31. Bruksizm 🎧 lek. dent. Zbigniew Dziel

CZYM JEST BRUKSIZM I DLACZEGO TO ZACHOWANIE, A NIE CHOROBA?

MAGDALENA KARPIŃSKA: Witam Was serdecznie w kolejnym odcinku podcastu „Praktycznie o stomatologii”, który tym razem poświęcony będzie tematowi bruksizmu. Do rozmowy na ten temat zaprosiłam lekarza dentystę Zbyszka Dziela, który poza tym, że na co dzień zajmuje się protetyką, to przede wszystkim pracuje w interdyscyplinarnym zespole, który wspiera pacjentów zmagających się z TMD i właśnie bruksizmem. I myślę, że powinnam też chyba, Zbyszku, dodać, że mimo tego, że Ty w ciągu tygodnia przyjmujesz nawet kilkunastu pacjentów z bruksizmem, to jest to nadal Twoja ogromna pasja, o czym miałam doskonałą okazję przekonać się, jak sobie rozmawialiśmy przed naszym nagraniem jeszcze na ten temat.

ZBIGNIEW DZIEL: Tak jest. Dzień dobry, witam Państwa. Tak, Magdo, tu masz rację. To jest moja pasja jak najbardziej. Jest to po części związane z pewnymi przypadkami w mojej historii i karierze zawodowej, że trafiłem na zespół, trafiłem na miejsce, w którym pracuję, gdzie tych pacjentów jest dość dużo, ale też z moją własną, prywatną historią, bo sam też jestem byłym bruksistą, co widać po moich zębach absolutnie i obecnie już od kilku lat bez tego problemu funkcjonuję, ale też mogłem, można powiedzieć, sprawdzić na sobie wiele tych historii, które dotyczą ludzi. Inna sprawa, że jest to problem tak złożony i tak wielowątkowy, że w pewnym momencie po pewnym szkoleniu, które prowadziliśmy w Rehadent, stało się to dla mnie coraz ciekawszym tematem, bo łączy po części stomatologię z medycyną, a to jest po prostu, można powiedzieć, interesujące samo z siebie dla mnie. No i tu muszę powiedzieć parę słów tytułem wstępu, bo tak naprawdę myślę, że nie byłoby mnie tutaj w tej rozmowie, gdyby nie moja praca w Rehadent, który jest takim miejscem łączącym mocno stomatologię z medycyną, a właściwie można powiedzieć bardziej medycynę i rehabilitację ze stomatologią, bo ja jestem tylko jednym gabinetem dodatkowym do kilku innych gabinetów, gdzie reszta zespołu prowadzi dość trudne i złożone przypadki bólowe, przypadki dysfunkcji układu ruchu narządu żucia, przypadki powypadkowe.

ZBIGNIEW DZIEL: Dwa zdania, jak wyglądała ta historia. W okolicach roku 2018 zacząłem współpracować z czwórką fizjoterapeutów. Był to Michał Guzek, Małgosia Gierczak, Kuba Przychodzeń i Grzegorz Bigas, którzy zajmowali się głównie problemami związanymi z odcinkiem szyjnym kręgosłupa, właśnie z tematami powypadkowymi i bólowymi. No i brakowało im do tej układanki stomatologa, bo rzeczy, którymi się oni zajmowali, bardzo mocno rzutowały na układ ruchu narządu żucia i można powiedzieć, że bez stabilizacji pacjenta na poziomie zgryzu, bez stabilizacji stawów skroniowo-żuchwowych, praca nie była tak skuteczna, a im więcej współpracowali z różnymi stomatologami, tym lepiej im to zaczęło wychodzić. No i w roku 2022, to było 4 lata temu, postanowiliśmy zrobić trochę taki eksperyment i otworzyliśmy grafiki w gabinecie bez unitu stomatologicznego, tylko z leżanką fizjoterapeutyczną, skanerem i sprzętem niezbędnym do wykonywania i prowadzenia szyn stabilizacyjnych. Ja wszedłem w ten zespół wtedy z moją asystentką i ograniczyłem moją strefę działania tam jedynie do rehabilitacji, do wykonywania szyn, do diagnozy, właściwie kontroli i prowadzenia tych procesów, co się świetnie sprawdziło i właściwie od tego czasu mieliśmy okazję bardzo mocno rozwinąć nasze protokoły. No bo tak naprawdę, jeżeli masz do czynienia głównie z tymi pacjentami codziennie, spotykając się z różnymi obrazami tych samych, podobnych problemów, jesteś w stanie wyrobić pewne procedury i one stają się z biegiem czasu coraz lepsze, a akurat miałem szczęście, że cały nasz zespół składa się z pasjonatów, którym zależy na tym, żeby te procesy działały, a nie tylko żeby je robić, tylko żeby to było naprawdę skutecznie. Po kilku latach możemy powiedzieć, że naprawdę jesteśmy zadowoleni z naszego poziomu działań.

MK: Dobrze, no to myślę, Zbyszku, że możemy przejść do tematu dzisiejszej rozmowy, czyli do samego bruksizmu. Ja nie wiem, czy ty się ze mną zgodzisz, ale mi się wydaje, że wokół bruksizmu narosło wiele mitów. Na pewno wiele uporządkował konsensus z 2018 roku i jego aktualizacja w roku minionym, ale mi się wydaje, że te mity nadal istnieją. I w związku z tym chciałam ci na początek zadać kilka takich bardzo krótkich pytań i chciałabym, żebyś na nie na wstępie odpowiedział bardzo, bardzo krótko. Najlepiej: tak lub nie. Więc powiedz mi, czy to, że pacjent ma bruksizm, oznacza, że będzie zgrzytał zębami?

ZD: I tu odpowiedź jest dość ciekawa: nie i tak jednocześnie. Rozwiniemy to później pewnie.

MK: Czy bruksizm ma tylko negatywne skutki zdrowotne dla pacjenta?

ZD: Również nie.

MK: Czy bruksizm to parafunkcja?

ZD: Też nie.

MK: Czy bruksizm to choroba?

ZD: I tu czwarty raz: nie.

MK: No dobrze, no to w takim razie, skoro bruksizm to nie choroba, bruksizm to nie jest zawsze tylko zgrzytanie zębami, to wyjaśnij, czym w takim razie jest bruksizm.

ZD: Te pytania są dość złożone w samej swojej konstrukcji, bo samo pytanie nie wyjaśnia dostatecznie tematu. Może to jest przyczyną i powodem tego, że tak naprawdę narosło tutaj wiele mitów, bo ta sytuacja nie jest aż tak jednoznaczna, ponieważ jest to zjawisko, które jest naprawdę wielopoziomowe. I skoro już wiemy po tych odpowiedziach, że nie jest ani chorobą, ani parafunkcją, to musimy się zastanowić, do czego możemy je zakwalifikować. I konsensus, o którym wspomniałaś – było takie, tak naprawdę tych konsensusów było trzy: osiemnasty rok, dwudziesty drugi, dwudziesty piąty. Tak żeby rozjaśnić trochę naszym słuchaczom, o co chodzi: były to takie dość duże spotkania najlepszych specjalistów na świecie, którzy zajmują się tym tematem, profesorów i całych wydziałów, które stoją za nimi, aby ten temat spróbować tak usystematyzować, scharakteryzować. Z Polski również mieliśmy tam reprezentację, był to prof. Mieszko Więckiewicz z Wrocławia. Tak naprawdę sama skala tego przedsięwzięcia mówi o tym, jak bardzo niezrozumiały to jest temat, bo przyznam szczerze, że ja w swojej pracy nie spotkałem się z innymi konsensusami. Nie w protetyce na przykład – konsensus a propos podnoszenia zwarcia, dajmy na to – no nie było czegoś takiego chyba, mam nadzieję, że się nie mylę. Natomiast w przypadku bruksizmu musieliśmy, czy te zespoły musiały się spotkać, aby tak naprawdę ustalić pewne fakty, bo patrząc z różnych stron, można tak naprawdę uzyskać różną odpowiedź. I mimo że ciężko jest do różnych przyczyn bruksizmu dopasować właśnie tę odpowiedź, no to dla mnie osobiście brzmi ona tak, że bruksizm jest to tak naprawdę taka automatyczna reakcja układu nerwowego, która ostatecznie ma jeden obraz, jakim jest aktywacja mięśni żucia, które następnie doprowadzają do zacisku zębów, do zgrzytania tymi zębami bądź do usztywniania samych mięśni. Konsensus klasyfikuje to jako zachowanie tak naprawdę. Mówiąc o zachowaniu, musimy się zastanowić, jakie jest podłoże też tego zachowania. I w tym momencie mamy już trochę taki szerszy obraz, że tak naprawdę pacjent ani nie choruje na bruksizm, więc tak jakby nie musimy do końca myśleć o zwalczaniu tej choroby, bardziej o regulacji jej, jakby wyciszeniu, wygaszeniu tego zjawiska. Pacjent nie ma tutaj parafunkcji, to nie jest tak naprawdę funkcja, która jest, można powiedzieć, niepotrzebna i funkcja, która jest nieużyteczna w jakiś sposób dla organizmu, ponieważ on jest potrzebny nam w takich sytuacjach, o których sobie opowiemy później, albo żeby ochronić nasz organizm, albo jest de facto pewną konsekwencją pewnych zjawisk w układzie nerwowym, która po prostu jest skutkiem innych problemów. Można powiedzieć, że on nie jest de facto sam w sobie problemem, a reakcją na inny problem, który toczy się w naszym organizmie. Dlatego może tak można powiedzieć, że my jako stomatolodzy nie do końca w 100% jesteśmy w stanie to tak jakby złapać, myślowo ogarnąć, bo myślimy trochę w innych kategoriach. Jesteśmy specjalistami od zębów, od układu ruchu narządu żucia, natomiast tutaj wykraczamy już w układ nerwowy, układ oddechowy, w układ trawienny, w interakcje leków – sfery bardzo szeroko interdyscyplinarne, myślę, że dużo bardziej interdyscyplinarne nawet niż w przypadku TMD. No i teraz, tak jakbym rozwijał temat, czym jest bruksizm, musimy też podzielić go na pewne kategorie, bo możemy tutaj mówić o tym, który jest bruksizmem dziennym, bruksizmem nocnym. Możemy mówić o bruksizmie, który jest stricte ochronną reakcją naszego organizmu, a możemy też mówić o tym, który jest trochę bardziej skutkiem pewnych zjawisk. Więc dalej, jak będziemy omawiać sobie ten temat, no to fajnie będzie, jak będziemy się odnosić do każdego z nich odrębnie.

PODZIAŁ I OBJAWY: ZGRZYTANIE, ZACISKANIE ZĘBÓW I USZTYWNIANIE MIĘŚNI

MK: To wiemy, czym bruksizm nie jest. Wiemy, czym bruksizm jest – mam tu na myśli to, że jest zachowaniem, to ustaliliśmy. To teraz powiedz, jak on się objawia? Co z tym zgrzytaniem zębów?

ZD: Również będę bazował trochę na konsensusie, też oczywiście na swoich własnych doświadczeniach, bo każdy pacjent to jest trochę inna historia. Ale bardzo dobrze, że mamy też te ustalenia z konsensusu, bo teoretycznie możemy, bazując na nich, zacząć wreszcie wspólnie mówić jednym głosem i wspólnym językiem. I wyróżniamy trzy zjawiska, które mają troszeczkę inną reakcję i też, co ciekawe, inne przyczyny, inne powody mogą potem powodować każde z nich troszeczkę bardziej lub mniej. I pierwszym z nich jest zgrzytanie zębami, dla nas osobiście dość trudne i dla nas, stomatologów w sensie, dość trudne i takie powodujące dużą część powikłań naszych odbudów, na przykład w odcinku przednim, ponieważ zgrzytanie zębami powoduje uszkodzenia samych zębów. W dużej mierze możemy mówić o starciu zębów, o obniżeniu wysokości zwarcia, często o uszkadzaniu już wykonanych odbudów. Natomiast jeżeli żuchwa jest w ruchu, zęby trą o siebie, to zazwyczaj mięśnie i stawy skroniowo-żuchwowe aż tak negatywnie tego nie odbierają. Możemy mówić o zaciskaniu zębów – wtedy nie mamy do czynienia już z tarciem, bardziej mówimy tu o pionowych siłach zacisku. Natomiast tego już mięśnie i stawy nie lubią. Nie lubią tego też, dajmy na to, zęby leczone kanałowo, które mogą pękać w takich sytuacjach. I mamy jeszcze trzeci objaw, jakim jest samo zaciskanie mięśni. Mimo że nie mamy w ogóle kontaktu na zębach, te mięśnie mogą się usztywniać. Mówimy tu głównie o żwaczach, o mięśniach skroniowych. Jest to zjawisko również od 2022 wrzucone do kategorii, jaką jest bruksizm. Więc mówimy ostatecznie, z punktu widzenia funkcji naszego organizmu, o jednym pewnym zjawisku, czyli o aktywacji mięśni, najpierw poprzez informacje z układu nerwowego, które wykonują pewien ruch. Natomiast przyczyn, które powodują tę aktywację, może być dużo więcej i one ostatecznie mogą nam determinować, który z tych elementów będzie się pojawiał częściej: czy częściej będzie to zgrzytanie, czy częściej będzie to zaciskanie, czy usztywnianie mięśni. Można powiedzieć, że to jest wspólny efekt, ale zróżnicowana przyczyna.

BRUKSIZM NOCNY A BRUKSIZM W CZASIE CZUWANIA

MK: Wspomniałeś o tym, że jest bruksizm, który występuje w czasie snu, i bruksizm, który występuje w czasie czuwania, czyli w ciągu dnia. To są dwa takie bardzo ważne podziały...

ZD: Tak, możemy powiedzieć, że to był początek w sumie związany z konsensusem, najbardziej pierwszym w 2012 jeszcze roku, gdzie tak naprawdę starali się mądrzy ludzie ustalić podstawy i rozróżnili bruksizm dzienny, który pojawia się w trakcie czuwania i tak naprawdę jest bardziej kontrolowany przez pacjenta, łatwiejszy do zauważenia najprawdopodobniej, oraz bruksizm nocny, który jest czynnością już mniej podległą naszej woli i też trudniejszą trochę do wyłapania przez pacjenta. Dużo łatwiej, jeżeli na przykład mamy osobę współśpiącą, która coś takiego zauważy, natomiast jeżeli nie ma nikogo takiego, to dość trudno jest wyłapać, czy my zaciskaliśmy zęby w nocy.

MK: Ale czym się manifestuje bruksizm nocny? Czy to jest właśnie głównie zgrzytanie zębami? No bo z tym się przede wszystkim kojarzy, prawda? Bruksizm nocny.

BRUKSIZM OCHRONNY: BEZDECH SENNY I REFLUKS ŻOŁĄDKOWO-PRZEŁYKOWY

ZD: Okej, to trochę tak sobie rozbijmy ten temat w takim razie i zrobię takie porównanie. Bo każdy z nich jest zupełnie inną sytuacją. Głównie ze względu na to, jakie ośrodki mózgu będą kierowały tą czynnością w ciągu dnia i w ciągu nocy. Teraz w ciągu nocy mamy do czynienia ze znaczącym obniżeniem aktywności kory czołowej i układu limbicznego, one działają trochę na innych poziomach, zajmują się trochę czym innym niż w ciągu dnia. Nie mamy odbioru zmysłów – słuchu, wzroku, smaku. Tak naprawdę nasze ciało, przechodząc przez fazy głębokie i fazy REM w trakcie snu, ma inne zadania. I tutaj kontrolę nad odruchami przejmuje pień mózgu, co jest bardzo ważną informacją, bo tak naprawdę pień mózgu działa trochę na innych parametrach i ma inne priorytety. Jego priorytetem jest to, żeby dociągnąć i doprowadzić do tego, abyśmy bezpiecznie się przespali, abyśmy wyszli z fazy, w której jesteśmy, można powiedzieć, nawet wręcz sparaliżowani, do fazy przebudzenia i aby każda noc była na tyle bezpieczna, abyśmy się po pierwsze nie udusili, a po drugie, aby nasze ciało przepracowało odpowiednie procesy, czyli się zregenerowało, aby doszło też do marzeń sennych w fazie REM. I tak naprawdę ta kontrola pniowa, pnia mózgu, jest kluczowym zjawiskiem, bo to działa trochę w sposób autonomiczny. Na tej zasadzie, że pień mózgu nie myśli sobie a propos tego, jakie konsekwencje będzie wywoływało jego działanie, tylko ma za zadanie ochronić nasz organizm. I teraz w momencie, kiedy pojawia się pewne zagrożenie dla naszego organizmu – dajmy na to, jest to kwestia bezdechu sennego, czyli obniża się saturacja, obniża się natlenowanie, w jakimś stopniu obturacja powoduje zamknięcie dróg oddechowych i nasz organizm otrzymuje znacząco niższą ilość tlenu – pień mózgu będzie chciał ochronić nasz organizm przed takim zjawiskiem, przed niedotlenieniem i wykorzystując w tym celu mięśnie żucia, mięśnie nadgnykowe, będzie chciał odetkać zatkany odcinek oddechowy, wywołując tym samym zjawisko zwane bruksizmem ochronnym. Więc w tym momencie mamy do czynienia z odruchową reakcją regulacyjną, która jest sposobem mózgu i sposobem pnia mózgu na to, żeby nas uratować.

MK: Ale jak się objawia ten bruksizm w tej sytuacji?

ZD: W tej sytuacji będzie wysuwał żuchwę do przodu, więc w tym momencie będzie dochodzić trochę do połączonych zjawisk zacisku zębów i wysunięcia, więc będziemy mieli do czynienia zarówno ze zgrzytaniem, jak i z wysuwaniem żuchwy, ale ten tor wysunięcia będzie się odbywał niestety po zębach. I tutaj muszę przyznać, że zdecydowana większość pacjentów, którzy mają problem bezdechowy, przychodzi z większym uszkodzeniem zębów w odcinku przednim niż w odcinku bocznym. Nie są to zęby starte równo wszystkie, tylko dominuje starcie odcinka przedniego. Często są to zęby pokruszone, połamane korony, połamane korzenie. Ale ostatecznie, jeżeli mamy pewne czynniki i obserwacje, że pacjent jest w ryzyku bezdechu, jest to proces, który możemy sobie zweryfikować, sprawdzić w ramach diagnostyki. W nocy też pojawia się inny rodzaj bruksizmu. Jest to bruksizm związany z refluksem przełykowym. I tutaj mamy do czynienia z sytuacją, w której kwaśna treść pokarmowa, podnosząc się, idąc ku górze w nocy, może pojawiać się już tak wysoko, że może zagrażać aspiracją tej kwaśnej treści z żołądka do układu oddechowego. Więc znowu jest to sytuacja zagrożenia naszego zdrowia, w której kwaśna treść pokarmowa, kiedy zostanie zaaspirowana do krtani, zagroziłaby skuteczności układu oddechowego. A tak jak mówiłem, dla pnia mózgu nie jest za bardzo istotne, że będzie to ze szkodą dla zębów, natomiast jest dla niego ważne, żeby utrzymać nas w dobrej kondycji w nocy. Więc w momencie, kiedy chemoreceptory wyłapują tę kwaśną treść, jednym z mechanizmów, który może być skuteczny, jest zwiększenie aktywności mięśni żucia. On w tym momencie zaczynają pracować, pacjent zaczyna zaciskać zęby, dochodzi do przełknięcia śliny, ta ślina buforuje nam tę kwaśną treść pokarmową idącą w dół, po to, żebyśmy zniwelowali te negatywne skutki refluksu. I tutaj miałem, pamiętam, całkiem niedawno takiego jednego pacjenta, który ewidentnie pasował do tego obrazu, bo powiedział, że kiedy śpi na prawym boku i zje późno taki dość mocny posiłek, no to jego objawy zaciskania zębów i zgrzytania tymi zębami się znacząco zwiększają. Wprowadziliśmy pewne zmiany w trybie życia, zmiany w godzinach posiłków, zmianę spania na lewy bok, nie na prawy, i te objawy znacząco się zmniejszyły z poziomu refluksu. Więc mamy już dwa pierwsze mechanizmy obronne, podstawowe.

WPŁYW STRESU I SOMATYZACJI NAPIĘCIA NA UKŁAD NARZĄDU ŻUCIA

ZD: I wyróżniam takie dwa mechanizmy, które są nabyte. I tutaj pierwszy z nich to jest stres – i to jest ten główny mechanizm, nad którym się zastanawiamy, kiedy słyszymy słowo „bruksizm” jako stomatolodzy, to myślimy, że to jest pacjent, który jest zestresowany. Zgrzytanie zębami jest efektem napięcia emocjonalnego. I tak, to jest prawda, natomiast jest to dla mnie jedna z pięciu przyczyn. I teraz stres może być dominującym czynnikiem, natomiast nie musi być jedynym. Pamiętajmy o tym, że te wszystkie czynniki mogą występować ze sobą wzajemnie. I tutaj ta układanka jest dużo bardziej skomplikowana, no bo pytanie: pacjent stresuje się, to zaciska zęby – no to byłoby trochę zbyt proste.

MK: Każdy z nas ma stresy, a nie każdy ma bruksizm. Na pewno chodzi o to, jak sobie z tym stresem każdy z nas radzi.

ZD: Tak, dokładnie. I tutaj stresowe podłoże bruksizmu jest aktywne zarówno w tej części nocnej, kiedy mówimy tu – tak bardzo roboczo – o przeładowanym układzie nerwowym, o zbyt intensywnym działaniu osi stresowej, ale też w bruksizmie dziennym, ponieważ tutaj mówimy znowuż o pewnej automatycznej reakcji wynikającej z nagromadzenia zbyt dużej aktywności kory przedczołowej, która nie potrafi sobie poradzić tak naprawdę z bodźcami i zaczyna przekładać te reakcje na ciało. Tutaj mogę to w kontekście bruksizmu dziennego związanego ze stresem trochę rozwinąć. Wyobraźmy sobie, że mamy takiego pacjenta, który jest obciążony, dajmy na to w pracy, bardzo mocno, bardzo stresującymi działaniami. I tutaj mam jeden taki przykład, który mi się akurat pojawił w mojej praktyce klinicznej: kontrola lotów na lotnisku. Jest to zadanie z dużym poziomem...

MK: Odpowiedzialności.

ZD: O, dziękuję bardzo, tego słowa mi zabrakło. Z dużym poziomem odpowiedzialności, gdzie cały czas musimy być w pewnym skupieniu, cały czas wykorzystujemy swoje zasoby, cały czas jesteśmy w czuwaniu. I jeżeli dołożymy do tego jeszcze, nazwijmy to, nieprzyjazne środowisko pracy, nieprzyjaznych przełożonych, no to w tym momencie człowiek siedząc w tym miejscu cały czas jest poddany pewnej presji. I teraz niektórzy sobie radzą z tym lepiej, inni radzą sobie gorzej. Załóżmy, że dołożymy jeszcze trochę więcej tej presji, w twoim życiu zaczynają się pojawiać jakieś trochę bardziej nieprzyjemne zjawiska, jakiejkolwiek natury. Tu już możemy całą listę rozwinąć, ale to też nie o to chodzi. Załóżmy, że stres zaczyna być cały czas obecny w twoim życiu. I teraz kora przedczołowa i układ limbiczny to są dwa elementy naszego mózgu, które zajmują się tym tematem głównie, też mają jakś ograniczoną pojemność, mają też ograniczone możliwości. I w takiej sytuacji, jeżeli to jest chroniczne, to napięcie jest stałe, dochodzi do przeciążenia tych struktur, które tracą zdolność do precyzyjnej regulacji emocji i mózg, żeby jakoś sobie z tym poradzić, zaczyna przesuwać tę energię z funkcji poznawczych na pewną kompensację, ale już wynikającą z ciała. Więc w tym momencie pojawia się takie zjawisko określane w psychologii jako somatyzacja napięcia emocjonalnego i mówimy tutaj o sytuacji, w której pacjent nie tylko zaciska zęby, ale też usztywnia mięśnie, kark, tak naprawdę jest spięty. Trochę jest to związane z pewnymi bardzo prymitywnymi i pierwotnymi reakcjami nie tylko człowieka, ale też wielu ssaków tak naprawdę, na zagrożenie. Bo w tym momencie my nie tyle przeciążamy nasz układ, co też jesteśmy gotowi do reakcji na zagrożenie. I biorąc pod uwagę, że nasza cywilizacja bardzo szybko się rozwija, a nasze ciało nie do końca się tak szybko zmienia, to pewne mechanizmy, które miały nas chronić przed zagrożeniem, teraz dalej nas przed nim chronią, ale potrafią wpaść w pewne pułapki, jakimi jest taki właśnie przewlekły stres i przewlekłe zagrożenie. Bo w tym momencie nadużywamy trochę tego mechanizmu, bo nasze ciało nie było nigdy zaprojektowane do tego, żeby właśnie z takim przewlekłym stresem sobie dawać radę. Mieliśmy pewnego rodzaju stres, który zmuszał nas do jakichś działań przez tysiące lat, jak nie setki tysięcy czy więcej nawet, natomiast w dzisiejszych czasach dzisiejszej cywilizacji jest trochę tak, że my potrafimy sobie ten stres rozłożyć od momentu, jak się budzimy, do momentu, jak idziemy spać. Więc nasza chemia w mózgu wariuje, można powiedzieć.

MK: Na pewno jest tak, że współczesne czasy nie sprzyjają temu, żeby się nie stresować i myślę, że wynika to przede wszystkim z pędu życia, który każdego z nas po prostu dopada. Od rana zaczyna się ten kołowrotek, więc siłą rzeczy ten stres... Ale z jednej strony ten stres, Zbyszku, może być motywujący, a z drugiej strony może być paraliżujący i trochę osłabiać nasz organizm, prawda? To są pewnie jeszcze inne tematy, ale w nawiązaniu do tego, o czym powiedziałeś: z tym stresem możemy sobie różnie radzić.

ZD: Tak, dotykasz klucza tematu. Jak tak cofniemy się w naszej rozmowie: refluks i bezdech senny to są odrębne choroby, które mogą prowadzić do reakcji naszego ciała w nocy. Bruksizm związany z bezdechem i refluksem nie występuje w ciągu dnia, to jest dość ważne. Natomiast stres, o którym tu rozmawiamy, to jest ogromny temat, bardzo szeroki temat i to też był element, który mnie zaczął bardzo mocno interesować kilka lat temu, bo sam borykałem się ze swoim własnym stresem. Czasami borykam się z nim na co dzień, natomiast jest już dużo, dużo lepiej po tym, jak zrozumiałem pewne zjawiska i sytuację, która mi się przydarzyła. Uderzyłem ręką w ścianę, tą ręką prawą, łamiąc sobie pięć kości w niej. Jako że już byłem lekarzem stomatologiem wtedy, można powiedzieć, że było to dość głupie rozwiązanie. I już leżąc w szpitalu, później po złożeniu tej ręki – na szczęście wszystko poszło sprawnie – leżąc w tym szpitalu, zastanawiałem się bardzo mocno, co doprowadziło do takiego zjawiska, że w automatycznym odruchu wykonałem tak głupią rzecz. I wtedy już zacząłem czytać dużo więcej na ten temat. Taką przełomową dla mnie książką była „Inteligencja emocjonalna” Daniela Golemana, w której jest to wszystko przepięknie opisane i polecam ją każdemu lekarzowi, żeby zrozumieć tematy związane ze stresem, bo to jest bardzo szeroki i posiadający wiele poziomów temat – od czasu tego, jak rośniemy, jak jesteśmy mali, jak reagujemy na pewne zjawiska automatycznie poprzez nasze dzieciństwo, aż po prostu po to, czy my jesteśmy faktycznie, tak jak mówisz, przeładowani przez cały dzień w pewnych kołowrotkach.

MK: Ale ja rozumiem, że ty zmierzasz do tego, że jesteśmy sobie w stanie tę sferę życia po prostu poukładać, tak? I wypracować pewne reakcje na ten stres. Do tego zmierzasz?

ZD: Trochę tak, natomiast tu możemy mówić o takich zjawiskach – i to jest też ważne dla pacjentów z bruksizmem i dla lekarzy również – mianowicie możemy mówić o poziomach regulacji stresu. Bo możemy myśleć o tym, jak nie doprowadzić do tego, żeby pojawiło się pewne napięcie emocjonalne i stres w ciele, a możemy mówić o tym, co zrobić, kiedy ono już się pojawi, jak zareagować na ten kluczowy moment, kiedy już w tym jesteśmy. I tak naprawdę, co zrobić, kiedy nie stresujemy się i jesteśmy w zupełnie innej sytuacji: jesteśmy w stanie te wszystkie rzeczy, które w życiu nie grają, przemyśleć sobie na spokojnie. Każdy z tych elementów jest bardzo ważny, bo zarówno myślenie na spokojnie, niereagowanie zbyt mocno, jak i kontrola w momencie, kiedy coś się dzieje, mogą nam bardzo mocno pomóc. Musimy pamiętać, że w temacie stresu musimy mówić też o różnych rodzajach stresu: krótkoterminowym, średnioterminowym i długoterminowym. I każdy z nich ma inny objaw. Stres krótkoterminowy to jest to, do czego nas przyzwyczaiła i przygotowała natura. Dajmy na to ten sztandarowy przykład, że goni nas lew i musimy uciekać przed tym lwem na sawannie. No to jest stres, który nasze ciało potrafi diametralnie zmienić: potrafi dodać nam tak dużą ilość adrenaliny, zmotywować nas, napiąć nasze mięśnie. Dajmy na to sprinterzy, którzy nie są zestresowani, korzystają z tego mechanizmu – w momencie, kiedy zaczynają biec na przykład na 100 metrów, 90% krwi z ich organizmu idzie do ich mięśni, tak jakby odcinając możliwości poznawcze i chodzi o to, żeby rozwiązać problem. W momencie, kiedy mamy do czynienia ze stresem średnioterminowym... Aha, dodajmy, że taki element stresu raczej nie wywołuje do końca bruksizmu, chyba że mówimy o tym, że w tym momencie po prostu nasze ciało się skończy i dochodzi też przy okazji do zaciskania zębów, no ale to nie jest ten bruksizm, o którym my myślimy. Bruksizm trwa w czasie. Możemy mówić o stresie, który jest stresem średnioterminowym i on tak naprawdę już jest tutaj kluczowy dla naszych pacjentów, bo to jest stres, którym musimy pomóc naszym pacjentom jakoś zarządzić. Nie bezpośrednio oczywiście, bo to nie jest naszą rolą, żeby wykonywać pacjentom psychoterapię, ale już jak najbardziej psychoedukacja się przyda, żeby wyjaśnić, jak takie mechanizmy, o których mówiliśmy w przypadku krótkoterminowego, rozwinięte w czasie zaczną modyfikować i wpływać na twoje ciało. I możemy mówić, już ostatnim elementem, o stresie długoterminowym, który jest związany z takimi trochę bardziej złożonymi problemami jak depresja czy zaburzenia lękowe. Mówimy tu o stresie, który trwa miesiącami, czasami latami i to są sytuacje dużo bardziej dla naszego organizmu szkodliwe.

ROLA DOPAMINY, LEKÓW SSRI, TECHNOLOGII I UŻYWEK W POWSTAWANIU BRUKSIZMU

ZD: I teraz wracając z tym wszystkim do bruksizmu: możemy powiedzieć sobie o tym, jak ten mechanizm stresowy działa. Ja kiedyś miałem chęć zrozumienia tego na poziomie neurologicznym – myślę, że może być to dość interesujące i ciekawe. Mianowicie, jeżeli mamy do czynienia z sytuacją, w której przeciążenie jest tak intensywne, że nie potrafimy sobie z tym poradzić, nie potrafimy wyjść z tej przytłaczającej nas sytuacji, dochodzi do przełożenia tego napięcia na nasze ciało, de facto na nasz układ nerwowy. Tak naprawdę dochodzi wtedy do wzrostu poziomu dopaminy. I tak naprawdę w bruksizmie dziennym i nocnym wynikającym ze stresu kluczowym neuroprzekaźnikiem jest dopamina, bo to ona w tym momencie zaczyna powodować potrzebę działania. Obok kortyzolu, który będzie stymulował adrenalinę do swojego działania, dopamina będzie tym neuroprzekaźnikiem, który będzie nam mówił: „zrób coś z tym problemem, działaj”, będzie mobilizować układ motoryczny. I teraz dopamina będzie poprzez swoje szlaki w mózgu, w śródmózgowiu, doprowadzała do takiego zjawiska, w którym nie tyle bardziej chce nam się coś zrobić z tym problemem, co w pewnym stopniu mamy dzięki temu odciążyć nasz układ, odzyskać kontrolę i zdobyć pewne poczucie ulgi, bo układ nagrody będzie odczuwał ten wzrost dopaminy trochę jako poczucie ulgi. A to wszystko będzie doprowadzało w pewnym momencie do takiego mikroresetu odbywającego się poprzez zacisk zębów, poprzez zacisk mięśni, poprzez aktywację tego całego układu, aby na moment tak jakby odciążyć tamten układ, który w tym momencie musi sobie radzić z napięciem. Jeżeli to działa, to organizm koduje, że to jest mechanizm, który jest dla nas skuteczny. Zaczyna się tego uczyć i, niestety, wbudowując to do pewnego rodzaju cyklu, który reguluje napięcie i wrzucając to jako taki element: „słuchaj, w ten sposób możesz sobie poradzić krótkoterminowo”, zaczynamy się tego uczyć. Niestety w tym momencie, jeżeli mówimy tu o zjawisku dziennym, zaczynamy zaciskać zęby w każdej takiej sytuacji, która nas przerasta. Oczywiście to jest jedna z możliwych reakcji, bo tych reakcji jest wiele więcej: niektórzy ludzie zaciskają pięści, inni ludzie po prostu zaczynają się denerwować, gotować w sobie w środku. Więc tutaj to jest temat bardzo mocno złożony już na poziomie psychologii, neurologii, psychiatrii: w jaki sposób my jesteśmy w stanie sobie poradzić. Można powiedzieć, że my jako stomatolodzy zostaliśmy przypadkiem do tego wrzuceni, bo spotykamy się z efektem. Tym efektem jest zniszczony ząb, ztarte uzębienie, bolący mięsień, niedziałający staw jako konsekwencja tych zjawisk. Pacjent przychodzi do nas, mówi, że ma starte zęby, natomiast nie do końca jesteśmy nauczeni i nie do końca rozumiemy w stu procentach, z czego to wynika. I jeszcze ostatnia rzecz: to jest jeden powód powstawania bruksizmu i jest to po macoszemu moim zdaniem traktowana sprawa. Mianowicie, skoro już wiemy, jak rolę odgrywa dopamina w tym układzie, musimy powiedzieć też o wszelkich zaburzeniach związanych z dopaminą, a mamy ich coraz więcej. Ponieważ nasz tryb życia i nasze funkcjonowanie codzienne zaczyna ten obieg dopaminy troszeczkę pogarszać. Dokładnie mówię tutaj o nadużywaniu telefonu, nadużywaniu social mediów, o – tak jak mówiłaś – bardzo intensywnym pracowaniu przez cały dzień, braku odpoczynku, prawidłowego snu. Warto wspomnieć, że dopamina regeneruje się w nocy w fazie głębokiej snu, więc poszatkowanie tego snu powoduje, że nie jesteśmy w stanie jej odzyskać. I tutaj fajnym porównaniem, fajną korelacją do zrozumienia tego jest porównanie do choroby Parkinsona, która jest chorobą i zaburzeniem neurologicznym, gdzie nie do końca prawidłowo pracują właśnie szlaki dopaminowe w mózgu. I pacjent chory na tę chorobę doświadcza pewnego rodzaju dyskinez, mimowolnych ruchów, drżenia kończyn, ale również odbywa się to w rejonie mięśni żucia. I teraz, jeżeli zaburzony jest neuroprzekaźnik, obieg tego neuroprzekaźnika, którego zadaniem jest kontrola ruchów m.in. – nie tylko układ nagrody, nie tylko to, że chcemy coś zrobić, że czujemy się dobrze po zrobieniu czegoś – rolą dopaminy jest również kontrola ruchów mimowolnych, kontrola ruchów automatycznych. Pień mózgu, o którym wcześniej wspomniałem, również funkcjonuje na dopaminie, też jest ona dla niego bardzo ważna. Mamy tam dwa szlaki: jeden szlak, który przyspiesza działanie, drugi szlak, który hamuje pewne działania motoryczne. I teraz w momencie, kiedy to jest rozjechane, zaczynają się pojawiać też nadmierne zjawiska zacisku zębów, może mniej zgrzytania, chociaż też czasami. I teraz, jeżeli mamy do czynienia z lekami, które mogą tę dopaminę modyfikować – na przykład mogą to być leki SSRI, które znacząco zwiększają podaż serotoniny, a zwiększenie serotoniny w naszym organizmie będzie znowuż ograniczało obieg dopaminy – możemy mieć do czynienia z bruksizmem polekowym. Możemy mieć do czynienia z taką sytuacją, jeżeli pacjent przyjmuje narkotyki twarde, takie jak amfetamina czy kokaina: one również powodują ogromny wyrzut dopaminy, który nie może być skompensowany przez nasz organizm, i też będą doprowadzały do mimowolnych ruchów zaciskania, zgrzytania zębami. Więc cała ta strefa neurologiczna również będzie powodowała bruksizm. Czasami może być to bruksizm jatrogenny wywołany lekami, czasami po prostu bruksizm towarzyszący pewnym chorobom, czasami może to wynikać po prostu ze znacząco zaburzonego trybu życia. I muszę przyznać, że tych pacjentów akurat widujemy coraz więcej, bo to jest zjawisko, które zaczyna być w młodym pokoleniu bardzo zauważalne. Mówię tu o nadużywaniu telefonu, szczególnie w nocy, zanim się położymy, o zaburzeniach snu, które z tym się wiążą później. No i używki są też mocno podkręcające problem.

MK: To już chyba, Zbyszku, badania naukowe potwierdzają nawet, że nadużywanie zwłaszcza telefonów u dzieci, u młodzieży może mieć właśnie swoje konsekwencje zdrowotne i między innymi powodować właśnie bruksizm. Chyba to jest już udowodnione nawet naukowo, prawda?

ZD: Tak, było całkiem niedawno takie badanie – właśnie prof. Więckiewicz to ostatnio wrzucał w sieć – gdzie badano dzieci z ADHD, badano wpływ telefonów, wpływ smartfonów bardziej niż telefonów...

MK: Światła niebieskiego, prawda?

ZD: Znowu, jeżeli wkraczamy w jakiś problem, to nie jest takie proste, nigdy nie jest takie oczywiste, bo to nie tylko samo światło niebieskie, ale też treść, którą przyjmujemy – czy ona jest nacechowana jakimś emocjonalnym ładunkiem... Swoją drogą, musimy pamiętać, że umysły i mózgi młodych ludzi są w fazie kształtowania się cały czas. Nie chcę mówić, że jestem strasznie stary, mam w tym roku 40 lat, ale mimo wszystko jestem w stanie pewne rzeczy trochę bardziej zrozumieć, wyłapać i zauważyć, że niektóre rzeczy mi szkodzą, szczególnie że moje ciało już dużo gorzej się regeneruje niż ciało młodego człowieka. Natomiast młodzi ludzie często mają tak, że nie wiedzą do końca w 100%, jakie konsekwencje tego typu zjawisk tłoczących się przez rok, dwa, trzy mogą wzbudzić w ich ciele.

EPIDIEMIOLOGIA I ROSNĄCA SKALA PROBLEMU W POPULACJI

MK: Dobrze Zbyszku, to jeszcze wracając tak już mocniej do naszego tematu, chciałabym trochę uporządkować to, o czym mówiłeś w tej ostatniej części. Zaczęliśmy od tego, że mamy podział na bruksizm nocny i bruksizm w czasie czuwania. Powiedzieliśmy, czym jest bruksizm nocny, jakie mogą być też jego przyczyny. A teraz powiedzmy jeszcze o tym, czym tak naprawdę jest bruksizm dzienny, bo powiedziałeś też o objawach bruksizmu nocnego. Czy takie same objawy ma bruksizm dzienny?

ZD: Tutaj wróciłbym do kwestii przeciążenia układu nerwowego. Jeżeli mamy do czynienia z kimś, kto w ciągu dnia będzie zaciskał zęby, usztywniał mięśnie, zgrzytał zębami, to to nie do końca jest mechanizm ochronny taki, o którym mówimy w nocy na poziomie reakcji pnia mózgu. Nie do końca jest to reakcja, która ma nas przed czymś uchronić, tylko mówimy tutaj bardziej o skutku, o przeciążeniu układu nerwowego. Więc bruksizm dzienny zazwyczaj dotyka właśnie tych ludzi, o których przed chwilą rozmawialiśmy: o zbyt intensywnej pracy, zbyt stresującej sytuacji zawodowej czy domowej. Dotyka ludzi, którzy mają problemy ze snem. Rozjechany rytm dobowy jest tutaj bardzo ważnym elementem. Ten rytm dobowy potrafi bardzo nam pomóc i jednocześnie bardzo zaszkodzić. Jeżeli pacjent czy każdy z nas ma różne godziny pobudki, różne godziny wstawania, różne godziny snu całkowitego, ten sen nie potrafi pomóc nam w regeneracji, a wręcz odwrotnie – staje się czynnikiem wpływającym na to. No to za dnia taka osoba będzie miała trochę trudniej, aby pewnego rodzaju automatyzmy w jej ciele nie występowały. W tym momencie bruksizm dzienny staje się automatycznym zachowaniem, automatyczną reakcją trudną do kontroli. Jak już znamy tę przyczynę i podłoże neurologiczne, no to po prostu mówimy o zjawisku, które zaczyna dziać się samo z siebie w wyniku przeładowania. Natomiast z mojego doświadczenia wynika, że trochę łatwiej jest mi razem z pacjentem dojść do poziomu wyregulowania tego bruksizmu dziennego niż nocnego. Jest tutaj trochę więcej narzędzi dla nas, w których możemy zadziałać, bo jest to realnie proces, który pacjent czuje, widzi. Jest w stanie troszeczkę bardziej się do niego odnieść i moim zdaniem jest tu więcej czynników, które my możemy w pewnym stopniu zmienić w ciągu dnia, w trybie życia, które będą nam tę sytuację poprawiać. Trochę trudniej nam się pracuje z bruksizmem nocnym, bo on tak naprawdę jest reakcją, którą my musimy – mówiąc bardzo kolokwialnie – wyciągnąć z naszego ciała, trochę oduczyć nasze ciało pewnych zachowań, albo, jak już wiemy, jest związany z inną chorobą. I tu musimy pracować nad bezdechem, nad refluksem, które nie są tak prostymi chorobami do wyregulowania. Możemy powiedzieć o takiej charakterystycznej sytuacji, w której nasz pacjent na wielu poziomach zaczyna znajdować się w momencie, w którym czara się przelała i dochodzi do automatycznej reakcji i napięcia.

MK: Ale ta czara chyba, Zbyszku, najbardziej się przelewa, jak pacjenta dotyka zarówno bruksizm nocny, jak i bruksizm w czasie czuwania, bo takie połączenie też może być, prawda? To nie jest tak, że pacjenci mają tylko bruksizm nocny albo bruksizm w czasie czuwania, ale może być też połączenie tych obu typów bruksizmu, prawda?

ZD: Owszem, tak, to jest sytuacja trudniejsza do rozwiązania. Zawsze każdy z nich jest mniej lub bardziej intensywny, ale jak wiemy, że mamy podłoża takie jak bezdech, refluks, stres, zaburzenia dopaminy, to pamiętajmy, że one też wszystkie mogą występować naraz. To też nie musi być tak, że któreś z nich jest dominujące. Więc ta skala trudności może być różna. I teraz, jeżeli mamy kilka czynników wywołujących bruksizm i on pojawia się zarówno w nocy, jak i w ciągu dnia, no to mamy do czynienia z wysokim poziomem trudności. Natomiast to nie znaczy, że to jest niemożliwe do rozwiązania.

MK: Ale rozumiem, że jest to najgorsza możliwa sytuacja dla pacjenta klinicznie?

ZD: Nas to informuje o tym, że problem jest duży i na pewno jest to bardzo dynamiczny problem. Bo jeżeli w nocy chcemy się uchronić przed skutkami bezdechu czy refluksu, to tak łatwo tego nie wyłączymy. Jeżeli w ciągu dnia stres wywołuje u nas konieczność zaciskania czy zgrzytania zębami, to mamy dużo więcej elementów do wyłączenia. Im więcej tych elementów, tym trudniej. I tutaj działa taka zasada, że jeżeli mamy do czynienia z problemem złożonym, musimy dołożyć pewne działania, mechanizmy, które nam będą pomagać. A z moich obserwacji wynika, że ludzie, u których pojawia się bruksizm, mają już przeciążone i przeładowane codzienne funkcjonowanie. Więc jeżeli my dokładamy im jeszcze więcej rzeczy do zrobienia, sugerujemy: „jeszcze zróbmy to, jeszcze inną technikę, albo proszę odwiedzić tego i tego lekarza”, to nie jest to dla nich proste. Więc należy działać ostrożniej. Nie każdy z nas jest w stanie sobie poradzić z wieloma rzeczami naraz, więc wtedy trzeba działać wolniej.

MK: Których pacjentów masz, Zbyszku, więcej? Tych, których bruksizm dotyka w czasie snu, czy w czasie czuwania? Jak to wygląda z twojej perspektywy?

ZD: Trudno odpowiedzieć na to pytanie jednoznacznie, bo analiz statystycznych nie robiłem, chociaż każdy pacjent jest poddany pewnym obserwacjom i klasyfikacjom. Gdybyśmy mieli to roboczo określić, to jest to zależne też od miejsca, w którym pracuję, bo nie pracuję jedynie w Rehadent – można mnie też spotkać w gabinecie Novadentis na Wilanowie, całkiem niedawno pracowałem też w Dorotowska Dental Clinic w Warszawie. I miałem taką obserwację, patrząc na spis pacjentów, że zależnie od miejsca ludzie reprezentują trochę inną grupę społeczną czy grupę chorych. W jednym gabinecie mogłem spotkać więcej ludzi zestresowanych, mających przeładowane życiem codzienność, i u nich więcej będzie bruksizmu dziennego. Za to w Rehadencie mamy różne przypadki, całe spektrum pacjentów. Myślę, że dużo więcej pacjentów z bólem przyjmujemy w Rehadencie. Musimy pamiętać, że ból przewlekły również jest tym, co będzie nam zaostrzało bruksizm, bo powoduje w nas dużo więcej stresu. Więc zaciskanie zębów i usztywnianie mięśni będzie prowadziło do powstawania bólu lub jego zaostrzania, więc pewna grupa pacjentów z bruksizmem to pacjenci bólowi. Trudno to tak podzielić, natomiast można spojrzeć z innej strony: który rodzaj bruksizmu pojawia się w jakiej grupie. I badania, metaanalizy wykonane przez kilka ośrodków badały epidemiologię bruksizmu. Wynika z nich, że bruksizm nocny częściej jest obserwowalny u mężczyzn między 20 a 40 lat, bo czynnikami ryzyka może być bardziej bezdech senny, refluks, stres oczywiście też. Natomiast w przypadku bruksizmu dziennego częściej występował on u kobiet. Klasyczny przypadek TMD połączonego z bruksizmem częściej występuje u kobiet, bo mamy do czynienia z nagromadzeniem pracy, łączeniem pracy z domem – taki multitasking i duże obciążenie emocjonalne. Ten mieszany również występuje i u tych osób mamy wyższy poziom problemów: wchodzą w grę depresja, problemy lękowe, zaburzenia snu czy nieprawidłowe połączenia leków, bo wtedy bruksizm trwa cały czas.

MK: Ale jest tak, że to staje się globalny problem, prawda? Że coraz większą liczbę osób dotyka bruksizm. Ja spotkałam się z danymi mówiącymi, że 20% populacji ogólnoświatowej już zmaga się z bruksizmem. Nie wiem, czy to potwierdzisz, czy masz inne dane.

ZD: Jak najbardziej potwierdzam. Niedawno robiliśmy webinar na Wielką Orkiestrę Świątecznej Pomocy i postanowiłem zrobić research. Sprawdziłem 16 publikacji naukowych, które były metaanalizami populacyjnymi z okresu między 2015 a 2025 rokiem. Całkowita ilość osób w tych badaniach to było 120 tysięcy osób. Zdobyłem te badania, wrzuciłem w ChatGPT i po kilku godzinach rozmowy uzyskaliśmy wnioski. Wnioski populacyjne mówią jedno: rośnie liczba osób, u których pojawia się bruksizm. Z częstości ogólnej oscylującej między 18 a 20 percent, obecnie jest to między 30 a 35 percent. Mamy wzrost o jedną trzecią skali i z roku na rok obserwowalny jest trend wzrostowy. Ma to związek z trybem życia, technologią, stresem. Żyjemy w czasach niepokoju od czasu pandemii. Pandemia była kluczowym momentem: praca zdalna, komputer, niepewność o pracę rozjechały nasze zdolności adaptacji. Dodatkowo dotyka to ludzi w dużych miastach i aglomeracjach. W jednym badaniu zauważono, że na prowincji, w mniejszych ośrodkach, życie toczy się podobnie jak kiedyś.

KOMPLEKSOWA DIAGNOSTYKA PACJENTA: ANKIETY, BADANIA KRWI I ANALIZA SNU

MK: Z perspektywy życia w dużym mieście można powiedzieć: zazdrościmy, prawda? Na ile pacjenci, którzy do ciebie trafiają, przychodzą po samą diagnozę, jak ich diagnozujesz, a na ile są odsyłani, zdiagnozowani przez innych specjalistów?

ZD: Nie zawsze trafiają bezpośrednio do mnie, bo Rehadent jest kojarzony z takimi problemami – czasami to odesłanie od fizjoterapeuty. Nie ma tu standardowego modelu jak w implantach czy ortodoncji. Pacjent z multiproblemem (ból, klikanie w stawie, zaciskanie) zastanawia się, do kogo pójść: do fizjoterapeuty, lekarza, neurologa czy chirurga szczękowo-twarzowego. W optymalnym modelu w zespole musi być jedna osoba, która będzie dyrygentem tego procesu i odpowiednio pacjenta zaplanuje.

MK: Zaplanuje mu leczenie.

ZD: Dokładnie. Nie musi to być lekarz stomatolog, może to być fizjoterapeuta. Duet fizjoterapeuta-stomatolog to must-have. Dokładamy do tego logopedę w takim trójkącie. Przyczyny takie jak bezdech i refluks wiążą się z funkcjami (żucie, połykanie, oddychanie), a u osób ze stresem czy problemami z dopaminą korzystamy z pomocy języka do stabilizacji i czucia ciała. Diagnostyka zależy od tego, jaką drogę pacjent przeszedł. W stomatologii musimy bazować na powtarzalnych procedurach, staramy się diagnozować pacjenta zawsze w ten sam sposób. Budowa modelu działania jest ważna – mówimy o tym na szkoleniu Dental Day w maju tego roku.

MK: Tak, my o tym szkoleniu więcej powiemy w ostatniej części rozmowy. Zbyszek poprowadzi dla Dental Day szkolenie z TMD, bruksizmu i szynoterapii.

ZD: Czuję się zaszczycony. Standardowa diagnostyka wygląda tak: musimy dowiedzieć się wszystkiego od pacjenta. Żeby nie tracić całej wizyty, korzystamy z kwestionariusza.

MK: Czy sami opracowaliście ten kwestionariusz, czy jest jakiś rekomendowany w sieci?

ZD: Używamy naszego autorskiego kwestionariusza. Ma po 5-6 pytań na sekcję. Pierwsza sekcja to historia choroby (leczenie, szynoterapia, ortodoncja, urazy). Druga sekcja to ból (czy występuje, siła, lokalizacja, czas trwania, co go modyfikuje). Kolejne sekcje dotyczą stawów skroniowo-żuchwowych, mięśni, zakresu ruchu żuchwy, języka, mówienia, połykania oraz stanu ogólnego (bezdech, refluks, reumatologia, cukrzyca, nowotwory). Wywiad to klucz – pozwala detektywistycznie rozbroić problem. Używam też ankiety określającej, czy bruksizm jest łagodny, umiarkowany, znaczący czy ciężki (zmodyfikowana ankieta GAD-7). Określamy leki. W diagnostyce dołożyliśmy też analizę snu (polisomnografia lub opaski nadgarstkowe/smartwatche pokazujące godziny snu, stosunek snu głębokiego do płytkiego i REM) oraz badania krwi (poziom witaminy D3, magnezu, gospodarka żelazowa: żelazo, ferrytyna, transferyna). Zaburzenia gospodarki żelazowej wpływają na szlak dopaminowy, bo żelazo jest kofaktorem w syntezie dopaminy. Badanie kliniczne obejmuje stawy skroniowo-żuchwowe, mięśnie, mobilność żuchwy, język i zęby (starcie, destrukcja).

INTERDYSCYPLINARNE LECZENIE I STRATEGIA 5XP (PILLS, PLATES, PHYSICAL THERAPY, ITP.)

MK: Postawiliśmy diagnozę. Jak współpracujesz z innymi specjalistami? Jak ty pomagasz pacjentom – czy to głównie szynoterapia?

ZD: Możemy odnieść się do strategii 5xP, czyli po pierwsze pep talk – rozmowa i wyjaśnienie problemu pacjentowi poprzez psychoedukację. Po drugie plates – szyny. Stosuję niskie, frezowane szyny, które chronią zęby przed skutkami, ale chcemy też pozbyć się przyczyn. Po trzecie physical therapy – fizjoterapia, która jest obowiązkowa do pracy nad mięśniami, stawami, postawą i odcinkiem szyjnym. Po czwarte psychotherapy oraz logopedia – praca z logopedą nad funkcjami takimi jak połykanie czy pozycja języka, a także psychoterapia i pomoc psychologiczna przy stresie. Po piąte pills, czyli farmakologia. Współpracujemy z psychiatrami, laryngologami w przypadku bezdechu, gastrologami i dietetykami przy refluksie, neurologami od dopaminy, lekarzami medycyny snu oraz chirurgami szczękowo-twarzowymi czy ortodontami.

MK: Sam proces leczenia w dużym stopniu zależy od pacjenta. Wkład jego pracy poprzez ćwiczenia czy zmianę nawyków jest znaczący.

ZD: Zgadzam się. Kluczowe obszary życia to sen, ruch, dieta, relacje i emocje. Zarządzanie tym leży po stronie pacjenta. Naszą rolą jest dać kierunek i zmotywować. Psychoedukacja pozwala luźno porozmawiać o źródłach stresu. Sam przeszedłem terapię i uważam, że to najlepiej wydane pieniądze. Tak jak robimy przegląd samochodu, tak warto robić przegląd głowy. Psychoterapeuta jest kimś, kto może realnie wyłączyć bruksizm o podłożu emocjonalnym.

FARMAKOTERAPIA, SUPLEMENTACJA I STOSOWANIE TOKSYNY BOTULINOWEJ

MK: Na ile leki są skuteczne w leczeniu bruksizmu?

ZD: Nie ma jednego leku stricte na bruksizm. W bruksizmie ochronnym przy bezdechu czy refluksie nie chcemy go wyłączać lekiem. Leki neurologiczne, jak klonidyna, mają swoje skutki uboczne. Leki SSRI i SNRI mogą wręcz zaostrzać bruksizm przez wpływ na dopaminę i wtedy zmniejszamy ich dawki. Obiecującym lekiem stosowanym we współpracy z psychiatrą jest agomelatyna, która moduluje receptory melatoninowe, reguluje sen i mikrowybudzenia. Ważna jest też suplementacja, w tym witamina D3, magnez i omega-3.

MK: Botoks to dla ciebie „last choice”?

ZD: Tak, to ostatnia instancja przy leczeniu objawowym, gdy występuje silny ból czy wielkie szkody. Wysyłam około dwóch osób rocznie na taki zabieg.

MK: Czy widzisz jakieś luki w badaniach nad bruksizmem?

ZD: Warto mocniej zbadać sen jako dźwignię terapeutyczną, działanie agomelatyny oraz wpływ technologii, w tym smartfonów czy braku odpoczynku, na populację. Ludzie przestali umieć odpoczywać.

SZKOLENIE Z TMD, BRUKSIZMU I SZYNOTERAPII W DENTAL DAY

MK: Jeżeli ktoś odczuwa niedosyt, to ruszamy ze szkoleniem w Dental Day, które poprowadzi Zbyszek. Powiedz coś więcej o tym trzydniowym kursie.

ZD: Szkolenie poprowadzę z zespołem, w tym z Magdaleną Borkowską jako logopedą, Grzegorzem Bigasem jako fizjoterapeutą i moją asystentką Olą. Pierwszego dnia omawiamy anatomię, funkcję, fizjoterapię, logopedię oraz zrozumienie mechanizmów. Drugi dzień przeznaczony jest w całości na diagnostykę krok po kroku, analizę kwestionariuszy, algorytmy i myślenie systemowe. Trzeciego dnia skupiamy się na bruksizmie, regulacji organizmu, oddaniu wykonanych szyn frezowanych na samych kursantach oraz analizie przypisanych przypadków clinical case study. Po kursie tworzymy dodatkowo społeczność online dla uczestników, by wspierać się wzajemnie w trudniejszych przypadkach.

TRZY NAJWAŻNIEJSZE WSKAZÓWKI I PODSUMOWANIE ROZMOWY

MK: Podlinkuję informacje o szkoleniu. Podsumowując naszą rozmowę: jakie trzy najważniejsze myśli chciałbyś zostawić słuchaczom?

ZD: Pierwsza myśl to działać zespołowo i zbudować interdyscyplinarny zespół ze stomatologiem, fizjoterapeutą, logopedą czy psychiatrą. Druga myśl to ufać procedurom i nie bać się procesu, korzystając ze sprawdzonych schematów, bo prowadzenie pacjenta bywa bardzo wdzięczne. Trzecia myśl to poszerzać horyzonty, poznawać medycynę ogólną, układ nerwowy, neuroprzekaźniki i zarządzać stresem, co przydaje się również prywatnie.

MK: Pięknie dziękuję Ci, Zbyszku, za tę rozmowę i ogrom wiedzy.

ZD: Dziękuję również i zachęcam do działania. Jako dentyści możemy wyłapać problem wykraczający poza zęby i pomóc pacjentowi, co ma często większe znaczenie niż sam ładny uśmiech.

MK: Pięknie dziękuję, Zbyszku.