37. TMD – 🎧 lek. dent. Zbigniew Dziel #2

WSTĘP

MAGDA KARPIŃSKA: Witam Was w kolejnym odcinku podcastu Praktycznie o stomatologii, który tym razem poświęcony będzie tematowi zaburzeń skroniowo-żuchwowych, czyli będziemy rozmawiali o TMD. Moim dzisiejszym gościem jest lekarz dentysta Zbyszek Dziel, który poza tym, że na co dzień zajmuje się protetyką, to przede wszystkim od kilku lat pracuje w takim interdyscyplinarnym zespole, który leczy właśnie pacjentów z TMD i bruksizmem. I od niedawna Zbyszek też dzieli się swoją wiedzą na szkoleniu, które prowadzi właśnie dla nas, dla Dental Day. I to szkolenie właśnie dotyczy tego tematu TMD, bruksizmu i jeszcze szynoterapii. Cześć Zbyszku, witam cię serdecznie w naszym podcaście.

ZBYSZEK DZIEL: Cześć Magdo, witaj serdecznie, również witam wszystkich słuchających.

MK: Ja tylko dodam jeszcze, że Zbyszek jest po raz drugi gościem naszego podcastu. Nasza wcześniejsza rozmowa poświęcona była tematowi bruksizmu, więc od razu powiem, że jeżeli kogoś interesuje ten temat, to mocno, mocno zachęcam Was do nadrobienia zaległości, bo nagraliśmy taką dwugodzinną aż rozmowę poświęconą temu tematowi. A dziś, tak jak zapowiedziałam, będziemy rozmawiali o TMD i myślę, że przede wszystkim z takiej też praktycznej strony, bo Ty Zbyszku jesteś przede wszystkim praktykiem i na co dzień leczysz tych pacjentów. Powiedz nam, od ilu tak naprawdę lat zajmujesz się tym tematem i od czego tak naprawdę zaczęła się twoja przygoda?

ZD: Dzięki za ten przemiły wstęp też na początku. Jak najbardziej na co dzień się tym zajmuję. Mogę powiedzieć, że wypełnia to większą część mojej pracy, chociaż absolutnie również uwielbiam protetykę. Czasami ciężko pogodzić jedno i drugie czasowo, ale no jak najbardziej TMD ze względu na też strukturę miejsca, w którym pracuję czy miejsc, no wypełnia tutaj dość dużą część czasu. Jak dawno się to zaczęło? Wiesz co, mniej więcej już dekadę. Jak bym tak na to spojrzał wstecz, kiedy i gdzie były jakieś takie początki, to był to dwa tysiące mniej więcej piętnasty, szesnasty rok. I takim momentem przełomowym— właściwie były dwa takie momenty przełomowe. Pierwszym było poznanie pewnej grupy fizjoterapeutów, z którymi zacząłem pracować. Dalej z nimi pracuję. Przede wszystkim był to Michał Guzek, Kuba Przychodzeń, Gosia Gierczak i Grzegorz Bigas. Jeszcze wtedy w mniejszym zespole. Ale no był to moment, w którym zderzyłem się trochę przypadkiem zupełnie z taką drugą grupą całkiem innej działki medycyny. Oni zajmują się stricte rehabilitacją. Fizjoterapia zajmuje się jednym z obszarów rehabilitacji i no to było troszeczkę tak jakby wejście do innego świata, co mnie bardzo zaciekawiło. Natomiast takim drugim momentem było trafienie na inspirującą książkę, jaką były zaburzenia-- leczenie zaburzeń czynnościowych profesora Jeffreya Okessona. Ja tak miałem przynajmniej parę razy w swoim życiu, że trafiłem na jakieś materiały bądź na jakąż rzecz, głównie były to książki i to po prostu zmieniło mój sposób postrzegania. Zaciekawiło mnie niesamowicie. Pamiętam, przeczytałem tą książkę całą wtedy, wróciłem do niej wielokrotnie później i można powiedzieć, że ten świat funkcji, świat anatomii bólu, działania układu ruchu, narządu żucia stał się dużo bardziej ciekawy przede wszystkim. A ja należę do ludzi mających pewne spektrum ADHD i jak mnie coś wciągnie, to nie wyciągnie. Więc generalnie to były takie momenty, w których to dopiero wszystko musiąłem pojąć. A tak stricte nad tym wszystkim pracujemy razem w jednym miejscu no już dobre sześć lat razem w zespole i powiedzmy, że ten czas no już trochę wniósł do naszej praktyki. I to fakt, tak jak mówiłaś, ja jestem głównie praktykiem, nie prowadzę badań za bardzo, ale no korzystam z nich wielokrotnie, sprawdzając to, co bardzo mądrzy ludzie i ich zespoły gdzieś tam znaleźli na swojej drodze. Ja muszę to oczywiście wszystko przemielić, skrosować z tym człowiekiem, który do nas przychodzi. I ciekawie, że wspomniałaś też o bruksiźmie, bo te dwie rzeczy bardzo mocno się ze sobą przenikają. Ja mam taką obserwację, bardzo dużą tabelę obserwacji moich pacjentów, gdzie zapisuję dane i praktycznie jak szykowaliśmy przypadki do kursu różne, rozmaite, czy to stawowe, mięśniowe, bólowe, no to w tabeli czy ten pacjent ma bruksizm no to dziewięćdziesiąt pięć prawie procent moich pacjentów na którymś etapie miało objawy takie czy inne, bo tu ciężko mówić, czy ktoś ma bruksizm, nie? Więc musimy powiedzmy łączyć te dwie rzeczy ze sobą bardzo mocno. Wszyscy pacjenci, których-- czy przypadki, czy schorzenia, które dzisiaj będziemy omawiać, mają możliwość bycia połączonymi pewnej osi z bruksizmem, co oczywiście troszeczkę zaostrza i utrudnia prowadzenie leczenia jak się domyślacie.

CZYM JEST TMD I KOGO DOTYCZY

MK: To przejdźmy Zbyszku do bardziej do praktyki. Przenieśmy się na chwilę do Twojego gabinetu i zadam Ci takie trudne pytanie w kontekście TMD, czyli gdybyś miał opisać takiego pacjenta właśnie, który doskonale nam zobrazuje, czym tak naprawdę jest to TMD. To jaki byłby to pacjent? Jak byś mógł go nam opisać? Ja powiem na wstępie, że ja wiem, że to jest trudne, bo jest to TMD. To jest mega złożony i mega skomplikowany temat.

ZD: Wiesz co? Spróbujmy więc opisać to prosto. Dla kontry generalnie używajmy takich ogólnych trochę na początku sformułowań, żeby nam było łatwiej zrozumieć. I teraz musicie wszyscy wiedzieć, czy wszyscy, którzy tutaj słuchacie, słuchamy, my rozmawiamy, że każdy pacjent może być pacjentem z TMD. Każdy pacjent może mieć jakieś zaburzenie w układzie ruchu narządu żucia, gdyż pamiętajmy, że to też są bardzo często zaburzenia związane z urazami, a każdy z nas jest podatny na urazy. Te zaburzenia są bardzo związane z tym, jak wygląda zdolność adaptacji pacjenta, tak? Więc jak wygląda nasza zdolność adaptacji, jak śpimy, co jemy, jak się ruszamy, czy się stresujemy i tak dalej. To wszystko wpływa na to, czy TMD będzie się też rozwijało bardziej, czy możemy je szybko zamknąć w jakimś miejscu. Więc spektrum jest olbrzymie, ale zasadniczo może być to każdy. I teraz każdy z nas inaczej zareaguje na zjawisko, jakim może być chociażby uszkodzenie stawu skroniowo-żuchwowego dajmy na to. Inaczej do tego podejdzie w swoim procesie, czy od razu pójdzie po pomoc do fizjoterapeuty, czy będzie w swoim jakimś stanie lękowym jednak do tego dodawał jakiś większy, większe znaczenie tego problemu, bo dajmy na to jest już chory na szereg innych chorób i po prostu to uszkodzenie stawu jeszcze bardziej pogarsza sytuację, więc wszystko zależy od tego, kto będzie miał taki problem. Natomiast jakbyśmy mieli to jednak uśrednić w jakimś stopniu i stworzyć takiego modelowego pacjenta z TMD, to odpowiedzmy sobie tak prosto też, czym jest TMD samo w sobie. Ten skrót odnosi się do zaburzeń skroniowo-żuchwowych, czyli zaburzeń dziejących się mniej więcej tutaj, w obszarze głowy, skroni, twarzoczaszki, obejmujących staw, mięśnie i szereg zaburzeń funkcji. Bo krótko mówiąc, czym zajmuje się nasz układ ruchu narządu żucia? On ma funkcjonować, ma żuć, połykać, oddychać, pomagać nam oddychać. Mamy dzięki temu pracować i funkcjonować. I pamiętajmy, że są to funkcje niewyłączalne. Na zasadzie nie możemy nagle przestać połykać. Jak przestaniemy jeść, no to też konsekwencje od razu nas dosięgną po jakimś czasie. Więc pacjent ma normalnie działać i funkcjonować i ten układ ruchu to wywołuje. Natomiast TMD jest zaburzeniem, które to utrudnia, które w jakimś stopniu doprowadza do albo uszkodzenia funkcji, albo uszkodzenia struktury. I pojawia się to mniej więcej w tym rejonie, więc albo może być to uszkodzenie stawu skroniowo-żuchwowego, albo zaburzenia bólowe w rejonie mięśni, bądź pewne zaburzenia działania, chociażby otwierania, zamykania żucia. I teraz te wszystkie elementy też trzeba przesiać przez to, jak długo trwa problem, tak? Czy to jest nagłe zdarzenie, ktoś ma uraz- Albo miał, dajmy na to usuniętą ósemkę. Mięśnie reagują współskurczem, chronią go, więc bolą go mięśnie po pewnym czasie jak ma zakwasy. Czy jest to pacjent, który trafia do nas po pięciu, sześciu latach borykania się z takim problemem i jest to element już stały jego życia, który my musimy redukować, prawda? Więc pacjent przewlekły, pacjent może nie ostry, ale powiedzmy, że z krótkotrwałym problemem to są dwie różne-- to są dwa różne światy. Więc jakbyśmy znowu mieli stworzyć takiego człowieka, to jest to trudne. Ale załóżmy, że jak już wiemy, na czym to polega, to odnieśmy się też trochę do badań, do literatury. No i w uśrednieniu są to ludzie mniej więcej w przedziale czterdzieści, czterdzieści pięć. Częściej kobiety niestety niż mężczyźni. Zarówno jest to związane z anatomią, z trybem życia, z układem hormonalnym, tym, jak reagujemy na tego typu problemy. I jest to, no powiedzmy, jakaś forma właśnie ograniczenia funkcji, czy to z powodu bólu, czy z powodu uszkodzenia, bądź jakiegoś tutaj niedziałania elementu jakiegoś systemu. I czy to języka, czy to zębów, czy to stawu, czy to mięśni. Musimy pamiętać, że to wszystko jest bardzo mocno ze sobą powiązane, połączone. I teraz ostatnie, co bym powiedział à propos takiego pacjenta, to, to też trochę dla lekarzy informacja. Mianowicie pamiętajmy, że to nie jest takie częste schorzenie dla nas na co dzień. Na przykład jak każdy z nas potrafił-- borykał się kiedyś z tym, że mu weszło jedzenie między zęby albo że bolał go ząb, albo że musi zrobić koronę na przykład. No to są rzeczy, które ludzie kojarzą generalnie. Natomiast moment, w którym masz uszkodzenie funkcji układu ruchu narządu żucia, może być momentem, w którym pacjent nie wie, co się dzieje troszeczkę, tak? Nie zna tego doznania, a zaczyna ono mu towarzyszyć w prostych czynnościach: jedzenie obiadu, przełknięcie śliny, po prostu napięcie i ból. I dla niego jest to, dla takiego pacjenta jest to też trochę zagadką. Na zasadzie no wiem, że mam próchnicę, to wiem, że idę do dentysty, bo boli mnie ząb. No to jest dość znana sytuacja. Natomiast jeżeli nie wiem, co się dzieje, to mogę być też w pewnego rodzaju, no, może nie lęku do końca, ale pewnego rodzaju niezrozumieniu sytuacji. Więc są to pacjenci, którzy wymagają opieki i pomocy, bo przychodzą do nas właśnie między innymi poza z objawami, to z tą niewiedzą. Więc jakbym miał takiego pacjenta scharakteryzować, to raczej przede wszystkim jest to osoba na już szukająca pomocy też. To nie jest sytuacja tak jakbyśmy chcieli zrobić licówki, że zastanawiamy się nad ładnym uśmiechem. Tak? My potrzebujemy, żeby przestało nas boleć, przestało nam klikać, żebyśmy w jakimś stopniu wyszli z tej sytuacji.

NAJCZĘSTSZE OBJAWY ZABURZEŃ TMD

MK: Powiedziałeś ważne słowo, mianowicie objawy. Bo ten pacjent, o którym właśnie dzisiaj rozmawiamy, on, tak jak powiedziałeś, nie wie, co mu jest. On przychodzi z jakimiś dokuczającymi mu, wywołującymi dyskomfort objawami. Jakie to są najczęściej objawy? I znowu wiem, że odpowiedź na to pytanie nie jest proste, bo to też jest bardzo złożony, złożone. Etapy te objawy się na siebie nakładają.

ZD: Tak, ja jestem wielkim zwolennikiem pewnych schematyzacji jednak, co ułatwia później myślenie, pracę. I ja zawsze w głowie jak myślę o, czy to nawet prowadzę wywiad z pacjentem na wizycie kontrolnej, to mam taki schemat, z czego składa się układ ruchu narządu żucia, że są to stawy, mięśnie. Tak? Tutaj jest to żuchwa, która się porusza w ruchu. Jest pewien zakres ruchu. Jest to język, który pomaga nam przełykać, połykać, formować kęs pokarmowy i na końcu są to zęby. Więc jeżeli miałbym Ci o tych objawach powiedzieć, to zasadniczo zawsze można to uprościć. Jaki jest objaw czy jaki może być objaw w danym rejonie, prawda? Zaczynając od tego stawu, przez mięśnie i tak dalej. Każdy rejon może dawać ci objaw. I akurat to nam wyszło pamiętam przy szkoleniu, przy tworzeniu go tak dość schematycznie pojawiło się to zdanie, że pacjent przychodzi z objawem. To, co powiedziałaś, tak? Też gdybyś miała pewnie taki problem, to nie powiedziałabyś, że przychodzisz z przemieszczonym krążkiem, który tu jest w repozycji. Dokładnie tak. Tylko powiedziałabyś, że cię coś klika w stawie, prawda? Boli mnie tu i tu. Na przykład. No więc można powiedzieć, że do nas jako do lekarzy pacjenci przychodzą z tymi objawami, które ich niepokoją. Naszym zadaniem absolutnie jest to, żeby je poskładać. I jak już zauważyliście, jestem zwolennikiem, żeby składać je w-- z każdego elementu. I tak patrząc od stawu skroniowo-żuchwowego, no to zasadą główną działania stawu jest to, że on lubi ruch, ma się ruszać, umożliwia naszym tkankom — czy to jest ręka, czy łokieć, czy noga — to, że się poruszają. Więc można powiedzieć, że jest to jakieś zaburzenie tego ruchu. Może to być ograniczenie tej ruchomości, może to być klikanie, do czego później sobie przejdziemy trochę przy stawach w rozmowie. Może to być stan zapalny ostatecznie, czyli ból de facto, zaczerwienienie, ograniczenie ruchu. Generalnie ból jest tutaj bardzo dużym spektrum, jeżeli chodzi o TMD, bo może pochodzić zarówno ze stawu, jak i z mięśni. No, już idąc dalej, zagłębiając się, może też pochodzić z innych struktur, z drażnienia nerwów, z wysięków i tak dalej. Natomiast, no skupiając się na objawach, o których mówisz, no to ból jest jednym z nich. I poza zaburzeniem funkcji, bo to jest konkretnie kwestia stawu, możemy mówić o zaburzeniu ograniczenia. Ktoś przychodzi i mówi: „Nie mogę szerzej otworzyć, nie mogę ruszyć na boki”. To są sprawy funkcyjne. Natomiast ból jako druga kategoria objawów w TMD powinien być bardzo, powiedziałbym to poważnie, potraktowany i określony przede wszystkim. I to nie jest coś, co jest jakąż wiedzą tajemną. Żeby scharakteryzować ból, należy wykorzystać konkretny, dobry kwestionariusz i zadać konkretne pytania, bo pacjenci, jeżeli przychodzą z objawem bólu, którego nie rozumieją. Jak już rozmawialiśmy wcześniej najczęściej. Co mnie boli? Dlaczego mnie boli? Często mówią, że boli ich ucho na przykład, nie? A to jest okolica stawu. Idą z tym do laryngologa wtedy. Co jest dla mnie zrozumiałe, że pacjent nie wie, ale myśli: „Może ucho”. Ogólnie wiedza moim zdaniem na temat stawu skroniowo-żuchwowego w społeczeństwie, no nie jest jakaś olbrzymia, więc warto byłoby to zmienić. W każdym-- może właśnie to robimy, Magdo, też dzisiaj. Mam nadzieję. W każdym razie im więcej o tym wiemy, tym lepiej. W każdym razie, wracając do tych objawów, jeżeli to jest ból, to pamiętajmy, że może być to ból pochodzenia mięśniowego, pochodzenia stawowego. Może być to ból przewlekły, może być to ból od lat. Może być to ból, który ma zmienny charakter. On kłuje, piecze, pali, rozlany jest, tępy. Więc najważniejszą rzeczą jest, żeby taki ból umiejętnie opisać i scharakteryzować. Oczywiście drugim levelem jest to, żeby nauczyć się go leczyć w zespole. Natomiast już samo opisanie, sama rozmowa na temat bólu, samo uznanie nas jako lekarzy, że rozumiemy, że boli coś pacjenta i gdzieś tam wiemy, co z tym zrobić, już tych ludzi w jakimś stopniu wprowadza na ścieżkę i uspokaja. Więc ból jest bardzo ważnym elementem. Tu musimy o tym pamiętać też. I to może wbiję trochę kij w mrowisko tym sformułowaniem. Proszę się też nie obrazić, jeżeli ktoś jest lekarzem, bo to będzie takie bardziej, żeby uzyskać pewne porównanie. Ale my jako lekarze dentyści po pierwsze operujemy w innych rejonach, jeżeli chodzi o ból, bo zasadniczo jesteśmy nauczeni, przygotowani, przyzwyczajeni do leczenia bólu zębów, prawda? Bólu dziąseł, ewentualnie kości gdzieś tutaj. I to perfekcyjnie to rozumiemy. Jesteśmy w stanie jako jedna z niewielu grup lekarskich po prostu wyłączyć ból. Dajmy na to robiąc leczenie kanałowe, co moim zdaniem jest piękne, bo jesteśmy w stanie pomóc w często ogromnym bólu. I teraz kto miał ból zęba, ten wie, jak trudnym jest to tematem. Ja cieszę się bardzo. Nigdy mnie ząb nie bolał i oby tak pozostało. Oby tak pozostało. Chcę utrzymać ten fakt i nie mieć nigdy kanałówek. Natomiast zasadniczo jesteśmy przyzwyczajeni do tego rodzaju bólu, tak? A do rodzaju bólu i do grupy bólu orofacjalnego, który czasami jest niewielki. Boli mnie staw, bo mnie coś uszkodziło się tutaj. To jeszcze to potrafimy zrozumieć. Natomiast ból przewlekły, ból orofacjalny wynikający z wielu tu połączeń, no jest dla nas trochę niewiadomą, więc my jesteśmy tu trochę wrzuceni. No może nie powiem, przepraszam, że powiem z przypadku, ale trochę jesteśmy nieprzygotowani do końca w stu procentach na pewno przez okres studiów do tego faktu. Natomiast później dochodzi do tego jeszcze kwestia stawu skroniowo-żuchwowego i tu też jesteśmy troszeczkę dodatkowo, ponieważ chciałem zadać takie pytanie: iloma my zasadniczo lekarze dentyści stawami się zajmujemy? Głównie jednym, generalnie tym stawem skroniowo-żuchwowym. Najbliższy staw, który jest gdzieś tu w towarzystwie, czyli szyja, no jest nam czasami znany, ale każdy następny: barki, łokcie. Wiemy, jak pracują kolana, biodra. No nie do końca. To jest królestwo fizjoterapeutów i ortopedów. My jesteśmy tutaj kolejnym lekarzem, ponieważ jest to nasza strefa, na którą mamy bezpośredni wpływ. Więc zasadniczo od razu na samym starcie mamy mniejsze obycie. I tutaj takie porównanie bym użył. Dajmy na to, że jesteś endodontą i leczysz zęby kanałowo i na przykład leczysz tylko szóstki górne, a nie leczysz żadnych innych zębów. No to nie masz zbytnio pojęcia jak wygląda czwórka górna generalnie, która jest zaraz obok, bo tam cię nigdy nie było. Tak samo jak ja nigdy nie leczyłem łokcia, prawda? No wiem, że boli, coś się dzieje i skieruję do fizjoterapeuty. Więc wracając na temat objawów, to pamiętajmy, że z tymi objawami ludzie przyjdą też do innych lekarzy i do innych grup, tak? Oni często pójdą właśnie jak mówiłem do laryngologa, bo ich coś boli przy uchu. Często pójdą do fizjoterapeuty, ponieważ wiedzą, że to też jest ich działka i coraz więcej na szczęście jest fizjoterapeutów stomatologicznych, za co im chwała, bo nam bardzo pomagają, bo często bywa tak, że lekarz dentysta, wiesz, nie wie do końca, co ma zrobić, kiedy przychodzi pacjent z tym problemem. Natomiast fizjoterapeuta po to jest wykształconym medycznym zawodem od lat, żeby wiedział, gdzie jest zaburzenie ruchu, nie? Oni zupełnie inaczej patrzą na ruch niż my. I może też to mnie tak interesowało na początku pracy, gdzie trochę zrozumiałem, że to jakość ruchu, tak? W ogóle jego wykonywanie, brak przeszkód w tym ruchu gdzieś w układzie naszym ruchu powoduje, że jesteśmy w stanie albo wyzdrowieć, albo nie mieć urazów. I to dotyczy tak samo szyi czy innych grup. I teraz idąc dalej, jeszcze zamykając kwestię objawów, nie możemy zapominać o innych elementach układu ruchu narządu żucia, jak chociażby język czy zęby. I tutaj, mimo że te schorzenia nie są stricte w grupach TMD określone officially, bo oficjalna działka DC TMD gdzieś tam najbardziej skupia się na stawach, na bólu, schorzeniach powiązanych tutaj. Natomiast no mogą też to być zaburzenia połykania, mogą być zaburzenia związane z żuciem, jedzeniem, jako całością, prawda? To też jest układ ruchu narządu żucia. Mogą być to również problemy, które nakładają się na inne problemy, dajmy na to choroby reumatoidalne. I więc pacjent przyjdzie do was z objawami pamiętajmy, które są zależne od czasu, ale które mniej więcej znajdują się tu. Jakbym miał skończyć ten temat, no to najwięcej i najczęściej patrząc na schemat moich obserwacji ludzi przychodzi z bólem, napięciem mięśniowym, klikaniem w stawie, brakiem możliwości prawidłowego jedzenia. I to tak rzeczy, które jak mówiłem dotyczyć mogą każdego, no.

MK: I myślę, że warto dodać, że TMD to nie jest jeden objaw, tylko TMD to są różne objawy, które zazwyczaj nakładają się na siebie, prawda?

ZD: Absolutnie tak. No tak, jak jeżeli patrzymy na to tym systemem pięciu elementów układu, to każdy wpływa na każdy. Tu wszystko wpływa na siebie nawzajem, więc no niestety, jeżeli gdzieś coś się psuje, coś innego musi nadrobić, coś innego w końcu po czasie przestanie działać, też zacznie boleć. Więc pamiętajmy, że patrzymy na mechanizm i to akurat jest moja w jakimś tam stopniu jednak droga, żeby po prostu sprawdzić, jak działa cały układ. Dzięki temu określić, gdzie mechanizm ma problem, nie? Więc bardzo słusznie zauważyłaś, bo dajmy na to- Jeżeli wyłączymy taką konkretną jednostkę chorobową, jakąż jest na przykład przemieszczenie krążka stawowego bez repozycji, zablokowany staw, nie? To czy na to może się również nałożyć zapalenie stawu, czyli artralgia? Może. Czy na to może dojść mialgia, czyli ból mięśnia? No absolutnie tak. Więc już jesteśmy może na trzy jednostki chorobowe, jakby nie patrzeć, nie?

JAK INTERPRETOWAĆ OBJAWY TMD

MK: Zbyszku, to co tak naprawdę te objawy, o których powiedziałeś, oznaczają dla lekarza dentysty? Jak należy je interpretować właśnie z perspektywy lekarza dentysty, tak jak wspomniałam.

ZD: Uważam, że mamy duży przywilej jako dentyści w tym fakcie, że odwiedzają nas nasi pacjenci dość często z różnych powodów, czy to z powodów chęci wymian pewnych wypełnień, koron i tak dalej. Czy podjęcia dużego leczenia ortodoncji i tak dalej, i tak dalej. Więc statystycznie mamy dość duży kontakt z pacjentem i pacjent przychodząc do nas na różnych etapach swojego leczenia — bo pamiętajmy, tak jak rozmawialiśmy, każdy pacjent może być pacjentem z TMD — mogą mieć pewne objawy subkliniczne i to jest dość ważne. To pisał w swojej książce właśnie profesor Okeson takim stwierdzeniem, że duża część objawów jest w formie subklinicznej, jeszcze nie wyszła w pełni w pewnym stopniu w swoją manifestację, chociażby bólową czy blokady ruchu, blokady funkcji. To może być pewne ograniczenie, do którego gdzieś tam jesteśmy w stanie się przyzwyczaić. Więc my jako dentyści na wielu tych wizytach jesteśmy w stanie wyłapać te objawy. To jest pierwsza sprawa i do czego bardzo mocno zachęcam każdego, bo jak później sobie porozmawiamy o leczeniu, to wcale nie jest aż tak skomplikowane, żeby coś ocenić. Żeby leczyć już możemy powiedzieć, tu jest trochę wyższy poziom trudności, ale żeby ocenić, no to mamy swego rodzaju narzędzia, które są dla nas dostępne bardzo łatwo, gdyż są to nasze palce. Możliwość palpacji, dotyku, sprawdzania rzeczy. Ja zasadniczo do mojej konsultacji pierwszej potrzebuję lusterko i linijkę, więc generalnie to nie jest straszna trudność, żeby na przykład coś podotykać. Więc jeżeli wyłapujemy pewne objawy, jesteśmy w stanie je ocenić, powiedzmy zinterpretować też w pewien sposób, to choćbyśmy się tym nie zajmowali, będziemy wiedzieli, że takiego pacjenta należy gdzieś wysłać, gdzieś odesłać i mamy jakiś model działania, wiemy, co z tym zrobić. No tak naprawdę potrzebujemy ośrodka, który się tym zajmuje bądź dobrego specjalisty z działu albo fizjoterapeuty, albo lekarza stomatologa, który się tym realnie zajmuje w zespole. I to jest taka ważna rzecz, że jeżeli widzimy ten objaw, to możemy działać. I druga sprawa jest taka, że jeżeli ktoś już przychodzi z pewnymi rozwiniętymi objawami, czyli z bólem, z ograniczeniem funkcji, z przemieszczonym chociażby krążkiem, z obolałymi mięśniami, zgrzyta, zaciska te zęby, tu się dużo dzieje. No to my w takim sytuacji również widząc te objawy od razu wiemy też, no, że to już wymaga interwencji nie w formie subklinicznej, żeby poprawić to, co tam troszkę zaczyna nie działać, co jeszcze nie doskwiera pacjentowi, tylko działać, pomóc na zasadzie no już. I tutaj, jeżeli są to objawy, które zaczynają rosnąć i zaczynają sprawiać problem, pacjentowi problem, no to wdrażamy proces rehabilitacji i ten proces rehabilitacji, co ciekawe, może zaczynać się z różnych kierunków, bo wyobraźmy sobie, że pacjent może faktycznie pójść do fizjoterapeuty z tym i to on zaczyna prowadzić proces. Może pójść do neurologa, tak jak rozmawialiśmy, czy laryngologa. Tu rzadziej oni zaczynają prowadzić procesy, ale może przyjść też do nas, właśnie do dentysty, mimo że tak jak ustaliliśmy, nie musimy się wcale tym zajmować. Możemy być ortodontą, który po prostu zauważył, że komuś klika w stawie i coś z tym trzeba zrobić, żeby ta ortodoncja była prostsza, no.

LECZENIE INTERDYSCYPLINARNE W STOMATOLOGII

MK: Czyli kluczowe jest to, żebyśmy potrafili zdiagnozować ten problem i w razie potrzeby, żebyśmy potrafili albo sami pomóc, jeżeli to jest ściśle związane z zębami na przykład, lub abyśmy wiedzieli, do jakiego specjalisty należy takiego pacjenta odesłać. Bo to jest leczenie interdyscyplinarne. Ja myślę, że to warto jeszcze raz podkreślić, że pacjentów z TMD nie leczy jeden specjalista, ale zazwyczaj jest ich tak naprawdę kilku, bo tych objawów też jest sporo.

ZD: Jedną rzecz dodać, powiedzieć jako taką ciekawostkę może. Ja zajmuję się tym już dość długo i dość konkretnie staram się wchodzić w te mechanizmy, cały czas rozszerzać gdzieś tam swoje modele działania i umiejętności, wiedzę i tak dalej. Natomiast nigdy w życiu nie zastawiłem stawu skroniowo-żuchwowego, nigdy nie dokonałem tego aktu wstawienia go na miejsce własnymi rękami. Zawsze robili to fizjoterapeuci za mnie i mimo że siedzę w tym dość dużo i dość długo, w pewnym stopniu nie muszę robić wszystkiego. Co więcej, niektórych rzeczy faktycznie nie robię. Nie badam też pacjenta z wykorzystaniem USG. Patrzę, jak robi to ktoś, kto zrobił to setki bądź tysiące razy. Prędzej to drugie. I w pewnym stopniu to bardzo ułatwia sytuację. Tylko wymaga znalezienia wspólnego języka i wymaga spędzenia trochę czasu ze sobą, zrozumienia tej drugiej strefy. To tak jak u nas. Przypomnijmy sobie naszą sytuację. Protetyk dobrze, żeby rozumiał ortodoncję. Endodonta fajnie, żeby rozumiał przyzębie też dookoła którego pracuje perio, prawda? I my też musimy zrozumieć fizjoterapeutów, logopedów, przede wszystkim lekarzy medycyny bólu, którzy nam będą pomagać w pewnych etapach, jeżeli wchodzimy w leczenie bólu. Bo bardzo ważne jest to, żebyśmy odpowiedzieli sobie na pytanie to, o czym powiedziałaś— czy my chcemy odesłać tego pacjenta, dobrze to opisać, zrozumieć, nadać temu jakiś rytm, ale nie uczestniczymy w tym, bo zasadniczo się tym nie zajmujemy. Jesteśmy na przykład protetykiem, który nie wykonuje tego typu działania, ale pracuje tu. Mój pacjent ma coś, jakiś problem na przykład ze stawem. Czy się tym zajmujemy, prawda? Czy zaczynamy tą drogę i dobra, to ja panu pomogę. Wiem, co mam robić, wiem jak wykonać szynę do tej sytuacji. Wiem, do których specjalistów odesłać. Mamy sprawdzony protokół i tak dalej. I no tutaj muszę przyznać, że na przykład Warszawa, w której pracuję i mieszkam, ma duże pole manewru, jeżeli chodzi o tą działkę, bo jest wielu świetnych specjalistów. Jest Holy Medica na przykład poza miejscami, w których ja pracuję, jest klinika Osteo Gosi Gierczak, jest Dominika Pietrzak bez zgrzytu, która świetnie z zespołem też potrafi ten temat ogarnąć. I akurat u nas tak jakby pracując w Warszawie mamy oczywiście Rehadent, z którym ja pracuję również z zespołem wiadomo, no to absolutnie logiczne. Na pierwszym miejscu. No nie, nie, tu właśnie ważne jest to w tej działce, żebyśmy w jakimś stopniu cały czas próbowali sobie- Działali wspólnie. Tak, bo temat jest trudny i wszystko, co można zrozumieć lepiej, warto sobie gdzieś tam przekazywać. Wielokrotnie swoich pacjentów wzajemnie leczyliśmy. Jeżeli mieli jakieś inne problemy, na przykład nie mogli gdzieś tam się dostać. Więc jest to sytuacja, w której moim zdaniem warte jest to, żeby każdy dentysta miał taki-- taką opcję znalezienia takiego zespołu, prawda? W mniejszych ośrodkach może być to trochę problematyczne. Nie ukrywam, wielu pacjentów przyjeżdża gdzieś tam z Polski próbować to leczyć. Jest to cholernie trudne dla nich, żeby jeszcze jechać, nie wiem, z Wrocławia, a jednak to robią i w jakimś stopniu, chociaż we Wrocławiu też jest świetny ośrodek. Absolutnie. No ale tam powiedzmy, że pani- Związany z profesorem Mieszko Więckiewiczem. To masz na myśli? Tak, znaczy jeżeli tak, możemy zboczyć na chwilę z tematu. Ja uważam, że ogólnie polska stomatologia ma bardzo wysoki poziom w wielu różnych jej aspektach. Mamy jakąż taką kulturę, która się wypracowała, że jest mało takiej twardej, trudnej rywalizacji między lekarzami. Mam wrażenie, że nie za wiele konfliktów, a bardzo dużo czegoś takiego, co nazywamy rozwojem w pracy, czyli szkolenia, wzajemne działanie, webinary i tak dalej. Wszyscy się jakoś tak trochę napędzają tym tematem i to jest super, bo chociażby w rozmowie takiej jak ja, ktoś tam nieodpłatnie może coś tam się dowiedzieć i- Poza tym, że ogólnie nasza stomatologia jest na wysokim poziomie, to mam wrażenie, że nasze leczenie TMD również jest na coraz lepszym. Ważne jest to, żeby zostało moim zdaniem zrozumiane przez lekarzy na takim bazowym, codziennym poziomie, tak? Właśnie poziomie normalnej praktyki stomatologicznej. Ja na przykład pracuję w takim miejscu też w Novadentis na Wilanowie, bardzo fajnym gabinecie, gdzie z całym zespołem sobie radzimy, chociażby z ludźmi z bruksizmem głównie. Tam nie przychodzi zbyt wielu ludzi z TMD, bo oni przychodzą do ośrodków specjalistycznych. W Novadentis nie mam fizjoterapeuty na przykład ściany obok, jak mam w Rehadencie i też ma to bardzo dużo sensu, bo tak jak rozmawialiśmy bruksizm to się zazębia. Więc zamykając ten temat, no to interpretacja objawów, bo od tego zaczęliśmy akurat ten przydługi wstęp, no jest ważna, żeby wiedzieć, co z tym dalej zrobić. A dla praktyków, którzy już leczą te przypadki, to to jest absolutnie kluczowe, żeby z objawów zebrać te objawy i z objawów zrobić diagnozę.

MK: Często właśnie Zbyszku jest tak, jeżeli chodzi o TMD, że ci pacjenci krążą tak naprawdę bezskutecznie między różnymi specjalistami, zanim trafią na właściwą diagnozę, zanim trafią na osobę, która będzie w stanie im pomóc, prawda?

ZD: Tak, to akurat się zgadzam i bardzo duża część osób tych przewlekłych już ma za sobą tą drogę. No bo trudno byłoby nie wiem, hodować taką sytuację i taki problem przez trzy lata i nic z nią nie zrobić, prawda? Tutaj raczej ludzie podejmują pewne kroki, ale z racji na złożoność problemu jego też właśnie może nie do końca niezrozumienie, ale bo to nie o to chodzi. Chodzi o brak tych struktur, które realnie ze sobą działają. Dajmy na to do danego procesu potrzebujemy lekarza dentysty, fizjoterapeuty, logopedy, ortopedy, neurologa. Jeszcze dobrze, żeby reumatolog się wypowiedział. Nie no, to takich zespołów już nie jest aż tak dużo. Ja sam na przykład nie widziałem na oczy osoby, do której wysyłam ludzi z reumatologią, bo nie jest tego aż tak dużo. Tu już bardziej na przykład Michał Guzek, z którym pracuję w RehaDencie, ma bezpośredni kanał. Bo też to nie jest tak, że lekarz dentysta musi wszystko ogarnąć. Tak naprawdę jest to swego rodzaju wspólne działanie, wspólna praca, prawda? Więc to może być tak troszeczkę, że my no mamy problem bardziej z tym, żeby realnie objąć specjalistami, tak? Dane zagadnienie, daną chorobę. Dlatego ci ludzie troszeczkę się odbijają, bo dajmy na to byli już u neurologa, ale ten neurolog nie ma stomatologa swojego i nie wie do końca, że to staw, dajmy na to. Teraz takie odbijanie się po specjalistach powoduje, że wydłuża się czas leczenia. To leczenie nie jest do końca skuteczne. Jeżeli tak jak już tu wspomnieśliśmy, boli mnie ucho, idę do laryngologa. On patrzy, widzi to, mówi, że tam się nic nie dzieje właściwie. Ale dobrze, przepiszę pani krople, bo tu jakiś tam może stan zapalny jest i człowiek liczy na to przez miesiąc, że ten stan zapalny mu tam cofnie się, minie, a to dajmy na to jest stan zapalny, ale w środku stawu skroniowo-żuchwowego, nie? I tutaj gdzieś tam zaczyna się ta ścieżka. I teraz ważne moim zdaniem jest to, ale to już, to już jest temat bardzo rozległy i kto wie, może to będzie się działo przez lata. Żeby też specjalistów tych innych działek w jakimś stopniu można powiedzieć zachęcić do tego interdyscyplinarnego podejścia. Porozmawiać z laryngologami, z neurologami. Analiza układu ruchu narządu żucia w ich przypadkach jest dość ważna. I co ciekawe, neurolodzy to rozumieją bardzo dobrze, bo jeżeli gdzieś tam pracują z bólem, to mają też takie większe ciśnienie trochę na głowie, żeby się tego pozbyć, bo nikt nie lubi żyć z bólem. Absolutnie nie znam nikogo, komu by to się podobało i ci pacjenci w pewnym stopniu no potrzebują pomocy na już. Czasami takiego, jak to mówi jeden z neurologów, z którym pracuję, cudu na już na zasadzie, że proszę, żeby mnie przestało boleć, bo już po prostu nie wytrzymam. Więc wtedy te odbijanie się od pacjentów, od lekarzy no nie sprzyja tej sytuacji.

OBJAWY A MECHANIZM ZABURZEŃ

MK: Zbyszku, jeszcze musimy koniecznie wrócić na chwilę do tych objawów, bo to, że pacjenta na przykład boli tak jak przed chwilą powiedziałeś, to jest objaw. A teraz kluczowe jest zastanowienie się, jaki mechanizm tak naprawdę napędza te objawy. Czym różnią się tak naprawdę objawy od mechanizmu, który do tego doprowadza?

ZD: No, w pewnym stopniu, jeżeli- Może inaczej. Ja bym powiedział, jak się tym troszeczkę zająć. O tak. I dlaczego objaw a mechanizm trochę jest, jest zupełnie różną sytuacją. I teraz wyobraźmy sobie, że przychodzi do nas ktoś z takim objawem, który bardzo utrudnia mu codzienne funkcjonowanie. Dajmy na to jest to ból albo nie może otworzyć szerzej, bo zablokowało mu się w stawie, bo tu ma blokadę i dalej nie pójdzie mówiąc krótko. To my oczywiście musimy zrozumieć mechanizm jak najbardziej. Musimy ocenić na początku całe spektrum wszystkich tutaj zjawisk, które zachodzą dookoła tego problemu, dookoła tego objawu też również. Co zaostrza, co zmienia, co wyłącza ten objaw troszeczkę. Natomiast jeżeli to jest coś z kategorii, którą wymieniłem, to warto jest od razu zająć się objawem, prawda? Warto od razu zdjąć ból, przyhamować, pomóc otworzyć, prawda? Więc tu stricte zajmujemy się bólem czy objawem innym od razu, na zasadzie, że leczymy objaw. To nie jest tak, że nie leczymy tylko objawu, tylko cały mechanizm zawsze, prawda? Musimy czasami zareagować od razu, bo bywają sytuacje ostre, bywają sytuacje bardzo nieprzyjemne, w których musimy interweniować. Natomiast leczenie mechanizmu jednocześnie albo jest procesem, który odbywa się w czasie już później dłużej, przez najbliższe tygodnie czy czasami miesiące terapii, albo odbywa się w ramach tego zniesienia tych objawów subklinicznych, o których rozmawialiśmy. Czyli pojawiają się pewne utrudnienia, ale pacjent jeszcze tego nie łączy z jakimś takim mocnym problemem, który mu doskwiera. Jakoś daje sobie radę, adaptuje się mówiąc krótko do tego. No to w tym momencie my też możemy zrozumieć, gdzie w mechanizmie jest jakiś mały, może jeszcze nie manifestujący się błąd, który chcielibyśmy poprawić. I w tym momencie leczenie mechanizmu, pamiętajmy, odbywa się w dłuższej perspektywie i dla nas w naszym modelu przede wszystkim jest to leczenie oparte na zmianie funkcji z funkcji nieprawidłowej, możemy mówić tu o dysfunkcji, na funkcja prawidłową. Teraz dlaczego? No otóż funkcja jest czymś, co powtarzamy każdego dnia. To, co wykonujemy bezwiednie, czasami jak połykanie, wykonujemy je w nocy bez naszego udziału i w pewnym stopniu rządzą tym jakieś automatyzmy. Takie automatyzmy wyuczone, zależne od anatomii, od naszych możliwości, od historii tego układu ruchu narządu żucia, prawda? Ale też w dużej mierze od nas. Więc możemy pewne rzeczy poprawić, wyćwiczyć, możemy je zmienić manualnie. Przede wszystkim możemy zadać pacjentowi pewne zadania domowe, na przykład żeby żuł obiema stronami. To jest banalne, prawda? Ale jednak mimo wszystko inaczej przenosi się później ta praca na staw skroniowo-żuchwowy, dajmy na to na zęby przez lata. To są później już duże dystanse, prawda? Więc zmiana funkcji jest kluczowa i mechanizm jako leczenie mechanizmu zasadniczo się już tym różni w tym momencie, że już być może nie ma objawów, prawda? Albo że objawy ostre, o których rozmawialiśmy, zeszły na ten poziom subkliniczny. Na zasadzie: okej, pozbyliśmy się bólu, ale jeszcze mi coś tam klika dalej, nie? I teraz, no to jest zasadniczo taka różnica. To zawsze zależy od tego, z czym pacjent przychodzi, prawda? On może przyjść, bo skierował go inny lekarz, bo coś klik- To mówimy tu o leczeniu mechanizmu, które poniekąd zakończy się zejściem pewnych objawów. Natomiast, no może przyjść po prostu z objawami, jak na przykład z bólem, nie?

STAW SKRONIOWO-ŻUCHWOWY

MK: Dobrze, to ja dla ułatwienia zrozumienia tego, o czym mówisz, poproszę cię, żebyśmy po kolei omówili teraz te grupy. Zacznijmy od tej grupy pierwszej. Ta grupa dotyczy stawu, prawda?

ZD: Tak. U mnie akurat staw jest w centrum układu. Od niego zawsze sobie zaczynam działanie, potem przechodzę na całą resztę. No i tutaj przede wszystkim możemy mówić o dwojakich problemach, o problemach związanych z funkcją, z ruchem, z działaniem tego stawu, z jego ograniczeniem, z jego pracą, z jego zdolnością do wykonywania swojej roli, jakąż właśnie jest utrzymanie w ruchu tych struktur wszystkich oraz problemy związane z bólem. Stricte ból stawu skroniowo-żuchwowego wywołany różnymi elementami. No i oczywiście te elementy, pamiętajmy, mogą się zazębiać. To może być i problem z funkcją, który jest od razu bólowy, co wiadomo, że podnosi problem.

KLIKANIE W STAWIE

MK: Jak ja sobie myślę o stawie, to od razu mi się kojarzy to z kliknięciem w tym stawie. Czy to zawsze jest Zbyszku problem?

ZD: No, zależy jak do tego podejdziemy. Jak spojrzymy na to, z jakąż filozofią. Bo duża część naszych specjalistów uważa, że jeżeli klika, ale nie boli, to można zostawić, nic się nie dzieje. To też jest jakieś spojrzenie. Pamiętajmy, że mamy pewną dowolność interpretacyjną jako lekarze i potem po prostu spada na nas odpowiedzialność za to, co robimy, czy nie. Więc mimo że mamy pewne wytyczne, czasami bardzo mocne i tutaj jest wiele przykładów, że jeżeli jest coś, to należy koniecznie coś zrobić. Natomiast klikanie w stawie, o któryś pytałaś, jest akurat czasami takim zjawiskiem niewywołującym bólu, nieutrudniającym żucia życia, które po prostu się dzieje, gdzieś tam funkcjonuje. I czasami mówią o tym lekarze, że jeżeli klika nie boli, to nie ruszamy, nie? Ja wychodzę z trochę innego założenia, z tej filozofii zakładającej to, że właśnie objawy subkliniczne mogą być kiedyś w przyszłości problematyczne bardziej niż są obecnie. I nasza filozofia działania ze specjalistami, z którymi pracuję, obejmuje takie działanie, żeby maksymalnie mocno poprawić warunki, w jakich pacjent funkcjonuje na moment obecny. Czyli jeżeli coś klika, spróbujmy zrobić tak, żeby nie klikało. Nie szkodzi nam to, tak? Ja zadaję sobie zawsze takie pytanie, czy to, co zrobię, może zaszkodzić, czy może pomóc. Więc jeżeli może pomóc, bo dajmy na to ten staw będzie dobrze się przemieszczał, krążek nie będzie klikał, no to zróbmy to. Mimo że może być tak, że to nie boli, prawda? Natomiast czy zawsze jest to problemem dla pacjenta? No, niekoniecznie. Natomiast nawet jeżeli nie boli, ja tak czasami się zastanawiałem nad tym, czy gdyby mi klikało cały czas, jak żuję i jem w stawie i słyszałbym tu takie obijanie się o siebie tych struktur i po prostu doprowadzałoby mnie to do furii najprawdopodobniej i chciałbym coś z tym zrobić. I tutaj jest takie zjawisko czasami u niektórych pacjentów, że przez lata to klikanie staje się głośniejsze. Dla nas też specjalistów trudniejsze do zatrzymania. A czasami bywa tak, że sprawny fizjoterapeuta jest w stanie to jednym, dwoma, trzy ruchami na jednym, dwóch spotkaniach tak ustawić, przekazać zalecenia, wyćwiczyć to w po- że znika i przestaje klikać. Więc no, dla mnie osobiście to klikanie na wczesnych etapach też jest materiałem do działania. Na późniejszych etapach tym bardziej. Klikanie intensywne, bardzo mocne, zmieniające ruch żuchwy, zmieniające żucie. Ryzykowne, że to klikanie zamieni się w zablokowanie stawu. To, to już na pewno.

STAN ZAPALNY W STAWIE

MK: A po czym ty poznajesz, że w stawie jest na przykład stan zapalny albo pojawia się wysięk? I w jaki sposób to wpływa na twój plan leczenia?

ZD: No, stan zapalny to w ogóle nie jest jedno z moich ulubionych określeń w medycynie. Często jak pacjenci z nim przychodzą, to jest to taki moment dla mnie rozluźnienia. Zawsze mówię taką anegdotkę gdzieś tam o tym. No bo to: „Mam stan zapalny”. Tak jakby nazwijmy to jak stan wojenny trochę. Natomiast trochę tak jest, że to jest pewnego rodzaju konflikt u nas, w naszym ciele, między czymś, co się uszkodziło, a naszym ciałem, które chce to naprawić w jakimś stopniu, nie? I tu muszę przyznać, że mamy bardzo dużo farta, że jest, powiedzmy, że rzadkością absolutną są zapalenia bakteryjne stawu skroniowo-żuchwowego, bo już w ogóle mielibyśmy tutaj kwestię antybiotyków i tak dalej. Natomiast, no zapalenia stawu nie są same w sobie już niebakteryjne, nie są czymś rzadkim w działce TMD. I tu pamiętajmy, że ta zdolność adaptacji, o której mówiliśmy, jest bardzo ważna, nie? I teraz jest pięć cech stanu zapalnego i jest to ból, ograniczenie funkcji, pojawienie się temperatury, jest to zaczerwienienie i jest to swego rodzaju, no przede wszystkim dla pacjenta sytuacja, w której no nie może używać danego miejsca tak samo, jak go używał do tej pory. Czyli na przykład, jeżeli to jest stan zapalny, dajmy na to w palcu, prawda? Po uszkodzeniu, po ranie, która się zakaziła, no to też mamy ograniczenie ruchu. Tutaj nie wykonujemy wszystkich możliwości, bo nas po prostu boli. I tak też trochę jest w stawie. Wiesz, jeżeli mamy tam realnie stan zapalny, no to będzie się pojawiał ból, będzie się pojawiało czasami zaczerwienienie, zaś jakaś większa, wyższa temperatura. Przede wszystkim pacjenci będą mówić o tym, że trudniej im działa ten staw, tak? Jak to zmienia styl leczenia? No, stanem zapalnym zmieniamy, zajmujemy się od razu. Staramy się pomóc na już właśnie różnymi metodami. To już oczywiście zależy od problemu i poziomu schorzenia. Tutaj czasami pomagają iniekcje dostawowe na przykład, które mają taki stan zapalny ograniczyć, nie? Więc stan zapalny, jeżeli się pojawia, jeżeli daje swoje wyraziste manifestacje, przede wszystkim daje ból, no to staje się dla nas taką pierwszą rzeczą, którą chcemy rozwiązać, nie?

BÓL MIĘŚNIOWY I PRZEWLEKŁY

MK: Myślę, że możemy przejść Zbyszku do drugiej grupy. Grupy związanej z mięśniami. Powiedz nam, jak tak naprawdę powstaje w ogóle ból mięśniowy?

ZD: To jest akurat dość ciekawe, że my, dentyści, tak jak już kiedyś rozmawialiśmy-- znaczy wcześniej rozmawialiśmy, zasadniczo jesteśmy przygotowani do radzenia sobie z bólem zęba, prawda? Natomiast nie do końca pamiętamy, wiemy. Nie wszystkie uczelnie nadają taki nacisk na nauczenie nas też również innych aspektów bólu. Chociaż gdyby być uczciwym, to pewnie cofnąć się do studiów, to pewnie to było parę razy, ale studenci jak my jako studenci nie łapaliśmy tego. Natomiast no jeżeli już pracujemy z TMD i z pacjentami bólowymi, no to musimy pamiętać, że mamy różne rodzaje modulacji bólu i różne rodzaje odbioru tego bólu, prawda? Może być to odbiór, który bezpośrednio wiąże się z nerwami, z ich uszkodzeniem, z ich naruszeniem, ich integralności. I mówimy tu o innym wtedy rodzaju bólu niż na przykład bólu tępego, rozlanego, który jest charakterystyczny bardziej dla mięśni, które znowu na przykład odbierają ten ból przez układ krwionośny bardziej. Czyli generalnie mówimy tu o niedokrwieniu, przekrwieniu, o zmianie biochemii krwi, tak? Która przepływa przez mięsień, czyli pojawienie się właśnie metabolitów stanu zapalnego bądź efektu spadku tlenu, natlenowania, tak? I te bodźce mogą być różne. Ból mięśniowy akurat częściej jest właśnie związany z niedokrwieniem, bądź po prostu z, powiedzmy no, również układem stricte nerwowym. Pamiętajmy, że w nerwach też znajdują się naczynia zaopatrujące te nerwy i one też mogą być niedokrwione, przekrwione. Więc ten ból pamiętajmy, że jest różny. Schorzenia mięśniowe i bólowe przy okazji, czyli dajmy na to mialgie lokalne, bóle mięśniowo-powięziowe z promieniowaniem czy bez, są schorzeniami już officially wyłuszczonymi w TMD. I tam są pewne kryteria, że jeżeli boli cię w ten sposób, to to raczej wskazuje na to schorzenie i no w pewnym stopniu tu dużym kryterium można powiedzieć, że chyba najważniejszym jest czas. Czy ten ból u ciebie jest krótki, od wczoraj cię boli mięsień żwacz, tak? Czy skroniowy, czy boli cię to od czterech miesięcy generalnie mniej lub bardziej, prawda? Czy dorzucamy jeszcze bruksizm, zaciskanie zębów i nazwijmy dorzucamy trochę oliwy do ognia, czy jednak zaczynamy działać na wyciszenie tego problemu, nie? To wszystko zależy od tego, jak to wygląda, bo ta lokalna mialgia, która jest nie do końca wielkim, dajmy na to, problemem upośledzenia funkcji na przykład, może przez czas, przez lata osiągnąć poziom bólu, który obejmuje pół twarzy, a w końcu po pięciu, sześciu czy dziesięciu latach ból wejść na poziom bólu orofacjalnego, czyli bólu, który jest modulowany przez inne ośrodki, przez mózg szczególnie, ponieważ jeżeli żyjemy w bólu przewlekle, no to ten ból zmienia swój charakter. On nie przestaje być bólem, który my możemy tak łatwo sobie ogarnąć. Załóżmy, jak chcemy pozbyć się bólu bolącej szóstki i leczymy ją kanałowo. Jak już tu tych analogii używam dzisiaj, no to dzieje się to natychmiastowo, czasami, prawda? Natomiast tutaj już reakcja będzie zupełnie inna. I tu też zachęcam absolutnie zarówno w przypadku stawu, jak i mięśni do współpracy z fizjoterapeutami, to jest ich rejon i oni tu cuda potrafią zrobić, żeby ten ból zmniejszyć, o czym my możemy zupełnie nie wiedzieć. Bo tak samo jak my mamy skupienie na swoich detalach, oni tak samo mają na swoich i oni znają mięśnie zupełnie od innej strony. Wiedzą, jak one funkcjonują na poziomie najmniejszych płytek motorycznych, na które mają wpływ czasami terapią manualną. Więc tu w kontekście bólu, w kontekście mięśni myślę, że no przede wszystkim należy myśleć o zespole już, ale to już im dalej będziemy iść w las, to już tym bardziej będzie to widać, nie?

MK: Dobrze, to ja jeszcze jedną, jedno takie wtrącenie dodam od siebie, bo ty mówisz o bólu, który trwa pięć, dziesięć lat. I teraz myślę, że słuchacze mogą sobie zadać pytanie, jak to jest możliwe, że pacjenci tak długo są w stanie funkcjonować z tym bólem. Ale rozumiem, że masz tu na myśli to, że oni są w stanie się po prostu do tego bólu zaadaptować, przyzwyczaić. Jakoś tak funkcjonować. To dosłownie w dwóch słowach odpowiedz, w dwóch zdaniach.

ZD: Dobrze. No więc zasadniczo to jest taka grupa pacjentów, dla których ja mam największą empatię chyba i w jakimś stopniu się najbardziej skupiam na tych problemach. Teraz trochę pomaga mi w tym też zrozumienia ich problemu sztuczna inteligencja, żeby przeanalizować pewne rzeczy, bo dajmy na to, jeżeli pacjent przychodzi do Ciebie z taką grubą teczką na półtorej centymetra swojej historii, która wydarzyła się przez ostatnie dziesięć lat, to żeby się w tym odnaleźć, to nie jest takie proste i musimy wiedzieć, że ludzie naprawdę potrafią żyć wiele lat z bólem, bo nie zawsze ból, mimo że jest ogromny, prowadzi do sytuacji, w której ty no realnie zupełnie jesteś wyłączony. Mimo że tak często się dzieje, że pacjenci no po prostu nie funkcjonują, bo tak boli od tylu lat, że nie są w stanie pracować, nie są w stanie działać. No i w tej, powiedzmy, grupie pacjentów przede wszystkim już nie mamy pacjentów stomatologicznych stricte, że to jest właśnie związane gdzieś tu z naszymi działkami, z zębami, że to miało związek z jakąż odbudową. Nie, to już jest problem, który prowadzi wielu lekarzy. Często lekarze neurolodzy, lekarze medycyny bólu. Często dany pacjent no nie reaguje na nasze leczenie tak łatwo jak wtedy, kiedy problem jest krótki, szybki. Wymaga to zrozumienia, regulacji. Przede wszystkim możemy sobie wyobrazić, że wymaga to też czasu. Jeżeli kogoś boli od dekady, no to też leczenie nie zajmie dwóch miesięcy, prawda? To będzie stopniowe rozbrajanie tej bomby i wyłączanie kolejnych mechanizmów. Na co jeszcze pacjent musi mieć cierpliwość. Musi mieć na to środki. To nie jest tak, że w jakimś stopniu to się też tak jakby łatwo tłumaczy, że na pewno będzie dobrze, bo nie wiemy do końca w stu procentach, w którą stronę to leczenie pójdzie, bo nie wiemy, jak nasz pacjent na to zareaguje i on sam też tego w stu procentach nie wie, więc warto jest dać sobie przede wszystkim dużo zaufania przy takich pacjentach. Dużo na to poświęcić czasu i przede wszystkim działać. No bo to nie ma co nie podchodzić do tego w ten sposób, że skoro problem jest tak złożony i trudny, no to ja tego nie robię. No, tym ludziom przede wszystkim trzeba pomóc. I tutaj mógłbym postawić kropkę. W różnicy, żebyście wiedzieli, że te problemy są mocno już oderwane od stomatologii tak naprawdę.

MK: Jasne. Jasne. I jeżeli pacjent w końcu postanawia coś po tylu latach zrobić z takim problemem, to znaczy, że musi być już naprawdę źle. I tu ja też postawię kropkę.

ZD: Oni robią coś z tym problemem od wielu lat. W sensie oni prowadzą swoje leczenia od lat. Tylko że one czasami, tak jak rozmawialiśmy, są nieskuteczne. Nieskuteczne. Na przykład mamy pacjenta, który ma od czterech lat problem i przede wszystkim większość procesu była przeniesiona na leczenie szyi, leczenie obręczy barkowej. Były tam iniekcje, były tam leki. Neurolodzy przepisywali leki, żeby ten ból zbić. Pacjent żył w tym bólu i też wierzył, że ten proces, który jest podjęty, będzie działał. Ale on nie do końca w stu procentach zadziałał, bo problem był też tutaj, w rejonie stawu mięśni, czego nikt nigdy nie wyłapał. I teraz, no, to nie jest takie proste, żeby teraz to odkręcić. Im trudniejsze, im więcej rzeczy na siebie się nakłada. Natomiast mimo tego pacjent od lat coś próbuje zrobić, więc ta, powiedzmy, struktura dlaczego to boli dekadę, dwie, trzy, cztery, pięć... Przesadzam, przepraszam. Dekadę czy dwie jest bardzo złożona, bardzo indywidualna do każdego pacjenta. Bo jeżeli faktycznie ktoś ma tego typu problem, a przy okazji jeszcze ma takie nieszczęście wielkie, że w jego życiu wiele rzeczy się posypało i po prostu nie jest w stanie się też zająć tym problemem. Ma czwórkę dzieci na przykład do tego wszystkiego. No to jego możliwości wyleczenia czasami są ograniczone, co nie znaczy, że ich nie ma, tylko że to po prostu wymaga dużego procesu, wiesz?

JĘZYK A TMD

MK: Wracamy do naszych grup pacjentów. Omówiliśmy pacjentów, którzy mają problem ze stawem, mają problem z mięśniami. Przejdźmy do kolejnej grupy. Grupa, która ma problemy związane z językiem.

ZD: Tak, to może być taki trochę sztuczny podział. Jeżeli słuchają nas specjaliści, którzy siedzą w tym długo, mogą się zastanowić, dlaczego akurat język. No bo poprzednie dwie grupy, czyli mięśnie i stawy, są bardzo dobrze opisane, są grupami najczęstszymi też również oczywiście najczęściej pojawiających się problemów i no w pewnym stopniu z nimi też naturalnie się przez lata gdzieś tam dentyści spotykają. Natomiast, no ja zasadniczo idąc dalej w kolejności od stawów, przez mięśnie, przez możliwość ruchomości żuchwy i język, no to natrafiam dość często na problemy związane z funkcją tej dolnej części układu ruchu. Czyli mówimy tu o żuchwie, o języku, o tym jak działa funkcja już stricte na przykład połykania, nie? I tutaj jest bardzo duże pole, moim zdaniem zarówno jeżeli chodzi o możliwość pomocy z naszej strony, możliwość zrobienia błędu również, ale bardzo duże pole poprawy tych poprzednich dwóch grup schorzeń, czyli mięśniowych i stawowych, poprzez wyprowadzenie też pewnych dysfunkcji i zaburzeń tu na tym poziomie, tak? Czyli na poziomie na przykład funkcji języka, na poziomie ustawienia głowy, na poziomie przestrzeni, które tutaj wzajemnie ze sobą pracują, tak? Funkcjonują. No bo pamiętajmy, że my używamy układu ruchu narządu żucia do podstawowych funkcji. Już mówiliśmy o nich. Jest to żucie, połykanie, oddychanie, mówienie, czasami okazywanie emocji. Jeszcze uśmiech, prawda? Coś, czym się mocno zajmujemy. I nie możemy wyłączyć tych funkcji z naszej ru-- z naszego równania, tak? Z tej układanki. Więc działanie z poziomu takiego komplementarnego obejmuje też działanie z językiem. I to jest strefa i królestwo logopedów jakby nie patrzeć. Laryngologów również, choć pamiętajmy, że większość laryngologów też zajmuje się stricte zabiegowymi rzeczami, nie do końca funkcją. To jest zadanie bardziej dla logopedów. I ja tak samo jak pracowałem z fizjoterapeutami od samego początku, to też w tej grupie stworzonej wtedy przez Michała Głuska była właśnie ujęta logopedia. Renata Felka jest taką logopedką, z którą pracuję chyba najdłużej. I to bardzo mocno pomaga. Musimy sobie uświadomić, że ten pominięty trochę przez stomatologów w działaniu język takim modnym powiedzmy, no na pewno staw jest dużo częściej omawiany niż język. Absolutnie jest naszym super sprzymierzeńcem albo może być trochę naszym wrogiem. Bo jeżeli wykonamy te przełknięcie, połknięcie śliny czy kęsa pokarmowego tysiąc, dwa tysiące razy dziennie z jakimś błędem, który nie wiem, będzie naciskał na zęby, będzie wymagał od nas pracy innej mięśniowej, będzie nam zmieniał pozycję głowy, prawda? To możemy mieć pewne problemy w leczeniu. Natomiast możemy też wiele uzyskać językiem i ja bym się nie skłaniał do takiego spojrzenia, że to są zaburzenia językowe. Więc to jest TMD, bo to językowe. Tylko że te dysfunkcje wpływają na inne rzeczy. No i tak mogą być to dysfunkcje pracy języka. Może być to zaburzenie pozycji spoczynkowej, czyli tego, co język robi, kiedy nic nie robi. Pamiętajmy, że to też jest ważne. Może być to kompensacyjne połykanie, tak? Może być to problem z ustawieniem głowy, który tutaj daje jakieś ciasnoty. I ostatecznie to wszystko też się wiąże z zaburzeniem ruchu, tak jakby z mobilnością. Więc w tej grupie przychodzą czasami pacjenci nie do końca świadomi tego, że mają dysfunkcję języka, bo to najmniej ludzi ma tą świadomość, że coś jest nie tak. Natomiast to są też rzeczy stosunkowo prostsze od na przykład bólu mięśniowego czy dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego, które możemy wypracować i bardzo pacjentom pomóc. Ja mam też taką obserwację, że to nam bardzo w bruksiźmie pomaga. Tak jakby pacjent, kiedy dostaje ćwiczenia i trening ustawienia języka, to mamy coraz częstszą obserwację. I to jest super, że on się tak skupia na tym języku, na tym ustawieniu, że zaczyna używać go jako nawyk, nadpisując nawyk zaciskania zębów często, nie? Gdy jest jedna z wielu powtarzających się odpowiedzi: co tam się zmieniło przez ostatni miesiąc u pana, pani? No, odkąd pracuję z tym językiem, to tak skupiam się na tym języku. Tak go układam na tym podniebieniu. Otwieram sobie, zamykam, ruszam na boki. No ale mniej łączę zęby i super. No jeżeli jest to z poziomu nie automatyzmu. Mówię tu o bruksiźmie, tylko nawyku. To język też może nam super pomóc, więc terapia nad nim jest taka trochę powiedziałbym niekoniecznie skupiona na problemie. Tak jak ze stawem, że blokuje mi się staw. No język mi się nie zablokuje, ale może pracować dobrze lub źle. No więc tutaj moim zdaniem to jest taki trochę zapomniany przez nas, ale bardzo ważny element układu. Stawiałbym go na równi dalej z całą resztą.

SZYJA A TMD

MK: A kolejna grupa też stawiasz ją na równi? Czyli mam tutaj na myśli zaburzenia, które występują w obrębie szyi.

ZD: No, tutaj już aż tak daleko bym się nie rozpędzał, ale no nie możemy analizować tego, co się dzieje w rejonie głowy, jeżeli chodzi o układ ruchu, bez spojrzenia na układ ruchu odcinka szyjnego kręgosłupa i wszystkiego, co jest niżej. No wiadomo, że im dalej, tym mniej wpływu. Na przykład problem z małym dużym palcem będzie mniej złożony dla nas niż problem z łopatką, barkiem i ustawieniem głowy. I tutaj musimy pamiętać absolutnie i to powinno być jedno z pytań pojawiających się zawsze. Czy był jakiś uraz, tak, w tym rejonie głowa-szyja. Ponieważ cała grupa urazów, która nie jest aż taka rzadka, to są wszystkie uderzenia głową o coś. To są wszystkie wypadki samochodowe, czyli urazy typu whiplash. W tym przypadku o tym mówimy. To są wszelkie upadki, spadnięcia z roweru, z konia, nie wiem, cokolwiek. Mają wpływ na układ szyi, mają wpływ na głowę, mają wpływ na pozycję stawu. Czasami to wszystko jest ze sobą bardzo powiązane, więc to, czy ktoś ma problem z szyją, a takich ludzi jest bardzo dużo, bardzo mocno nam będzie wpływać na analizę TMD.

URAZY I WYPADKI

MK: Dobrze, ale od razu muszę cię dopytać, czy te wypadki mogą dotyczyć też jakichś dawnych tematów, czyli takich, które wydarzyły się na przykład kilka ładnych lat temu. Czy to może mieć znaczenie?

ZD: Nawet bym powiedział, że to ma bardzo mocne znaczenie, może nawet mocniejsze niż urazy takie automatyczne, bo z tymi takie nagłe, bo z tymi bardzo często idziemy coś zrobić od razu, tak? Natomiast działamy, bo wiemy. Zablokowała mi się żuchwa. To jest dość wezwanie do działania raczej. Natomiast jeżeli mamy do czynienia z wypadkiem, z urazem typu whiplash, w którym głowa wykonuje pewne ruchy, automatycznie uderzając w coś i to wpływa nam na odcinek szyjny kręgosłupa, zmienia nam ustawienie kręgów szyjnych, zmienia nam nasze adaptacje, przechodzimy w różne kompensacje i tak dalej. To nie zawsze pojawia się od razu. To pojawia się z czasem i są pewne badania, które mówią, że to jest kwestia kilku lat, cztery, pięć, sześć lat do pojawienia się pewnych objawów, nie? Że na przykład zaczynamy żuć jedną stroną, to niekoniecznie od razu będzie to problem. Mamy problem z przełknięciem, połknięciem. Ta grupa mięśniowa koźnikowa się adaptują, zaczynają pojawiać się inny wzorzec. Ten inny wzorzec może coś w końcu wywołać negatywnego, tak? I do grupy takich objawów, które łączą się z zaburzeniami odcinka szyjnego, no możemy łączyć klikanie w stawach skroniowo-żuchwowych. Możemy łączyć przewlekły ból pochodzący tutaj z odcinka potylicznego. Możemy mówić o zaburzeniach połykania, przepraszam, o dysfunkcjach połykania, bo to jest rozróżnienie między zaburzeniami a dysfunkcjami, chociaż też może się to przejść jedno w drugie. Możemy mówić o takich objawach, których pacjent nie łączy zupełnie z tym urazem, prawda? Natomiast my zadając to pytanie często, czy był jakiś uraz, czy miał pan wypadek samochodowy, już pomagamy sobie sami zarówno w zrozumieniu etiologii, jak i w ewentualnej pomocy, bo tutaj prosta droga. Należy odwiedzić fizjoterapeutę, który będzie w stanie to zbadać. Fizjoterapeuta jest w stanie zrobić USG, jest w stanie odczytać lepiej rezonans odcinka szyjnego od nas, tak? Jest w stanie popracować z ortopedą i jesteśmy w stanie wycofać te problemy absolutnie jako tylko taki element zespołu bym powiedział, który wie jakie to ma powiązanie, nie?

ZĘBY I OKLUZJA

MK: Zbyszku, czy jeszcze jakaś jedna grupa w tej twojej klasyfikacji, czy jeszcze jakieś grupy istnieją?

ZD: No nie powiedzieliśmy nic o zębach dzisiaj, ale może szczególnie i specjalnie, ponieważ chciałbym się skupić na układzie ruchu narządu żucia. Oczywiście zęby są jednym z jego elementów dla nas stricte najbardziej znane, najważniejsze. Natomiast musimy wiedzieć, że to nie do końca od zębów będzie zależał, zależało to, czy pojawi się TMD, czy nie. Jest oczywiście wiele korelacji tego, w jakim stopniu jedno wpływa na drugie. Natomiast większość badań mówi, że zgryz i zęby zasadniczo nie są dominującym faktorem powstania czy modyfikacji zmiany tych objawów TMD czy samych TMD jako jednostek chorobowych. Natomiast pamiętajmy o tym, że one mogą nam przeszkadzać, mogą nam pomagać w jakimś stopniu, tak? I nasi pacjenci jak już na samym początku powiedzieliśmy, każdy z naszych pacjentów może mieć TMD, może być w tym problemie, więc każdy rodzaj zgryzu może być ujęty w to TMD. Teraz no wyobraźmy sobie, że im bardziej, im trudniej, im gorzej działające zgryzy, tym trudniej będzie trochę wyjść z tych problemów później. Aczkolwiek to nie zmienia faktu, że równie dobrze można mieć idealny zgryz, idealne piękne zęby, niczym nieruszone, a zaciskać, być w ogromnym stresie, być po urazie i mieć problem związany z TMD. Mimo że inkluzja jest idealna. Też takich pacjentów wielokrotnie widzieliśmy, nie? Dlatego zębami tak nie będziemy aż tak bardzo się zajmować co mechanizmami. Natomiast pamiętajmy, że to jest też element diagnostyki, to jest też element naszego działania.

JACY SPECJALIŚCI LECZĄ TMD

MK: Dobrze, to Wiemy, jakie objawy ma ten pacjent. Wiemy, może mieć ten pacjent. Wiemy, z jakimi zaburzeniami się to może wiązać. I teraz przejdźmy do tego, kto tak naprawdę powinien diagnozować takich pacjentów, bo o tym już trochę mówiłeś, ale chciałabym, żebyśmy to jeszcze uporządkowali. Więc jak wygląda taki idealny zespół zajmujący się pacjentami, którzy doświadczyli TMD?

ZD: No jest to zespół interdyscyplinarny. Jak już tam na samym początku wspomniałaś, ja w takim zespole pracuję. Co to oznacza? Zespół interdyscyplinarny. Czyli mamy tutaj specjalistów różnych działów medycyny, bardzo często bardzo rozległych działów medycyny, które niekoniecznie tylko zajmują się tym rejonem, jak na przykład dermatoortopedzi też zajmują się kolanami, jakby nie patrzeć głównie. I mamy tutaj do czynienia trochę z inną układanką, z innym schematem tak, niż na co dzień w gabinecie. Czyli mamy ortodontę, periodontologa i tak dalej. I ten zespół, gdybym miał go tak podsumować, no to składa się przede wszystkim z lekarza prowadzącego. W tym przypadku no ja pełnię tą rolę na przykład. Fizjoterapeuty i logopedy to jest taki mój najbliższy, powiedziałbym, zestaw specjalistów, którymi, z którymi właśnie pracujemy nad funkcją i kolejne kręgi to są specjaliści pracujący już nad resztą innych aspektów tego problemu, tak? Czyli neurolodzy, którzy zajmują się bólem. Laryngolodzy, którzy pomagają nam w układzie związanym z połykaniem, przełykaniem, z szumami usznymi chociażby. Są to psychiatrzy, którzy pomagają nam opanować pewne mocniejsze manifestacje problemów związanych z emocjami. Wreszcie psycholodzy, którzy później prowadzą, czy psychoterapeuci, którzy prowadzą takiego pacjenta troszeczkę dłużej. no i możemy tutaj dalej dokładać specjalistów, jeżeli już mamy jakąś konkret-- jakiś konkretny problem, nie? Bo iniekcję stawową na przykład może wywołać i neurolog, i ortopeda też wykonuje. Człowiek zajmujący się stawy. Może też to zrobić stomatolog. Ostatecznie, chociaż ja też nigdy nie chciałem iść w ten temat. Niech wykonuje to specjalista, który jest do tego przypisany jak najbardziej. No i im dalej idziemy w terapię, im dalej pacjent ma jakiś problem z innego działu, na przykład reumatolodzy, jeżeli jest to problem reumatologiczny, nie? Więc wchodząc w ogólną medycynę, musimy wiedzieć też, do jakiego gastrologa, do jakiego reumatologa chcielibyśmy wysłać pacjenta, jeżeli takowy ma problem, prawda? Natomiast w gabinecie stricte czy dookoła gabinetu jest to głównie lekarz dentysta, fizjoterapeuta. Dla mnie logopeda również. Często neurolog jeszcze jednak, jeżeli tutaj mamy do czynienia z bólem.

DENTYSTA JAKO LEKARZ PROWADZĄCY

MK: A w jakich sytuacjach właśnie lekarz dentysta powinien pełnić tę rolę lekarza prowadzącego?

ZD: No przede wszystkim, jeżeli czuje się na siłach, to najważniejsze. Jeżeli umie i zna mechanizmy i wie, jak taki proces przeprowadzić. Wie, mniej więcej, jaki będzie finał i powiedzmy, jest w stanie sobie to wszystko obrysować. Okej, pociągnę to, doprowadzę to. Wtedy tak. Natomiast jeżeli nie jest w stanie myśleć o tym w ten sposób, no to zawsze najlepiej jednak przekazać to w ręce innego specjalisty, bo może też to być fizjoterapeuta. Zapomniałem o osteopatach. To jest w ogóle świetny, świetny, bardzo mało zrozumiany do końca dział medycyny. Oni przede wszystkim zajmują się medycyną komplementarną i diagnostyką i są w stanie spojrzeć na pacjenta z wielu układów. Więc jeżeli to jest pacjent stricte przewlekły, złożony, tak? To osteopata jest świetnym lekarzem prowadzącym, tak to mogę powiedzieć. Osobą, która prowadzi ten proces, bo go rozumie. To jest bardzo ważne. Natomiast jeżeli to jest stricte też problem TMD, tak? Czyli taki powiedzmy, klika mi w stawie, bolą mnie mięśnie i tak dalej, to też my tutaj sobie absolutnie dajemy radę jako lekarze prowadzący, tylko musimy wiedzieć, jak działamy z fizjoterapeutą chociażby, nie?

DIAGNOSTYKA W GABINECIE

MK: Tak jak powiedziałeś, nie każdy lekarz musi wiedzieć jak leczyć tego pacjenta, ale ważne jest to, żeby go potrafił zdiagnozować. Więc jaki jest taki minimalny według Ciebie standard diagnostyczny, który powinien umieć wykonać każdy lekarz dentysta, nawet jeżeli nie prowadzi zaawansowanego leczenia właśnie.

ZD: Wiesz, powinniśmy tutaj odróżnić troszeczkę właśnie kwestię diagnozy, postawienia diagnozy od zebrania objawów. Bo zebranie objawów nie jest aż tak skomplikowane, aż tak złożone. Więc my, moim zdaniem, powinniśmy podstawowo umieć zbadać staw, jak działa w ruchu, czy boli z przodu, pośrodku, z tyłu boli, jak go dociśniemy w jakimś stopniu, z którejś strony, czy boli przy ruchu, przy żuciu. To są rzeczy, które każdy może zbadać. No i dla mnie osobiście minimalnie no to chociaż jest palpacja stawu, ocena go w ruchu, wynotowanie co się dzieje, palpacja, zbadanie mięśni, dotknięcie odpowiednich rejonów, żeby wiedzieć co się dzieje. Być może użycie prostej linijki, zmierzenie jaki jest zakres otwarcia u pacjenta. Sprawdzenie, czy potrafi ustawić język na pozycji spoczynkowej. Wiesz, to trwa trzy minuty, jeżeli jest dobrze zrobione, nie?

ANKIETA DLA PACJENTA

MK: Ty też bardzo często posługujesz się ankietami też, które przeprowadzasz u tego typu pacjentach. Możesz nam powiedzieć więcej, jakie pytania tam muszą koniecznie paść w tej ankiecie? Albo jakie, jakie pytania są takie kluczowe dla Ciebie w ankiecie, którą Ty proponuję, przeprowadzasz wśród swoich pacjentów?

ZD: No, tutaj możemy przyznać, że im więcej wiemy, im bardziej jest to też poddane pewnemu schematowi, że to są rzeczy powtarzalne, ustawione w tych samych miejscach, żeby nie odkrywać Ameryki na nowo za każdym razem. Ta ankieta jest dla nas bardzo mocnym narzędziem. Jest naszą trochę taką sekretną bronią na początku, bo nie musimy zadać tych wszystkich pytań pacjentowi na wizycie, tylko on sam czyta te pytania, analizuje, może coś więcej się dowie na temat siebie samego. Co więcej, przygotowuje się trochę przed wizytą. Ja mam taki w RehaDencie dość złożony, ale mieści się na dwóch kartkach A4, właściwie na dwóch stronach mogę powiedzieć, kwestionariusz. Taką ankietę, która stricte rozbija te wszystkie pytania o objawy. Czy one się pojawiają? Jak się pojawiają, to są jakie? Jest to ankieta też, która ewoluowała z czasem i pracując znowuż w Nova Dentis, gdzie nie mamy zespołu TMD, zrobiłem sobie trochę taki eksperyment, jak by mi się pracowało bez ankiety. Tam nie korzystałem z ankiety, ale za to korzystałem, to trochę do kursu było pierwszego, żeby sprawdzić, jak działa system, który nie jest tak złożony. Mianowicie na pewno zadawałem pacjentom zawsze te same pięć pytań i one absolutnie mogą się pojawić u każdego, w każdym gabinecie. Po pierwsze czy coś boli? To jest najważniejsze, żeby to określić. Po drugie, czy był jakiś uraz tutaj w rejonie głowy, szyi? To już wiemy. Czy coś klika, klikało, przeszkadza panu w stawie skroniowo-żuchwowym zasadniczo? Czy może pan normalnie jeść, żuć, połykać? Czy tu nie ma żadnych problemów związanych z funkcją ostatecznie? No i finałowe pytanie: czy były już jakieś interwencje? Czyli czy była ortodoncja, rehabilitacja, szynoterapia, czy coś tu już się działo w tym temacie, nie? I to jest też kwestia kilku minut. Więc myślę, że pytania są super ważne, bo dzięki dobrym pytaniom my mamy pojęcie, jaką diagnozę postawić.

SZYNOTERAPIA ZGRYZOWA

MK: To przejdźmy teraz Zbyszku do tego najważniejszego etapu. Etapu leczenia. Zacznę od pytań dotyczących lekarzy dentystów, bo tak naprawdę co dentysta może w kontekście leczenia zrobić dla takiego pacjenta? Jak może mu pomóc?

ZD: No, jeżeli pacjent trafia do nas, akurat jest, jak już sobie wiele razy powiedzieliśmy, może to być każdy nasz pacjent. Może to być nagła sytuacja, a może przy okazji wyłapaliśmy coś, co gdzieś nie działało przez jakiś czas. Więc naszą rolą przede wszystkim jest wyłapanie takiej sytuacji. To może zrobić każdy, każdy lekarz. Czy zajmuje się endodoncją, czy zajmuje się periodontologią. Każdy jest w stanie na chwilę dotknąć, sprawdzić staw skroniowo-żuchwowy, prawda? Każdy jest w stanie dowiedzieć się od pacjenta: „Ale boli mnie tutaj od tygodnia w okolicy, nie wiem, tutaj w okolicy żuchwy", nie? I pokazuje pacjent na mięśnie. To my zbierając te objawy przede wszystkim naszym podstawowym działaniem jest analiza, zebranie i przekazanie tego dalej. Jeżeli się tym nie zajmujemy. Natomiast jeżeli już się tym zajmujemy i to jest nasz proces, do którego się wyedukowaliśmy, przygotowaliśmy i prowadzimy to na co dzień, no to tutaj sytuacja jest następująca. Po pierwsze nasz wpływ też jest ograniczony, tak? Jest tak duża ilość struktur, których nie do końca w stu procentach właśnie znamy, bo tak jak rozmawialiśmy, my zajmujemy się jednym stawem, nie wszystkimi. My mamy trochę ograniczone pojęcie o mięśniach, o ruchu i tak dalej, więc ja wychodzę z założenia, że skupiam się na swojej działce. Są nią zęby przede wszystkim. Więc naszym ogromnym atutem w tym działaniu jest możliwość wykonania szyny zgryzowej. Podjęcie procesu szynoterapii czy to do bruksizmu bardziej przygotowanej, czy to do właśnie leczenia zaburzeń TMD, ale przede wszystkim ta diagnoza i prowadzenie procesu, więc możemy to podzielić na takie działania zespołowe na zasadzie wiem do kogo przypisać, jaka jest, jaki jest objaw tu, kto się tym zajmuje. I rozdzielenie tej pracy jest absolutnie kluczowe na tej zasadzie, że rozpisujemy pacjentowi: „Dobrze, to w takim razie tym zajmie się ten i ten fizjoterapeuta. Tym zajmie się logopeda. Musi pan usunąć ósemkę. Jeżeli chodzi o ból, rozpiszemy leki z neurologiem" i naszym zadaniem jest trochę takie dyrygowanie tym systemem, tak jak rozmawialiśmy przy okazji bruksizmu. To też jest trochę uporządkowanie procesu i wybranie odpowiednich osób do pomocy, de facto, nie? Wytłumaczenie tego pacjentowi to jest też również to, co możesz robić. Ja zauważyłem jedną ciekawą rzecz, mianowicie po szkoleniu, które mieliśmy niedawno, zacząłem używać prezentacji, które stworzyłem jako plansz, na których opowiadam pacjentowi, co się z nim dzieje. I to fenomenalnie działa. Jeżeli wiemy i umiemy pacjentowi opisać, opowiedzieć o jego problemie bardziej z poziomu co tu jest grane, no to możemy wiele uzyskać. Przede wszystkim wiele zrozumienia. Naszym zadaniem jest to, żeby wytłumaczyć pacjentowi, rozdać na zespół, ewentualnie wykonać szynę, jeżeli jest to konieczne, potrzebne i prowadzić ten proces aż do szczęśliwego końca, nie? U mnie często jest tak, że po wykonaniu tych działań diagnostycznych, po wykonaniu szyny widzę się z pacjentem raz na dwa tygodnie, a potem raz na miesiąc i po prostu zbieram dane co nam działa, co nam nie działa, co wdrażamy, co nie wdrażamy. Trochę koryguję szynę, ustawiamy. Można powiedzieć, że to jest prowadzenie procesu stabilizacji pacjenta. I tak od kuchni wygląda, powiedziałbym, proces rehabilitacji.

MK: Jakie są tak naprawdę Zbyszku wskazania do tej szynoterapii? U jakich pacjentów ty ją zawsze bezwzględnie stosujesz?

ZD: Zawsze bezwzględnie to właśnie jest trudne. Pamiętaj w TMD, więc powiedzmy, że- Wycofuję. Więc dobra przy zwichniętym stawie, który jest nastawiony zawsze zrobię szynę. To tak. Natomiast no jest to dopasowane trochę do problemu. Patrzyliśmy na statystyki w trakcie przygotowywania szkolenia, no to na mniej więcej tam ja sobie wybrałem taką grupę moich stu ostatnich procesów, które prowadzę, no to mniej więcej wyszło tam około trzydziestu pięciu, czterdziestu tam około prawie procent osób miało zastosowaną szynę na tym czy innym etapie. Więc no, nie jest to zawsze i nie jest to każdy. Często są to po prostu procesy, które się finalizują, kończą na fizjoterapii, na działaniach ogólnych, na iniekcjach, że tak powiem. Więc to nie jest tak, że każdy musi mieć wykonaną szynę. Natomiast załóżmy, że jeżeli wiemy, że układ na siebie wpływa stawy w jakimś stopniu pracując są zależne od zębów, tego, jak one się łączą. Są zależne od tego, czy są w stanie utrzymać pewną pozycję. Jest to też pod wpływem mięśni i tak dalej. No to wszystkie te problemy, które są związane z funkcją stricte, są dla mnie wskazaniem do szyny. Bruksiści, którzy zaciskają, zgrzytają zębami, niszczą swoje zęby bądź przenoszą te siły na mięśnie i inne struktury. To też jest wskazanie do szyny. Przede wszystkim można powiedzieć, że jest warto zastanowić się, jaki objaw mam i czy zastosowanie szyny jest w stanie zmienić ten objaw. Jak jest, to możemy to rozpatrzyć. To już jest tylko kwestia tego, czy pacjent się na to godzi, jest w stanie za to zapłacić i czy chce w to wejść.

MK: Jakie są Twoim zdaniem najczęstsze błędy, jakie można popełnić właśnie stosując szynę?

ZD: No przede wszystkim stosowanie szyny i myślenie o tym, że sama ona rozwiąże problem, że założymy tą szynę i wszystko magicznie się zmieni. Generalnie tu potrzebujemy zespołu, przede wszystkim właśnie fizjoterapeuty. Ja uważam absolutnie, że logopedy, bo każde zastosowanie szyny zmienia warunki dla języka do pracy, więc pacjent nieświadomie może sobie też utrudniać i sabotować się pracą języka. Więc ważne jest to, żeby nad tym, o tym pamiętać. No i wykonywanie szyn, które są po prostu niewygodne, za duże, urażają pacjenta. No pamiętajmy, że jeżeli ktoś ma coś nosić w ustach przez całą noc, przez dwanaście godzin albo przez dwadzieścia cztery godziny, to musi być wygodne. To nie może być tak, że to jest duże, chropowate, zajmuje dużo miejsca, uciska mi zęby. Męczę się to nosząc. To nie przynosi skutku terapii, więc wszystkie za duże i niewygodne szyny spróbujmy zrobić mniejszymi i bardziej wygodnymi.

MK: Powiedziałeś o skutkach. To po czym ty poznajesz, że tak naprawdę ta szyna działa?

ZD: Wiesz co, trudno właśnie to stwierdzić, prawda? Bo to jest elementem całego procesu. Więc ja się nie skupiam na tym, czy to szyna wywołała moje działanie, tylko czy proces idzie mi w dobrym kierunku. Mianowicie kluczowa jest pierwsza wizyta, diagnostyka i określenie parametrów, które nie działają. Jakiegokolwiek byśmy systemu nie używali diagnostycznego czy mojego, czy każdego indywidualnego, to tam jest zapisane to, z czym pacjent przyszedł, co nie działa, co chcemy rozwiązać. I my po prostu odnosimy się do tego z czasem, tak? Na wizytach kontrolnych patrzymy na to, co było wyjściowo i czy to nam się zmieniło. No, tutaj bardzo mocno detektywistycznie trzeba do tego podejść i zadawać pytania. I po zadawaniu odpowiednich pytań, czy to już nie boli, czy ten ból zmniejszył się z bólu, nie wiem, cztery na dziesięć na zero, a może jeden na dziesięć. Kiedy się przy-- czy leki dalej działają, czy nie działają, nie? Musimy mieć do czynienia, musimy mieć, powiedzmy taką świadomość tego, że nie przypisujmy efektu terapii do konkretnej rzeczy, tylko do tego wszystkiego jako całości. Nawet iniekcja stawowa, która działa, powiedzmy, że automatycznie bez wsparcia rehabilitacji później może nie być tak skuteczna, nie? Więc jeżeli szyna-- ja uważam tak, że jeżeli proces mi działa, to znaczy, że szyna jest okej. Jeżeli szyna nie powoduje problemu, że pacjent zakłada i mówi: „Duszę się albo nie mogę tutaj jej założyć”. Ale takich sytuacji nie miewam akurat zbyt często. Aczkolwiek pamiętajmy, że mogą się zdarzyć. I tu taki jeden przykład. Jeżeli dajmy na to zastosujemy dość wysoką, dużą szynę, która utrudnia nam utrzymanie głowy w tym samym miejscu, w którym mamy. A tu jest jakaś poważna kompensacja w szyi, gdzie na granicy jest, dajmy na to ucisk na rdzeń kręgowy i my lekko odegniemy tą głowę, będziemy w posteriorotacji tak ją trzymać. To ten pacjent zacznie mówić, że boli go głowa, jak nosi szynę, nie? Więc jeżeli szyna nie działa też, to też jej nie używajmy, nie?

FIZJOTERAPEUTA W LECZENIU TMD

MK: W kontekście ciebie Zbyszku jako lekarza dentysty mówimy o szynoterapii, mówimy o farmakoterapii. Czy coś jeszcze tutaj dorzuciłbyś?

ZD: No ja zasadniczo skupiam się na tym, żeby prowadzić proces wtedy i pozostałe, można powiedzieć, obowiązki przekładać dalej na zespół. I tutaj koniecznie musimy wspomnieć o fizjoterapii i osteopatii, bo bardzo często ci ludzie trafiają do fizjoterapeuty czy do osteopaty w związku z takim złożonym bólem czy problemem, zanim trafią do nas, prawda? I może dobrze, bo czasami jest tak, że lekarze, którzy zajmują się TMD jest ich mało. Bardzo wszystkich pozdrawiam od razu. Natomiast, no jest ich na tyle mało, że czasami nie są dostępni, a fizjoterapeuta może jest dostępny trochę bardziej, szybciej i też jest w stanie wprowadzić pacjenta na ścieżkę, tak? I też prowadzi to ze swoim lekarzem, który wykonuje dla niego szyny na przykład, dajmy na to, nie? I tutaj fizjoterapeuta też działa bezpośrednio. Działa w ramach technik manualnych, jest w stanie odciążyć pewne struktury, tak? Jest w stanie już pomóc trochę działać w funkcji, ale też spojrzeć szerzej. Właśnie popatrzeć na szyję, popatrzeć na inne rejony towarzyszące, jeżeli chodzi o ruch, ustawienie ciała i tak dalej. I szczerze powiedziawszy, jak robiliśmy analizę do szkolenia znowu, to w procesie zawsze był fizjoterapeuta. Zawsze. Nie wyszło nam, że nie był w ten czy w inny sposób, prawda? Więc tutaj, jeżeli ktoś chce się zajmować TMD, a nie ma fizjoterapeuty, to zadanie domowe na jutro: znajdź i miej fizjoterapeutę. I to jest numero uno w ogóle bez dyskusji, no.

LOGOPEDA W TERAPII NARZĄDU ŻUCIA

MK: Bywa jeszcze logopeda, prawda? Też często, bardzo często we współpracy z logopedą.

ZD: Tak, dziękuję, że mi o tym przypomniałaś. Wspomniałem o tym również parę razy i żeby nie być źle zrozumianym, to nie jest tak, że dajmy na to skrócone wędzidełko powoduje bruksizm. Nie, nie idźmy trochę w tą drogę, że to daje to. Ale jeżeli poprawimy funkcję, jeżeli poprawimy ruch układu, jeżeli poprawimy codzienne nasze wykorzystywanie wszystkich elementów, nauczymy pacjenta prawidłowo trzymać język, nie łączyć zębów za mocno, tak? Nie wywierać za dużej siły i tak dalej, no to możemy sobie absolutnie dużo ułatwić. I tutaj, no moim zdaniem do ortodoncji to też powinien być mus: ortodonta, ortodontka powinni mieć swojego logopedę, który im sprawdzi, czy język im nie utrudni pracy, szczególnie aparatem stałym w pewnym stopniu, czy nie będzie wywierał, czy może wcześniej nie wywierał, zanim pojawiła się wada jakiegoś wpływu na zęby, nie? To jest bardzo proste i warte zrobienia. Że tak powiem, uspokaja bardzo mocno często niektóre wady wynikające z nadaktywnego języka, powstawania szpar między zębami, nie? Natomiast w przypadku TMD, jeżeli dajmy na to problemem jest staw, to pamiętajmy, że jak my przełykamy ślinę, łączymy czy tam nie łączymy zęby na chwilę, to nasze stawy skroniowo-żuchwowe robią taki automatyczny ruch do swoich relacji centralnych na chwilkę. Bo ten układ górny, czyli żuchwa, mięśnie, staw staje się na chwilę mniej aktywny niż ten dolny, czyli kość gnykowa, gardło, krtań i tak dalej. Tu odbywa się wtedy ruch, więc połykanie, przełykanie, język będą miały też związek ze stawem skroniowo-żuchwowym. Z tym, czy on powtarzalnie wykona pewne ruchy, czy będzie za każdym razem na przykład skręcał gdzieś w kierunku, nie? Więc do naprawy funkcji logopeda jak najbardziej. Natomiast jeszcze tylko dokończę. Też omówiliśmy temat tych iniekcji stawowych. Przez chwilę to się pojawiło i tutaj, no to jest różna troszeczkę sytuacja, bo może to wykonywać lekarz dentysta, chociaż dobrze byłoby, żeby był to chociaż chirurg szczękowo-twarzowy znający anatomię tego rejonu. Dla mnie najlepiej, żeby wykonał to ortopeda albo neurolog. Tak naprawdę są to specjaliści, którzy częściej dużo dokonują iniekcji, prawda? Częściej posługują się igłą w jakichś przestrzeniach. Szczególnie ortopedzi, którzy jeszcze mają do wglądu USG. Chociaż znam neurologów, pracuję z takim jednym doktorem Pawłem Gogolem, którzy również też wykorzystują USG w przypadku wykonywania tych iniekcji. I pamiętajmy, że do iniekcji należy najpierw zakwalifikować pacjenta, ocenić, czy ten problem faktycznie tej iniekcji wymaga, a potem ją wykonać. Tutaj to jest akurat dość mocna rzecz, którą możemy wykorzystać, nie?

LEKI W LECZENIU TMD

MK: To odnośnie tego bólu, bo tak powiedziałeś, że lekarz dentysta może pomóc szynoterapią, ale może też pomóc stosując farmakoterapię. I myślę, że to jest etap, który włączasz głównie u pacjentów bólowych. Zgadza się?

ZD: Tak. No powiedzmy, że są też możliwości z naszej strony wpłynięcia na napięcie mięśniowe, na ich rozluźnienie. Możemy tutaj mówić o wsparciu ogólnym, zdjęciu obrzęków. Taki lek jak Aescyn chociażby bardzo prosty. Natomiast pamiętajmy, że to my jesteśmy tutaj uprzywilejowani w kontekście wystawiania recept. Nie bójmy się wystawiania tych recept. Generalnie zrozumienie, który lek jak działa, to nie jest jakaś wiedza tajemna. To każdy z nas może zrobić, a ze sztuczną inteligencją już tym bardziej. My na tym dajemy duży nacisk. No może nie jakiś duży bardzo, ale no powiedzmy analizujemy to na szkoleniu. Świetny protokół przygotował Łukasz Lasman z profesorem Woroniem w Krakowie na zasadzie, który lek, jak do czego stosować. I teraz pamiętajmy, że fizjoterapeuta nie ma możliwości wystawienia leku, nawet zwykłego Nimesilu, co jest moim zdaniem trochę błędem. Natomiast nie powiedziałbym, że jakimś skandalem, ale błędem, ponieważ no fajnie by było, gdyby oni na tej pierwszej linii potrafili i mieli arsenał działania, nie? Bo czasami mamy do czynienia ze stanem zapalnym. No to zastosujmy lek przeciwzapalny, jeżeli można, nie? To czasami bardzo szybko pomaga rozwiązać problem. Więc jeżeli mamy pacjenta bólowego, chcemy tego cudu na już, żeby przestało boleć, to możemy zastosować leki przeciwbólowe. Może to być Nimesil, może to być Dolokoksib. No są pewne badania, które mówią, kiedy dany lek jest bardziej, a który mniej skuteczny. Pamiętajmy o interakcjach. Pamiętajmy o tym, że pacjenci już biorą różne leki, nie? Natomiast w pewnym stopniu nie bójmy się tego. Natomiast no są też pewne ograniczenia i mi się wydaje, że nie należy tak łatwo podchodzić też do wykorzystywania leków, których nie do końca znamy. Dajmy na to lek przeciwbólowy, jakim jest Nimesil, jest znanym nam lekiem dość dobrze. Natomiast dajmy na to taka pregabalina czy duloksetyna już mniej, prawda? Już nie mamy takiej biegłości w poruszaniu się w tej farmakoterapii. Więc ja na przykład sam nie przepisuje leków z tej grupy pregabalin, duloksetyn. Kieruję to do psychiatry bądź neurologa. To już zależy, czy to jest bardziej ból, czy to jest bardziej wyciszenie układu nerwowego. Więc są jakieś ograniczenia. Tym ograniczeniem moim zdaniem jest brak znajomości, brak kontaktu i jakieś ryzyko objawów ubocznych. W myśl zasady, że po pierwsze nie szkodzić, no.

SZKOLENIE Z TMD I BRUKSIZMU

MK: A jak ty Zbyszku tak naprawdę definiujesz sukces leczenia TMD? Kiedy on jest dla ciebie satysfakcjonujący tak naprawdę?

ZD: Ja mam akurat dość złożony system, ale na tyle złożony, żeby był w miarę strawny i prosty w obsłudze później oceny i każda z tych sekcji, każdy z tych elementów: stawy, mięśnie, ruchomość i tak dalej jest poddana na początku pewnej ocenie. To jest taka dość prosta ocena od zera do trzech, gdzie zero to jest wszystko w porządku. Jeden to są łagodne problemy, dwa średnie i trzy ciężkie, trochę bardziej złożone sytuacje. I ja oceniając sobie to na początku mojej terapii, tworząc taką mapę tych problemów, finałowo potem obserwuję, czy to nam się zmniejsza. I powtarzam te same badania, powtarzam te same parametry, sprawdzam, czy te elementy, które kiedyś-- czy żuchwa na przykład, która się otwierała na dwadzieścia milimetrów, teraz otwiera się na pięćdziesiąt na przykład. I odnotowuję sobie to w karcie. I teraz, jeżeli mam tutaj pewną poprawę, zszedłem z tymi wszystkimi ocenami znacząco w dół. Pacjent już bardziej porusza się przy zerach albo jedynkach. No to znaczy, że to jest sukces terapii. Natomiast no dla pacjenta może być to, pamiętajmy, na różnych poziomach sukces. Może być to sukces, że już nie boli, prawda? A może być to sukces, że po pięciu latach przestało mi klikać w stawie też. Może być to sukces, że po prostu dobrze się czuję nagle w końcu, albo przestałam zaciskać zęby. To są różne poziomy tego, co pacjent chce osiągnąć, nie? Natomiast no, jeżeli nie boli, działa, funkcjonuje, parametry są poprawione, to to dla mnie jest absolutnie sukces.

MK: Zbyszku, ja mam jeszcze całą listę pytań do Ciebie, ale niestety musimy tę rozmowę zamknąć w jakichś ramach czasowych, więc dosłownie dwa ostatnie pytania i nawiążę do tego, że jeżeli ktoś z Was odczuwa niedosyt po naszej rozmowie, mocno zachęcam Was do tego, żebyście zapoznali się z programem szkolenia, które Zbyszek tak jak wspomniałam właśnie prowadzi dla nas, dla Dental Day. Trzydniowe szkolenie z TMD, bruksizmu, szynoterapii. Jesteśmy po pierwszej edycji tego kursu. Jak Twoje wrażenia Zbyszku? Z jakimi problemami tak naprawdę przyszli lekarze na ten kurs?

ZD: Ja jestem absolutnie zachwycony tym, że mogłem w ogóle to zrobić i że mogłem wcielić się po wielu latach w rolę ludzi, których zawsze podziwiałem, że są w stanie swoją wiedzą gdzieś tam przekazać coś, co potem sprawi, że będzie kolejnym grupom, czy to lekarzom, czy pacjentom łatwiej. Także ja jestem zadowolony. Lekarze, którzy byli na kursie również zadowoleni.

MK: Mówimy to po ankietach, które wypełnili i nam zostawili.

ZD: Tak. Więc to jest confirmed. Był to ogrom pracy. Absolutnie, bo ostatecznie wyszło nam trzynaście dużych bloków prezentacyjno-warsztatowych i trzy dni. No to jest już większe szkolenie. Zawsze trzeba to wytrzymać, ustać na nogach, tą dawkę wiedzy. Więc no, przede wszystkim jestem szczęśliwy, że się udało i że ma to jakiś sens. No, że pokazane przypadki i case'y były realnie przeze mnie, no to potem patrzyłem z dystansu. No, były prowadzone tym protokołem, który zadziałał i to byłem w stanie w jakimś stopniu nawet sam dla siebie zrobić jako taką analizę, jak wygląda moja baza. Więc zawsze zrobienie takiego szkolenia to jest dla lekarza super sprawa, że może sam się dużo nauczyć.

MK: Dodatkowo myślę, że warto dodać, że tak. Po pierwsze to jest szkolenie trzydniowe. Po drugie nie tylko Zbyszek prowadzi ten kurs, ale pojawia się również na nim fizjoterapeuta i logopedka. Dodatkowo na kursie pojawia się pacjent, z którym Zbyszek przeprowadza taki wzorcowy wywiad. No i przeprowadza też badanie tego pacjenta. Potem uczestnicy badają się nawzajem. Wykonują też szynę, która następnego dnia do nich-

ZD: Muszę cię poprawić. Tak? Rejestrację do szyny pierwszego dnia wykonywałem ja, żeby było to sprawnie zrobione. A trzeciego dnia przy bloku o szynoterapii faktycznie ta szyna jest oddawana wzajemnie. Tak, tak. I to akurat uważam za absolutnie nasz sukces. Tutaj pracownia techniczna Gold Lab z Ostrołęki, czyli Asia Złotkowska-Czyż i Michał Czyż, którzy robili te szyny przez półtorej dnia, za dnia i w nocy, to tutaj zrobili fenomenalną robotę. Bo pacjent, może inaczej— lekarz musi znać narzędzie, którym działa i najlepiej się działa tak, jeżeli po kursie wychodzisz z jakimś narzędziem w ręku i dostanie tej możliwości, że tak powiem, poznania szyny zarówno na sobie, jak i w trakcie szkolenia. No jest, jest. To było, to wyszło super. To akurat muszę przyznać fajnie.

MK: Także jeżeli chcecie dowiedzieć się więcej na temat tego kursu, to ja Wam na pewno podlinkuję program tego szkolenia pod tą rozmową. A kończąc już ją i zamykając chciałabym Cię jeszcze Zbyszku poprosić. Zadam Ci takie samo pytanie, jakie padło w podcaście o bruksiźmie, jakie zawsze zadaję moim gościom. Czyli jakbyś mógł podsumować naszą dzisiejszą rozmowę w trzech takich punktach. Z jakimi myślami chciałbyś zostawić trzema takimi najważniejszymi słuchaczy tego odcinka?

ZD: Okej, no wiesz. Te rzeczy już trochę się pojawiły tutaj w tej rozmowie wielokrotnie, więc może to nie będę znowu odkrywał czegoś, czego jeszcze nie powiedziałem. Ale jak miałbym się skupić na trzech rzeczach, no to przede wszystkim pierwsza sprawa była to, żebyście często i ochoczo badali w prosty sposób swoich pacjentów. Nawet jeżeli po prostu robicie prostą rzecz, wymieniacie trzy wypełnienia, dwa wypełnienia. Pacjent przyszedł, bo coś chce sprawdzić. Nawet higienistki mogą to robić teoretycznie. Połóżcie palce na stawach, pozwólcie pacjentowi poruszać, pootwierać. Lekko dotknijcie niektóre struktury. Popatrzcie, jak wyglądają mięśnie. Dajcie pacjentowi pozaciskać. Możecie zbadać palpacyjnie każdy rejon i to zajmuje dwie, trzy sekundy. Więc badajcie pacjentów w prosty sposób, korzystając z takich prostych zestawów badań, jakim jest właśnie palpacja czy określenie zakresu ruchu i weryfikujcie to sobie na każdym pacjencie, bo jesteście w stanie pomóc, zanim proces się rozpocznie. Druga sprawa jest taka znajdźcie swojego fizjoterapeutę i znajdźcie swojego logopedę, bo to wam ułatwi absolutnie życie. Naprawdę. W takich sytuacjach, nawet jeżeli wiedza wasza jest gdzieś niepoukładana, nie wiecie do końca, co z tym zrobić, to może jest ktoś niedaleko całkiem, kto wie. A dla was będzie to jakimś początkiem pracy z tym tematem. A jeżeli już pracujecie z tym tematem i już wykonujecie szyny i leczycie ludzi z tymi zaburzeniami, a nie macie fizjoterapeuty i logopedy, to gorąco zachęcam, bo to totalnie poprawi waszą jakość pracy. Szyny będą szły dużo lepiej, jeżeli gdzieś tam weźmie w tym udział właśnie fizjoterapeuta czy logopeda. No i nie będę odkrywczy, bo tak samo chyba zakończyłem pierwszy webinar. Nie bójcie się tego wszystkiego i nie bójcie się działać. Ale żeby się nie bać, no to musicie to zrozumieć. Więc jak ktoś chce to robić, to też zachęcam do edukacji, co nie będzie odkrywcze. Jeżeli chodzi o szkolenie, to już chyba powiedziałaś na jego temat wszystko. Natomiast ja, jakbyście mieli od czegoś zacząć, no to polecam książkę profesora Okesona. Mimo że ona już ma swoje lata, to tam jest wszystko absolutnie. Polecam książkę „Szynoterapia” doktora Schindlera chyba, która też jest świetną książką. Kwintesencja jest tutaj wydawnictwem. Świetna książka na temat bruksizmu profesora Barona. Może być tak, że też kogoś z was to zainteresuje, jak mnie w dwa tysiące szesnastym roku i w jakimś tam stopniu zacznie się dla Was jakiś tam inny rozdział waszej edukacji medycznej, nie? No bo fajnie skorzystać z tego, że nie jesteśmy tylko dentystami, którzy robią jakąż tam konkretną rzecz: korony czy licówki, tylko jesteśmy lekarzami, którzy są w stanie wpłynąć na naszego pacjenta w różny sposób, z różnych stron i mimo że nie musimy robić czegoś sami własnoręcznie, no to jesteśmy w stanie tym pokierować. To jest duży przywilej.

MK: Super, Wspaniałe podsumowanie. Zbyszku pięknie dziękuję. Nie mogę Cię dłużej zatrzymywać, bo wiem, że za godzinę spotykasz się już z pacjentami, więc nie możesz się spóźnić. Więc pięknie dziękuję Ci za ten czas, który nam dzisiaj poświęciłeś, za to, czym się z nami podzieliłeś. Także wielkie, wielkie dzięki.

ZD: Ja również dziękuję wszystkim słuchającym, że wytrzymaliście, bo to pewnie będzie miało coś pod dwie godziny, więc fajnie, że się udało. Bardzo mnie też zaciekawiło to, że ten pierwszy nasz webinar, ten webinar jako podcast na temat bruksizmu też miał sporą oglądalność, więc... Tak, zdecydowanie. Niech to idzie gdzieś tam w świat. Kto wie, może się jeszcze zobaczymy. W każdym razie też dziękuję i do usłyszenia. No cóż.

MK: Dzięki Zbyszku.