opłukać w strumieniu wody bieżącej zimnej oczywiście. Pojawia się część zaleceń związanych z tym, żeby taki ząb natychmiastowo wprowadzić z powrotem do zębodołu u pacjenta. Jest to zalecenie takie, które moim zdaniem powinniśmy w bardzo ostrożny sposób traktować. Jak dla mnie ono powinno dotyczyć tylko i wyłącznie pacjentów dorosłych, naprawdę dorosłych i takich, co do których nie mamy wątpliwości, że ich stan psychiczny jest dobry, ponieważ po pierwsze taki ząb trzeba wprowadzić w prawidłowy sposób, nie odwrotnie na przykład. Po drugie ten ząb powinien zostać w tym miejscu, co nie jest możliwe albo przynajmniej nie jest łatwe. Pacjent może zagryźć gazę na przykład czy chusteczkę higieniczną, starać się go utrzymać w tym miejscu. Bo nie wiem, jadąc na przykład, otworzy buzię, on może wypadnąć, w przypadku dzieci może zostać połknięty. Jest to sytuacja niebezpieczna, także teoretycznie byłaby to najlepsza możliwość, ale biorąc pod uwagę, że nie wiemy na ile jest zanieczyszczony, na ile te zanieczyszczenia z powierzchni udało się usunąć, na ile ten pacjent nie jest w szoku, żeby to być w stanie zrobić i go utrzymać, jest to niebezpieczne postępowanie, na pewno wykluczone w przypadku dzieci. Więc musimy ten ząb jakoś przechować. To, o co się martwimy i co jest tak zwaną „złotą godziną”, to jest czas, w którym włókna ozębnej i komórki, które zostały na powierzchni korzenia po tym takim nagłym wybiciu tego zęba, zaczynają wysychać i obumierać. Przyjmuje się, że mamy godzinę czasu, w trakcie którego ten ząb powinien zostać znaleziony i umieszczony w odpowiednim medium, oczywiście mokrym, do przechowywania takiego zęba.

MK: Do jakich płynów możemy włożyć tego typu ząb? Do jakiego pojemnika?

MM: Jesteśmy w stresie, jesteśmy być może również w sytuacji terenowej. Pojemnikiem może być cokolwiek. Może być kubeczek plastikowy, szklanka, butelka, może być torebka foliowa nawet. Cokolwiek, do czego będziemy w stanie nalać płyn, włożyć tam ząb i utrzymać to razem. Co powinno być tym płynem? Ja może wymienię od tych najlepszych do tych moim zdaniem najgorszych. Nie może nim być woda. Dbamy o utrzymanie żywotności komórek na powierzchni zębiny, w związku z czym staramy się wykorzystać płyn, który będzie miał podobne ciśnienie osmotyczne jak ciśnienie w komórce. Czyli najlepszym płynem byłaby sól fizjologiczna. Ha, teraz każdy zakrzyknie: ciekawe kto nosi litr soli fizjologicznej przy sobie zawsze. Ale na pewno każdy, kto ma dzieci, ma taką sól w domu. Nikt standardowo soli fizjologicznej ze sobą nie wozi, ale w każdej aptece, w ampułkach 10 ml sól fizjologiczną można kupić, więc trzeba tylko na mapie w telefonie znaleźć najbliższą aptekę, kupić sól fizjologiczną i nalać do tego naszego pojemniczka, niech to będzie nawet foliówka, taką ilość, w której ten ząb cały będzie zanurzony. Trzymając ten ząb, podnosząc też pamiętamy o tym, żeby trzymać go oczywiście za koronę, tej powierzchni korzenia nie chcemy dotykać, żeby też tych komórek nie uszkodzić jakoś specjalnie. Sól fizjologiczna da nam idealne ciśnienie osmotyczne, czego nie da nam woda. Jeśli włożymy ząb do wody, komórki będą próbowały zrównoważyć stężenie roztworu soli na zewnątrz i wewnątrz zaczną tę wodę przyjmować i ulegną uszkodzeniu, więc woda nie, najlepiej sól fizjologiczna. Jeśli nie mamy soli fizjologicznej, nie ma apteki żadnej w okolicy, może być ślina. Może pojawi się takie zalecenie, żeby może pacjent trzymał ten ząb u siebie w ustach, ale boimy się emocji, boimy się krwi, boimy się odruchowego przełykania czy powtórnego wyplucia tego zęba, czy właśnie połknięcia. Nie przechowujemy go w ustach u pacjenta, zwłaszcza u dzieci. Ale można napluć, nawet jeśli będzie to ślina zmieszana z krwią. Nie szkodzi, ta krew też jest odpowiednim płynem do przechowywania, aczkolwiek do tego oczywiście nie zachęcam. Naplucie, niech ten ząb będzie w ślinie, to też będzie dobry płyn. I last but not least – mleko. Czyli taki, może teoretycznie pierwszy pomysł, który odruchowo wydawałby się przychodzić do głowy, też znajduje się na liście tych płynów, które są do tego polecane. Może najmniej, ale jak najbardziej również. Pomaga również schłodzenie na pewno takiego elementu transportowego, jeżeli jest to możliwe. Mleko kupić łatwiej, będzie w każdym sklepie spożywczym, być może nawet już schłodzone. Więc dla mnie te trzy płyny byłyby tymi, które wymagają tego przechowywania. Żeby komórki nie zdążyły wyschnąć, przyjmuje się, że maksymalnie taki ząb może być suchy przez te 60 minut. Jak najwcześniej umieszczamy go w płynie i jak najszybciej staramy się znaleźć w gabinecie stomatologicznym. To są te takie wszystkie najważniejsze wskazówki, których udzielamy pacjentowi na tym pierwszym etapie kontaktu telefonicznego. I teraz jest moment, kiedy nakazujemy mu, bo chyba musimy użyć tego mocniejszego słowa, żeby jak najszybciej pojawił się w naszym gabinecie. Czyli podsumowując mamy trzy rzeczy. Pierwsza: kontakt ze szpitalem. Po wizycie w szpitalu znalezienie się u nas w gabinecie. I wtedy my jako ten pierwszy lekarz możemy ocenić, co też mi się zdarzało, czy być może pacjent owszem zgłosił się z tym zębem, ale my mimo wszystko skierujemy go do szpitala najpierw, a dopiero później podejmiemy nasze leczenie.

USPOKOJENIE PACJENTA - DLACZEGO JEST BARDZO WAŻNE

MK: Czyli nasz pacjent wie, co powinien zrobić, jedzie do naszego gabinetu. Pojawia się w nim, mówimy o zębie wybitym i teraz jak postępujemy w dwóch sytuacjach: kiedy mamy do czynienia z dzieckiem i kiedy mamy do czynienia z pacjentem dorosłym. Zakładam, że to postępowanie będzie inne.

MM: Paradoksalnie na tym pierwszym momencie postępowanie będzie bardzo podobne. Pierwsza wizyta stomatologiczna po urazie jest wizytą niesamowicie intensywną. Wszyscy są zdenerwowani, wszyscy są na bardzo wysokim poziomie emocji. Ten wysoki poziom emocji może też udzielić się nam jako lekarzom. Musimy być tego świadomi. Musimy, jakkolwiek trudno to brzmi, starać się, nawet jeśli sytuacja, którą obserwujemy, wcale by nas do tego nie zachęcała, uspokoić małego pacjenta i jego rodziców, być może pacjenta dorosłego. Rokowania są różne, niekoniecznie pomyślne bez względu na to, jak on zostałby przekonany, ale to nie jest moment na przekazywanie tej informacji. Pierwszy moment, kiedy musimy naszego pacjenta „uratować”, to jest moment, w którym musimy go pocieszyć, uspokoić, zapewnić, że wszystko będzie dobrze. Troszkę stajemy się takimi ratownikami medycznymi na tej wizycie, więc pierwsza rzecz to już ta opieka psychologiczna z naszej strony. Nawet jeśli wewnątrz się trzęsiemy z emocji, powinniśmy być dla naszych pacjentów taką opieką, pod wpływem której oni też się uspokoją. Sam zabieg replantacji jest zabiegiem łatwym. Być może przed chwilą pacjent go próbował wykonać własnymi palcami. Po prostu wybity ząb wprowadzamy z powrotem do zębodołu i wykonujemy szynowanie.

MK: Zakładam, że najpierw jeszcze musimy chociażby zbadać pacjenta i oczyścić ten ząb. Jak przeprowadzić takie badanie zewnątrz- i wewnątrzustne takiego obolałego pacjenta?

MM: Jeżeli ząb nie został oczyszczony wcześniej, to oczywiście czyszczymy go pod strumieniem, najlepiej soli fizjologicznej emitowanej ze strzykawki. Może być też woda, jeżeli nie mamy na przykład możliwości wywołania silnego strumienia soli fizjologicznej. Lepiej jednak, żeby była to sól fizjologiczna. Staramy się nie dotykać powierzchni korzenia. Jeśli liczymy na odpowiednie działanie związane z gojeniem, regeneracją tego zęba w kości, część badań zaleca zanurzenie takiego zęba w roztworze doksycykliny bądź minocykliny, aczkolwiek jeśli nie mamy jej na miejscu, to nie staramy się za wszelką cenę jej zdobyć, po prostu pomijamy ten etap. Ostatnio pokazały się też badania, które podważały zasadność jeszcze takiej dodatkowej antybiotykoterapii, stricte miejscowej. Samo badanie pacjenta w takiej sytuacji ograniczyłbym do minimum, ponieważ nadal ten czas jest dla nas ważny, więc sprawdzamy tylko, czy nie mamy do czynienia z objawami wstrząśnienia mózgu i pacjent powinien pojechać jak najszybciej do szpitala, nawet bez względu na to, co się dzieje u nas w gabinecie. Oceniamy również stan zębów dookoła tego zęba wybitego. Tu musimy zaplanować szynowanie, czyli połączenie kilku zębów ze sobą przy pomocy szyny. Musimy wiedzieć gdzie, w jakim zakresie to zrobić. Jeśli mamy jakakolwiek wątpliwość, oczywiście wykonujemy badanie RTG. Niech to będzie na początku RTG małe, miejscowe. Takie najczęściej mamy szansę zrobić u nas i w każdym gabinecie. Jeśli mamy taką możliwość, niech będzie to tomografia. Ale nie zawsze bezpośrednio u nas w gabinecie taką tomografię stomatologiczną wykonamy, więc po skończonym zabiegu skierujmy pacjenta na takie badanie.

MK: Co chcemy sprawdzić na tym RTG?

MM: Na RTG będziemy patrzeć, czy nie doszło do pokruszenia korzenia bądź też pęknięcia kości wyrostka zębodołowego gdzieś w środku. Czy być może wymagana jest interwencja nie ze strony stomatologa, a interwencja w szpitalu na oddziale chirurgii szczękowo-twarzowej związana z repozycją jakiegoś odłamanego fragmentu kostnego i jego szynowaniu razem. Jeśli wykluczymy takie ryzyka, wówczas możemy przystąpić bezpośrednio do replantowania zęba.

REPLANTACJA ZĘBÓW

MK: I teraz mamy ząb mleczny i ząb stały. Powiedziałeś o tym, że zębów mlecznych nie replantujemy.

MM: Tak jest. Podtrzymuję to stanowisko. Ząb mleczny wręczamy pacjentowi jako pamiątkę z tego jakże nieszczęśliwego wydarzenia i tyle. Ewentualnie jeśli jest taka konieczność, możemy zszyć i kierujemy oczywiście na zdjęcie RTG kontrolne. W przypadku zębów stałych z niezakończonym rozwojem wierzchołka czas jest bardzo ważny. Z tego względu, że taki ząb replantowany w przeciągu godziny do dwóch godzin po urazie, pod warunkiem oczywiście odpowiedniego przechowywania, ma szansę na regenerację miazgi. Czyli miazga w zębie, chociaż przez tak długi czas nie była ukrwiona, organizm będzie na tyle wydolny i wydajny, że mamy szansę na to, żeby to ukrwienie z powrotem w tej tkance się pojawiło i może dojść do utrzymania żywotności takiego zęba. Plus do tego do dalszego rozwoju korzenia, bo to nas również interesuje. W przypadku zębów stałych z zakończonym rozwojem wierzchołka nie ma szans, bez względu na to jak szybko ta replantacja nie byłaby wykonana, na utrzymanie żywotności takiego zęba. Taki ząb po replantacji będziemy musieli leczyć kanałowo w przeciągu 7 do 10 dni od replantacji. Tu wszędzie mówimy oczywiście o tych sytuacjach, w których mamy szansę czy walczymy o utrzymanie żywotności włókien ozębnej. Będą też sytuacje, w których pacjent nie zgłosi się tak szybko, może nie znalazł zęba, może go znalazł po 3 godzinach dopiero, może znaleźli go koledzy po pewnym czasie, jak on był w szpitalu wówczas. Wtedy nie liczymy na zachowanie żywotności jakichkolwiek włókien ozębnej, natomiast nadal możemy liczyć na replantowanie takiego zęba i zadbanie o prawidłowy wzrost kości dookoła. Szanse są mniejsze, ryzyko powikłań jest większe, niemniej jednak takie replantacje też są przeprowadzane. Tyle że w inny sposób. Wówczas już czyścimy powierzchnię korzenia z włókien ozębnej. W przypadku osób dorosłych liczymy po cichu na ankylozę, czyli kościozrost, podobnie jak w przypadku implantu i utrzymanie takiego zęba. W przypadku pacjentów dziecięcych, którzy nadal rosną, najbardziej boimy się ankylozy i tego, że zagoi się to w ten sposób.

MK: Czy replantacja Twoim zdaniem to jest trudna procedura, czy niekoniecznie? No bo na początku mówiłeś, że Ty zazwyczaj jesteś trzecim, czwartym lekarzem dentystą, który przyjmuje tego typu pacjentów. Zakładam, że nie mówię, że jest to jakieś bardziej złożone zjawisko.

MM: Ząb umieszczamy w zębodole po oczyszczeniu, po prostu go tam wprowadzamy. Staramy się umieścić go w odpowiedniej pozycji, ustawić koronę zęba pod odpowiednim kątem. Często tutaj ważne jest też zapytanie rodziców, jeśli chodzi o samo ułożenie zęba w ustach. Być może pacjent miał już jakąś wadę zgryzu wcześniej i ten ząb nie był ustawiony prawidłowo. Nie staramy się wtedy oczywiście siłowo jakoś ustawiać go w prawidłowej pozycji, tylko odtworzyć tę, która była przed urazem. A później przeprowadzamy zabieg szynowania zębów, podobnie jak przy zwichnięciach zębów, tam gdzie jest większa ruchomość. Czyli łączymy zęby, które nie zostały objęte urazem, po obu stronach przy pomocy metalowej szyny – mówimy o zębach górnych – przyklejając ją do zębów materiałem kompozytowym.

SZYNOWANIE ZĘBÓW

MK: A jeżeli nie mamy takiej szyny w gabinecie, to czym możemy wykonać to szynowanie?

MM: Po pierwsze dobrze mieć w takim razie kawałek drutu ortodontycznego, średnica 0,5 mm. Może być to fragment drutu takiego, który używany jest też przez ortodontów w celu stabilizacji wyników leczenia. Jeśli nie mamy, możemy użyć w ostateczności samego materiału kompozytowego, chociaż będzie to troszkę za sztywna szyna, więc powinniśmy ją koniec końców wymienić na taką, która jednak lekką elastyczność tego ruchu zachowuje. Zdarzało mi się szynować nawet z wykorzystaniem nitki dentystycznej w formie takiej taśmy, również wzmocnionej oczywiście, wtedy z wykorzystaniem materiału typu flow. Może być to też, bo zazwyczaj mamy w gabinecie, jakiś fragment taśmy z włókna szklanego w podobnej zasadzie. Wtedy staramy się nie aż tak mocno przepajać jej kompozytem. W zasadzie finalnie każdy materiał będzie odpowiedni, aczkolwiek najlepszy, jeżeli nie mamy żadnego materiału takiego idealnego, czyli ten właśnie elastyczny drut stalowy, możemy zawsze powtórzyć to szynowanie po kilku dniach, kiedy już będziemy mieć to, co potrzeba. W pierwszym momencie najważniejsze jest unieruchomienie zęba w ustach. Później taka szyna zostaje nam na dwa tygodnie i każdy kolejny późniejszy moment i pewną rolę zaczyna później odgrywać fakt, żeby ząb nie był tak w stu procentach nieruchomy. On pewną lekką fizjologiczną ruchomość powinien zachować i temu właśnie służy takie bardziej tak zwane szynowanie półelastyczne.

MK: Po jakim czasie pacjent pojawia się w naszym gabinecie na wizycie kontrolnej?

MM: Najlepiej następnego dnia, zaraz tak, żebyśmy zobaczyli. Oczywiście przepisujemy mu też antybiotyk. Kontrolujemy go jak najszybciej.

MK: Zawsze antybiotyk przepisujemy?

MM: Tak, w takiej sytuacji zawsze.

MK: Jaki?

MM: Standardowo, czyli amoksycylina lub klindamycyna. Zobaczmy go następnego dnia, czy nie doszło do jakiegoś uszkodzenia szyny, czy tam na pewno gojenie przebiega prawidłowo. Może dojść do rozerwania dziąsła, być może wymagane będzie szycie dziąsła. Wcześniej kontrola tego szycia, czy ono też wygląda odpowiednio. Jeśli mamy zaplanowane leczenie endodontyczne, to widzimy się z pacjentem za tydzień na tym leczeniu. Po dwóch tygodniach taka szyna jest usuwana. Oceniamy ruchomość zęba i umawiamy pacjenta. Zalecamy oczywiście cały czas nieustającą miękką dietę, ostrożną, i widzimy pacjenta na kolejnych wizytach kontrolnych. Pierwsza: tydzień po zdjęciu szyny oceniamy ruchomość takiego zęba. Kolejna: może być po dwóch tygodniach, później po miesiącu, po trzech, po sześciu. Stopniowo ten okres wydłużamy. Na takich wizytach zaczynamy już wykonywać zdjęcia RTG, bo boimy się wszelkiego rodzaju zmian w korzeniu. Oceniamy, czy jeżeli jest tam jeszcze rozwój, to czy rozwój tego korzenia postępuje prawidłowo, czy też nie, czy też uległ zahamowaniu na przykład.

MK: Co powinno nas zaniepokoić jeszcze dodatkowo?

MM: Wszelkiego rodzaju objawy bólowe bądź obrzękowe odroczone, czyli niezwiązane bezpośrednio z samym urazem, tylko pojawiające się po pewnym czasie. To zwłaszcza w przypadku zębów stałych z niezakończonym rozwojem wierzchołka, gdzie liczymy na regenerację – ona po prostu może nie mieć miejsca i będziemy musieli spróbować ją indukować wewnątrz takiego kanału korzeniowego. Każdy temat urazowy jest tematem rzeką oczywiście. Sądzę, że jeżeli będziemy przestrzegać i pilnować się tych zasad, to na pewno osiągniemy najlepszy możliwy wynik, nawet jeżeli w rzeczywistości rokowanie nie jest korzystne. Ale tego na tej pierwszej wizycie tak dosadnie pacjentowi nie mówimy. To jest informacja na kolejną wizytę, czyli emocje już nieco opadły.

ZWICHNIĘCIE CZĘŚCIOWE ZĘBA

MK: Możemy jeszcze powiedzieć o sytuacji, w której dzwoni do nas pacjent, który doświadczył zwichnięcia częściowego zęba?

MM: Jak najbardziej.

MK: Wróćmy do początku, czyli sytuacji, w której pacjent do nas dzwoni. Czy są jakieś inne zalecenia od tych, o których mówiłeś wcześniej? Nie musimy już tych zaleceń powtarzać, ale co innego poza zwichnięciem całkowitym tego typu pacjentom powinniśmy zalecić? Poza tym, że nie muszą szukać już zęba, bo on jest.

MM: Zwichnięcia tak zwane częściowe mogą mieć różną postać. W zasadzie możemy uznać, że traktując zwichnięcia jako pewną grupę urazów, to dochodzi do niego w każdej sytuacji, bo zwichnięcie z definicji jest jakimś naruszeniem czy uszkodzeniem włókien ozębnej. W związku z czym nawet wstrząs, czyli taka sytuacja, w której ząb został uderzony, nie uległ żadnemu przemieszczeniu – być może tylko reaguje bólem przy naciśnięciu, plus do tego mamy osłabioną reakcję na zimno na przykład, świadczącą o jego żywotności – taki wstrząs też z definicji jest zwichnięciem. Możemy mieć do czynienia z nadwichnięciem, czyli sytuacją, w której ząb nie jest przemieszczony w żadną stronę, ma tylko zwiększoną ruchomość. Oczywiście też pojawia nam się wtedy bolesność przy nacisku, przy nagryzieniu. Możemy mieć sytuację, w której pojawia się zwichnięcie z przemieszczeniem: ząb zostaje wbity głębiej w tkankę, czyli patrzymy na niego i jest krótszy od pozostałych zębów; ząb jest wysunięty, nie został całkowicie wybity, ale jednak doszło do ekstruzji, wysunięcia z zębodołu; bądź jest przemieszczony bocznie. Zazwyczaj ze względu na ustawienie zębów są one wtłoczone czy przechylone do środka jamy ustnej, do gardła. Rzadziej zdarzają się boczne, bo po bokach mamy inne zęby, które nam to wszystko trzymają. W takich sytuacjach jedną z ważniejszych rzeczy, którą powinniśmy ocenić i zbadać, jest ruchomość takiego przemieszczonego zęba. Być może jest to grupa zębów. Być może próbując poruszać palcem jednym zębem, zorientujemy się, że ruszają nam się dwa zęby sąsiednie razem z nim. Wtedy wiemy, że doszło do pęknięcia kości, co jest dużo poważniejszym urazem i wymaga szynowania na dłuższy czas. Jeśli nie, jeśli mamy do czynienia ze zwiększeniem ruchomości tylko jednego zęba bez jego przemieszczenia, wówczas też będziemy myśleć o szynowaniu takiego zęba, czyli unieruchomieniu go na dwa tygodnie. Jeśli mamy do czynienia z przemieszczeniem – ząb jest wbity, zazwyczaj czekamy wówczas na jego fizjologiczną repozycję, czyli wysunięcie się, i obserwujemy taką sytuację. Jeżeli jest wysunięty, przemieszczony bocznie, staramy się go zreponować, czyli przy pomocy swoich palców, być może poprzez gazę, bo nie tak łatwo złapać wcale taki wilgotny ząb, często gdzieś zakrwawiony, bądź też nawet przy pomocy kleszczy chirurgicznych staramy się go ustawić w prawidłowej pozycji, pamiętając o konsultacji z rodzicami, jaka ta prawidłowa pozycja była przedtem.

MK: Powiedziałeś, że bez względu na sytuację pacjent powinien jak najszybciej pojawić się w gabinecie przy każdym typie urazu. Podczas takiego pierwszego kontaktu telefonicznego powinniśmy przekazać jakieś zalecenia pacjentowi?

MM: Nie, tutaj po prostu prosimy go o wizytę w gabinecie jak najszybszą.

MK: Powinien przemywać może te rany?

MM: Nie, tutaj staramy się zorientować, czy nie doszło do uszkodzenia tkanek miękkich, czy nie mamy jakichś objawów związanych z ryzykiem wstrząśnienia mózgu. Kierujemy go do szpitala być może najpierw w związku z tym, dopiero później do nas do gabinetu. Bezpośrednio zaleceń nie mamy. Są możliwe sytuacje, ale pacjent tego nie oceni. Prosimy go na przykład, żeby nie zaciskał czy też nie zamykał buzi. Ząb przemieszczony może oznaczać, że ząb nie pasuje w zgryzie. I każde zaciśnięcie zębów będzie powodować dodatkowy wtórny uraz takiego zęba. Więc prosimy, żeby przygryzł chusteczkę higieniczną albo włożył gdzieś ją z boku, trzymał tak przygryzioną, żeby uniknąć kontaktu zębów. Najczęściej są to zęby przednie oczywiście ze sobą.

KIEDY SZYNOWAĆ ZĘBY

MK: Dobrze, to mamy takiego pacjenta ze zwichnięciem częściowym zęba, który przyjeżdża po doznaniu urazu do naszego gabinetu. Jakie kroki powinniśmy wykonać? Jak wykonać to pierwsze badanie zewnątrz- i wewnątrzustne?

MM: Wykonujemy pełną diagnostykę, czyli zdjęcia RTG, ocenę wyglądu wizualną korony zęba – czy tam nie doszło do jakiegoś mechanicznego uszkodzenia, odkruszenia, ułamania, obnażenia miazgi, czegokolwiek. Wykonujemy badanie związane z ruchomością zęba, staramy się ocenić tę ruchomość. Pamiętamy, że ruchomość fizjologiczna również występuje, ale jest ona niewielka: 0,1-0,3 mm, maksymalnie może 0,5 mm wysunięcia. Wszystko więcej teoretycznie będzie nadal pierwszą klasą ruchomości, będzie już zwiększoną ruchomością zęba. Druga klasa ruchomości: ząb, który wychyla się więcej niż 1 mm. Trzecia klasa, gdzie obserwujemy też ruchomość pionową. To wszystko jest wskazaniem do szynowania. Tu może od razu jedna uwaga. Bardzo często na początku swojej pracy miałem sytuacje, w których nie byłem pewien. Ząb był uderzony, reagował opukowo bólem. Ząb był we wstrząsie, czyli nie mieliśmy żadnej reakcji na zimno. Trudno było mi ocenić ruchomość zęba. Może ona była, może jej nie było. Nie byłem do końca pewien, czy dobrze robię, odstępując od szynowania takiego zęba w sytuacji, w której oceniałem, że ruchomości innej niż fizjologiczna nie ma. Od pewnego momentu zacząłem w każdym takim przypadku zakładać szynę i szynować zęby. Jeżeli mamy cień wątpliwości, jeżeli jest to ząb, który nawet reaguje tylko opukowo dużą bolesnością, załóżmy szynę na dwa tygodnie. W niczym to nie zaszkodzi pozostałym zębom, ten ząb i tak będzie już odciążony. On będzie mniej narażony na wszelkie czy zwarciowe, czy związane z jedzeniem na przykład mikrourazy, więc to też jest dla niego dobra sytuacja. Szynowanie jest prostym zabiegiem. Przyklejamy do takich pacek z kompozytu fragment odpowiednio wygiętego drutu. Tłumaczymy pacjentowi, że to jest jak gips, więc nie jest to ładne, nie jest to wygodne, ale jest konieczne. Po dwóch tygodniach w łatwy sposób go usuwamy. Nie bójmy się szynowania. W tej chwili w większości sytuacji taką szynę wolę założyć. Jestem po prostu spokojniejszy i też wiem, że pacjent jest dobrze zaopiekowany. W sytuacjach, w których mamy do czynienia ze zwichnięciem, gdzie ząb jest przemieszczony, staramy się najpierw go zreponować, a później w tej sytuacji już bezwzględnie wykonać szynowanie. Czy będzie to pacjent dziecięcy, czy będzie to pacjent dorosły. W przypadku zwichnięć związanych z przemieszczeniem, czyli zwichnięcia bocznego bądź powiązanego z wysunięciem zęba z zębodołu, tam gdzie dokonujemy repozycji, taki ząb, jeśli ma zakończony rozwój wierzchołka, będzie wymagał leczenia endodontycznego. W przypadku dzieci możemy dać pewną szansę, spróbować zostawić go do obserwacji, ale też liczymy się z takim ryzykiem przy zakończonym rozwoju wierzchołka.

MK: Czyli bez względu na to, czy mamy do czynienia z wybiciem zęba, czy z sytuacją, kiedy ten ząb się, mówiąc w uproszczeniu, rusza, te szyny zakładamy na taki sam czas, na dwa tygodnie?

MM: Tak, tak jest. Wydłużamy ten czas w przypadku, w którym musieliśmy wykonać repozycję. Czyli tam, gdzie ten ząb musieliśmy przemieścić, wtedy wydłużamy czas szynowania do czterech tygodni.

MK: Może proste pytanie, ale chcę je zadać. Czy szynujemy w taki sam sposób te zęby? To jest jedna technika szynowania zębów bez względu na to, jakiego typu urazu doświadczył pacjent?

MM: Technik może być teoretycznie dużo, uzależnionych głównie od materiału, który tutaj wykorzystamy jako ten stabilizujący, plus zakresu samego szynowania. Tu gdzieś z tyłu głowy zawsze mamy taką sytuację prostą, w której rozmawiamy o jednym zębie bądź dwóch objętych urazem. Zazwyczaj są to przednie siekacze. Wówczas szynowanie ograniczy się do trójek, czyli będziemy mieć sześć zębów połączonych. Gdyby uraz był większy, wówczas ta szyna też może być czasem rozbudowana. Czasem jest to kłopot u dzieci, gdzie mamy etap wymiany uzębienia i na przykład dochodzi do urazu jednej jedynki u ośmiolatka, u którego nie ma dwójek, a pozostałe zęby są mleczne. Więc też wtedy tę szynę możemy poszerzyć. Ale co do zasady, tak, to postępowanie jest bardzo zbliżone. W przypadku zębów górnych szynujemy, łącząc zęby na powierzchni wargowej, najlepiej przy pomocy kompozytu i drutu półelastycznego. W przypadku zębów dolnych lepiej jest zszynować je od strony języka i wykorzystując taśmę poliestrową bądź polietylenową. Z tego względu, że zszynowanie zębów dolnych od strony wargi może mocno obciążyć całą sytuację zwarciowo. Ta szyna po prostu nie pozwoli na zamknięcie zębów w prawidłowy sposób. Od strony języka nie możemy z kolei użyć drutu, bo ta szyna będzie wtedy mocno odstawać i też kaleczyć język, więc też nie będzie dobrze akceptowana przez pacjenta.

MK: Dobrze, to mamy sytuację, w której mamy częściowe zwichnięcie zęba 1-1. Ile zębów obejmujesz szyną w takiej sytuacji?

MM: Przyznam się, że standardowo obejmuję 6 zębów, czyli od trójki do trójki staram się takie szynowanie wykonać. Najlepiej byłoby, gdyby był to oczywiście ząb objęty urazem i po dwa zęby nieobjęte urazem z każdej strony. W sytuacjach dziecięcych, gdzie może się okazać, że tych zębów gdzieś nam brakuje, można pod pewnymi warunkami ograniczyć się np. do jednego zęba stałego, np. niech będzie czwórka właśnie. Wypadła mleczna, a nie wyrosła jeszcze stała. Najlepiej, żeby to były z każdej strony tych zębów objętych urazem dwa zęby, których ten uraz nie dotyczył.

MK: Dobrze, wykonaliśmy szynowanie u takiego pacjenta. Po dwóch tygodniach pojawia się u nas na wizycie kontrolnej. Co powinno nas zaniepokoić?

MM: Tak jak poprzednio: wszelkiego rodzaju dolegliwości, obrzęk, który nie ustąpił bądź się pojawił, ból związany z samym zębem. Również zdejmując, usuwając taką szynę, staram się zawsze usunąć ją najpierw z tych zębów, które były ruchome, i ocenić tę ruchomość. Być może, że jeszcze przedłużymy to szynowanie na kolejne dwa tygodnie.

MK: Co nie powinno nas martwić?

MM: Nie powinna nas martwić na przykład zmiana koloru takiego zęba, ponieważ miazga zęba, która ulega wstrząsowi urazowemu, może ten kolor zmienić. Ząb może zszarzeć, po pewnym czasie z powrotem dojdzie do regeneracji ukrwienia i odzyska prawidłowy kolor. To może trwać nawet pół roku. Nie martwimy się faktem, że ząb nie reaguje na zimno przy dotknięciu chlorkiem etylu. To również może zająć nawet pół roku dla miazgi na regenerację nerwów po takim urazie. Więc to nas nie martwi.

MK: A czy po zdjęciu szyny ten ząb będzie zawsze w 100% nieruchomy, czy jednak ta ruchomość może się pojawić?

MM: Oczekujemy tego, żeby ząb miał ruchomość fizjologiczną, czyli taką samą jak pozostałe zęby, i to jest cel naszego leczenia, rozumiany jako wyleczenie. Czyli nie jest tak, że ten ząb już zawsze, do końca życia jakoś będzie bardziej ruchomy. Nie, to wtedy wiemy, że to gojenie nie przebiega prawidłowo.

MK: A jeżeli on po tych dwóch tygodniach jest bardziej ruchomy niż powinien, to czy przedłużamy szynowanie?

MM: Możemy jeszcze przedłużyć szynowanie na kolejne dwa tygodnie. Po tym czasie już musimy szynę zdjąć oraz zalecić pacjentowi oszczędzanie takiego zęba, być może lekko wyłączyć go z kontaktu z zębami dolnymi, i obserwację. W pewnych, aczkolwiek raczej rzadkich przypdkach, może dojść do resorpcji korzeni. Może dojść nawet do utraty takiego zęba. To jest ta zła informacja, której nie przekazujemy od razu, tylko czekamy, aż emocje opadną, ale generalnie każdy uraz zębów, bez względu na to jak delikatny, może zakończyć się martwicą miazgi, koniecznością leczenia kanałowego bądź nawet utratą takiego zęba. I tę informację też przekazujemy pacjentowi, aczkolwiek może nie od razu na dzień dobry. Oczywiście są sytuacje indywidualne za każdym razem, ale trzymając się pewnego zestawu procedur, pewnego wzorca czy też algorytmu postępowania, w zasadzie nie możemy postąpić źle. Musimy pogodzić się z faktem, że w sytuacjach urazowych po prostu odległy wynik leczenia nie jest zależny od nas. Jest zależny w dużej mierze od siły organizmu pacjenta.

SZKOLEŃ PROWADZONE PRZEZ MAĆKA

MK: Jeżeli ktoś odczuwa niedosyt, to może pojawić się na Twoim szkoleniu, na którym to, o czym mówiłeś, i dużo więcej będzie mógł przećwiczyć w praktyce. Czego dokładnie uczysz na warsztacie, który wspólnie organizujemy?

MM: Mam zaszczyt prowadzić warsztaty wspólnie ze znakomitą firmą Dental Day, prawdziwym potentatem na rynku szkoleniowym w Polsce. Firmą, która nieustająco zachwyca mnie swoim profesjonalizmem i perfekcjonizmem, jeśli chodzi o organizację szkoleń i warsztatów, na której warsztatach zawsze czuję się wspaniale zaopiekowany jako prowadzący i która dba o to, żeby wszyscy uczestnicy jak najpełniej doświadczyli całego poziomu wiedzy i umiejętności związanych z tymi warsztatami. Jest to dla mnie powód do dumy i radości. W trakcie warsztatów związanych z postępowaniem po urazie zębów staramy się poruszyć te tematy, o których mówiliśmy tutaj, i wiele więcej. W tych elementach teoretycznych omawiamy różne przypadki kliniczne, również zalecenia związane właśnie z diagnostyką i z postępowaniem. Natomiast dla mnie sednem każdego warsztatu są zawsze zajęcia praktyczne, w trakcie których właśnie w takiej idealnej sytuacji staramy się przeprowadzić procedury związane z szynowaniami w różnych sytuacjach klinicznych, powiązane z odbudową zębów, z amputacją miazgi, z rewaskularyzacją, regeneracją miazgi w sytuacji fantomowej. Czyli jest to unikalna możliwość przeprowadzenia bardzo trudnych pod kątem emocjonalnym zabiegów w sytuacji spokojnej. Jeżeli raz przeprowadzimy taki zabieg w kontrolowanej przez nas sytuacji, mogąc zadać wszelkie pytania, mogąc popełnić wszelkie możliwe błędy i nie martwiąc się tym, że je popełniliśmy, później jakakolwiek sytuacja rzeczywista z żywym pacjentem w gabinecie jest dla nas dużo łatwiejsza do opanowania. W trakcie takiego warsztatu jest unikalna okazja, żeby w spokojnej sytuacji przeprowadzić te zabiegi. Musimy pamiętać, że wbrew temu, o czym tutaj rozmawiamy, urazy nie są często spotykane w gabinetach stomatologicznych. To nie jest tak, że codziennie jakiś taki pacjent wpada. Niektórzy przez większość swojego życia zawodowego nie będą mieć do czynienia z takimi pacjentami albo przydarzy im się to raz czy dwa. Tym bardziej trzeba mieć to przetrenowane, ponieważ nie da się w większości przypadków zdobyć tego doświadczenia, pracując tylko z pacjentami.

MK: Mi się wydaje, że te szkolenia są również cenne ze względu na Twoją wiedzę, którą się dzielisz, bo cały czas istnieje niewielka liczba publikacji na temat urazów i jest duża luka w tym temacie. Ale może wyprowadzisz mnie z błędu, jak Ty to widzisz?

MM: To zagadnienie można by było rozumieć dwojako, ponieważ z jednej strony w każdym podręczniku do stomatologii postępowanie urazowe jest starannie opisane i w każdym podręczniku znajdziemy pewien zakres wskazówek, jak postępować. Natomiast jak zawsze i jak wszędzie, diabeł tkwi w szczegółach i w pewnym zakresie manualnego postępowania, które trudno jest opisać w podręczniku. Więc o ile generalne zalecenia są dość łatwe do znalezienia – czy będzie to podręcznik do endodoncji wieku rozwojowego, w tej chwili pod redakcją profesora Lipskiego, kiedyś pod redakcją profesor Barańskiej-Gachowskiej, czy będzie to kompendium stomatologii wieku rozwojowego, tam znajdziemy wszystkie zalecenia i informacje związane z urazami, moim zdaniem bardzo dobrze opisane – natomiast to nie wyczerpuje ogromu zdarzeń, z którymi możemy mieć do czynienia, i też nie daje nam tego spokoju postępowania wtedy, kiedy możemy przetrenować takie zabiegi w sytuacji fantomowej. Dużo informacji możemy znaleźć również w internecie. Wartościowe informacje będą często w języku angielskim.

MK: Polecasz jakieś konkretne strony?

MM: Tak, mamy stronę iadt-dentaltrauma.org, gdzie bardzo ładnie i dokładnie jest opisane postępowanie w zasadzie w każdej sytuacji urazowej jako zalecenia dla pacjenta, również dla lekarza, i jest tam tak zwany guideline, który bardzo ładnie to nam opisuje. Jest strona też dentaltraumaguide.org, ale ona ostatnio schowała się za paywallem, czyli trzeba zapłacić za informacje tam zawarte. Są również dostępne aplikacje na telefon, bardziej skierowane do pacjentów, dość uproszczone co do zasady, jeśli chodzi o zalecenia, niemniej jednak też stanowiące jakąś podstawę wiedzy.

MK: Czyli są to aplikacje, które mówią pacjentom, jak postępować w danej sytuacji?

MM: Tak.

MK: Pamiętasz nazwę tej aplikacji?

MM: ToothSOS. Tam mamy obrazek, co się mogło wydarzyć, i kwestię dwóch, trzech takich wskazówek, co zrobić. Oczywiście kończących się sformułowaniem: jak najszybciej skontaktuj się z gabinetem stomatologicznym.

MK: Na koniec zadam Ci pytanie, które zadaję ostatnio wszystkim moim gościom. Z jakimi trzema myślami chciałbyś zostawić lekarzy, którzy będą słuchali naszego podcastu? Trzy złote myśli związane z urazami zębów.

MM: Pierwsza: uraz zębów dotyczy urazu głowy. Zęby są dla nas, stomatologów, bardzo ważne, ale są tam też dużo ważniejsze organy, jak na przykład mózg. Pamiętajcie, żeby kierować pacjentów do szpitala przy każdym urazie. Mamy szansę jako lekarze dentyści na dość unikalną rzecz: nie tylko uratować zęby pacjentom, co robimy codziennie, ale uratować też im życie. To samo dotyczy szczepień przeciwtężcowych. Może być tak, że my będziemy jedynym lekarzem, który ocenia pacjenta po takim urazie, i to my powinniśmy go skierować, przekazać mu informacje na temat szczepień przeciwtężcowych. W sytuacjach urazowych ratujemy nie tylko zęby pacjenta, ale również ich życie. Druga złota myśl: bądźmy opoką dla naszych pacjentów. Sytuacje urazowe są sytuacjami bardzo emocjonalnymi. Mali pacjenci płaczą z bólu i zdenerwowania, ale też często rodzice płaczą też z emocji. Starajmy się my jako lekarze uspokoić naszych pacjentów, zwłaszcza w trakcie tej pierwszej wizyty. Zbudować w nich pewność, że wszystko finalnie będzie dobrze. Bo tak będzie. Bez względu na to, jak uraz się zakończy, wszystko na pewno będzie dobrze. Pacjenci będą dalej żyli, uśmiechali się. Może nieco węziej niektórzy, ale uśmiechać się będą na pewno, więc pocieszajmy ich. Starajmy się zbudować w nich też taki spokój w tej niespokojnej, niemiłej sytuacji. I trzecia myśl: nie bójmy się leczenia. Jeżeli mamy jakąś wątpliwość co do tego, co się dzieje, zróbmy coś więcej, żeby nie myśleć, czy nie zrobiliśmy za mało. Zmierzam tu zwłaszcza do sytuacji związanych z szynowaniem zębów. Jeżeli nie czujecie pewności, czy po urazie zęby powinny być szynowane czy też nie, szynujcie. Po prostu. I wtedy będziemy wiedzieli, że na pewno jest dobrze. Jeśli mamy też jakiekolwiek wątpliwości – sytuacje urazowe są sytuacjami rzadkimi – nie bójmy się czy nie miejmy z tym problemu, żeby skierować pacjenta na konsultację czy na dalsze leczenie gdzieś indziej. Rozejrzyjmy się w naszej okolicy, gdzie znajduje się może poradnia, może ośrodek uniwersytecki, może nawet trochę dalej pacjent pojedzie, ale skonsultujmy się. Zwłaszcza w poradniach są lekarze, którzy bardzo często mają doświadczenie z urazami, bo po prostu zajmują się tym przez całe życie, a pacjenci są tam kierowani i jest ich dużo. Tu pozdrowienia dla mojej Pani docent Patrycji Proc z Łódzkiej Poradni Stomatologii Wieku Rozwojowego.

MK: Maćku, bardzo Ci dziękuję za tę rozmowę. Dziękuję Ci za ogrom wiedzy, którym się z nami podzieliłeś. Jak zwykle, jak się Ciebie słucha, to ta stomatologia wydaje się taka prosta i przyjemna.

MM: Bo taka jest. Naprawdę jest prostą i przyjemną dziedziną medycyny, którą z przyjemnością można uprawiać i z przyjemnością pomagać swoim pacjentom. Oczywiście życzę, aby te wszystkie informacje, podobnie jak np. informacje na temat pierwszej pomocy, nigdy się nie przydały w gabinecie stomatologicznym, a zwłaszcza w jakiejś swojej sytuacji rodzinnej. Niemniej jednak, podobnie jak z wiadomościami na temat pierwszej pomocy, żeby one się nie przydały, musimy je posiadać.

MK: Maćku, jeszcze raz wielkie, wielkie dzięki. Podziękowanie ode mnie i od wszystkich osób, które będą słuchały naszej rozmowy. Podlinkuję Wam jeszcze wcześniejsze odcinki z Maćkiem, bo już dwa takie powstały i one cieszą się dużym odsłuchem. Jeżeli ktoś z Was nie miał okazji jeszcze ich odsłuchać, to mocno Was do tego zachęcam.

MM: To ja jestem ogromnie wdzięczny i dziękuję za zarejestrowanie tej rozmowy. Dziękuję też wszystkim tym, którzy przebrnęli, wysłuchali całego podcastu i życzę z całego serca, aby te informacje nie okazały się przydatne zbyt często.